Nuevo Consenso Para la Valoración de la RM de Columna Vertebral en las Espondiloartritis Axiales

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1 Nuevo Consenso Para la Valoración de la RM de Columna Vertebral en las Espondiloartritis Axiales Premio: Certificado de Mérito Poster no.: S-1083 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Alonso Torres, F. Guerra Gutierrez, J. J. Gómez Herrera, F Baudraxler, V. M. Suárez Vega, F. Ybañez Carrillo ; Móstoles/ 2 3 ES, Móstoles, Madrid/ES, Valdemoro, Madrid/ES Palabras clave: Músculoesquelético columna vertebral, RM, Educación, Procedimiento diagnóstico, Edema, Inflamación DOI: /seram2014/S-1083 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 39

2 Objetivo docente - Presentar propuesta del grupo ASAS/OMERACT sobre lesiones de Espondiloartritis Axial en columna vertebral, con hallazgos característicos y definición de "RM positiva" para inflamación. - Comentar requisitos técnicos imprescindibles y diagnóstico diferencial. - Revisión crítica del documento: su importancia, ventajas y limitaciones. Revisión del tema INTRODUCCIÓN: El término espondiloartritis (EspA) engloba diferentes entidades caracterizadas por la afectación inflamatoria del esqueleto axial en pacientes jóvenes. La más representativa es la espondilitis anquilosante (EA), aunque el término también hace referencia a la artritis psoriásica, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reactiva y la espondiloartritis indiferenciada. Todas ellas se caracterizan por tener por un lado, afectación variable del esqueleto axial, con afectación de articulaciones sacroiliacas y/o columna vertebral que se traduce por lumbalgia inflamatoria, y por otro lado, artritis periférica. En los últimos años el manejo de estas entidades ha evolucionado significativamente en base a la introducción de las terapias con antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-tnf), que han demostrado su eficacia en fases activas de la enfermedad. Sin embargo los criterios diagnósticos clásicos basados en la Rx simple de sacroilíacas como los criterios de New York modificados, implican el establecimiento de un diagnóstico definitivo cuando la sacoileítis (SI) es visible en la Rx simple y la enfermedad está evolucionada. La Resonancia Magnética (RM) ha demostrado ser la técnica más sensible para detectar esta inflamación precoz, por lo que se ha convertido en una herramienta eficaz y fiable en el estudio de esta patología. El impacto en su manejo ha sido tan profundo que ha modificado la concepción de estas patologías con la creación del término: ESPONDILOARTRITIS AXIAL, concepto que abarca tanto los casos de EA con diagnóstico radiológico definitivo por Rx simple,como aquellos casos que no cumplen defintivamente estos criterios que definiremos como EspA no radiológica (1). Página 2 de 39

3 Ha surgido por lo tanto la necesidad de definir y consensuar los criterios de "Inflamación" por RM para indicar adecuadamente estos tratamiento, si es posible en las fases más precoces de la enfermedad y monitorizar su eficacia. En 2009 el grupo de trabajo de la Assessment in SpondiloArthritis International Society-Outcome Measures in Rheumathology (ASAS/OMERACT) definió unos criterios diagnósticos para la EspA Axial Table 1 on page 10. Esta clasificación ha sido excelentemente aceptada. Por primera vez se incluye como criterio diagnóstico los hallazgos de de RM en el estudio de las articulaciones sacroilíacas (2). Sin embargo existen casos de EspA con afectación de la columna vertebral (CV) previo o incluso sin SI. En 2010 el mismo grupo se ha reunido para dar luz a un documento análogo, publicado en 2012, en el que se presenta por consenso (3): - Mínimos requerimientos técnicos necesarios. - Definir qué hallazgos de RM de CV pueden ser considerados característicos de EspA y EA. - Presentar imágenes representativas de estos hallazgos. - Acuerdo para definir "RM positiva" para el diagnóstico de lesiones inflamatorias en CV. - Discutir principales diagnósticos diferenciales. Ilustramos dichos hallazgos mediante estudios de RM de Columna desde 2008 a la actualidad. A) EL DOCUMENTO 1) Aspectos técnicos De manera general para la valoración de los cambios estructurales se emplean secuencias T1 sin saturación grasa y para la valoración de la inflamación secuencias T2 con saturación grasa (T2FS) o STIR o bien T1 con saturación grasa tras la administración de gadolinio (T1FS-Gd). Página 3 de 39

