FISIOTERAPIA PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA COLUMNA

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1 FISIOTERAPIA PRE Y POST QUIRÚRGICA DE LA COLUMNA Jessica Cruz Demeyer

2 OBJETIVOS DE LA PONENCIA A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE Y POST QUIRÚRGICO. B.- JUSTIFICAR LA NECESIDAD DE UNA ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA INMEDIATA A DIFERENTES NIVELES. C.- MOTIVAR DE CARA A UNA INVESTIGACIÓN FUTURA QUE OPTIMICE LA CURACIÓN DEL PACIENTE. D.- DAR A CONOCER UNA PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA CREADA A PARTIR DE LA OBSERVACIÓN Y PRÁCTICA CLÍNICA.

3 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE A.2.- NECESIDAD DE LA PROPIA CIRUGÍA A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

4 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE A.1.i.- NECESIDAD INFORMATIVA (ACLARAR DUDAS-PROCESO INTRAHOSPITALARIO-RECUPERACIÓN) Existe una amplia variedad e inconsistencia en la información dada al paciente con una falta de razonamiento científico (1, 27-29) Los pacientes no saben lo que deben hacer durante la recuperación de su cirugía (1-3) La falta de información o contrariedad de las recomendaciones hace que los pacientes duden de su manejo post-operatorio lo que aumenta la ansiedad y altera su recuperación (1, 30) La educación terapéutica limita el miedo al movimiento y los comportamientos inadaptados. Ambos factores asociados a la incapacidad funcional del dolor lumbar crónico (7,8) Un librito informativo basado en evidencia científica contribuye a reducir la incapacidad funcional y es un medio simple, barato y eficaz (1, 8, 9)

5 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE LA EDUCACIÓN- INFORMACIÓN DISMINUYE LA ANGUSTIA APORTA CONFIANZA Y SEGURIDAD AYUDA A UNA BUENA PREDISPOSICIÓN EVITA CONDUCTAS INADAPTADAS AUMENTA EL ÉXITO DE LA INTERVENCIÓN EN SU CONJUNTO (1-9, 16, 20)

6 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.1.- NECESIDAD DEL PACIENTE A.1.ii.- NECESIDAD FÍSICA (ESTADO PREVIO DEL PACIENTE A LA CIRUGÍA) Los cambios estructurales pueden verse exacerbados por la cirugía (1, 25, 26) El estado previo del paciente tiene que ver frecuentemente con las complicaciones a largo plazo (18)

7 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.2.- NECESIDAD DE LA PROPIA CIRUGÍA QUÉ SUCEDE EN UNA CIRUGÍA? ( 31, 32) Acto Quirúrgico ( w fibras fásicas w tónicas) Proceso Inflamatorio y su resolución. Mediadores locales de la inflamación estimulación nociceptiva hiperalgesia periférica/ alodinea infiltración y proliferación fibroblastos/síntesis de colágeno/tejido de granulación = cambios isquémicos alt. conducción Dolor postoperatorio Reposo relativo ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA Iniciar un despertar muscular y potenciar las aferencias disminuidas Mantener libre la raíz nerviosa descomprimida quirúrgicamente para su mejor función neural Controlar el dolor

8 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.2.- NECESIDAD DE LA PROPIA CIRUGÍA CONDICIONANTES EXTRAS DE LA MINIMAMENTE INVASIVA Reducción de la estancia media hospitalaria. Retorno a la actividad más precoz que en los procedimientos convencionales. Recuperación más rápida de la cirugía. Menor requerimiento de servicios auxiliares al alta Actuación Fisioterapéutica Inmediata Inicio inmediato de la educación y recomendaciones al alta. Movilización precoz y correcta Pauta de ejercicios que inicie su proceso de recuperación Iniciar y/ o proseguir en la flexibilización y estabilización de la columna

9 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.2.- NECESIDAD DE LA PROPIA CIRUGÍA HALLAZGOS AL RESPECTO EN LA LITERATURA Sobre la fisioterapia pre y post quirúrgica inmediata de la columna (10,11,17) : Existe poca evidencia científica Falta de estudios cualificados Heterogeneidad en los estudios La efectividad encontrada es incierta No causa daño ni re-intervención Hay fuerte evidencia para programas de ejercicios intensos comenzados entre la 4ª-6ª semana (10, 11, 13, 14,17,19) El contenido exacto de la fisioterapia post-iq no queda claro existiendo una amplia variación de los ejercicios prescritos (11, 13,15,16) Para el dolor lumbar agudo o sub-agudo la educación del paciente es efectiva. Para el dolor lumbar crónico es necesario un tratamiento combinado de educación y ejercicios específicos o terapia manual (4-6, 16, 20) No hay evidencia para la restricción de actividad en un paciente sometido a una primera cirugía. Ésta no es dañina por lo que no se debe permanecer pasivo. La actividad debe ser progresiva para que sea beneficiosa (1,10,11)

10 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Dolor post-operatorio cronificado Fibrosis periradicular Cicatrización alterada Dificultad para tragar Cifosis cervical + posición adelantada de la cabeza (+ abordaje post) Pseudoatrosis Inflamación del disco Inestabilidad (+ abordaje post) Sobrecarga mecánica de las vértebras vecinas Alteración del flujo axoplasmático Radiculopatia postoperatoria Dolor de cuello (+ abordaje post)

11 A.- IDENTIFICAR NECESIDADES GENERADAS EN EL ÁMBITO PRE- POST QUIRÚRGICO. A.3.- NECESIDAD DE EVITAR POSIBLES COMPLICACIONES A LARGO PLAZO Muchas de las complicaciones tienen que ver con el estado previo del paciente y aspectos biopsicosociales (1,18,23,24) La recuperación no sólo puede verse asumida si la cirugía ha sido un éxito. El manejo postoperatorio es igualmente importante pero poca es la atención que se le da para mejorarlo (1) Se requieren estudios adicionales para definir mejor los resultados a largo plazo (21)

12 B.- JUSTIFICAR LA NECESIDAD DE UNA ACTUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA PRE Y POST QUIRÚRGICA INMEDIATA A DIFERENTES NIVELES. El análisis de las necesidades generadas justifica: La puesta en marcha de una serie de ejercicios Comprensión del proceso por parte del paciente/familiar Amplia explicación del terapeuta Tranquilidad y Motivación del paciente para así asegurar el éxito de la Intervención en su conjunto

13 C.- MOTIVAR DE CARA A UNA INVESTIGACIÓN FUTURA QUE OPTIMICE LA RECUPERACIÓN DEL PACIENTE. La heterogeneidad encontrada en la literatura nos obliga, para futuras investigaciones y optimización de nuestro trabajo, a protocolizar nuestras actuaciones: - Reduce la diversidad no deseada en la asistencia de los enfermos. - Hace que los pacientes reciban siempre la misma información. - Se evitan ineficiencias, informaciones redundantes, decisiones retrasadas o prematuras. - Mejora la seguridad legal a los profesionales - Ayuda a homogeneizar los estudios.

14 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. Apoyada mediante la entrega de Librito Informativo a familiares y pacientes intervenidos de columna: Descripción Anatómica-Patológica Manejo postoperatorio inmediato Educación Sanitaria a diferentes niveles (dolor, higiene postural, recomendaciones para la reactivación, etc.) Pauta de ejercicios 6 semanas, 3-4 veces al día, 10 repeticiones Pueden haber modificaciones dependiendo del paciente y la cirugía Deben realizarse tal y como el fisioterapeuta los ha enseñado Recomendaciones al alta Objetivo mejorar la comprensión, reducir la incertidumbre y ansiedad, promocionar expectativas positivas y fomentar la confianza en recuperación post-operatoria.

15 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.i.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL SISTEMA MOTOR Y SENSITIVO D.1.ii.- CONTEXTUALIZAR AL PACIENTE/FAMILIAR DE CARA A LA INTERVENCIÓN. PROCESO INTRAHOSPITALARIO D.1.iii.- CÓMO MOVILIZARSE-CONDUCTAS Y POSTURAS ANTIÁLGICAS A EVITAR D.1.iv.- DOLOR POSTOPERATORIO-EVOLUCIÓN ÓPTIMA D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS

16 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.i.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Observación y palpación de la masa y tono muscular Fuerza segmentaria Reflejos tendinosos profundos Sensibilidad superficial (táctil y dolorosa) por dermatomas

17 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.ii.- CONTEXTUALIZAR AL PACIENTE El proceso intrahospitalario varía en función de cada centro hospitalario. Sobretodo aclarar aquello en lo que el paciente duda.

18 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.iii.- CÓMO MOVILIZARSE- CONDUCTAS Y POSTURAS ANTIÁLGICAS A EVITAR Movilización mediante volteos o transferencias en bloque SÓLO la primera semana. Actividad y deambulación diaria y PROGRESIVA desde el 1er día post-iq. Evitar pensar que estar sentado es mejor que estar de pie. No evitar hacer ciertas actividades POR SI provocan dolor. Evitar Adelantar el dolor.

19 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.iv.- DOLOR POSTOPERATORIO El dolor postoperatorio baja en días o semanas pero: El dolor en los primeros días La duración del proceso inflamatorio local propio de la cirugía

20 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS OBJETIVO DEL EJERCICIO 1. Asegurar una buena circulación de fluidos para una regeneración tisular correcta (aporte nutricional, eliminación de desechos celulares). Evitar a causa del reposo y la inmovilidad relativa el posible estasis venoso. EJERCICIOS 1. Activación de la propulsión venosa mediante actividad muscular, marcha y respiraciones abdóminodiafragmáticas en decúbito. Más allá del postoperatorio inmediato estiramientos músculoarticulares y trabajo de fascias.

21 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS OBJETIVO DEL EJERCICIO 2. Despertar muscular Potenciar aferencias disminuidas. Inicio de la estabilización. Trabajo propioceptivo en función de cada región: a) La región cervical inferior asegura el soporte de la cabeza, es piloto direccional de los órganos de los sentidos y tiene una función importante en la expresividad corporal. EJERCICIOS 2. Activación de las fibras tónicas (erectores de la columna) mediante contracciones lentas, progresivas y mantenidas en el tiempo. a) Trabajo propioceptivo sensoriomotor. Trabajo de calidad mucho más que de cantidad. Estabilización dinámica.

22 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS OBJETIVO DEL EJERCICIO b) La columna lumbar tiene como función principal la estabilidad si bien tiene gran movilidad para la adaptabilidad. Existe una importante relación lumboabdominal (caja hidroneumática) y pélvica. La pelvis es asiento móvil de la columna y desempeña un papel importante en el complejo lumbo-pélvicofemoral. EJERCICIOS b) Activación del transverso del abdomen con mínima presión positiva abdominal. Activación de los erectores de la columna. Marcha progresiva.

23 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.1.- PAUTA PRE-QUIRÚRGICA D.1.v.- PAUTA DE EJERCICIOS OBJETIVO DEL EJERCICIO 3. Mantener libre la raíz nerviosa para su mejor función neural. La respuesta inflamatoria puede producir fibrosis periradicular provocando su fijación y por tanto mayor susceptibilidad para la tensión y compresión. EJERCICIOS (12,18,33) 3. Aplicación de tensión sobre el ciático/mediano desde la parte distal de las EE. Deslizamientos neurales sin la puesta en tensión del plexo lumbo-sacro/ braquial. Movilización neural que mejore su función/interfase

24 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA D.2.i.- OBTENCIÓN DE DATOS QUIRÚRGICOS Y RADIOGRÁFICOS D.2.ii.- EXPLORACIÓN NRL. VALORAR POSIBLES CAMBIOS D.2.iii.- PAUTA DE EJERCICIOS D.2.iv.- RECOMENDACIONES AL ALTA

25 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA D.2.i.- OBTENCIÓN DE DATOS QUIRÚRGICOS INDIC. QUIRÚRGICA HERNIA DISCAL LUMBAR L5-S1 IZQUIERDA. INFORME QUIRÚRGICO / INFORME QUIRÚRGIC CIRUGÍA/CIRURGIA PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL, CON MASCARILLA LARÍNGEA. EN POSICIÓN SEMI SENTADA. INCISIÓN LONGITUDINAL PARASAGITAL IZQUIERDA LUMBAR CENTRADA BAJO CONTROL RADIOSCÓPICO. DISECCIÓN POR PLANOS HASTA VISUALIZAR LÁMINA DE L5 DERECHA Y ESPACIO L5-S1 QUE SE COMPRUEBA NUEVAMENTE MEDIANTE RADIOSCOPIA. COLOCACIÓN DE SEPARADOR DE CASPAR. HEMILAMINOTOMÍA L5 IZQUIERDA. FLAVECTOMÍA. SE VISUALIZA RAÍZ S1 COMPRIMIDA POR OSTEOFITO QUE SE FRESA PERMITIENDO EL ACCEDIENDO A DISCO INTERVERTEBRAL EN PROFUNDIDAD. MICRODISCECTOMÍA Y FORAMINOTOMÍA CON DESCOMPRESIÓN DE LA RAÍZ. HEMOSTASIA CUIDADOSA. CIERRE POR PLANOS CON VYCRIL 1/0 PARA MÚSCULO, 2/0 PARA SUBCUTÁNEO Y SUTURA INTRADÉRMICA CON VYCRIL 3/0 PARA PIEL. SIN INCIDENCIAS.

26 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA D.2.i.- OBTENCIÓN DE DATOS RADIOLÓGICOS

27 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA D.2.ii.- EXPLORACIÓN NRL-VALORAR POSIBLES CAMBIOS

28 D.- PAUTA BÁSICA PRE Y POST QUIRÚRGICA. D.2.- PAUTA POST-QUIRÚRGICA D.2.iii.- RECOMENDACIONES AL ALTA Cuidado de la herida quirúrgica. Trabajo de la cicatriz. Signos de alarma de posibles complicaciones. Recordar y estimular la realización de los ejercicios en su domicilio. Reactivación progresiva. Recomendamos que prosiga en la higiene de su espalda flexibilizando y estabilzando. Las patologías más graves de columna se dan en personas con niveles altos o bajos de actividad física, mientras que un nivel medio tiene efecto protector gracias a los beneficios fisiológicos creados. (20) Dieta

29 CONCLUSIONES Los pacientes reciben información verbal limitada, inapropiada y contradictoria. La cirugía implica una serie de acontecimientos que condicionan una actuación fisioterapéutica al mismo nivel. Las complicaciones a largo plazo tienen que ver con la cirugía, el estado previo del paciente y el manejo postoperatorio. Actualmente el manejo postoperatorio es inconsistente siendo éste igual de importante que la cirugía. Con la fisioterapia pre y post-operatoria se obtiene una recuperación funcional más satisfactoria y se facilita el alta precoz.

30 BIBLIOGRAFÍA 1. A. H. Mc Gregor, A. K. Burton, P. Sell, G. Waddell. The development of an evidence-based patient booklet for patients undergoing lumbar discectomy and un-instrument decompresión. Eur Spine J. 2007; 16(3): Christensen FB, Laurberg I, Bunger CE. Importance of the Back-café concept to rehabilitation after lumbar spinal fusion: a ransomised clinical study with a 2 year follow up. Spine. 2003; 28: Doncel P, Du Bois, Lahaye D. Return to work after surgery for lumbar disc herniation: a rehabilitatation oriented approach in insurance medicine. Spine. 1999; 24: Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Advice for the management of low back pain: a sistematic review of randomised controlled trials. Man Ther. 2007; 12(4): Moseley L. Combined physiotherapy and education is efficacious for chronic low back pain. Australian Journal of Physiotherapy : Engers AJ, Jellena P, Wensing M, van der Windt DAWN, Grol R, van Tulder MW. Individual patient education for low back pain. Chochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub3. 7. Swinkels-Meewisse E.J, Roelofs J, Verbeek L.M, Oostendorp A.B, Vlaeyen W.S. Fear of movement/(re)injury, disability and participation in acute low back pain. Spine. 2003; 105 (1-2): Coudeyre E, Givron P, Vanbiervliet W, Benaïm C, Hérrisson C, Pelissier J, Poiraudeaur S. Un simple liverte d information peut contribuer á réduire l incapacité fonctionnelle de patients lombalgiques subaigus et crhoniques. Étude contrôlée randomisée en milieu de rééducation. Spine, 2006; 49 (8): Roger Chou, MD. Subacute and Chronic low back pain: Pharmacological and noninterventional treatment. Uptodate literature review Roger Chou, MD. Subacute and Chronic low back pain. Surgical treatment. Uptodate literature review

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