Aneurisma de aorta abdominal. J. Villalba, E. Lopierre, E. Espinoza, J. Téllez, D. Barrero, M. Colmenares, G. Mejía, M. Abello, M.

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1 Aneurisma de aorta abdominal 13 años de experiencia en la F.C.A. Shaio. Factores de nesgo, prevalencia, mortalidad intrahospitalana, predicción de eventos cardíacos y disfunción renal. * J. Villalba, E. Lopierre, E. Espinoza, J. Téllez, D. Barrero, M. Colmenares, G. Mejía, M. Abello, M. Hincapié** * Conferencia dictada en el YXII Congreso Colombiano de Anestesiología. Santa Marta, agosto ** Departamento de Anestesia y Clínica del Dolor. Fundación Clínica A. Shaio Santa fé de Bogotá, D-C. Colombia SA. RESUMEN Objetivo: determinar después de trece años de experiencia con el aneurisma de aorta en la F-C- Shaio, la tasa de mortabilidad, los eventos cardíacos, la disfunción renal posoperatoria e identificar por medio de un análisis de regresión logística, la incidencia de los factores de riesgo en el aneurisma de aorta abdominal que se lleva a cirugía electiva o de urgencia. Materiales y métodos: Se revisaron los registros consecutivos de pacientes que fueron llevados a cirugía electiva o de urgencia por aneurisma de aorta abdominal (ARA), acumulados durante 13 años. Se describen los datos demográficos, los antecedentes patológicos y los exámenes diagnósticos necesarios para la detección de la enfermedad coronaria. Se identificó el antecedente de angioplasma o revasculanzación, las variables intraoperatorias y se registraron las complicaciones posoperatorias. Se analizaron en forma descriptiva las variables y posteriormente, se realizó un análisis uní y multivariado para identificar los factores predictores de muerte, eventos cardíacos y disfunción renal postoperatoria. Resultados: En los casos de cirugía electiva la mortalidad fue del 7.9%, la tasa de eventos cardíacos del 37.1% y la disfunción renal posoperatoria del 17.7%. En la cirugía de urgencia la mortalidad fue del 37.7%, la tasa de eventos cardíacos del 84.4% y la tasa de disfunción renal posoperatoria del 51.%. Los factores relacionados con los fallecimientos en la cirugía electiva fueron: la falla cardíaca y la disfunción renal posoperatoria. En la cirugía de urgencia: la edad avanzada, la hipotensión prolongada (durante la cirugía), la transfusión masiva y el tabaquismo.

2 Los factores relacionados con la aparición de los eventos cardíacos en la cirugía electiva fueron: el antecedente de hipertensión arterial, el pinzamiento suprarrenal de la aorta y la transfusión masiva; y para la cirugía de urgencia el tiempo de pinzamiento aórtico. En relación con la disfunción renal postoperatoria, para la cirugía electiva: la disfunción renal preoperatoria, la aparición de arritmia postoperatoria y la falla cardíaca; y para la cirugía de urgencia la presencia de arritmias. Conclusiones: Las tasas de mortalidad del ARA en este centro, tanto para la cirugía electiva como de urgencia, han cambiado en los últimos año, en gran parte por el aumento de la proporción de pacientes de edad avanzada y por el compromiso de la aorta suprarrenal. Al igual que en otros estudios, la enfermedad renal preexistente en la población del estudio, fue un factor altamente predictor de la disfunción renal posoperatoria. Palabras claves: Cirugía aórtica, cirugía vascular y mortalidad. SUMMARY Objectives: To determine mortality rate, cardiac events and postoperative renal insufficiency in patients undergoing both elective as well as emergent abdominal aortic aneurysm (ARA) repair. A logistic regression analysis was used to identiljr risk factors for death, cardiac events and renal insufficiency in these 2 groups of patients. Methods: All records of patients undergoing ARA repair, both elective and emergent, during the years of 1984 to 1996 were reviewed. Demographic data, pre-existing disease states, coronary artery disease diagnostic tests as well as therapeutic interventions for coronary artery disease such as coronary artery bypass grafting and postoperative complications were recorded. An initial descriptive analysis of these variables was done; then a uní and multivariate analysis was comed out to identiljr risk factores for death, cardiac events and post-operative renal dysfunction. Results: Mortality rate was found to be 7.9% for elective ARA repair, whereas incidence of cardiac events and renal insufficience was 37, 1% and 17. 7% respectively. For emergent ARA repair mortality rate was found to be 37.7%, whereas incidence of cardiac events and renal insufficiency was 84.4% and 51.1% respectively. Predisposing death factors in elective ARA repair were the presence of heart failure, renal dysfuntion and advanced age. Predisposing death factores in, emergent ARA repair were smoking history, prolonged hypotension and massive transfusion.

