DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO

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1 DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CÁNCER GENITAL FEMENINO Autor Elena Schuhmacher Ansuategui y Carmen Galindo Esteban Boletín Oncológico Introducción Cáncer de Cérvix Cáncer de Endometrio Cáncer de Ovario Cáncer de Vulva Cáncer de Vagina Cáncer de Trompa Bibliografía INTRODUCCIÓN El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados, después de las enfermedades cardiovasculares. Las tasa de mortalidad atribuibles al cáncer, en su conjunto, se encuentran estacionadas en los últimos años. En el Registro de Tumores del Hospital General de Teruel los tumores del aparato genital femenino constituyen el 19 2% de todas las neoplasias malignas de la mujer (ver figura 1). El aparato genital femenino está formado por útero, que se divide a su vez en cuerpo y cuello (cada uno con su patología y tipo de cáncer diferente debido a que cada uno de ellos está formado por células distintas), ovarios, trompas, vagina y vulva. El aparato genital femenino presenta una gran dificultad para poder realizar un diagnóstico precoz de los tumores por su localización interna y poco accesible desde el exterior (a excepción de los tumores de cuello uterino). Aquí vamos a exponer aquellos factores que favorecen la aparición de cada uno de ellos. CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO El cáncer de cérvix uterino es el segundo cáncer femenino más frecuente en la población mundial. En la población europea constituye una localización tumoral en marcado descenso. En España presenta una incidencia muy baja ( de 4 a 10 casos por mujeres). La mortalidad por cáncer de cérvix es de 2.5 por mujeres (1.992),lo que representa el 1.6% de la muerte por tumores malignos y el 0.3 % de todas las muertes en mujeres. Hay una creciente evidencia de que el cáncer de cérvix uterino se puede tratar de una enfermedad de transmisión sexual. En los últimos años, el virus del Papiloma humano (HPV), sobre todo los tipos 16 y 18, se ha visto estrechamente asociado al cáncer cervical y a sus lesiones precursoras. También se ha sugerido que el uso de anticonceptivos orales incrementa el riesgo y que los contraceptivos de barrera serían un factor protector. Es controvertida también la asociación entre el consumo de tabaco y algunos déficit nutricionales con el cáncer de cérvix. LESIONES PRECURSORAS Y PRUEBA DE DETECCIÓN El cáncer infiltrante de cérvix de origen escamoso aparece mayoritariamente en la unión escamocolumnar del cérvix. Una pequeña proporción de cáncer de cérvix son adenocarcinomas originados de las células cilíndricas endocervicales.

2 Los síntomas son heterogéneos e inespecíficos, pudiendo aparecer leucorrea sanguinolenta, hemorragia irregular postcoital, dolor de espalda e incontinencia. El test de Papanicolau o citología cervicovaginal consiste en la toma de una muestra de las células de la unión de los epitelios escamosos y columnar del cérvix uterino; también se realiza un raspado de la superficie del hocico de Tenca y toma del fondo de saco vaginal. El objetivo de esta prueba es la detección de lesiones precursoras del cáncer de cérvix, de forma que reduzca la incidencia de lesiones invasivas. Esta prueba tiene una especificidad mayor del 90% dependiendo de la adecuada formación, protocolización, adopción de suficientes controles y en la interpretación de la muestra. Dentro de la clasificación de las lesiones cervicales tenemos: CIN I... CIN II... CIN III... