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2 USO DE ANALISIS DE DECISION MULTI- CRITERIO PARA PRIORIZAR EN COLOMBIA Héctor Eduardo Castro Jaramillo MD, MSc, PhD Director Ejecutivo IETS Miembro de: Guidelines International Network (GIN) International Network of Agencies for Health Technology Assessment Health Technology Assessment International Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

3 La complejidad de la toma de decisiones en salud El proceso de toma de decisiones en salud es complejo y abarca un continuo que se mueve desde la generación de evidencia, pasando por la deliberación y la comunicación de las decisiones tomadas. La ETES es solo parte de este intrincado proceso mediante el cual la mejor evidencia disponible es evaluada con el fin de informar a los tomadores de decisión acerca del uso mas eficiente de recursos en condiciones de incertidumbre. Adaptación en Español de Goetghebeur y cols, 2008

4

5 El rol de la Evaluación de Tecnologías en Salud» La ETES examina las consecuencias de la aplicación de las tecnologías en salud.» Dimensiones evaluadas: seguridad, eficacia, efectividad clínica, costos y costo - efectividad.» Considera además aspectos sociales, legales, éticas y políticas de dicho impacto (Goodman, 2004).» La ETES se apoya en métodos comunes a la MBE y se complementa con análisis de efectividad comparativa y costo - efectividad.» El objetivo principal de la ETES es informar la toma de decisiones en salud (nivel macro, meso, micro).» PERO ETES es solo una parte del proceso de toma de decisiones

6 El rol de la Evaluación de Tecnologías en Salud Niveles de toma de decisión y uso de evidencia: Macro Gobierno, MS, INS, Agencias regulatorias Meso Aseguradores, Hospitales y clínicas (únicos, múltiples, públicos, privados) Micro Profesionales de salud, cuidadores y pacientes Análisis de seguridad, eficacia, efectividad, costo- efectividad, regulación precios, modelación de enfermedades infecciosas, políticas publicas. GPC, protocolos, rutas de atención, estándares de calidad y desempeño, auto- regulación profesional Seguridad, eficacia, efectividad, GPC, auto- cuidado

7 Misión Visión Contribuir al desarrollo de mejores políticas públicas y prácticas asistenciales en salud, mediante la producción de información basada en evidencia, a través de la evaluación de tecnologías en salud y guías de práctica clínica, con rigor técnico, independencia y participación. En 2016, el IETS será reconocido por la sociedad colombiana, las instituciones del Estado colombiano y la comunidad científica y académica, como el principal referente y ente articulador de los procesos de evaluación de tecnologías en salud y Guías de Práctica Clínica. Así mismo, el IETS se posicionará como líder en la región, por propender por el uso de la evidencia para brindar información, que facilite la toma de decisiones en salud, de una manera técnicamente rigurosa, independiente y participativa.

8 La priorización en salud y el uso de la evidencia para informar la toma de decisiones Dirigir la política de priorización de recursos públicos de salud Permiso de comercialización/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Selección para evaluar Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuestario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendaciones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir (incluir/ excluir) Monitorear y Evaluar Seguimiento Ministerio Sistema de información Fuente BID, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011 (adaptado).

9 El Qué proceso hemos de hecho priorizar en 2 y años? decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Apoyo al MSPS. Piloto en noviembre 2012, 6 criterios para selección ordinaria de candidatos: gravedad, tamaño de población, interés en salud pública, costo, interés de sociedad civil y atención a población vulnerable. Participaron académicos, Sociedades Científicas y pacientes. Ruta extraordinaria en diseño. Permiso de comercializa ción/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuest ario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendac iones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Monitorear y Evaluar Seguimient o Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011.

10 El Qué proceso hemos de hecho priorizar en 2 y años? decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Permiso de comercializa ción/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuest ario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendac iones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Monitorear y Evaluar Seguimient o Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011.

11 Priorización -Identificación de candidatos para evaluación- Acompañamiento y asesoría internacional. Participación y construcción colectiva del proceso. Metodología MCDA Criterios de priorización: Selección, definiciones y votación de pesos. Piloto de la propuesta: Nominación de tecnologías, preselección, construcción de fichas técnicas, selección de tecnologías a evaluar. Propuesta de proceso de priorización para el Ministerio de Salud.

