Manejo del las crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias Hospitalario. Ana del Villar Igea Neurología

Transcripción

1 Manejo del las crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias Hospitalario Ana del Villar Igea Neurología 23 de junio de 2010

2 Índice - Conceptos básicos - Objetivos - Diagnóstico diferencial - Diagnóstico etiológico - Manejo del paciente en urgencias - Tratamiento de una crisis aguda Nuevos farmacos antiepilépticos - Tratamiento tras la crisis - Conclusiones

3 Definiciones Crisis epiléptica: acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o síncrona (confirmable EEG) - Crisis prolongada: > 2 min - Status: > 5 min Presentación clínica muy variable: - Fenómenos positivos - Motoras (ej. las convulsiones) - Sensitivas (parestesias evolución jacksoniana) - Autonómicas - Psíquicas - Alteraciones nivel conciencia parcial o total - Clínica estereotipada

4 Clasificación de las crisis en SU Convulsiva No convulsiva Alt conciencia Generalizada Tónica Atónica Ausencia Clónica Mioclónica Tónico-clónica Parcial Parcial simple motora PSimple sensitiva PSimple psíquica Parcial compleja No determinadas - Clasificación ILAE 1981

5 Epidemiología 1-2% de las consultas atendidas en un S Urgencias 10% de la población sufre alguna crisis a lo largo de su vida, más frecuente en el 1er año vida y en ancianos Sólo un 2-5/ será diagnosticado posteriormente de epilepsia Epilepsia: trastorno cerebral caracterizado por una predisposición para generar CE y sus consecuencias La definición actual de epilepsia no precisa la repetición de crisis

6 Objetivos en S Urgencias Objetivos: - se trata de una crisis epiléptica?: diagnóstico diferencial - es secundaria a algo? Determinar etiología - Yugular las crisis prolongadas o repetidas - Corregir causa subyacente - Instaurar tratamiento preventivo si procede - Detectar y tratar status convulsivo y no convulsivo Diferentes necesidades: Paciente de novo/conocido

7 Diagnóstico diferencial Epiléptica No epiléptica Convulsiva Tónico-clónica generalizada Síncope convulsivo Mioclónicas Mioclonías del sueño No convulsiva Crisis parcial visual Aura migrañosa Alteración conciencia Crisis parcial sensitiva Ausencia Crisis parciales complejas AIT Crisis psicógenas Cuadro confusional Diagnóstico generalmente clínico: características durante el episodio Importancia apuntar descripción clínica por M Urgencias

8 Consideraciones prácticas Las tasas de error diagnóstico basado en anamnesis: 5-23% Importancia capital de - Descripción semiológica de los episodios. - Toma de constantes durante los episodios. Utilidad diagnóstica de la monitorización durante estancia en urgencias de pacientes con sospecha de crisis epilépticas (si es posible, aunque estén estables) Ante la duda: Grabar APUNTAR EN LA HISTORIA

9 Sincope C Epiléptica Inicio Habitualmente gradual Brusco o con aura Duración Segundos Minutos Recuperación Rápida Lenta. Confusión poscrítica Frecuencia Ocasional Variable Factores precipitantes Pródromo Bipedestación prolongada dolor, micción, tos, emoción, hambre, Fenómenos visuales o auditivos, palidez, sudoración Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación, Auras: olfatoria, gustatoria, alucinaciones auditivas o visuales (ruido, música, visión de colores o figuras), sensaciones epigástricas, fenómenos dismnésicos, Automatismos No Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales, Pérdida de conciencia Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas (raro opistótonos) Incontinencia Rara Habitual Daño físico Raro Frecuente Grito, sacudidas tónico-clónicas, mordedura de lengua, incontinencia

10 Diagnóstico etiológico. Causas CE secundarias Lesiones estructurales (agudas o diferidas): - TCE - Ictus - Tumores, Malformaciones. - Cirugía Infecciones del SNC Toxico-metabólicas: - Deprivación de alcohol o drogas (BZD): frecuente - Farmacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes, isoniacida, teofilina - Alt metabólicas: hiper/hipo glucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia, hipotiroidismo, uremia - Eclampsia..

11 Anamnesis Características del episodio Síntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración estado mental Antecedentes: sufrimiento perinatal, crisis febriles, TCE, ictus, consumo de alcohol o farmacos En epilépticos conocidos: - Cumplimiento tratamiento, modificaciones recientes tratamiento - Cambio de características de crisis. - Frecuencia previa de crisis. Aumento de frecuencia. - Factores desencadenantes (estrés, falta sueño, menstruación..) - Control en consulta neurología? (si disponible, pedir Hª clinica)

12 Exploraciones complementarias Constantes: TA, Tª,, glucemia, sat O2. ECG: Descartar arritmias. Si es posible, monitor Analítica: posible leucocitosis mod, elevación CPK y acidosis láctica. Niveles fármacos: Disponible valproico, carbamacepina, fenobarbital y fenitoina. Tóxicos en orina si existe sospecha de consumo. Solicitar historia antigua si es posible. Punción lumbar: si sospecha de patología infecciosa/hsa

