Importancia de las colaterales y recanalización en trombosis venosa cerebral Dr. Antonio Arauz Góngora

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Juan Francisco Méndez Álvarez
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1 Importancia de las colaterales y recanalización en trombosis venosa cerebral Dr. Antonio Arauz Góngora antonio.arauz@prodigy.net.mx Clínica de Enfermedad vascular cerebral Ins=tuto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velasco Suárez

2 Epidemiología Causa menos frecuente de EVC En series mundiales < 1% La mayoría en menores de 50 años Mayor prevalencia en México Relación M/H 3 1 EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult pa9ents. Einhaupl, K. et al. European Journal of Neurology 2010

3 RENAMEVASC E.V.C. ISQUEMIA (56.7 %) TVC (3.0%) HEMORRAGIA (40.3 %) Transitoria (5.3 %) Infarto (51.5 %) Intracerebral (28.3 %) Subaracnoidea (12.0 %)

4 Trombosis venosa cerebral Trombosis de venas crebrales y senos venosos Síntomas y curso clínico variables Múltiples factores etiológicos Dificultad en diagnóstico Pronóstico variable

5 Manifestaciones clínicas Longitudinal Superior Déficit motor/crisis Longitudinal inferior Déficit motor/crisis Seno recto Déficit motor/ cambios en el edo. mental Seno cavernoso Dolor orbitario Quemosis Proptosis Nx craneales (III- VI) Seno Transverso Cefalea/ Sx HIC Tinitus/afasia/nx craneales Vena yugular interna Dolor de cuello Tinitus/Nx craneales

6 Frecuencia de trombosis por seno venoso Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:

7 N= 154 pacientes 65 hombres 89 mujeres

8 PronósBco Altamente variable Hasta 75% de los pacientes =ene buen pronós=co funcional. Mortalidad de 6 a15%. La mayoría de las muertes ocurren en el primer mes.

9 Fisiopatología

10 Variables asociadas con mal pronósbco en estudios de cohorte Demográficas Clínicas Neuroimagen Factores de riesgo Edad > 37 años masculino Coma Severidad de déficit neurológico Encefalopaaa Alteración de alerta Hemiparesia Crisis convulsivas Hemorragia seno recto sistema venoso profundo Infarto venoso Cáncer Infección SNC Trombofilia hereditaria Gustavo Saposnik et al. Stroke. 2011;42:

11 Secuelas a largo plazo Proporción % Muerte 1.5 Asociado a CA y signos focales al inicio Nuevos eventos trombo=cos 13% TVC y trombosis periférica Crisis convulsivas 5-16% Asociada con debut de Crisis convulsivas Déficit neurológico focal 12-18% cefalea 0-60% Síntoma más frecuente Recanalización incompleta 6-59% Compromiso hemodinámico del LCR 100% 1 solo estudio. Sin significancia clínica Fístula Dural 1-3% Puede desarrollarse simultánea o posterior Deterioro cognosci=vo 17-35% Long- Term prognosis of CVT. Lingren. Karger 2008.

12 Frecuencia de eventos trombobcos recurrentes Estudio N seguimiento TVC otros ISCVT (prospec=vo) VENOPORT (prospec=vo Breteau (prospec=vo) Gosk- Bierska (retrospec=vo) Preter (retrospec=vo) Maqueda/Thijs (retrospec=vo) meses 14 (2.3) 27 ( meses 0 5 (6) (12 a 60) 0 3 (5.5) meses 10 (6.5) 11 (7) meses 9 (11) 11 (14) años 1 (1.9) 8 (14.8) Ferro/Canhao. Karger 2008.

13 Datos insuficientes sobre la duración de an=coagulación. Tratamiento similar a pacientes con primer episodio de trombosis extra- cerebral 3 meses si la TVC es secundaria a factor transitorio 6-12 meses TVC idiopá=ca y trombofilia moderada Indefinida: recurrencia de TVC, trombofilia severa

15 Influencia de las colaterales y recanalización en el pronósbco Aunque es probable que la falta de colaterales y la no- recanalización sean factores predisponentes para TVC recurrente Pocos estudios los han estudiado Ni la formación de colaterales Ni el =empo en que ocurre la recanalización su influencia sobre el pronós=co Cefalea y crisis convulsivas Fístula dural

17 Diseño Retrospectivo a 5 años ( ) en Universidad de Minnesota y Hennepin Seguimiento a 3-12 meses con veno-rm, veno-tac o angiografía Un solo evaluador en estudio de gabinete Frecuencias para datos categóricos Evaluación de mrs y datos clínicos

19 Resultados

20 Conclusiones La formación de colaterales se observa en una gran proporción de pacientes Se requieren de estudios futuros para iden=ficar su curso temporal y los factores asociados a colateralidad

21 ObjeBvo: Analizar el impacto de la formación de colaterales en el pronós=co y hallazgos de imagen en pacientes con TVC Pacientes: n= 100, evaluados con IRM, veno- IRM, pacientes consecu=vos, evaluados con el sistema de Qureshi. erm

22 Escala de Qureshi

23 Resultados

24 Colaterales y hallazgos de imagen

25 Resultados Tipo III: se asoció con HIC aislada (OR 3.2, IC 95% 1.27 a 8.1, p=0.01) Síndrome focal OR 0.3; IC 95% 0.14 a 0.91, p=0.03 Recuperación completa (erm 0-1) se asoció con colaterales =po III (OR 0.34, IC 95% , p=0.009) En el análisis mul=variado, ninguna de estas variabes mostraron significancia.

