IX JORNADAS SOBRE E.I.I. EN SEVILLA (Enf. de Crohn y Colitis Ulcerosa) Sevilla 28 de noviembre del 2007

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1 OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN LA E.I.I. Dr. Antonio M. Moreno García Hospital Costa del Sol. Marbella (Málaga). INTRODUCCIÓN Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes son la afectación osteoarticular, las manifestaciones cutáneas y las alteraciones hepáticas. En los últimos años se ha ido aumentando el interés por la Osteoporosis. Debemos considerar la OSTEOPOROSIS como una MANIFESTACIÓN EXTRAINTESTINAL de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. A diferencia de otras, se desarrolla de forma SILENTE y CRÓNICA, pudiendo pasar desapercibida si no se realiza una evaluación diagnóstica dirigida. La desmineralización ósea en pacientes con EII fue descrita por primera vez en DEFINICIÓN OMS DE OSTEOPOROSIS Enfermedad Sistémica caracterizada por Pérdida de Masa Ósea y Deterioro de la Microarquitectura Ósea, con el consiguiente aumento de la Fragilidad Ósea y la Susceptibilidad a la Fractura. World Health Organ Tech Rep Ser. 1994;843

2 EPIDEMIOLOGÍA La osteoporosis tiene un efecto negativo sobre la calidad de vida. El 20% de las personas con osteoporosis y fractura de cadera morirán en el primer año. En USA, 1.3 millones de habitantes tienen fracturas: 50% vertebrales y 25% cadera. Para el 2050, la OMS estima una incidencia mundial de fracturas de 6.3 millones. El riesgo de osteoporosis es SIMILAR en hombres y mujeres con EII. Lee SH et al. J Gastroenterol Hepatol 2000 Andreassen H et al. Am J Gastreonetrol 1999 Ulivieri FM et al. Am J Gastroenterol 2000 La EC y la CU tienen riesgos de osteoporosis SIMILARES, aunque en algunos estudios pequeños el riesgo es mayor en la EC. Schulte C et al. Inflamm Bowel Dis 1998 Bernstein CN et al. J Bone Miner Res 1995 PREVALENCIA

3 LA PREVALENCIA DE OSTEOPENIA Y DE OSTEOPOROSIS EN LA E.I.I. OSCILA ENTRE EL 7 Y 42%. La prevalencia de osteopenia y de osteoporosis en la EII oscila entre el 7 y 42%, siendo estos datos muy variables entre los diferentes estudios publicados, probablemente debido a la heterogenicidad en cuanto a las poblaciones estudiadas, la duración de la enfermedad, el tratamiento administrado y las diferencias metodológicas o en los criterios diagnósticos utilizados. COMPOSICIÓN DEL HUESO La Fase Mineral del Hueso está formada fundamentalmente por Hidroxiapatita (calcio, fosfato y carbonato, este último especialmente sensible al equilibrio ácido base sistémico), junto con cantidades variables de otros elementos. El componente principal de la Matriz Proteica es el Colágeno tipo I, al igual que ocurre en otros tejidos de sostén. Otras proteínas, como la Osteocalcina, Osteonectina, fibronectina, etc. no están bien caracterizadas, cumplen diversas funciones aún no caracterizadas, entre las que se encuentran la quimiotáctica para osteoclastos y estimulación de la función osteoblástica. SUSTANCIA OSTEOIDE: -Matriz Proteica: *Colágeno tipo I *Osteocalcina, osteonectina,fibronectina, etc -Componente Mineral: *Hidroxiapatita: calcio, fosfato y carbonato. CÉLULAS ÓSEAS (2-5% volumen total): -Pericitos. -Osteoblastos. -Osteoclastos. -Osteocitos. L Mechén et al. Nutr Hosp 2005;20:26-37