4 - T2FS frente a STIR: Ambas están aceptadas y valoran el edema de la médula ósea (EMO) como signo indirecto de inflamación, y destacan como lesiones hiperintensas sobre la médula ósea normal hipointensa. Su empleo ha de supeditarse a las características técnicas de los equipos empleados (4). Ambas ofrecen imagen similar aunque con diferencias Fig. 1 on page 11 : La secuencia STIR es más homogénea, robusta y menos sensible a heterogeneidades del campo magnético. A pesar de tener una menor relación señal-ruido será la secuencia generalmente escogida en la columna. El T2FS es una anulación espectral de la grasa que requiere un campo magnético homogéneo. Es una secuencia más sensible a artefactos. - T1FS-Gd frente a STIR: Ambas se aceptan como equivalentes. La principal ventaja del T1FS-Gd es que valora directamente el grado de inflamación (osteítis). Muestra las lesiones como focos de captación hiperintensos sobre la médula ósea hipointensa. Es algo más sensible y específica que las técnicas anteriormente descritas, sin embargo, requiere la administración de una sustancia exógena, muy segura pero no exenta de riesgos y alarga significativamente la exploración. Aunque a priori prescindible, su uso puede ser útil en pacientes seleccionados Fig. 2 on page El protocolo de estudio es poco exigente, dando por válidos equipos con una potencia de campo magnético de entre 1 y 3 Tesla, y tomado como referencia los de 1,5 Tesla. - Únicamente es necesario el plano sagital con grosor de corte máximo de 4 mm e incluyendo todo el cuerpo vertebral, articulaciones interapofisarias y costovertebrales. - La secuencia sagital T1FS-Gd puede reservarse para casos seleccionados - Otras incidencias como axial o coronal son opcionales Fig. 3 on page 13. 2) Hallazgos a) Lesiones Inflamatorias Fig. 4 on page 14: SUSTRATO PATÓLOGICO Y LÉXICO: - PROCESO INFLAMATORIO ÓSEO: su demostración es el hallazgo clave: La gran mayoría de las lesiones afectan a la entesis disco-vertebral, donde se pone de manifiesto el EMO, hiperintenso en STIR y la osteítis, hiperintenso en T1FS-Gd. Según la localización en el cuerpo vertebral distinguimos: Espondilitis: afectación triangular de las esquinas de los cuerpos vertebrales. Se denomina "Signo de la esquina" A su vez puede ser Anterior o Posterior Fig. 5 on page 15. Página 4 de 39