3 Factors related to the presence of cardiac events in elective ARA repair were history of hypertension, suprarenal aortic cross clamp and massive transfusion. In emergent ARA repair the main factor involved in the presence of cardiac events was the aortic cross clamp time. Factors related to the presence of post-operative insufficiency were preexisting renal dysfunction, heart failure and arrythmias in elective ARA repair, whereas in emergent ARA repair the main factor related to the onset of postoperative renal insufficiency was the presence of arrythmia. Conclusions: Mortality rates for both elective and emergents ARA repair have changed in the past 13 years due to the fact that patients presenting with this disease are generally older and have more extensive aortic involvement (suprarenal aortic involvement). As reported by others, preexisting renal dysfunction is the most important factor which predicts the presence of post-operative renal insufficiency. Durante los últimos años, la mortalidad durante el tratamiento del aneurismo de aorta abdominal (ARA) ha disminuido por diferentes razones: el control de los factores de riesgo, una temprana detección, el aporte de la nueva tecnología, la evolución del cuidado de los pacientes y el reconocimiento de mejores técnicas quirúrgicas, anestésicas y postoperatorias. Sin embargo, no sucede así con la ruptura del aneurisma de la aorta abdominal, cuya mortalidad se reporta en algunos centros con valores cercanos al 64%~.~. La mortalidad en la cirugía electiva varía entre las diferentes instituciones: en las senes publicadas se encuentran valores que van desde el 0 hasta 10%~,3. Además, estos datos están sujetos a las características de los pacientes y al grado de especialización del centro de atención. En algunas sedes se han determinado los factores de riesgo generales que inciden en la mortalidad del paciente con aneurisma de la aorta abdominal, como en la morbimortalidad específica cardiovascular Entre ellos se han descrito : la edad 19, los antecedentes cardiovasculares en especial la presencia de enfermedad coronada no tratada, la falla cardíaca, la enfermedad renal, el diámetro del saco aneurismático, el sexo femenino9.i.ii. Factores controlables tales como, el uso de catéter de arteria pulmonar o el uso de anestesia regional o general o su combinación, podrían inclinar la balanza en favor del uso de anestesia regional más que general (combinada), y también por el uso del catéter de arteria pulmonar, pero en la práctica y con estudios dirigidos, no se ha demostrado su incidencia directa en la disminución de la morbimortalidad en este tipo de cirugía La coexistencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad coronaria y ralla cardíaca, hacen que su identificación genere modificaciones desde el

4 mismo preoperatorio, tanto por las necesidades del tratamiento (ejemplo RVM, angioplastia, estabilización de la ralla cardíaca), que pueden variar, como por el resultado final de mortalidad o la aparición de eventos cardíacos. Otra patología postoperatoria importante relacionada con esta cirugía es la disfunción renal, cuya relevancia se manifiesta en algunas ocasiones por el deterioro que ha causado antes del acto quirúrgico. Con el fin de conocer los índices de las complicaciones y los factores de riesgo asociados se estimó en la población del estudio, la tasa de mortalidad, los eventos cardíacos, la prevalencia de factores asociados, la tasa de eventos posoperatorios intrahospitalarios, y con un análisis de regresión logística se determinaron los factores que se correlacionan y se asocian con la mortalidad general, con la aparición de eventos cardíacos y disfunción renal, tanto en cirugía electiva como en cirugía de urgencia. MATERIALES Y MÉTODOS Se tomaron, del centro de estadística, las historias clínicas correspondientes al período l996, de los pacientes que fueron sometidos a cirugía por ARA. Se revisaron, en total, 209 historias clínicas de pacientes atendidos durante estos trece años, se tomaron los datos generales de edad, sexo, peso, talla, el año de la cirugía, los antecedentes de: hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria, angina, infarto del miocardio (tres meses antes de la cirugía, entre 3 y 6 meses, y más de seis meses), hipercolesterolemia, tabaquismo, enfermedad vascular periférica, disfunción renal e insuficiencia cardíaca congestiva. Se estableció si la cirugía fue electiva o de urgencia, si el paciente fue revascularizado o sometido a angioplastia coronaria, el diámetro del saco aneurismático y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Los resultados de los exámenes diagnósticos de enfermedad coronaria como, la prueba de esfuerzo, la ecocardiografia, el eco estrés, el talio dipiridamool, el holter, el electrocardiograma y la angiografia coronaria, se clasificaron como negativo, positivo, indeterminado y no realizado. Se registró, en el intraoperatorio, la aparición de isquemia cardíaca, hipotensión prolongada, transfusión masiva, la técnica anestésica (general o general y regional), la monitorización con catéter de arteria pulmonar y el tiempo de pinzamiento aórtico. También durante el posoperatorio, la presencia de: infarto de miocardio, isquemia cardíaca, arritmia cardíaca, angina coronaria, trastornos neurológicos centrales, disfunción renal, paraplejía, falla cardíaca, insuficiencia respiratoria y muerte, al presentarse ésta, se estableció si fue de origen cardíaco o no.