12 Acompañamiento y asesoría de expertos internacionales Dr. Antonio Sarria-Santamera, MD PhD, Director de la Agencia Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III. Acompañamiento BID Actividades desarrolladas: - Revisión de experiencias internacionales de Priorización: Tailandia, USA, Suecia, Holanda, Nueva Zelanda, Nigeria, España - Se abordó: Quién participa? Qué pasos se desarrollan? Qué criterios definen la priorización de TS? Cómo se ponderan y se califican los criterios? - De un listado de 21 criterios, se discutió y seleccionó los que aplicarían para el caso Colombiano. - 6 Criterios seleccionados - Definiciones y votación de los pesos de los criterios (construcción colectiva). - Se documentó el proceso y se produjo el manual de priorización y selección de tecnologías en salud

13 Participación y construcción colectiva del proceso. Conformación del Comité de Priorización: Dir. de Medicamentos y Tecnologías - MSPS Dir. de Aseguramiento - MSPS Dir. de Epidemiología - MSPS Oficina de Calidad - MSPS CRES INVIMA INS Colciencias IETS Selección y definición de criterios Nominación de tecnologías Construcción de fichas técnicas de tecnologías Selección Socialización del proceso Sociedades Científicas Pacientes y Usuarios Industria Prestadores y Aseguradores Verificación técnica de fichas. Socialización general del proceso.

14 Criterios de priorización: Selección, definiciones y votación de pesos. Primeros criterios seleccionados (a partir de un listado obtenido de la revisión internacional): Fueron seleccionados a partir del análisis de la factibilidad, pertinencia, utilidad, necesidades locales. 1. Población afectada 2. Gravedad 3. Interés en Salud Pública 4. Costos 5. Equidad 6. Solicitud de la ciudadanía ** ** Posteriormente cambiado por Demanda de medicamentos no explícitos (recobros)

15 Criterios de priorización -tecnologías a evaluar- 1. Tamaño de la población afectada Indique el número de personas afectadas por el problema de salud en la población colombiana; puede expresarse en el caso de condiciones agudas como el número anual de casos nuevos (incidencia anual) o en el caso de condiciones crónicas la proporción de la población colombiana afectada para el año de referencia. 1. Gravedad Indique el grado de impacto en morbi-mortalidad o calidad de vida del problema de salud objeto de la intervención o tecnología propuesta. 1. Equidad Indique el grado en el que la tecnología da respuesta a problemas de salud que afectan de forma significativa a grupos vulnerables de la población, por ejemplo en condición de discapacidad, etnias minoritarias, adultos mayores, niñez, condiciones de género, víctimas de violencia. 1. Interés de salud pública Indique el impacto esperado de la tecnología en la solución de problemas de interés en salud pública priorizados por el Estado (prevención, reducción de la transmisión de la enfermedad, reducción de la prevalencia de factores de riesgo, entre otros). 1. Costo Indique el costo estimado por persona al año de uso de la tecnología, respecto al valor promedio de la UPC para dicho periodo. En el caso de medicamentos, debe considerarse el tratamiento anual promedio. 1. Demanda de medicamentos no explícitos (información a ser diligenciada por el MSPS) Indique la posición de la tecnología en el listado de recobros del año inmediatamente anterior a la priorización, ponderando su posición según el valor total recobrado (50%) y según la frecuencia de recobro (50%).

16 Criterios de priorización: Selección, definiciones y votación de pesos. - Votación presencial con técnicos de las entidades miembros del Comité de Priorización. - Votación ampliada para otros actores por medio de recursos web. - En total se recibieron 39 votos, que definieron los pesos de cada criterios 20% 18% 19% 14% 17% 12% Población afectada Gravedad de enfermedad Prioridad de salud publica Costo Solicitud de la ciudadania Equidad

17 El Qué proceso hemos de hecho priorizar en y 2 decidir años? aplica para listas de inclusiones o exclusiones Evalúa. Desde febrero 2013, preguntas PICO, refinadas con clínicos y aseguradores, declaración de conflictos de interés de TODOS los involucrados, análisis comparativo de seguridad, eficacia y efectividad clínica 51 tecnologías, extracción de evidencia de otras 34, emisión de 42 policy briefs con criterios solicitados por el MSPS avanzando a ACE Permiso de comercializa ción/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuest ario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendac iones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Monitorear y Evaluar Seguimient o Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011.

18 Qué hemos hecho en 2 años? El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Definición de criterios CRES Piloto en agosto 2013, 15 criterios (13 EVIDEM y 2 locales) para priorización de cobertura. 4 tecnologías piloto, grupo focal 7 asistentes diferentes actores. Metodología diseño 1 cuantitativa vs. Metodología 2 cualitativa + análisis de impacto presupuestario vs. ICER. Permiso de comercializa ción/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuest ario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendac iones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Monitorear y Evaluar Seguimiento Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011.

19 Qué hemos hecho en 2 años? El proceso de priorizar y decidir aplica para listas de inclusiones o exclusiones Permiso de comercializa ción/ Entrada Identificación de candidatos para evaluación Priorización Generar síntesis de evidencia Evaluación Impacto presupuest ario Análisis impacto Deliberar sobre la evidencia Emisión de recomendac iones Inclusión explicita o exclusión explicita Decidir Monitorear y Evaluar Seguimiento Adaptado IDB, Colombia priority setting of public expenditure project, 2011.