5 Espondiodiscitis: afectación del disco y su inserción en el platillo, con EMO del platillo. Muestra morfología hemisférica Fig. 6 on page 16. Entesitis: Inflamación directamente identificable de ligamentos (amarillos, interepinsosos y supraespinsosos), y de los tendones así como de sus inserciones óseas. Generalmente se acompaña de EMO/osteítis Fig. 7 on page 17 (5). - ARTRITIS: la afectación inflamatoria de articulaciones diartrodiales actualmente no está aceptada de forma aislada como criterio de EspA: Articulaciones interapofisarias Fig. 8 on page 18 Articulaciones costovertebrales Fig. 9 on page 19 Articulaciones costotransversas b) Lesiones estructurales Fig. 10 on page 20 :SUSTRATO PATOLÓGICO Y LÉXICO - Se traducen por una alteración de la médula ósea, con erosión o proliferación ósea: Según su apariencia diferenciamos - DEPÓSITO GRASO: de la médula ósea, afecta a las esquinas de los cuerpos vertebrales y platillos. De forma secundaria en torno a articulaciones diartrodiales (facetas, costovertrales, costotransversas) y apófisis espinosas. Muestran señal similar a la grasa en todas las secuencias Fig. 11 on page 21 (6). - EROSIONES: Observamos disrupción cortical. Frecuentemente en esquinas y platillos vertebrales. De forma secundaria en articulaciones diartrodiales y apófisis espinosas Fig. 12 on page SINDESMOFITOS: crecimiento óseo con origen en la inserción del anillo fibroso y extensión anterior, posterior o lateral que no alcanza la vértebra contigua. - ANQUILOSIS: Fusión ósea a través del disco o desde los puntos de inserción del anillo fibroso (Sindesmofitos que conforman puentes óseos) Fig. 13 on page 23. COMENTARIOS: - Se acepta la identificación de las lesiones si se visualizan en al menos dos cortes. - La afectación de las esquinas, inflamatoria o estructural es típico de la EspA aunque no exclusivo. Cuando la esquina inflamatoria afecta a dos o más localizaciones y la esquina estructural grasa afecta a cuatro o más localizaciones, aumenta la probabilidad de padecer una EspA, especialmente en población joven menor de 50 años (7)(8). - La espondilodiscitis es frecuente pero inespecífica. Página 5 de 39

6 - Otras afectaciones inflamatorias pueden ser más específicas pero aún no han sido suficientemente estudiadas. - La RM puede valorar cambios estructurales pero su papel en el diagnóstico y manejo también está aún por determinar. - Se desaconseja el uso de epónimos como "Lesión de Romanus" por hacer referencia a la radiografía simple. 3) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Esquemáticamente se distinguen tres patrones de afectación de la médula ósea vertebral en el contexto de la EspA, que en la práctica aparecen simultáneamente con mayor predominio de alguno de ellos: - Edema/hiperemia, en la fase inflamatoria - Cambios grasos, por esterificación de los ácidos grasos - Esclerosis y osificación. Según su presentación plantean los siguientes diagnósticos diferenciales: a) Enfermedad degenerativa: La desecación del disco intervertebral conlleva pérdida del espacio intersomático, en ocasiones con irregularidad de los platillos y proliferación ósea. Los platillos vertebrales puede asociar cambios discogénicos ampliamente descritos por Modic, con cambios edematosos, grasos y esclerosos cuya relación con la lumbalgia en nuestro medio se ha puesto en entredicho (20)(22) Fig. 14 on page 24. b) Enfermedad de Scheuermann La herniación intraesponjosa también presenta el patrón cronológico agudo, con edema, graso y finalmente esclerosis en las fases más crónicas Fig. 15 on page 25. c) Espondilodiscitis Infeccionsa La inflamación por infección del disco y la médula ósea puede en ocasiones confundirse con la espodilodiscitis aséptica de la EspA. La espondilodiscitis infecciosa tiene tendencia a asociar colecciones perivertebrales Fig. 16 on page 26. d) Hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID) Página 6 de 39