5 ANALISIS ESTADISTICO Se tomaron los datos descriptivos preoperatorios de la población estudiada, de la intervención quirúrgica y del postoperatorio. Mediante análisis univanado (ch12 o prueba exacta de Fischer o t Student para variables continuas) se determinó la asociación entre los factores pre, intra, y los fallecimientos, los eventos cardíacos y la disfunción renal. Después se hizo un estudio multivariado mediante análisis de regresión logística (stepwise) para determinar las variables de impacto mayor en los fallecimientos, los eventos cardíacos y la disfunción renal. Para ello, se utilizó un programa SPSS-PC, para Windows. DEFINICIÓN DE VARIALES Hipertensión arterial: presión diastólica mayor de 90 mmhg, y sistólica mayor de 160 mmhg. Diabetes mellitus: si preexiste y requiere tratamiento, o glicemia preprandial mayor de 140 mg.dl. Enfermedad coronaria: diagnosticada por cualquier método, o EKG que muestre Q o T negativa, en dos derivaciones equivalentes. Angina: Estable o inestable (no atípica). Infarto de miocardio: elevación de CPK MB > 50 IU IL, o presencia de onda Q en EKG (definida en el Código de Minnesota: II). Dislipidenda: valores de colesterol o triglicéridos preprandiales mayores que el máximo normal para el laboratorio, o antecedentes de tratamiento con hipolipemiantes orales. Insuficiencia renal: creatinina mayor de 1.5 mg.dl o depuración de creatinina menor de 40 ml.min. Tabaquismo : antecedente de ser fumador o haberlo sido. Urgencia: solo si hay ruptura de aneurisma. Enfermedad vascular periférica: durante los cinco años previos a la operación del aneurisma. Insuficiencia cardíaca congestiva: antecedente de signos y/o síntomas compatibles con este síndrome.

6 Enfennedad aórtica suprarrenal: compromiso anatómico de las arterias renales y/o pinzamiento aórtico por encima de las mismas. Enfermedad arterioesclerótica: que genere obstrucción significativa del flujo. Ruptura aórtica: diagnosticada por TAC, ECO, o intraoperatoriamente. Fracción de eyección: inicialmente la que reporta la ventriculografia por radioisótopos, luego por cateterismo y finalmente por ecocardiograma. Ecocardiograma: positivo cuando, a juicio del exa minador, existen alteraciones segmentarlas de la motilidad de dos o más grados. Indeterminado, cuando estas alteraciones no permiten sugerir enfermedad coronada. Holter: cambios reversibles en el segmento ST, que tarden por lo menos 1 minuto, depresión mayor de 1 mm, o elevación mayor de 2 mm. Eco estrés: positivo cuando se reportan cambios reversibles en la motilidad de la pared, en cualquier segmento, secundarios a la estimulación farmacológica. Talio dipmdamol: positivo cuando se generan nuevos defectos de percusión, así sean de aparición tardía. Prueba de esfuerzo: positiva cuando se presenten cambios significativos en el segmento ST y en el punto J, así ocurran durante la fase de recuperación. Electrocardiograma: presencia de onda t negativa simétrica y/o onda Q significativa, ai menos en dos derivaciones contiguas. Indeterminado, cuando no cumpla criterios de IM o isquemia, pero existen transtomos de repolarización. Angiografía Coronaria: presencia de lesiones obstructivas del árbol coronario mayores del 50%. Isquemia intraoperatoria: elevación del segmento ST mayor de 2 mm o depresión del mismo mayor de 1 mm, por lo menos de 1 minuto. Hipotensión prolongada: presión arterial media < 60 mmhg, por un espacio mayor a lo minutos. Trasfusión masiva: la reposición de más de 1 volemia en el intraoperatorio. Infarto del miocardio: elevación de CPK MB > 50 IU/L y/o desarrollo de nuevas ondas Q (definido por el Código de Minnesota III.

7 Isquemia cardiaca: cambios transitorios de depresión o elevación del ST, o inversión de la onda t que no correspondan a trastornos electrolíticos. Angina: dolor precordial severo con o sin respuesta a las maniobras usuales de manejo (nitroglicerina, reposo, etc.), asociado con cambios transitorios del ST u onda T, sin aparición de ondas Q o anormalidades enzimáticas. Arritmia cardiaca: desarrollo de fibrilación auricular, ventricular, taquicardia supraventricular, ventricular, asistolia, bloqueo AV, dupletas y/o bigeminismo, que requieren tratamiento. Muerte de origen cardiaco: la causa primaria puede ser: IAM, falla cardíaca, asistolia o arritmia que no se desencadene por trastorno electrolítico o por hipovolemia. Muerte de origen no cardíaco: causas diferentes a las especificadas en el numeral anterior. Trastornos del sensorio: posterior a la cirugía, y no por falla multisistémica, ni uremia ni daño hepático. Disfonción renal: elevación pre o posoperatoria de creatinina mayor de 1.5 mg.dl. Falla cardiaca: desarrollo de: 11 síntomas o signos de edema pulmonar (estertores, disnea, ortopnea); 2) Rx tórax que muestre redistribución vascular y/ o edema intersticial y/o alveolar; signos de falla cardíaca, cadiomegalia, S~, galope, ingurgitación yugular, edemas periféricos. RESULTADOS Se recogió la información de 209 cirugías, de las cuales 164 fueron de carácter electivo y 45 de urgencia (fig No. ll. Los pacientes fueron 168 hombres y 41 mujeres; en ambos tipos de cirugía predominó el sexo masculino (tabla No. ll. La edad promedio para la cirugía electiva fue de 44.4 años (± 18.2) y para la de urgencias de 55.7 (± 33. ll. La prevalencia de la enfermedad coronaria fue del 46% en los pacientes electivos y del 19% en los pacientes de urgencia (tabla No. 2). Antes de la cirugía para ARA, se realizaron diferentes procedimientos invasivos y quirúrgicos en 33 cirugías: 21 RVM por obstrucción coronaria, y 14 angioplastias en cirugía electiva y 4 de cirugías de urgencias; 2 RVM (estos sufrieron ruptura del aneurisma después de RVM o angioplastia) y 2 angioplastias (tabla No. 2)

8 FIGURA No. l Añoo 1984, 1985 Fundación Clínica A Shaio ANEXO TABLA No. 1 CARACTEITÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS PACIENTES DE AAA ELECTIVA URGENCIA P n sexo M F 133 (81.1) 31 (77.8) (22.2) Edad NS 67.1 (8.9) 68 (9.3) Edad -= 70 años 66 (40.2) 22 (48.9) NS Peso 64.1 (11.3) 65.4 (9.9) NS Talla (8.1) (8) NS Sexo ( ) en 16 y edad, peso y talla en promedio y desviación estándar. Edad m> 70 años en número y ( ) en % TABLA No. 2 ANTECEDENTES PREOPERATORIOS AAA ELECTIVA URGENCIA P Angina 20 (12.2) 2 NS Diabetes 7 (4.3) 4 (8.9) NS Enfermedad coronaria 76 (46.3) 19 (42.2) NS Enfermedad vascular periférica 29 (17.7) 3 (6.7) NS Dislipidémica 67 (40.9) 5 (11.1) Hipertensión arterial 113 (68.9) 35 (77.8) NS IAM - 3 meses 5 - b + 3 meses 2 - = 6 meses 29 (17.7) 6 (13.3) NS RVM previo 21 (12.8) 2 (4.4) NS Angioplastia 14 (12.8) RVM = angioplastia 33 (20.1) 2 (4.4) ICC 7 2 NS Disfunción renal 20 (12.2) 9 (20) NS Tabaquismo 123 (75) 28 (62.2) NS Fracción de eyección 51.9 (11.1) 48.5 (12) NS

