Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACR. Dr. José Rosas Sección Reumatología H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)

Transcripción

1 Síndrome Sjögren Criterios Clasificación SICCA-ACR Dr. José Rosas Sección Reumatología H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante) Ponencia presentada en el Simposium de enfermedades sistémicas de la SER. Alicante. Febrero 2014

2 Agenda Histórico Criterios de Clasificación Sdme Sjögren - Preliminares Europeos Consenso Americanos-Europeos 2002 Nuevos Criterios SICCA-ACR Revisión - Son necesarios? - Qué aportan? - Durarán.? Comentarios

3 S. Sjögren: Definición Enf sistémica infiltración linfocítica destrucción glds exocrinas Glándulas exocrinas: manifestaciones glandulares (90%) - Sdme seco Órganos: manifestaciones extraglandulares o sistémicas (40%) - Serológicas: anticuerpos, reactantes, hiperproteinemia, etc - Órganos: articular, piel, pulmón, SN, etc - Riesgo linfoma

4 S. Sjögren: Criterios Clasificación Desde los años 60.Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más criterios publicados. 11 desde 1965 Criterios Clasificación Ayudan a la clasificación de pacientes de forma correcta Estudios Pero.se usan con frecuencia con fines diagnósticos Problemas en etapas precoces de la enfermedad

5 S. Sjögren: Criterios Clasificación Desde los años 60.Hasta ahora: Enfermedad Sistémica con más criterios publicados. 11 desde 1965 Copenhague Japón San Francisco Griegos 1993: Criterios Preliminares Europeos (Vitali C, et al. Arthritis Rheum;36:340) 2002: Criterios Consenso Europeo-Americano (Vitali C, et al. Ann Rheum Dis;61:554) 2012: Criterios SICCA-ACR (Shiboski SC, et al. Arthritis Care Res;64:475) SICCA: Sjögren s International Collaborative Clinical Alliance 20

6 S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld 5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-la: positivo - FR, ANA: positivo 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias - Gammagrafía salival 6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340

9 S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld 5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-la: positivo - FR, ANA: positivo Diagnóstico: 4 de 6 criterios 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias - Gammagrafía salival 6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340

10 S. Sjögren: Criterios Clasificación Europeos Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 3. Signos oculares CRÍTICAS: - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld Muy centrados en afectación glandular 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias - Gammagrafía salival 5. Anticuerpos Dos de cuatro criterios pueden ser subjetivos 6. Biopsia salival - Anti-Ro y/o anti-la: positivo - FR, ANA: positivo Diagnóstico: 4 de 6 criterios >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) Se puede diagnosticar de S. Sjögren en pacientes sin Ac y/o Biopsia positiva Exclusión: VIH, Linfoma, Sarcoidosis, enf. injerto-huésped Se puede clasificar mal y tratar a pacientes sin enfermedad autoinmune Vitali C. Athritis Rheum 1993;36:340

11 Ojo seco Prevalencia en España: 11% (población >40 años) Aumenta con la edad 40% visitas al Oftalmólogo relacionado con ojo seco Dry eye workshop. Ocul Surg 2007

12 Ojo seco Factores/Causas: Edad Disfunción glándulas de Meibomio (58%) Cambios hormonales Lentes de contacto, Ordenador Fármacos: antidepresivos, antihistamínicos, etc Sdme de Sjögren

13 Xerostomía Se manifiesta con pérdidas >50% del volumen salival Prevalencia población general: 30% Aumenta con la edad Dry eye workshop. Ocul Surg 2007

14 S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 3. Signos oculares - T. Schirmer < 5 mm/5 min (sin anestesia) - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld (Fluoresceína o verde Lisamina) 5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-la: positivos - FR, ANA 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias (sin obstrucción) - Gammagrafía salival: captación, concentración, o secreción retrasada (Schall, et al) 6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) (con acini mucoso de aspecto normal adyacente) Exclusión: VHC, VIH, Linfoma, Sarcoidosis, Enf. injerto-huésped, Radioterapia cuello, Anticolinérgicos Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

15 S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld (Fluoresceína o verde Lisamina) 5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-la: positivos 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias - Gammagrafía salival: captación, concentración, o secreción retrasada 6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