7 Asocia formación de hueso con establecimiento de puentes óseos que puede confundirse con EspA. Sin embargo la formación ósea es menos lineal y más exuberante, con preservación de espacios intersomáticos Fig. 17 on page 27. e) Síndrome SAPHO Acrónimo que incluye Sinovitis- Acné-Pustulosis- Hiperostosis-Osteítis. Se trata de un síndrome peculiar, aún poco conocido que asocia osteítis aséptica y lesiones cutáneas (pustulosis palmoplantar). La localización más frecuentemente afectada es la articulación esternoclavicular y después la columna con hallazgos similares a las EspA. Se ha descrito respuestas favorables a los Anti-TNF. Algunos autores lo consideran un subtipo de EspA (21) Fig. 18 on page 28. f) Otra Entidades: Infiltración maligna de la médula ósea (metástasis, mieloma, linfoma) Fig. 19 on page 29, Espondiloartropatía asociada a la hemodiálisis, calcificación del ligamento vertebral común posterior Fig. 20 on page 30, Fracturas por insuficiencia Fig. 21 on page 31 B) DISCUSIÓN: 1) Documento SI Frente a Documento CV. Valoración general: - El documento presentado sobre la CV de 2012 tiene esencialmente la misma estructura que el presentado sobre SI en 2009: presenta unos hallazgos denominados "característicos" divididos de la misma manera en "Inflamatorios agudos" y "estructurales". - Ambos documentos definen la "inflamación activa " en base exclusivamente a demostrar EMO u osteítis. El resto de hallazgos inflamatorios y estructurales aunque se describen como típicos, tienen un valor aún por determinar (12). - Existe sin embargo diferencias esenciales entre ambos documentos: la más obvia es que los hallazgos de RM no se consideran criterios diagnósticos. Además no han sido tan validados como los criterios de SI. - La principal explicación de este fenómeno radica en que en las EspA Axiales la afectación más frecuente y representativa es la SI, siendo la afectación de la CV secundaria (9). Página 7 de 39

8 - Aunque estas enfermedades son poco prevalentes (0,5-1,8% de la población) (16)(17), hasta un 10-30% de los casos pueden presentarse sin aparente SI. Por otro lado se ha generalizado el estudio de la lumbalgia mediante RM. El Radiólogo debe de estar familiarizado con esta patología para adecuar los protocolos de estudio y ajustarse a las expectativas de los reumatólogos. Debemos de ser capaces además de reconocer ciertos signos incluso con bajos niveles de sospecha para completar adecuadamente las exploraciones Fig. 22 on page 32 (10). 2) Ventajas de la propuesta - El documento sobre CV ilustra los hallazgos altamente sugestivos de EspA por RM, con una clara descripción de hallazgos condicionados por inflamación aguda y hallazgos estructurales. Destaca la afectación de las esquinas vertebrales, tanto en la vertiente inflamatoria, con edema/osteítis, como crónica, con cambios predominantemente grasos. Se trata por lo tanto de hallazgos relativamente sencillos y objetivables que facilita el establecimiento de un lenguaje común en la práctica clínica y como base a futuros ensayos clínicos (14). - Esta propuesta es concordante con otras como la del grupo de trabajo CanadaDanemark que establece una serie de hallazgos característicos, inflamatorios y estructurales equivalentes a los descritos por el grupo ASAS/OMERACT Table 2 on page 33 Table 3 on page 34. 3) Inconvenientes de la propuesta - Esta propuesta tiene limitaciones. En primer lugar es difícil la validación histológica de los hallazgos y el estándar de oro sigue siendo el diagnóstico clínico. Además aún no se han desarrollado suficientes estudios prospectivos al respecto. - Se subestima la importancia de la afectación inflamatoria de los elementos posteriores. Se apunta a que la afectación de elementos posteriores dorsales es la afectación más frecuentes en pacientes con menor tiempo de evolución. Son necesarios estudios que valoren su importancia y papel en el diagnóstico precoz. En lo referente al diagnóstico, los radiólogos debemos conocer esta circunstancia y realizar valoración sistemática y dirigida de estas estructuras. - Esta propuesta no establece un sistema de cuantificación por lo que no es útil en la valoración de respuesta al tratamiento. A ese efecto existe varios sistemas de cuantificación de lesiones agudas y crónicas que se basan en "la unidad vertebral" consistente en la mitad inferior de un cuerpo vertebral, el disco y la mitad superior del disco inmediatamente inferior (15) (18). - Al igual que en la SI, el documento no valora el potencial diagnóstico de los cambios estructurales, ni valora su valor pronóstico, tema que está suscitando en la actualidad un gran interés. Se postula que es precisamente en los focos de edema, donde con Página 8 de 39

