Manifestaciones clínicas

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1 PSORIASIS UNGUEAL ACTUALIZACIÓN Dr. MANUEL SÁNCHEZ REGAÑA Hospital Universitari Sagrat Cor Epidemiología Motivo de consulta frecuente Prevalencia de la psoriasis (Ps) España 2,3% Afectación ungueal en 5-8% de pacientes, aumentando su incidencia hasta el 9% a lo largo de la vida Barcelona, 16 enero 215 Baran R. Dermatology.21;221 (suppl 1): 1-5. Epidemiología Manifestaciones clínicas Afectación predominante uñas manos Manchas de aceite Los pacientes con psoriasis ungueal (PsU) tienen formas de Ps mas graves, de mas larga duración y un IMC>3 Leuconiquia Manchas rojas Lecho Ungueal Matriz Ungueal Hemorragias en astilla Hiperqueratosis Psoriasis ungueal aislada (5%) Pitting subungueal Armesto S y cols. Actas Dermosifiliogr. 211;12: Sánchez-Regaña M. y cols. Actas Dermosifiliogr.28,99:34-43 Holzberg M. Dermatol Clin.26,3: Onicolisis Jiaravuthisan MM, et al. J Am Acad Dermatol. 27;57:1-27. Respuesta immunitaria innata aberrante a microtraumatismos Etiopatogenia ARTRITIS PSORIÁSICA Mc Gonagle D y cols. JEADV. 29;23 (suppl 1):9-13 Los pacients con PsU NO son portadores de HLA-Cw6 La PsU como marcador precoz de la PsA Estudio de cohortes en una población inicial con Ps: 1. La incidencia acumulada de PsA aumenta con los años 2. No correlación entre gravedad de lesiones cutáneas y afectación articular 3. Correlación entre PsU y enfermedad articular 4. Riesgo aumentado de PsA si hay Ps de cuero cabelludo, ungueal y de pliegues inguinal e interglúteo Wilson i cols. Arthritis Rheum.29;61:

2 NUEVOS CONCEPTOS EN ANATOMÍA UNGUEAL A Satellite Symposium from the Congres Psoriasis: From Gene to Clinic held in London, UK on 4-6 December 28 APÉNDICE CUTÁNEO APÉNDICE MUSCULOESQUELÉTICO McGonagle et al. JEADV 29, 23 (Suppl.1) Calidad de vida (QoL) en los pacientes con PsU Impacto funcional >5% de pacientes refieren dolor y dificultad con actos cotidianos Implicaciones clínicas posible transmisión de infecciones Entorpece las relaciones afectivas, sociales y laborales Lawry M. Dermatol Ther. 27:2:6-67. Impacto emocional >9% de pacientes estan preocupados por el aspecto de sus uñas La PsU severa se correlaciona con ansiedad elevada y depresión Diagnóstico Exploración física : -Uñas -Piel y cuero cabelludo -Articulaciones Evaluación de la gravedad de la PsU: NAPSI NAPSI modificado Otros índices: PASI y DLQI Jiaravuthisan MM i cols. JAAD. 27;57:1-27 Augustin M i cols. Dermatology. 21 (suppl 1): Cálculo del NAPSI En cada cuadrante se valora la afectación DEL LECHO (uno o todos) DE LA MATRIZ (uno o todos) =no 4= presente en 4/4 uña 8=peor puntuación Oscila entre -8 puntos por uña ( manos y/o pies) Rich P y cols. JAAD.23;49: Diagnóstico. Biopsia ungueal Matriz o lecho Punch o pequeña cuña Hiperqueratosis y paraqueratosis (91%) Hipergranulosa (36%) Tinciones (PAS) CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA EN 55% DE CASOS Grover C y cols. Br J Dermatol.25;153:

3 Psoriasis ungueal. Biopsia de la matriz. Hematoxilina-eosina x4 Psoriasis ungueal. Biopsia del lecho. Hematoxilina-eosina x4 Diagnóstico. Exámenes micológicos Prevalencia de onicomicosis en PsU: ,9% Nuestras series: 18-3% Prevalencia de onicomicosis en España: 2,6% y 3,1% Cambios estructurales predisponentes La infección puede empeorar la PsU Levaduras, dermatofitos y no-dermatofitos Tratamiento NO HAY CONSENSO Gupta A.K. i cols. Br J Dermatol.1997;136: Natarajan V. i cols. Indian J Dermatol Venereol Leprol.21;76:723 Sánchez Regaña M i cols. Clin Exp Dermatol.27:33;19-21 Barreras en el tratamiento de la psoriasis ungueal PATOLOGIA UNGUEAL difícil tratamiento y lenta respuesta PENETRACIÓN TRANSUNGUEAL de los principios activos es BAJA (especialmente matriz ungueal) Vehiculo óptimo Altas concentraciones Oclusión Tratamiento sistémico Murdan S. Expert Opin Drug Deliv. 28;5: Tratamiento de la PsU según evidencia TÓPICOS Clobetasol 8% laca uñas Análogos de vitamina D Tazaroteno Tacrólimus Laca hidrosoluble chitosan 5-fluorouracilo Ciclosporina Ditranol INFILTRACIONES Corticoides SISTÉMICOS CLÁSICOS Metotrexato Ciclosporina Acitretina Fototerapia TERAPIA BIOLÓGICA TERAPIA BIOLÓGICA Infliximab Etanercept Adalimumab Ustekinumab Velema M i cols. Interventions for nail psoriasis. Cochrane Database of Systemic Reviews 213 Sánchez Regaña M. Actas Dermosifiliogr. 212;13:

4 Laca de propionato de clobetasol al 8% 4 estudios clínicos: -Baran y Tosti ensayo en comparación con placebo. -Sánchez-Regaña 2 estudios prospectivos: uno en monoterapia y otro en combinación con tacalcitol. - Nakamura : ensayo comparativo 3 concentraciones (,5%-1% y 8%) Respuesta rápida y relacionada con duración del tratamiento Mayor respuesta en onicolisis y pitting ( matriz ungueal?) Ningún efecto secundario local ni sistémico Baran R y cols. J Derm Treat. 1999;1:21-24 Sánchez-Regaña y cols. JEADV. 25;19: Sánchez-Regaña y cols. JEADV. 28;22: Nakamura RC y cols. An Bras Dermatol.212;87: Cambio en el NAPSI modificado diana durante el tratamiento asociado con laca de clobetasol 8% y tacalcitol ungüento Basal semana12 semana 24 Otros tratamientos tópicos Derivados de la vitamina D: calcipotriol tacalcitol Tazaroteno,1% gel o ungüento hidrófilo Mayor respuesta en hiperqueratosis subungueal y onicolisis ( lecho ungueal?) Excelente tolerancia Tosti A i cols. Br J Dermatol. 1998,139: Sánchez-Regaña M i cols.piel. 22;17:14-18 Sánchez-Regaña y cols. Actas Dermosifiliogr. 212;13: áñ Med-Jet MBX Nantel-Battista M et al. Treatment of nail psoriasis with intralesional triamcinolone acetonide using a needle-free jet injector: a prospective trial. J Cutan Med Surg.214;18:38-42 Tratamientos sistémicos clásicos ACITRETINA -Estudio abierto : n=36.,2,3 mg/kg reducción media del NAPSI del 41% a los 6 meses METOTREXATO -Estudio aleatorizado : n=37 con PsU MTX o CyA: reducción media NAPSI 43,3% i 37,2% CICLOSPORINA -3 estudios abiertos: n= 16, n=33 y n=7 Tosti A y cols. Arch Dermatol. 29;145: Gümüsel M y cols. JEADV. 211;25: Ojeda R y cols. J Dermatol Treat. 25;

5 Psoriasis ungueal. Tratamiento biológico INFLIXIMAB ETANERCEPT ADALIMUMAB USTEKINUMAB Calidad de la evidencia científica I Grado de recomendación: A Sánchez-Regaña y cols. Artículo de consenso Actas Dermosifiliogr.214:15: Resultados. Efectividad de tratamientos sistémics en la PsU PASI basal: 23,12 NAPSI basal: 14,7 en función de varios factores >65 años varones grave matriz Evolución entre los valores medios de PASI y NAPSI. Correlación entre los dos índices PASI PASI score (media) (mean) Correlation NAPSI - PASI scores PASI NAPSI basal 12 sem 24 sem 48 sem r p* <.1 <.1 <.1 < NAPSI (media) NAPSI score (mean) * Statistical significance. Spearman correlation test. r= Spearman'sRho correlation coefficient Mejoría del NAPSI (%) según el tratamiento sistémico Biological(n=35) 32,5 ( ) 68.6( ) 86. ( ) CyA(n=7) 37,9 ( ) 71.8( ) 89.1 ( ) Evolución del NAPSI con tratamientos biológicos N A P S I 5