16 S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA Síntomas oculares - Sequedad diaria > 3meses - Sensación arenilla - Uso de lágrimas artificiales 3. Signos oculares - T. Schirmer > 5 mm/5 min - Rosa Bengala > 4 Van Bijsterveld (Fluoresceína o verde Lisamina) 5. Anticuerpos - Anti-Ro y/o anti-la: positivos 2. Síntomas orales - Sequedad diaria > 3meses - Parotidomegalia - Precisa beber para tomar alimentos secos 4. Función salival alterada - Flujo salival no estimulado < 1.5 ml/15 min - Sialografía parotídea con sialectasias - Gammagrafía salival: captación, concentración, o secreción retrasada 6. Biopsia salival >1 focus (50 linfocitos/4 mm 2 tejido glandular) Diagnóstico: 4 de 6 criterios, con Anti-Ro/La o Biopsia labial positiva 3 de los 4 criterios objetivos Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

17 S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002 Sensibilidad Especificidad 4 de 6 criterios (obligado Anti/Ro-La o Biopsia) 89.5% 95.2% 3 de 4 criterios objetivos 84.2% 95.2% Gold estándar desde publicación Usados en más de 1500 trabajos publicados Ensayos clínicos en terapia biológica Desarrollo de índices de actividad para S. Sjögren (ESSDAI) y daño (SSDDI) Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

18 S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI Dominio Nivel Actividad Exclusiones 1. Afect. glandular/parotiditis 2. Sdme constitucional 3. Linfadenopatía 4. Artralgia/Artritis 5. Muscular 6. Cutánea 7. Pulmonar 8. Renal 9. SN Central 10. SN Periférico 11. Hematológica 12. Afect. Biológica

19 S. Sjögren: Índices Actividad / ESSDAI Dominio Nivel Actividad Exclusiones Afect. Hematológica 0: no; 1: bajo; 2: moderado; 3: alto excluir otras causas: vits, Fe 0. No. Ausencia citopenia autoinmune 1. Bajo. Citopenia origen autoinmune: neutropenia ( /mm3) y/o anemia (10-12 g/dl) y/o trombocitopenia ( /mm3) o linfopenia ( /mm3) 2. Moderado. Neutropenia ( )/mm3), y/o anemia (8-10 g/dl) y/o trombocitopenia (50, ,000/mm3) o linfopenia 500/mm3) 3. Alto. Neutropenia (<500/mm3), y/o anemia (<8 g/dl) y/o trombocitopenia (<50,000/mm3) Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97

20 S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN Daño oral/salival Daño ocular Daño neurológico Daño pleuropulmonar Daño renal Enf. linfoproliferativa Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97

21 S. Sjögren: Índices Daño / SSDDI ITEM SUBITEM DEFINICIÓN PUNTUACIÓN Daño oral/salival Disminución Flujo salival Pérdida dientes FS Basal < 1.5 ml/15 min Completa o casi completa 1 1 Daño ocular Disminución Flujo lagrimal Anomalías estructurales T. Schirmer< 5 mmm / 5 min Úlcera corneal, cataratas, blefaritis crónica 1 1 Daño pleuropulmonar (cualquiera de) Fibrosis pleural Fibrosis intersticial Daño fcional irreversible Confirmado por imagen Confirmado por imagen Confirmado por espirometría 2 Daño renal (cualquiera de) Aumento creatinina sérica Acidosis tubular renal Estable o GFR disminuido ph orina >6 y bicarbonato sérico <15 mmol/l, en 2 tests 2 Nefrocalcinosis Confirmado por imagen Seror R. ARD;2010;69:1103 Seror R. Arthritis Care Res 2010;62:551 Seror R. J Autoimmunity 2012;39:97

22 S. Sjögren: Criterios Clasificación EU-USA 2002 CRÍTICAS: Mujer de 61 años Xeroftalmia y xerostomía subjetiva T. Schirmer: 4 mm OI / 2 mm OD Flujo salival basal 0.9 ml/15 min FR: 40, ANA 1/320 No cumple criterios EU-USA 2002 Anti-Ro, La: (-) Rechaza Biopsia labial Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475 Vitali C. Ann Rheum Dis 2002;61:554