9 mayor frecuencia aparecerán las lesiones con infiltración grasa que finalmente darán lugar a formación de sindesmofitos como lesión estructural establecida. La probabilidad, importancia y cronología de este fenómeno está aún por dilucidar. Recordamos que la infiltración grasa es el único fenómeno estructural que únicamente se valorar por RM y no tiene traducción en la radiografía (13). -Un punto débil significativo de esta clasificación es sin duda la baja especificidad de los hallazgos claves, especialmente su solapamiento con la muy prevalente enfermedad degenerativa, por eso estas recomendaciones se aplican exclusivamente a pacientes jóvenes. Aún así, los focos de edema de la médula ósea en RM son un hallazgo frecuente y el porcentaje de población con HLA B27 positivo es de un nada desdeñable 7%. Algunos autores señalan ya los peligros de un sobrediagnóstico de la EspA (19). 4) Controversias y direcciones futuras - En el momento actual se desarrollan numerosos estudios y ensayos que responderán ciertos interrogantes y abrirán nuevos debates. - Queda por establecer, entre otras cuestiones, el papel de la RM de CV en el manejo de las EspA, en concreto el papel de la afectación de los elementos posteriores y de los cambios estructurales, tanto en el diagnostico como en el seguimiento. - Queda por definir cuál son los protocolos de estudio más apropiados y con mejor coste-beneficio: La mayor parte de estudios publicados hacen referencia al "estudio de CV", sin especificar segmentos : ya que la región que con mas frecuencia se afecta es la columna dorsal parece lógico pensar que el estudio de la columna lumbar sea insuficiente. Algunos autores abogan por el estudio de la RM de cuerpo entero, que permite valorar SI, y articulaciones esternales, antes que el estudio de la columna completa (11). - Muchas propuestas preconizan ciertas secuencias sobre otras. Nuestra especialidad es muy dinámica y está ampliamente ligada a los avances tecnológicos. Por lo tanto no deberíamos generalizar taxativamente la superioridad de unas secuencias frente a otras. Los radiólogos debemos conocer nuestros equipos y elegir aquellas que nos permitan valorar mejor la inflamación, ya sea STIR, T2-FS u otros métodos como el método DIXON que suprime la grasa de forma muy homogénea con excelente relación señal-ruido Fig. 23 on page La administración de contraste es también un tema controvertido. Muchos señalan que se trata de secuencias prescindibles. Otros muchos artículos señalan la superioridad de las secuencias T1FS-Gd sobre STIR aunque con argumentos dispares, ya sea para aumentar la sensibilidad con detección de osteítis sutil, ya sea para aumentar la especificidad diferenciando focos de hiperseñal en STIR con o sin realce del contraste. Página 9 de 39

10 Asumiendo que así sea, se desconoce si su papel es determinante y en qué casos puede cambiar el manejo de esta patología. - El pasado febrero un panel de expertos Radiólogos y Reumatólogos españoles presentó un Protocolo de Actuación para el diagnóstico precoz de la Espondiloartritis Axial: Con respecto a los puntos comentados se llegó a un acuerdo en : - Aceptar T1FS-Gd y STIR como las secuencias más sensibles - El estudio de columna debe incluir desde C1 a D10 y desde D10 a S2. - El CIV en CV debe reservarse para casos dudosos en el estudio sin contraste. Persisten controversias en: - Necesidad de seguimiento de lesiones inflamatorias tras tratamiento. - Utilidad de la RM de cuerpo entero. - Necesidad de cuantificar las lesiones. Images for this section: Página 10 de 39

11 Table 1: Criterios ASAS para el Diagnóstico de Espondiloartritis Axial Página 11 de 39

12 Fig. 1: STIR frente a T2FS. Sagital de Columna Cervical: Fig 1a: Secuencia STIR con menor relación señal-ruido. Fig 1b: Secuencia T2FS. Artefactos de saturación en región inferior y Posterior (Flechas). Página 12 de 39