20 Decisión - Inclusiones/ exclusiones- Necesidad de incorporar otros criterios que van mas allá del ICER Especialmente en contextos con altos niveles de incertidumbre estructural y paramétrica MCDA: descomponer problema en componentes, hacer explícitos valores y preferencias de tomadores de decisión, promover discusión. MCDA aspectos metodológicos: completitud, no redundancia, mutuamente excluyentes y operacionalidad de criterios Metodología MCDA: EVIDEM (Goetghebeur et al, 2008). 15 componentes centrales (core) y 6 clusters (impacto en la enfermedad, contexto de la intervención, desenlaces relacionados con intervención, tipo de beneficio, económicos y calidad de evidencia)

21 Decisión - Inclusiones/ exclusiones- EVIDEM: Eveidence and value: impact on decision-making Usados en países como Nepal, Canadá, Sur África para informar decisiones clínicas y cobertura EVIDEM permite contextualización de criterios y promueve discusión y replicabilidad Solo Miot en SA (LBC) y Goetghebeur Canadá (10 medicinas), 2012 han avanzado uso de EVIDEM para informar coberturas Fases para implementar MCDA para informar decisiones: preparatoria y panel

22 Etapas para desarrollar MCDA Preparatory stage By investigators/ researchers Literature review of intervention(s) of interest Published sources, public domain and other information HTA report for each intervention of interest Synthesised data organised into MCDA matrix Panel With decision-makers (relevant health care Stakeholders) Contextualisation of decision-making criteria Adopt or adapt EVIDEM core criteria Panel perspective Weighting of MCDA decision-making criteria Appraisal of intervention(s) of interest Scoring intervention(s) with respect to MCDA criteria Discussion Feedback on process, policy implications Source: adapted from Goetghebeur et al (2012)

23 Piloto en Colombia Trabajo previo de la CRES 2012 (selección de 15 criterios- 13 EVIDEM y 2 contextualesy ponderación peso- con 201 actores) Piloto agosto 2013 desarrollado por IETS Objetivo testear EVIDEM y método alterno (narrativo + AIP) 4 Tecnologías: PP, Zinc para prevención de diarrea, Anastrozol para Ca mama y Ticagrelor para SCA Invitados a participar 12 actores/ asistieron 7

24 CRITERIOS

25 Piloto en Colombia -participantes- PARTICIPANT 1 PARTICIPANT 2 PARTICIPANT 3 PARTICIPANT 4 PARTICIPANT 5 PARTICIPANT 6 PARTICIPANT 7 Gender Male Male Female Female Female Male Female Profession Medical Doctor Medical Doctor Medical Doctor Nutritionist Lawyer Medical Doctor Nurse Affiliation Colombian Association of Scientific Societies National Academy of Medicine Ministry of Health & Social Protection Association of insurers from the subsidiary scheme Lay member Public University Association of high cost diseases at a public insurer Postgraduate studies Specialist in intern medicine, cardiology and electrophysiology, MSc in clinical epidemiology Specialist in ear, nose & throat. Former director of a public hospital Specialist in economics and health management Specialist in social security and health Specialist in administration law & in public contractual affairs Specialist in anaesthesiology MSc in clinical epidemiology & MSc in University management MSc in education, research & lecturing Current experience Works at a private healthcare institution Retired professor Works at the directory of technologies and medicines Works as coordinator of insurance Works at the contractual office of a NGO Works at a directory position Works as lecturer

26 Piloto en Colombia -resultados MCDA-

27 Piloto en Colombia -resultados método 2- CRITERION INDIVIDUAL RANKING REPORT P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 Total score Final rank Ticagrelor st Zinc nd Anastrozole rd Primary prophylaxis FVIII th

28 Otros resultados MCDA pudiera ser una herramienta útil para hacer explícitos los criterios con los que se prioriza (nominación/evaluación y cobertura) Los actores consideran importante incorporar criterios adicionales al ICER en la toma de decisiones Los resultados son contexto y comité específicos Útil para contextualizar y promover discusiones Limitaciones metodológicas: Consistencia de resultados (específicos a criterios, participantes del comité y contexto) Doble conteo (redundancia al hacer reportes) Interdependencia de análisis de CE con otros criterios (no mutuamente excluyentes) Contextualizar o no?, incluir ACE o no?

29 Conclusiones ETES ha avanzado en años recientes, ahora reto es como incorporar resultados de manera transparente en toma de decisiones. Los métodos MCDA pudieran ser una alterativa que incorpora valores adicionales al ICER en la toma de decisiones de manera explica y trasnparente. EVIDEM es útil, pero también tiene limitaciones La estabilidad de comités decisores y de criterios pudiera darle mayor consistencia a los resultados MCDA

30 Gracias por su atención

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