9 Número de pacientes y ( ) en 16, p significancia < Fracción de eyección en valor promedio y de. A l19 pacientes electivos se les realizó angiografía coronaria, que fue negativa en 48 casos (40.3%), positiva en 70 (58.8%), y en un caso indefinida. Como prueba preoperatoria se les realizó ecocardiografia transtorácica a 33 pacientes, y se encontraron cambios de motilidad en lo pacientes. A siete pacientes se les hizo ecocardiografia de estrés, positiva en un caso; se hicieron 4 Holter, de ellos uno fue positivo; el talio-dipindarnol se practicó en 4 casos todos negativos. Se realizaron 33 pruebas de esfuerzo con resultado positivo en 9 casos, 16 negativos y 8 no concluyentes. En cuanto a los eventos cardíacos intraoperatonos se detectó isquemia cardíaca en el 2.5% de las cirugías electivas y en el 12.2% de las cirugías de urgencias ~Tabla No. 3). Durante el posoperatorio la presencia de eventos cardíacos fue así: el 3. 7% de los pacientes presentaron angina, el 13.4% arritmia, el 16.5% falla cardíaca, el 13.4% isquemia cardíaca, el 0.6% infarto y fallecimiento de origen cardíaco en el 1.8% de los pacientes para cirugía electiva. TABLA No. 3 VARIABLES INTRAOPERATORIAS AAA ELECTIVA URGENCIA P Swan Ganz 86 (53.4) 20 (48.8) NS Peridural + 94 (58.8) ) General Diámetro aneurisma C (2.8) 8.3 (2.2) NS Tiempo pinzamiento aórtico 44.4 (18.2) 55.7 (33.1) (min) Hipotensión 20 (12.5) 23 (54.8) arterial Trasfusión masiva 37 (23.4) 27 (64.3) Isquemia intraoperatoria 4 (2.5) 5 (12.2) Valores en números de pacientes y ( ) en %, diámetro en cm. Y de, tiempo de pinzamiento en min. Y ( ) en de. NS no significativo si p Los eventos cardiacos totales se distribuyeron asi : 61 casos ( 37.1 %) en cirugía electiva y 38 eventos ( 84.4 %) en cirugía de urgencias.

10 (tabla No. 4) TABLA No. 4 VARIABLES POSOPERATORIAS ELECTIVA URGENCIA P Angina 6 (3.7) 0 NS Arritmia 22 (13.4) 13 (28.9) Isquemia cardiaca 22 (13.4) 13 (28.9) Infarto 1 (0.6) 3 (6.7) Falla cardiaca 27 (16.5) 21 (46.7) Muerte cardiaca 3 (1.8) 2 (4.4) NS total eventos 81 (37.1) 38 (84.4) cardiacos Disfunsión renal 29 (17.7) 23 (51.1) Insuficiencia 19 (11.6) 19 (42.2) respiratoria Daño neurológico 8 (4.9) 4 (8.9) NS Paraplejia 1 NS Muerte no cardiaca 10 (6.1) 15 (33.3) Muerte general 13 (7.9) 17 (37.7) En número de pacientes y ( ) en %, NS no significativo si p En cuanto a la mortalidad general, una mujer y 12 hombres fallecieron en el grupo electivo de corrección AAA, 4 mujeres y 13 hombres durante la cirugía de AAA e urgencias. Al agrupar los casos por períodos trianuales (84-86, 87-89, y 93-96) se encontró una mortalidad del 3. 1%, 0%, 16. 1% y lo.3%, respectivamente para cirugía electiva; y de 5.9%, 23.5%, 11.85, y 58.8%, respectivamente, para cirugía de urgencia (figura No. 2). Se presentó disfunción renal en 29 pacientes (17.7%) electivos y en 23 pacientes (51.1%) de urgencia. El daño neurológico se confirmó en 8 (4.9%) pacientes de cirugía electiva y en 4 (8.9%) de cirugía de urgencia. Para el análisis se crearon nuevas variables, partiendo de variables continuas agrupadas en categorías: la edad en mayores o menores de 70 dilos, la fracción de eyección mayor o menor del 35% y el tiempo de pinzamiento aórtico mayor o menor de 30 minutos. Los eventos cardíacos son sumados como eventos aislados, pero el % corresponde a la proporción, de pacientes del total que presentaron uno o más eventos cardíacos. En el análisis univariado de la mortalidad general en la cirugía electiva se encontró que las variables que mostraron una correlación significativa fueron: edad mayor de 70 años (p ), trasfusión masiva (p ), hipotensión intraoperatoria (0.0017), falla cardíaca postoperatoria (p