13 Fig. 2: STIR frente a T1FS-Gd. Paciente con espondiloartropatía HLA B27+. Fig 2a: Sagital Stir de Columna lumbar. Lesión hiperintensa en esquina anteroinferior de L4 en relación con EMO (Flecha). Fig 2b: Sagital T1FS-Gd. Foco de realce en esquina anteroinferior de L4 en relación con osteítis (Flecha). Página 13 de 39

14 Fig. 3: Protocolo de adquisición de RM en el estudio de EspA: Fila superior, Fig 3a: Adquisicón sagital amplia, cubriendo apófisis transversas y articulaciones costovertebrales, Fig 3b: debe incluir Sagital T1, Fig 3c: Debe incluir Sagital con anulación de la señal grasa, perferiblemente STIR. Fila Inferior, adquisiciones opcionales: Fig 3d: Sagital T1FS-Gd, Fig 3e: Adquisiones coronales, Fig 3f: adquisciones axiales. Página 14 de 39

15 Fig. 4: Esquema de lesiones inflamatorias de EspA en CV Página 15 de 39

16 Fig. 5: Espondilitis. Paciente de 35 años con diagnóstico de EA. Fig 5a: Sagital STIR de columna lumbar. Focos de EMO en esquinas anteriores de cuerpos vertebrales lumbares (Flechas verdes) en relación con espondilitis anterior. Fig 5b: Se identifica dos focos de espondilitis posterior (flechas rosas). Página 16 de 39

17 Fig. 6: Espodilodiscitis Inflamatoria: Paciente de 37 años con diagnóstico de EA. Fig 6a : Sagital STIR de columna lumbar. Afectación inflamatoria del complejo discovertebral L4-L5 con intensa hiperseñal del disco y de la médula ósea adyacente. Asocia anquilosis posterior a través del disco (Flecha verde). Nótese focos de espondilitis anterior (Flechas rosas). Fig 6b: Sagital T1FS-Gd. Realce de las lesiones visualizadas en STIR traduciendo osteítis. Página 17 de 39

18 Fig. 7: Entesitis. Paciente de 42 años con dolor lumbar inflamatorio de larga evolución. Fig 7a: Sagital Stir de columna lumbar. Hiperseñal sutil en espacios interespinosos L2L3 y L3-L4 en relación con entesitis (Flechas verdes). Se aprecia foco de espondilitis anterior en esquina anteroinferior de L4 (Flecha rosa). Fig 7b: Sagital T1FS-Gd en la misma posición que Fig 6a. Los hallazgos son en este caso más conspicuos. Se aprecia realce interespinoso con osteítis asociada y signos de espondilitis con osteítis en L4 y además en L3. Página 18 de 39

19 Fig. 8: Artritis Facetaria. Paciente con diagnóstico de Espondiloartritis Indiferenciada. Secuencias T1FS-GD. Fig 8a: Axial: Intensa captación con erosiones de articulaciones facetarias (Flechas verdes). Anteriormente se aprecia realce discal en relación con espondilodiscitis inflamatoria (Flecha rosa). Fig 8b: Sagital: realce de la médula ósea por osteítis asociada y erosiones (Flecha verde). Página 19 de 39

20 Fig. 9: Artritis costovertebral: Paciente de 45 años con diagnóstico de EA. Secuencias STIR. Fig 9a: Axial a la altura de 11ª articulación costovertebral izquierda. EMO asociado a artritis en cuerpo vertebral y costilla (Flechas verdes). Fig 9b: Sagital: EMO en vertiente lateral izquierda de cuerpos vertebrales D9, D11 y D12. Página 20 de 39

21 Fig. 10: Esquema de lesiones estructurales de EspA en CV. Página 21 de 39

22 Fig. 11: Lesiones por depósito graso. Paciente de 37 años con diagnóstico de EA. Sagital T1. Fig 11a: Lesiones por depósito graso en esquinas anteriores (Flechas verdes) y platillo vertebral (Flecha rosa): Fig 11b: Lesiones por depósito graso en esquinas anteriores (Flechas verdes) y esquinas posteriores (Flechas rosas). Página 22 de 39