4 CÉLULAS ÓSEAS PERICITOS: células planas similares a los fibroblastos que forman una membrana que recubre las superficies óseas libres. OSTEOBLASTOS: sintetizan, depositan y orientan las proteínas de la Matriz para desencadenar su posterior Mineralización. OSTEOCLASTOS: resorción ósea, mediante disolución del mineral y digestión Matriz Proteica. OSTEOCITOS: Osteoblastos Modificados que han terminado su función y recogen tensiones óseas y envían señales a células vecinas para iniciar remodelamiento. L Mechén et al. Nutr Hosp 2005;20:26-37 FISIOPATOLOGÍA En esta diapositiva, en el diagrama observamos los distintos actores que intervienen en el metabolismo óseo así como los mediadores inflamatorios, antiinflamtorios, fármacos, etc

5 FISIOPATOLOGÍA La osteoporosis se produce por un disbalance entre la reabsorción y la formación ósea. A SNSi ngiot Endote H. Adeno Leucot REABSORCIÓN Vasoco ÓSEA ARTERIA SH FACTORES HUMORALES Y FARMACOLÓGICOS Prosta Oxido Péptid FORMACIÓN ÓSEA Vasodil La actividad de las células óseas está determinada por un gran número de factores humorales sistémicos y locales, así como por las interacciones con células vecinas y diversos fármacos. OSTEOBLASTOS PTH 1,25-dihidroxi-vitD Corticoides IGF-1 TGF-B IL-6 PTHrP OSTEOCLASTOS Calcitonina Bifosfonatos IL-1 CSF-1 TGF-a TGF-B Nitrato de Galio L Mechén et al. Nutr Hosp 2005;20:26-37 Alan L Buchman. Am J Gastroenterol 2007;102;S49-S55

6 FACTORES INFLAMATORIOS EN E.I.I. Y OSTEOPOROSIS En modelos animales, se han identificado citoquinas que juegan un papel significativo en el metabolismo óseo disminuyendo la producción y aumentando la reabsorción ósea. TNF-α: -Aumenta el número y actividad OSTEOCLASTOS estimulando el Receptor 1 de Factor Estimulante Colónico (C-Ems). -Inhibe Expresión Gen Phex ocasionando INHIBIENDO los OSTEOBLASTOS y la MINERALIZACIÓN. IL-1,IL-6 y TNF-α: -Aumentan expresión de Receptor Activador del Factor Nuclear Kappa β (RANKL) Aumentando la Actividad OSTEOCLASTOS. CITOQUINAS ANTI-INFLAMATORIAS: IL-4, IL-10, IL-8 e IL-18 Lichtenstein et al.inflamm Bowel Dis 2006;12: Alan L Buchman. Am J Gastroenterol 2007;102;S49-S55 FACTORES DE RIESGO Existen multitud de factores que influyen en la Osteoporosis en general y situaciones más específicas de la EII, como es el estado nutricional, el sedentarismo, fármacos y la actividad de la propia EII. A continuación desarrollaremos con más detenimiento alguna de estas circunstancias. Alan L Buchman. Am J Gastroenterol 2007;102;S49-S55

7 EFECTOS DE LA EDAD Como cualquier otra persona están expuestas a los efectos de la edad sobre el metabolismo óseo Disminución de la Osteoblastogénesis. Disminución de la Osteoclastogénesis. Disminución de la vida media del Osteocito. Aumento de adipocitos en la Médula ósea. Consecuencia: osteopenia. ETIOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN EN E.I.I. Alpers DH. Curr Opin Gastroenterol 2002; 18: L Mechén et al. Nutr Hosp 2005;20:26-37