23 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Corriente para Nuevos Criterios Clasificación Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos Solo criterios Objetivos Alta especificidad Que tenga en cuenta pacientes con FR + ANA Por tanto, nueva estandarización Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475

24 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Corriente para Nuevos Criterios Clasificación Necesidad para clasificación correcta en ensayos clínicos con fármacos Solo criterios Objetivos Que tenga en cuenta pacientes con FR y ANA Cohorte SICCA: pacientes Inclusión: al menos 1: Ojo o boca seca Sospecha previa SS FR ANA anti-ro o La Parotidomegalia bilateral (contexto SS) Caries de inicio reciente Exclusión: VHC, VIH, TBC activa Amiloidosis, sarcoidosis Enf. Injerto-huésped Radioterapia cabeza-cuello Tratto tópico para glaucoma Cirugía corneal o de párpados (5 años) Sdme IgG4 y otras enfs. autoinmune Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475

25 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Al menos 2 de los siguientes: 1. Anti-Ro y/o anti-la o Factor Reumatoide + ANA Biopsia labial positiva 3. Queratoconjuntivitis seca: índice tinción ocular (OSS) 3 Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

26 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Queratoconjuntivitis seca, con un índice tinción ocular (OSS) 3 Indice tinción ocular Verde Lisamina (solo conjuntiva) Fluoresceína (solo córnea) Indice tinción ocular total Adaptado de JP Whitcher, et al. Am J Ophtalmol 2010;149:405

27 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Cohorte SICCA: pacientes Xeroftalmia: 85% Xerostomía: 90% Parotidomegalia: 15% T Schirmer: 32% Flujo salival bajo: 56% Rotura lágrima<10 seg: 82% Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475

28 S. Sjögren: Criterios Clasificación SICCA-ACR 2012 Cohorte SICCA: pacientes Xeroftalmia: 85% Xerostomía: 90% Parotidomegalia: 15% T Schirmer: 32% Flujo salival: 56% Rotura lágrima<10 seg: 82% FR: 38% ANA (>1/320): 39% anti-ro: 37% Anti-La: 24% Biopsia labial: 69% OSS > 3: 72% Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012;64:475

29 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR EU-USA vs SICCA-ACR (2002) (2012) Índice K Shiboski SC (Arthritis care Res 2012) 0.88 Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

30 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR TBUT: test de rotura de la lágrima OSS: índice de tinción ocular Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

31 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

32 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR TBUT: test de rotura de la lágrima OSS: índice de tinción ocular Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

33 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR Rasmussen A, et al. Ann Rheum Dis 2014; 73:31 Compararon Criterios EU-USA vs SICCA-ACR N: 629 pacientes EU-USA SICCA-ACR Sensibilidad 0.91 ( ) 0.87 ( ) Especificidad 0.91 ( ) 0.93 ( ) Valor predictivo (+) 0.87 ( ) 0.91 ( ) Valor predictivo (-) 0.93 ( ) 0.90 ( )

34 S. Sjögren: Criterios EU-USA vs SICCA-ACR EU-USA vs SICCA-ACR Índice K Shiboski SC (Arthritis care Res 2012) 0.88 Rasmussen A (Ann Rheum Dis 2014) 0.81 Rasmussen A. Ann Rheum Dis 2014; 73:31 Shiboski SC. Arthritis Care Res 2012; 64:475

35 Comentarios Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en USA.) Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con anti-ro/la (-)

36 Comentarios Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en USA.) Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-) Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren Hay probable consenso en: - Introducir la Ecografía parotídea - Retirar Sialografía y Gammagrafía - Excluir Sdme IgG4

37 Comentarios Los criterios EU-USA siguen plenamente vigentes (validados por grupo SICCA en USA.) Los criterios SICCA-ACR, están vigentes: útiles en pacientes FR+ANA, con Ro/la (-) Se puede y se deben mejorar los criterios de S. Sjögren Hay probable consenso en: - Introducir la Ecografía parotídea - Retirar Sialografía y Gammagrafía - Excluir Pacientes Sdme IgG4 Evitar duplicidades de criterios. Estudios y Ensayos clínicos Oportunidad para ponerse de acuerdo EULAR ACR

38 S. Sjögren: Criterios Clasificación Inicio de acuerdo de colaboración 20.nuevos Criterios EULAR-ACR Clasificación S. Sjögren