23 Fig. 12: Erosiones. Fig 11a: Diagnóstico de EA. Fig 12a: Defecto óseo en esquina anteroinferior de L5 (Flecha). Fig 12b: Fenómenos de proliferación ósea y erosiones en articulación costovertebral (Flechas). Fig 12c:Erosiones en platillos vertebrales rodeados de cambios grasos (Flechas). Página 23 de 39

24 Fig. 13: Sindesmofitos y Anquilosis. Fig 13a: Paciente diagnosticado de EA. Sindesmofito anterior L4 que no alcanza el cuerpo vertebral contiguo (Flecha Amarilla). En esquina anterosuperior de L5 se observa erosión (Flecha rosa). Fig 13b: Mismo paciente que Fig 12a. Puentes óseos anteriores D12-L1 y L2-L3. Fig 13c. Paciente con diagnóstico de EA. Anquilosis Posterior C3-C4 con componente tansvertebral (Flecha amarilla). Puentes óseos posteriores C5-C6 y C6-C7. Página 24 de 39

25 Fig. 14: Cambios degenerativos con cambios por osteocondrosis discovertebral en paciente de 65 años. Fig 14a: Sagital T1 con proliferación osteofitaria vertebral anterior. Fig 14b: Sagital STIR. En D11-D12 pérdida de altura discal y herniación intraesponjosa aguda en platillo vertebral superior de D12, con intenso edema. Cambios edematosos en platillo vertebral inferior de D11 así como en esquinas anteriores lumbares. Página 25 de 39

26 Fig. 15: Enfermedad de Scheuermann. Fig 15a: Sagital T1 de columna dorsal. Cifosis, acuñamientos vertebrales e irregularidad de platillos (Flechas). Fig 15b: Sagital T1 de columna lumbar, herniaciones intraesponjosas en platillos vertebrales superiores de L4 y L5, de larga evolución, con cambios grasos en la médula ósea adyacente (Flechas). Página 26 de 39

27 Fig. 16: Espondilodiscitis infecciosa. Fig 16a: Sagital T1: intensa hiposeñal de la médula ósea por edema de L3 y L4, con erosiones en los platillos. Fig 16b: Sagital STIR: Intensa hiperseñal de la médula ósea por edema, des disco y de las partes blandas adyacentes. Página 27 de 39

28 Fig. 17: Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (HEID). Fig 17a: Sagital T1 de columna dorsolumbar. Prominente calcificación del ligamento vertebral común anterior (Flecha amarilla), con fenómenos de anquilosis (Flecha rosa) y preservación de espacios intersomáticos. fig 17b: Rx simple lumbar del mismo paciente donde se aprecia exuberante aposición anterior de hueso. Página 28 de 39

29 Fig. 18: SAPHO. Mujer de 50 años con pustulosis palmo-plantar y dolor dorso-lumbar. Fig18a: Sagital STI con extenso EMO de cuerpos vertebrales dorsolumbares, de predominio D9-L1, como signo indirecto de osteítis. Fig 18b: Hiposeñal vertebral en relación con edema y esclerosis. Asocia fenómenos de anquilosis (Flecha). Fig 18c: TC de articulaciones esternoclaviculares, con fenómenos erosivos (Flecha). Página 29 de 39

30 Fig. 19: Mieloma Múltiples. Paciente de 70 años con mieloma múltiple: Fig 19a: Sagital STIR: Pérdida de altura de cuerpos vertebrales dorso-lumbares, especialmente de L1. Hiperseñal difusa de los cuerpos vertebrales por proceso infiltrativo y componente de fractura trabecular patológica (Flechas amarillas). En sacro infiltración neoplásica nodular de la médula ósea (Flecha rosa). Fig 19b: Sagital T1 con hiposeñal por infiltración neoplásica y edema. Osteocondrosis disco-vertebral (Flecha) Página 30 de 39