26 Conclusión La formación de colaterales es frecuente en la fase aguda de la TVC. La formación de colaterales no parece tener impacto ni en el =po de daño cerebral ni en el pronós=co

27 Recanalización

28 Stroke 2004;34_544

29 Stroke 2004;34_544

32 Diseño Retrospectivo a 5 años ( ) en Universidad de Minnesota y Hennepin Seguimiento a 3-12 meses con angiorm, angiotac o angiografía Un solo evaluador en estudio de gabinete Frecuencias para datos categóricos Evalución de mrs y datos clínicos

33 Resultados O 39 pacientes reclutados O 34,8 ±17 años / 20 mujeres O 21 con misma estudio de seguimiento O Recanalización en 81%, colateralidad en 38% de los 21 pxs. O Cefalea en 5 pxs con recanalización parcial y en 0 de los pxs con recanalización total O An=coagulación aguda en 19 y 14 egresados con an=coagulación crónica

34 ObjeBvo: Evaluar la tasa de recanalización e iden=ficar los predictores de recanalización en pacientes con TVC Pacientes 102 pacientes con TVC. Todos recibieron an=coagulación y se evaluaron con veno- IRM cada 3 meses, hasta recanalización o por 12 meses después del diagnós=co. Evaluamos 2 grupos: recanalización completa vs parcial y no recanalización vs cualquier recanalización

36 Análisis 2 análisis paralelos: 1. Recanalización completa (G III) vs. Incompleto (G I y II) o No recanalización 2. Recanalización (I- III) vs. No recanalización Cálculo de la probabilidad acumula=va de recanalización (el complemento de la probabilidad de sobrevivencia) con análisis estándar de Kaplan- Meier Recanalización en punto medio entre V- RM s Variables con p<0.1 incluidas en modelo de riesgo proporcional de Cox para buscar asociación con recanalización (modelo ajustado a covariables que pudieron influenciar el =empo y patrón de recanalización: género, malignidad, trombofilia adquirida o gené=ca y =po de tratamiento)

37 79 (77.5%) con dx en 24 hrs) 25 (24.5%) sin lx en parénquima) 23 ( 22.5%) 1 infarto 35 (34.5%) 1 infarto hem. 11 (10.8%) múl=ples infartos 8 (7.8%) múl=ples infartos hem. Trombofilia: 18 (17.7%) D. Prot. S: 4 D. Prot. C: 8 Mutación G20210A: 4 D. An=trombina III: 1 Mutación F. VLeiden: 1 ACO: 9 (8.8%) SAF: 9 Otros: 7 (6.9%), 2 con malignidad 90 (88.2%) con pruebas de trombofilia)

38 Resultados Media de número de V- RM: 2 (48% con 1, 39% con 2, 10.8% con 3 y 2% con 4) Tiempo medio de úl=ma V- RM mayor en pacientes sin recanalización o con recanalización parcial que en recanalización completa (p=0.005) Sin diferencia estadís=ca en recanalización bajo 40 años

39 Resultados

40 Resultados < 50años (HR=11.56, 95% CI=1.58 a 84.46; p=0.01) y issst (HR=0.39, 95% CI=0.14 a 1.04; p=0.05): recanalización completa < 50años (HR=4.79, 95% CI=1.69 a 13.51; p=0.003) asociada a cualquier =po de recanalización (I- III) Los pacientes con recanalización completa tuvieron mayor probabilidad de buen resultados funcional (HR=5.17, 95% CI=2.80 a 9.53; p<0.001) en comparación con pacientes sin recanalización

41 Resultados La mayoría =enen algún grado de recanalización a los 4 meses La mayoría de pacientes con recanalización parcial en 4m progresan a recanalización completa 6.7% sin recanalización Algún grado de recanalización: 71% 3m, 90% 6m, 94% 9m Otros estudios con recanalización completa de 51-57% en 3-6m, parcial en 19-45%

42 Resultados

43 Conclusiones Encontramos que la recanalización es un proceso dinámico que puede ocurrir hasta el 11avo mes. La recanalización completa puede influir en el pronós=co funcional. Nuestros resultados probablemente jus=fiquen la realización de estudios de seguimiento en pacientes con TVC y basar la duración del tratamiento de acuerdo a sus hallazgos.

44 Conclusiones La trombosis venosa cerebral =ene mayor prevalencia en nuestro medio. Dificultad en el diagnós=co Pronós=co altamente variable La recanalización probablemente se asocia a mejor pronós=co funcional. El impacto de colaterales en el pronós=co, lesion cerebral, esta por definirse.

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