CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA INTERNA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO.

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA INTERNA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO."

Clara Flores Salas
hace 7 años
Vistas:

1 CURSO DE ACTUALIZACION EN MEDICINA INTERNA SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO DIABETES E HIPERGLICEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO 15:00-15:30 hrs Cirugía y Diabetes Dr. Carlos Zavala Urzúa Diabetes y Cirugía Los DMs son más proclives a la cirugía Controlar la glicemia en el perioperatorio es un desafío Hospitalizaciones más prolongadas Mayor consumo de recursos Mayor mortalidad perioperatoria. Estudios observacionales e intervencionales indican que la hiperglicemia se asocia con evoluciones adversas en pacientes quirúrgicos y críticos 1

Carlos Zavala Urzúa Diabetes y Cirugía Los DMs son más proclives a la cirugía Controlar la glicemia en el perioperatorio es un desafío

2 Interconsultas quirúrgicas 1 Enero al 13 Junio Hospital Salvador Diabetes Tipo cirugía N % Oftalmología ,8 Traumatología 82 19,7 Pie infectado 81 19,4 Vascular 27 6,5 Digestiva 27 6,5 Urología 20 4,8 Otras 55 13,3 Total Riesgo quirúrgico en la diabetes Cirugía abdominal similar a no DM: Mortalidad 2,2% Morbilidad 20,5% Hjortrup Acta Chir Scand 1985;151: Cirugía coronaria en DM con Insulina OR: 1,35 mortalidad 2,96 infección esternotomía, 4,15 Insuf Renal, 1,6 hospitalización por mayor tiempo Chandrasahekhar The Cardiothoracic Centre, Liverpool Ann of Thorac Surg 2005;79: Hiperglicemia en paciente sin diabetes previa reconocida 2

Morbilidad 20,5% Hjortrup Acta Chir Scand 1985;151:445-447 Cirugía coronaria en DM con Insulina OR: 1,35 mortalidad 2,96 infección esternotomía, 4,15 Insuf Renal, 1,6

3 Anestesia Cirugía Ayuno Insulinoresistecia Epinefrina Noradrenalina Glucagón Cortisol H Crecimiento Catabolismo HIPERGLICEMIA HIPERGLICEMIA Diabetes La enfermedad quirúrgica Célula Beta Frenada Insulinopenia Anti-anabolismo M e t a s g l i c é m i c a s e n c i r u g í a Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio Son diferentes? 3

enfermedad quirúrgica Célula Beta Frenada Insulinopenia Anti-anabolismo M e t a s g

4 A1c es mejor indicador predictivo preoperatorio que el diagnóstico de DM para los EA que siguen a la Cx de BPC Resultados: Mortalidad IH para todos los pacientes 1.0% (31/3,089). HbA1c (OR) 1.47 por U de aumento, p=.0027) Dg preoperatorio de DM (OR 3.61, p=.0126) Predicción de mortalidad después del BPC Análisis de curva ROC la HbA1c sobre 7.7% estuvo asociada a mortalidad, con un 47% de aumento en mortalidad por cada unidad de aumento por encima de 7,7% de A1c. A1c altas, pero no el Dg preoperatorio de DM, se asoció IAM postoperatorio (p=.0134) infección de esternotomía (p=.0045) después de BPC con valores de puntos de corte de ROC de 9.8% y 7.7% respectivamente. Halkos ME. Copyright 2008 American Association for Thoracic Surgery. Mean intraoperative glucose concentration (top) and mean postoperative glucose concentration (bottom) El tratamiento intensivo en este estudio no redujo la morbimortalidad, por el contrario fue preocupante la mayor incidencia de mortalidad y AVE Gandhi, G. Y. et. al. Ann Intern Med 2007;146:

7% estuvo asociada a mortalidad, con un 47% de aumento en mortalidad por cada unidad de aumento por encima de 7,7% de A1c.

5 INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS: The Leuven Study VAN DEN BERGHE G N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001 Metas de glicemia propuestas en hospitalización Bode BW. Endocr Pract 2004;(Suppl 2): mg/dl en cirugía y otras condiciones médicas en UTI mg en embarazo 5

19 November 8, 2001 Metas de glicemia propuestas en hospitalización Bode BW.

6 El paciente frente a la cirugía Diabetes Tratamiento Control metabólico Tipo 1 Tipo 2 ADO Insulina Autocontrol A1c El paciente frente a la cirugía Comorbilidades Microangiopatía N. Autonómica N. Periférica ECV y EVP Fármacos HTA Infecciones Hipotensores Aspirina Estatinas 6

frente a la cirugía Comorbilidades Microangiopatía N. Autonómica N.

7 El paciente frente a la cirugía Cirugía Menor Mayor Electiva Urgencia Evaluación preoperatoria Toma de decisiones conjunta entre cirujano, anestesista y diabetólogo Ver al paciente antes de operar no en el pabellón, ni en el postoperatorio Operar a PRIMERA HORA Decidir con qué glicemia se opera Frecuencia de controles Soluciones y velocidad de infusión Insulina, sí o no, vía 7

operar no en el pabellón, ni en el postoperatorio Operar a PRIMERA HORA Decidir con qué

8 Cuando no operar y esperar CAD o SHONC Glicemia sobre 200mg/dl Hipoglicemia glicemia bajo 70 mg/dl Manejo perioperatorio de pacientes tratados con ADO Discontinuar 24 horas antes SU/MTF Glicemia preoperatoria 1 hora antes Glicemia postoperatoria inmediata Glicemia intraoperatoria con cirugía 1 hr Si Glicemia sobre 200mg/dl iniciar insulina BIC o SBC Restablecer ADO al iniciar alimentación oral Continuar control de glicemia capilar c/1-2 hrs BIC o c/4 ó 6 hrs SBC 8

Glicemia postoperatoria inmediata Glicemia intraoperatoria con cirugía 1 hr Si Glicemia sobre 200mg/dl iniciar

9 Manejo perioperatorio de pacientes con insulinoterapia Detener insulina retardada o prolongada el día de la operación. Iniciar solución glucosalina isotónica a 100 ml/hora Dm2 glicemia capilar en la 1ª hora del intraoperatorio iniciar con glicemia 150mg/dl insulina SBC o BIC Fórmula: (Glicemia- 100)/30 = U de Insulina R o UR SBC control intraoperatorio c 2 y c/4 hrs en el postoperatorio inmediato hasta reasumir alimentación oral BIC control c/1-2 hasta reasumir alimentación oral en casos especiales A considerar en el Intraoperatorio Si la cirugía es mayor y la glicemia a la 1ª hora es 200 mg/dl considerar insulina en BIC o Sbc, según el tiempo restante de cirugía y control horario. Repetir valores extremadmente altos o bajos(muestra venosa simultánea al laboratorio) ph y cetonemia con glicemia 300mg/dl 9

Insulina R o UR SBC control intraoperatorio c 2 y c/4 hrs en el postoperatorio inmediato hasta reasumir alimentación oral BIC control c/1-2 hasta reasumir alimentación oral en casos especiales A

10 Indicaciones de Insulina iv Pacientes con CAD o SHONC en cirugía de emergencia Diabetes sometida a cirugía mayor prolongada y compleja con o sin insulinoterapia previa - Cirugía cardíaca y postoperatorio - DM en Cirugía de TX DM1 quirúrgico NPO DM quirúrgico en NPT DM en embarazo quirúrgico Postoperatorio paciente crítico quirúrgico Paciente que continúa hiperglicémico (>200 mg/dl) pese al esquema SBC después de 6 horas Diabético tipo 1 manejado con bomba en Cx mayor Formas de Indicar Insulina iv En Bolus c/ 1-2 hrs IIVC GIK Adaptado a experiencia e infraestructura disponible y condición del paciente Mayor complejidad y recursos 10

Postoperatorio paciente crítico quirúrgico Paciente que continúa hiperglicémico (>200 mg/dl) pese al esquema SBC después de 6 horas Diabético tipo 1 manejado

11 BIC Insulina cristalina 50 U / NaCl 9 %o 500 ml 1ml 0,1 U SG5% + Na Cl 4g+ K Cl 2g x 1000 ml ml / h Iniciar 0,025 U Insulina x K x h + 5 g G/ h con glicemia mg/dl Mantener con glicemia mg / dl controlar en 1 h Aumentar 0,5 U c/ 50 mg/dl sobre meta Bajar 0,5 U 90 a 70 mg/dl Detener con glicemia < 70mg/dl control en 1/2 h GIV bolus 10 g con glicemia 60 mg/dl control en 1/2 h GIV bolus 20 g con glicemia < 40 mg/dl control en ¼ h Reiniciar BIC sobre 100 mg/dl * Cetonemia Adaptado de:lien LF.In hospital manegement of type 2 diabetes mellitus.med Clin N Am 2004;88: GIK SG5% 500ml c/4 h=3000ml en 24 h (125 ml/h) Glicemia I.Cristalina Kalemia KCl g <70 0 < 3 1, > * 20 * Cetonemia Adaptado de:french G. Clinical Management of Diabetes Mellitus During Anesthesia and Surgery. Northampthon,UK. Practical Procedures 2000;Issue11 Article 13:1-6 11

GIV bolus 20 g con glicemia < 40 mg/dl control en ¼ h Reiniciar BIC sobre 100 mg/dl * Cetonemia Adaptado de:lien LF.In hospital manegement of type 2 diabetes mellitus.

12 Insulina SBC R o UR con SGIV Controlar c/ 4 6 h Considerar DM 1 ó 2, DTD previa 5 % DTD 1 U c / 50 mg de glicemia sobre 50 1U c / 10 o 15 g de glucosa a pasar en 4 6 h Manejo del postoperatorio Al reasumir alimentación oral volver a esquemas habituales Al pasar de BIC a SBC, considerar últimas 4 horas de requerimiento insulínico, sacar promedio horario, x 24 y dar 50% basal y 50% bolus preprandiales Adaptado : Bode BW. Endocr Pract 2004(Suppl 2):

volver a esquemas habituales Al pasar de BIC a SBC, considerar últimas 4 horas de requerimiento insulínico, sacar

13 Mirando al futuro Monitorización continua Estudio randomizado en cirugía cardíaca manejo de la glicemia guiado por computador vs protocolo standard. CONCLUSIONES: El manejo guiado por computador alcanzó control más estrecho,, sin embargo los registros deseados alcanzaron una proporción baja en ambos grupos, así el desafío de conseguir normoglicemia sin riesgo continua Saager L. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes Apr;15(2):159 Conclusiones Es un problema frecuente Evaluación preoperatoria es clave Manejo multidiciplinario Operar a primera hora Control metabólico lo mejor posible sin exponer a hipoglicemia Todos los esquemas sirven si se aplican con criterio y seguimiento estricto 13

desafío de conseguir normoglicemia sin riesgo continua Saager L. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.

14 Bibliografía Gill GV and Alberti KGMM. The Care of The Diabetic Patiet During Surgery. Internatinal Textboock of Diabetes Mellitus. Ed AlbertiKGMM, De Fronzo R, Keen H and Zimmet P, 1992 John Wiley and Sons Ltd. French G. Clinical Management of Diabetes Mellitus During Anesthesia and Surgery. Northampthon,UK. Practical Procedures 2000;Issue11 Article 13:1-6 Dagogo-Jack S,Alberti G Management of Diabetes Mellitus in Surgical Patients Diabetes Spectrum 2002;15:44-48 Muñoz S y García de los Ríos M. Cirugía y tratamiento médico perioperatorio del paciente diabético. Diabetes Mellitus 2ª Ed 2003 Marks J. Perioperative management of Diabetes. Am Fam Physician 2003; 67: Bode BW. Endocr Pract 2004(Suppl 2):71-80 Blondet JJ. Glycemic control and prevention of operative infection Curr Opin Crit Care 2007;13: Gandhi GY. Intensive Intraoperative Insulin Therapy vs Conventional Glucose Management during Cardiac Surgery A Randomized Trial AnnIntern Med 2007;146: Deaton C and Thourani V Patients with Diabetes type 2 undergoing coronary artery bypass graft surgery predictors of outcomes. Eur J of Cardiovascular Nursing 2008;04,003 14

Practical Procedures 2000;Issue11 Article 13:1-6 Dagogo-Jack S,Alberti G Management of Diabetes Mellitus in Surgical Patients Diabetes Spectrum 2002;15:44-48 Muñoz S y García de los Ríos M.

Documentos relacionados

Diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado Terapia de transición : de la emergencia al alta

Diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado Terapia de transición : de la emergencia al alta Dr. Felipe Pollak C. Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Facultad de Medicina P. Universidad