13 Indicaciones de TAC craneal urgente Primera crisis en paciente adulto Crisis focales o focalidad neurológica no conocida previamente Sospecha de patología infecciosa. Paciente VIH + o sospechado TCE (considerar traumatismos leves en pacientes alcohólicos) Estatus epiléptico Sospecha de epilepsia secundaria Cambio de caract o frec de crisis en epilépticos conocidos

14 Manejo crisis

15 1. Proteger al paciente para que no se lesione 2. Asegurar vía aérea, retirar prótesis, cuerpos extraños. Aspirar secreciones, Tubo Guedel, O2 en VMK. 3. Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar 4. Cateterización de vía venosa. Analítica. 5. En periodo postcritico colocar en decúbito lateral. 6. S glucosado. (poner antes tiamina en sospecha enolismo) No cede en 5 o 2 en TCG CLONAZEPAM 1 mg en 2 hasta máx 6mg DIACEPAM 2 mg bolo, seguidos de 2 mg/min, máx 20 mg No cede en 10 o 5 en TCG LEVETIRACETAM IV en 100 cc SF en 5. Max 2500 mg en 15 VALPROATO IV Amp 400 mg. 20 mg/kg en 5 min. (Para 70 kg, 2.5 amp.) FENITOINA IV 20 mg/kg a 50 mg/min max (para 70 kg, 1000 mg en30 ) LACOSAMIDA 100 mg en Combinar dos de los anteriores 10 ESTATUS EPILÉPTICO UCI

16 Elección fármaco antiepiléptico Considerar comorbilidad. Pacientes previamente bien controlados con un fármaco oral: usar el mismo fármaco. LEVETIRACETAM (Keppra, amp 500 mg) - ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves. - CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia - Interacciones: No interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal. VALPROATO (Depakine, amp 400 mg) - ES: Hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia. - CI: Hepatopatía. Coagulopatía. Pat pancreática - Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, Fenitoína y Fenobarbital. Sus niveles disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos. FENITOINA (Amp 100 y 250 mg) - Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con monitorización cardiaca - ES: Hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada cardiorrespiratoria. - CI: Bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal. - Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilepticos. Furosemida. Anticoagulantes. Corticoides. Teofilina. Amiodarona

17 Levetiracetam. Indicaciones Aprobado por primera vez en Europa 2000 en crisis parciales con/sin generalización Indicación en monoterapia en 2006 Lanzamiento forma iv en 2007, con las mismas indicaciones, cuando la forma oral no es posible temporalmente Monoterapia para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes a partir de los 16 años con epilepsia de nuevo diagnóstico Terapia añadida para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y niños a partir de los 4 años con epilepsia para el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia mioclónica juvenil para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia generalizada idiopática

18 Levetiracetam. Aplicaciones prácticas Inicio de tratamiento antiepiléptico de forma rápida (v.o. o i.v.) aplicable a muchos pacientes que acuden a urgencias Tratamiento iv rápido y seguro en los acúmulos de crisis (3 o más crisis en 24 horas) Tratamiento de 2ª línea en el status epiléptico Tratamiento de estatus o crisis en pacientes con pluripatología y/o polifarmacia - Ictus - TCE - VIH (antirretrovirales) - Oncológicos (QT) - Insuficiencia hepática - Insuficiencia renal con ajuste de dosis Tratamiento del estatus o de crisis en ancianos

19 Levetiracetam en el status epileptico. Perfil de los estudios. Administración intravenosa Levetiracetam en el SE Perfil de los estudios: administración intravenosa (IV) Estudio Pacientes Tratamiento Resultados Knake et al (London Colloquium 2007) n=4; varios SE LEV add-on o mono ( mg IV, y luego mg) 4/4, 100% No AEs Merse & Oelmann (London Colloquium 2007) n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1) LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió 1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV) 2/3, 67% [ ] El paciente con SENC no respondió a LEV Möddel et al (London Colloquium 2007) n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1) LEV, n=4 ( mg dia IV) 2/4, 50% [1 99] No EAs cardiovasculares Winter et al (London Colloquium 2007) n=3; SEG sintomático intratable o SE focal LEV, n=3 ( mg IV en 24 horas) 3/3, 100% en horas; No EAs observados Bunten et al (London Colloquium 2007) n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1) LEV, n=7 (IV o p.o.) 7/7, 100% No se requirió intubación ni asistencia respiratoria