8 MALNUTRICIÓN EN E.I.I. Parece evidente la relación entre la disminución de la Densidad de Masa Ósea y el estado nutricional o el Índice de Masa Corporal. La malnutrición energético-proteica y los estados carenciales de micronutrientes son frecuentes en los pacientes con EII, entre el 30-75% de los adultos presentan pérdida de peso coincidiendo con los episodios de exacerbación. Entre el 40-70% de los pacientes presentan PÉRDIDA DE PESO coincidiendo con los episodios de exacerbación. El 30-60% DEFICIENTE INGESTA DE CALCIO Y VITAMINA D. 15% pacientes con EII sufren INTOLERANCIA A LA LACTOSA Comprobada. La absorción de Vitamina D disminuye en pacientes con RESECCIONES de Intestino Delgado. Con uso Antibioticos se altera la FLORA INTESTINAL, disminuyendo hasta 60% de la VITAMINA K que influye en la mineralización. Kirschner et al Gastroenterology 1981;81: Siffledeen et al. Can J Gastroenterol 2003;17; CORTICOIDES Reducen la calidad y la cantidad del hueso. Inicialmente retardo en la apoptosis de osteoclastos. Osteoblastogénesis. Osteoclastogénesis. Vida media de Osteoblastos. Vida media de osteocitos. De la adiposidad Matriz Ósea. Reduce la absorción de calcio y aumenta su excreción renal. Todos estos mecanismos llevan a un Turnover Bajo. AGA Technical Review Osteoporosis. Gastroenterology 2003;124: Se ha relacionado en estudios recientes que no es solo por el efecto de los corticoides, si no que estos deben emplearse en situaciones de mayor actividad inflamatoria y esta actividad propiamente también afecta al hueso.

9 Principales factores de riesgo de desarrollo de Osteoporosis. La mayor parte de la pérdida ósea ocurre en las semanas-meses iniciales al tratamiento. Poca información sobre la influencia de la Vía de Administración. La Vía Rectal poca repercusión. Controversia sobre el efecto de los Diferentes Corticoides. Budesonida y Beclometasona menor incidencia de efectos secundarios sistémicos?? Riesgo de Necrosis Avascular de Cadera y Miopatia. L Mechén et al. Nutr Hosp 2005;20:26-37 RIESGO DE FRACTURA La incidencia de fracturas estimada es de 1/100 pacientes y año, siendo mayor en Mayores de 60 años. El riesgo relativo de fracturas es 40 veces mayor que en la población general. El riesgo de fracturas es similar en pacientes con EC y CU y en ambos sexos. Bernstein CN et al. Ann Intern Med 2000 Loftus EV et al. Gastroenterology 2000

10 DIAGNÓSTICO Historia clínica y exploración física detallada. Analítica: Hemograma, VSG, Bioquímica con función renal y hepática, Iones (Ca, P, Na, K) Proteinograma y TSH. - Los marcadores de reabsorción ósea no tienen utilidad en el diagnóstico ni en el seguimiento. Rx columna lumbar AP y L y pelvis. Densitometría ósea. CÓMO CUANTIFICAMOS LA MASA ÓSEA? DENSITOMETRIA ÓSEA MEDIANTE DEXA (dual X-ray absortiometry): Parámetro más útil para el diagnóstico precoz y seguimiento. Debe ser medida en 2 localizaciones: columna lumbar y cadera (fémur proximal). El intervalo mínimo entre dos mediciones debería ser superior a 2 años. La Ecografía del Calcáneo NO es un buen sistema para el seguimiento de la Osteoporosis en EII. Los resultados se expresan en: T-Score: número de desviaciones estándar (DS) en la que el valor obtenido se diferencia de la media de una población de Adultos Jóvenes (20-40años). Z-Score: número de desviaciones estándar (DS) en la que el valor obtenido se diferencia de la media de una población de Similar Edad.

11 DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS. CRITERIO DIAGNÓSTICO DENSIDAD ÓSEA Normal <1 DS del T-score Osteopenia Entre 1y 2.5 DS del T-score Osteoporosis >2,5 DS del T-score Osteoporosis establecida >2,5 DS+historia de fractura A QUIÉN CUANTIFICAR LA MASA ÓSEA? Todos los pacientes con Antecedentes de Fractura por Fragilidad Ósea. Mujeres Postmenopaúsica y Varones Mayores de 50 años. Personas con Factores de Riesgo (añadidos a los de la propia EII) Pacientes Tratados con Corticoides Más de 3 meses con al menos de una dosis de 2.5mg/día de Prednisona. TRATAMIENTO Lichtenstein et al.inflamm Bowel Dis 2006;12: Raisz LG. N Engl J Med 2005;353: AGA Technical Review Osteoporosis. Gastroenterol2003;124: MEDIDAS GENERALES: -Ejercicio físico: es uno de los principales determinantes de la masa ósea y se ha demostrado que incrementa la Masa Ósea en EC. -No Fumar -No Abusar Alcohol -Asegurar Aporte Adecuado de Calcio y Vitamina D, dieta adecuada y Suplementos si es necesario.

12 NECESIDADES DE CALCIO GRUPO EDAD CALCIO mg Lichtenstein et al.inflamm Bowel Dis 2006;12: SUPLEMENTOS CALCIO Y VITAMINA D Esenciales un Aporte Adecuado. Suplementos de Calcio Solos, Escaso Efecto sobre Masa Ósea. Calcio + Vitamina D Reduce el Riesgo de Fractura en Personas Mayores y Postmenopausia. INSUFICIENTE en Tratados con GLUCOCORTICOIDES. BIFOSFONATOS Lichtenstein et al.inflamm Bowel Dis 2006;12: Gillespie et al. The Cochrane Library;2; 2004 Análogos del Pirofostafo Inorgánico. Inhiben Resorción Ósea. Eficacia en Reducción de la Incidencia de Fracturas y Mejora de Masa Ósea en Mujeres Postmenopaúsica y Varones. Opción MAS EFECTIVA Prevención y Tratamiento Osteoporosis por Esteroides. Lichtenstein et al.inflamm Bowel Dis 2006;12: Alan L Buchman. Am J Gastroenterol 2007;102;S49-S55

13 TRATAMIENTO A QUIÉN TRATAR CON BIFOSFONATOS Inicio de tratamiento con Corticoides >3meses en Mayores de 65 años. Pacientes con Osteopenia y tratamiento con Corticoides Más de 3 Meses. Historia Previa de Fractura por Osteoporosis. Deben combinarse con Suplementos de Vitamina D y Calcio. TRATAMIENTO

14 Se introducen 46 pacientes con Enfermedad de Crohn: -29 con Patrón Inflamatorio. -17 con Enfermedad Fistulizante Perianal. 13 pacientes (28%) recibían Prednisona. 20 pacientes (30%) recibían Suplementos de Calcio antes de la inclusión en estudio. Se administraba INFLIXIMAB 5mg/kg 0,2,6 semanas y posteriormente cada 6-8 semanas. Todos recibían un suplemento de Calcio 700mg + Vitamina D. Se media la Masa Ósea en Columna Lumbar (L2-L4) y Fémur Izquierdo a la Inclusión y a los 12 meses. El 43% de los pacientes tenían una Masa Ósea Reducida (T-score 1) en Columna Lumbar y 46% en la Cadera Izquierda. A los 12 meses de tratamiento AUMENTABA la Masa Ósea: -A nivel Lumbar aumentaba 2,4%±0.7% (p=0.002) -A nivel Trocanter Femoral 2.8%±1.2% (p=0.03) -A nivel Cuello Femoral 2.6%±0.7%(p=0.001) No existían Diferencias Estadísticamente Significativa entre datos de Columna Lumbar y Cadera. El 93% de los Pacientes en Remisión Clínica (CDAI<150) El Porcentaje de Ganancia de Masa Ósea fue Similar en los tratados y no tratados con corticoides. Estos datos sugieren que el Principal factor determinante de Pérdida de Masa Ósea es la Actividad Inflamatoria de la Enfermedad. MANEJO DEL PACIENTE CON E.I.I.

15 CONCLUSIONES La Osteoporosis es una Manifestación Extraintestinal ante la que debemos realizar una Evaluación Diagnóstica Dirigida. Etiología Multifactorial. Los Corticoides son uno de los Factores Más Importantes implicados en su desarrollo, junto con la Actividad Inflamatoria de la Propia Enfermedad. Debemos tratarla Activa y Enérgicamente.

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