31 Fig. 20: Calcificación del Ligamento Vertebral Común Posterior. Paciente asiático con clínica medular tras traumatismo leve. Columna Cervical. Fig 20a: Sagital T1 con exuberante calcificación del LLCP (Flechas) con estenosis del canal. Fig20b: MPR sagital de TC cervical. Página 31 de 39

32 Fig. 21: Fracturas por Insuficiencia: Paciente de 50 años con osteoporosis. Lumbalgia tras traumatismo menor. Sagital de Columna Lumbar. Fig 21a: STIR: Hundimiento de platillo vertebral superior de L1 con herniación intraesponjosa (Flacha Amarilla). Focos de EMO en esquinas anteriores (Flechas rosas). Fig 21b: Sagital T1. Hiposeñal en zonas de edema (Flechas). Página 32 de 39

33 Fig. 22: Valoración con bajos índices de sospecha. Paciente de 37 años, en estudio genérico por lumbalgia. RM no dirigida a patología inflamatoria, sin secuencia STIR: Fig 22a: Sagital T2 y Fig 22b: Sagital T1. Se aprecia alteración de la señal en ambas secuencias, algunas sugieren lesión por depósito graso (Flecha amarilla), y otras pudieran estar en relación con EMO (Flechas rosas). Es conveniente completar con secuencia STIR y realizar una valoración clínica reumatológica dirigida. Página 33 de 39

34 Table 2 Página 34 de 39

35 Table 3 Página 35 de 39

36 Fig. 23: Secuencias para valorar inflamación. Mujer de 46 años con osteocondrosis L3-L4 con protrusión discal por desgarro anular y L4-L5 con herniación intraesponjosa aguda. Anterolistesis L3-L4 y retrolistesis L4-L5. Focos de osteítis /edema en L4-L5 y en menor medida L5-S1. Fig 23a: T1FS-Gd, Fig 23b: STIR, Fig 23c: DIXON en fase para anulación de la grasa. Observamos excelente relación señal ruido, con áreas de mejor valoración del edema (Flechas). Página 36 de 39

37 Conclusiones - El desarrollo de las terapias mediante anti-tnf ha impulsado el estudio de las espodiloartritis axiales. - La RM se ha convertido por su mayor sensibilidad en una herramienta imprescindible en el manejo de esta patología, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento. En estudio de la SI su papel está establecido como criterio diagnóstico. - El documento presentado por ASAS/OMERACT señala la importancia de los hallazgos por RM en la CV. Su mayor ventaja es sin duda su sencillez y claridad, no obstante muestra importantes limitaciones, a destacar a día de hoy su escasa validación. El papel de la RM de CV en el manejo de la EspA está aún por determinar. Es importante que el radiólogo conozca estas propuestas, para adecuar protocolos de estudio y establecer un lenguaje común con el reumatólogo. Bibliografía Rudwaleit M. New approaches to diagnosis and classification of axial and peripheral spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol. 2010;22(4): doi: /bor.0b013e32833ac5cc. Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann K-GA, et al. Defining active sacroiliitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI group. In: Annals of the rheumatic diseases.vol 68.; 2009: Hermann K-G A, Baraliakos X, van der Heijde DMFM, et al. Descriptions of spinal MRI lesions and definition of a positive MRI of the spine in axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT MRI study group. Ann Rheum Dis. 2012;71(8): Navallas M, Ares J, Miguel E, Beltrán B, Lisbona MP, Maymó J, Solano Albert. Sacroiliitis associated to axial Spondiloarthropathy: new concepts, latest trenes. RadioGraphic. 2013;33: Hermann K-G a, Bollow M. Magnetic resonance imaging of the axial skeleton in rheumatoid disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18(6): doi: /j.berh Hermann K-G A, Althoff CE, Schneider U, Zülsdorf S, Lembcke A, Hamm B, Bollow M. Spinal changes in patients with spondyloarthritis: comparison of MR Imaging and radiographic appearances. Radiographics. 2005;25: Página 37 de 39

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