11 ), pinzamiento suprarenal (p ), insuficiencia renal postoperatoria (p ), tiempo de pinzamiento aórtico (p ). Respecto a la mortalidad en la cirugía de urgencia, el análisis univariado detectó significancia en la transfusión masiva (p ), tabaquismo (p ), isquemia intraoperatoria (p ), hipotensión (p ), tiempo de pinzamiento aórtico (p 0.001), pinzamiento mayor de 30 minutos (p ). En la regresión logística sólo la disfunción cardíaca postoperatoria y la falla renal surgieron como fuertes predictores de muerte en cirugía de ARA electiva; la transfusión masiva, el tabaquismo, la hipotensión arterial, y la edad mayor de 70 años, aparecieron como fuertes predictores de muerte en cirugía urgente de ARA. En el análisis univariado de los eventos cardíacos, fueron significativos en la cirugía de ARA electiva: la trasfusión masiva (p 0. OO19), la no conducción del paciente con enfermedad coronada a RMV o angioplastia previa (p 0.028), la hipertensión arterial (p ), la hipotensión intraoperatoria ( ), la enfermedad coronada (p ), el antecedente de angina preoperatoria (p ), el tiempo de pinzamiento aórtico (p 0.026), y la fracción de eyección menor de 35% (p 0.035). En la cirugía de urgencia fueron significativos: la insuficiencia renal preoperatoria (p 0.042), y el pinzamiento suprarenal (p 0.038). En el análisis de regresión logística, el antecedente de hipertensión arterial, el pinzamiento suprarrenal de la aorta y la trasfusión masiva para la cirugía electiva y el tiempo de pinzamiento aórtico para la cirugía de urgencias, demostraron ser los predictores de la aparición de eventos cardíacos postoperatorios. En el análisis univariado de la insuficiencia renal en la cirugía electiva, las variables significativas fueron la trasfusión masiva (p ), la insuficiencia renal previa (p ), la hipotensión intraoperatoria (p 0.009), la falla cardíaca durante el postoperatorio (p ), la arritmia cardíaca en el postoperatorio (p 0. OO1), el pinzamiento suprarenal (p 0.019) y el tiempo de pinzamiento aórtico (p 0.009). En el análisis multivariado la insuficiencia renal preoperatoria, la falla cardíaca postoperatoria y la arritmia en el postoperatorio demostraron ser fuertes predictores de la insuficiencia renal postoperatoria. En la cirugía de urgencia, el tiempo de pinzamiento aórtico mayor de 30, fue un predictor fuerte tanto en el análisis univariado como en el multivariado.

12 DISCUSIÓN La mortalidad de la cirugía de ARA en la F.C. Shaio, durante los 13 dilos evaluados fue del 7.9%, porcentaje que si bien similar al de otras sedes, supera las expectativas actuales, máxime cuando contrario a lo esperado, la mortalidad por esta causa ha aumentado, en este centro, durante los últimos años. En la sede de Kats1, el porcentaje de los últimos años se acerca al 5.6%, mientras la mortalidad de los últimos tres años en el estudio fue del 10.3%. Inicialmente, el resultado parecía preocupante, pero al condensar el período de los dilos 84 al 90, se encontró una mortalidad del 2.7% y del 12.2% para los años 91 al 96 (p 0.024). A1 establecer la causa principal de este incremento se descubrió que, la proporción de pacientes mayores de 70 años durante los años 84 al 90, fue menor (27%) que en los años 91 al 96 (51.1% p O-OO175). Esta diferencia fue estadísticamente significativa, y en el mismo sentido también lo fue la proporción de pacientes con compromiso suprarrenal de la aorta que requirió pinzamiento (del año 84 al 90, el 2.7% y en los años 91 al 96, fue del 13.% con p = 0.015). La diferencia preoperatoria del compromiso de la función renal (9.5% vs. 14.4) no fue significativa, pero la probabilidad de incrementar la mortalidad general está dada por la sumatoria de los dos factores, de igual forma con los eventos cardíacos y la disfunción renal. Durante los 13 años del estudio, la mortalidad dela cirugía de urgencia fue del 37.%, y aumentó en los últimos tres años al 58.8%, valores similares a los hallados en la literatura2.4. Factores como el porcentaje mayor de pacientes con edad avanzada (porcentajes del 59,1 y 40.9%, para los años 91~96 y 4~90 respectivamente), y la mayor proporción de pacientes con compromiso de las arterias renales ly aneurisma), con unos porcentajes del 62.5% y el 45.9%, respectivamente (los mismos períodos de años), también contribuyeron al aumento de la mortalidad en la F-C- Shaio, durante los últimos años. Retomando las variables demográficas, la proporción entre hombres y mujeres es 4:1, similar a otras senes. La edad predominante en el grupo de cirugía electiva fue menor de 44.4 años18.2. En los últimos años aumentó el uso de pruebas diagnósticas para la detección de la enfermedad coronada y la selección de pacientes para cirugía electiva, tales como el eco estrés y el taliodipiridamol. La utilización rutinaria de este tipo de pruebas (talio~dipiridamol) tiene poco valor, al igual que las demás utilizadas con el mismo propósito, porque el valor predictivo positivo es muy bajo y no supera el 50%18, 19, 20.

13 El estudio seleccionó a los pacientes con enfermedad coronaria y alta probabilidad de intervención previa (RVM, angioplastia), estableciendo que se reportó un 40.3% de angiografias coronadas negativas. Tal situación fue promovida en gran parte, por la percepción de una elevada prevalencia de la enfermedad coronaria, que se confirma también en estudios como los publicados por Hertzer21, quien afirma que el 29% de los pacientes con ARA tienen enfermedad coronada. En el mismo sentido, De Bakey22, confirmó un 31%. La angiografia coronada fue el examen de rutina. En los pacientes que son llevados previamente a RVM, Foster23, encontró que, la tasa de infartos perioperatorios disminuyó del 6% al 2.2%. En la sede de la F.C. Shaio, la tasa no superó el 0.6%, porcentaje bajo si se le compara con las anteriores referencias o con la casuística de Ashton (0.8 al 4,1% dependiendo del estrato de enfermedad coronaria)24. Además, la decisión fue tomada en parte por estos resultados y también por los hallazgos electrocardiográficos y clínicos como los identificados por Eagle6. Por otro lado, la decisión de hacer rutinariamente (en estos pacientes) la angiografia no disminuye, en realidad, la tasa de mortalidad o la aparición de los eventos cardíacos, dado que cuando el paciente va a cateterismo, es revascularizado y después llevado para la corrección del ARA, y la mortalidad es del 3.5%; si el paciente no es llevado a angiografia y se procede a la corrección quirúrgica, la tasa de moralidad es del 3.4%. En los pacientes conducidos a angiografía coronaria con una anatomía coronaria no quirúrgica, la mortalidad llega al 3.8%, esto sugiere que se debería reservar la angiografia para aquellos pacientes con una enfermedad coronada que implica una elevada probabilidad de muerte Los eventos cardíacos intraoperatorios fueron bajos al compararlos con el porcentaje esperado del 2. 5% (25~55%). Esta situación la podría explicar (en gran parte) el tipo de monitorización utilizada durante las 2/3 partes del período evaluado, ya que durante el mismo, no se contaba con un análisis continuo del STO con ecocardiografia transesofágica. Por el contrario, la tasa de eventos posoperatorios en la cirugía electiva se incrementó (37.1%) por los factores ya conocidos, básicamente: arritmia, isquemia y falla cardíaca. La disfunción renal preoperatoria fue identificada tanto como causa de mortalidad como de la propia disfunción renal postoperatoria, en ambas pacientes. En los diferentes estudios, la edad es considerada una causa concurrente y se le reconoce sobradamente como magnificadora de la morbimortalidad, en muchas de las patologías. Su simultaneidad con esta patología, aumenta la

14 probabilidad de los eventos posoperatorios, de trasfusión masiva e hipotensión, que frecuentemente la acompañan y en muchos casos determinan el deterioro secundado de diferentes órganos. De igual manera, otros estudios identifican a la hipertensión8 y al pinzamiento suprarrenal como factores mórbidos. La necesidad de identificar a los pacientes con enfermedad coronaria crítica y alta probabilidad de muerte, hace necesario el desarrollo de un algoritmo que seleccione los pacientes que después del cateterismo, se beneficiarán del RVM o la angioplastia; con ello, se podría disminuir en la cirugía electiva de ARA, la mortalidad y la aparición de eventos cardíacos posoperatorios. En el análisis, otras variables conocidas o discutidas no se mostraron como factores predictores, toles como: el sexo femenino, el antecedente de insuficiencia cardíaca, la angina, el diámetro aórtico ; y otros como, el catéter pulmonar o la anestesia regional combinada con general, y tampoco establecieron diferencia en los índices de mortalidad ni en la aparición de eventos cardíacos o disfunción renal postoperatoria. En la cirugía de urgencia del ARA, los factores identificados en otras senes también se presentaron en esta, tal es el caso de la hipotensión sostenida durante cirugía y la transfusión masiva. CONCLUSIÓN En la F.C. Shaio, la mortalidad para esta patología aumentó, posiblemente por la complejidad creciente del tipo de aneurisma (extensión suprarrenal),y por el incremento durante los últimos 4 años de los pacientes de edad avanzada. En la cirugía electiva la mortalidad general durante los trece años evaluados fue del 7.8%, la tasa de eventos cardíacos fue del 37.1% y la disfunción renal del 17.5%. En los pacientes sometidos a cirugía de urgencia la mortalidad fue del 37.5%, la aparición de eventos cardíacos del 84.4% y la insuficiencia renal postoperatoria del 51.1%. Las factores de relación importante con la muerte fueron, en la cirugía electiva: la insuficiencia renal postoperatoria y la falla cardíaca, y en el ARA de urgencia: el tabaquismo, la hipotensión prolongada, la edad avanzada y la transfusión masiva. Respecto a la aparición de los eventos cardíacos postoperatorios, los antecedentes importantes en la cirugía electiva son: la hipertensión arterial, el pinzamiento suprarrenal de la aorta y la transfusión masiva; en el caso de la cirugía de urgencias es el tiempo de pinzamiento aórtico.

15 En el desarrollo de la disfunción renal postoperatoria durante la cirugía electiva, se determinaron como factores de riesgo la disfunción renal preoperatoria, la aparición de arritmias postoperatorias y la falla cardíaca postoperatoria; en la cirugía de urgencia fueron las arritmias postoperatorias. Otros factores bien conocidos en otras sedes como fuertes predictores, no fueron demostrados en este análisis, pero posiblemente aumentando el tamaño de la muestra podrían ser identificados. Las características propias de nuestra población y los cambios que con el tiempo experimenta (el aumento de la expectativa de vida), hace indispensable el reconocimiento de aquellos factores determinantes de la morbimortalidad, que son modificables y que por lo tanto permitirán concentrarse en conductas que modifiquen el enfoque y el tratamietno, y optimicen los recursos en los pacientes que realmente se beneficien de la cirugía. BIBLIOGRAFIA 1. Kats DJ. Stanley JC, Zelenock GB. Operative mortality rates for intact and ruptured abdominal aortic aneury~r~s in Michigan: An eleven-year statewide experience. J Vas Surg 1994; 19: Harris LM, Faggioli LG, Fiedler R, Curí GR, RicotaJJ. Rupture Abdominal aortic aneurysms: Factors affecting mortality ratea. J Vasc Surg 1991; 14: Johnston KW, and the Canadian Society forvascular Surgery Aneurism Study Group. Nonruptured abdominal aortic aneurysm: Six-year follow-up results from the multicenter prospective anadian aneurysm study. J Vasc Surg 1994; 20: Hardman D -TA., Fisher CM, Patel MI, et al. Ruptured abdomial aortic aneurysm: Who should be offered surgery? J Vas Surg 1996; 23: Karla M. Charlsworth D, Morris JA, Al-Khaffat H. Myocardial infarction after reconstruction oí the abdominal aorta. BR J Surg1993; 80: Eagle KA, Coley CM Newell JB, et al. Combining clinical and thalium data optimizes preoperative assessment oí cardiac nsk befare majar vascular surgery. Aun Interm Med 1989; 1lo:

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