20 Levetiracetam en el status epileptico no convulsivo. Perfil de los estudios. Administración intravenosa Levetiracetam en el SE no convulsivo Perfil de los estudios: administración intravenosa (IV) Estudio Pacientes Tratamiento Resultados Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006) n=8 con LEV Evaluación en seguimeinto; n=19; SENC Mono o add-on LEV, n=8 ( mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4) 8/8, 100% en 3 dias Persistencia en 6/8 pacientes con LEV (6 36 meses) Fessler et al (Epilepsia 2004) n=17; SENC o crisis frecuentes 3 pacientes recibieron LEV como primer FAE 3/3, 100% Mehta & Wu (Epilepsia 2005) n=9; SENC refractario Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió 1000 mg) 6/9, 67% [ ] Patel et al (Seizure 2006) n=6; SENC refractario Add-on LEV, n=6 ( mg/dia) 6/6, 100% en horas Broessner et al (London Colloquium 2007) n=7; SENC (refractario, n=4) LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.) 6/7, 86% [ ] No EA

21 Lacosamida iv 1 Rev Neurol May 16;50(10): The use of oral lacosamide in a patient with refractory partial epileptic status Turpín-Fenoll L, Millán-Pascual J, Navarro-Muñoz S, del Saz-Saucedo P, Rueda-Medina I. Servicio de Neurología y Neurofisiología, Complejo Hospitalario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España. lturdoc@hotmail.com Abstract INTRODUCTION: Generalised epileptic status is a medical emergency with a well-defined therapeutic algorithm. Nevertheless, in the partial status, treatment must be tailored to each patient and the risk of intensive treatment has to be assessed. Unlike generalised epileptic status, partial status is not considered a medical emergency, which means that when it comes to choosing a type of treatment the risk-benefit ratio must be carefully evaluated bearing in mind the characteristics of each particular case. CASE REPORT: A 72-year-old male with partial status secondary to an ischaemic lesion which was refractory to conventional treatment; treatment was established with lacosamide and his condition was rapidly inverted. This is the third case that has been reported of epileptic status being treated with this drug and the second in which it is employed orally. CONCLUSIONS: Although further research is required, lacosamide could be a good therapeutic option with few interactions and side effects.

22 Lacosamida iv 2 Epilepsy Behav May;15(1):10-4. Epub 2009 Feb 21. Status epilepticus: a critical review. Knake S, Hamer HM, Rosenow F. Interdisciplinary Epilepsy Center Marburg, Department of Neurology, Philipps University Marburg, Rudolf- Bultmann-Strasse 8, Marburg, Germany. knake@med.uni-marburg.de Comment in: Abstract Status epilepticus (SE) is a major neurological emergency with an incidence of about 20/100,000 and a mortality between 3 and 40% depending on etiology, age, status type, and status duration. Generalized tonic-clonic SE, in particular, requires immediate, aggressive, and effective treatment to stop seizure activity, and to prevent neuronal damage and systemic complications and death. Benzodiazepines and phenytoin/fosphenytoin are traditionally used as first-line drugs and are effective in about 60% of all episodes. However, a notable portion of patients remain in SE. For those, narcotics and induction of general anesthesia are used as second-line treatment. Therefore, there is a need for more effective firstline treatment options. Recently, valproic acid was approved for the treatment of status epilepticus in some European countries, and two of the newer antiepileptic drugs have become available for intravenous use: Levetiracetam (LEV) and lacosamide (LCM) should be evaluated in prospective controlled trials as possible treatment options. Standardized protocols for the management of SE are useful to improve immediate care.

23 Dosis de carga No administrar BZD en periodo postcritico Si es posible, evitar intubación en periodo postcrítico en paciente hemodinamicamente estable sin alto riesgo para la vía aérea. Peso LEV 1000 mg (max 2500 en 15 ) VPA PHT Dosis de mantenimiento Peso (kg) LEV 500 mg/12h VPA (mg/h) Considerar esta situación en pacientes encontrados inconscientes que mejoran parcialmente durante el traslado. PHT (mg/8h)

24 Manejo tras la crisis

25 Epiléptico conocido 1. Sin modificación en características de la crisis 2. Crisis única. 3. Sin patología grave asociada Alta, continuar control habitual (remitir preferente como segunda visita a la misma consulta donde se controla habitualmente) Evitar desencadenantes. Asegurar cumplimiento. Considerar interacciones Si no cumple los criterios anteriores: NRL y valorar ingreso

26 Primera crisis epiléptica Observación en urgencias 6-8 horas Valoración por Neurólogo de Guardia 1. Crisis generalizada 2. Exploración normal 3. P. complementarias normales 1. Crisis focal, 2. Exploración o P. complementarias anormales Alta sin tratamiento, control por CCEE. Valorar ingreso hospitalario Completar estudio ambulatorio Crisis sintomática aguda Tratamiento en función de etiología desencadenante

27 Conclusiones Importancia de la atención urgente de primera línea de las crisis epilépticas en S Urgencias Es imprescindible la descripción clínica de las crisis para un mejor diagnóstico (a menudo presenciadas en SU) Implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz de patologías graves causantes de crisis secundarias.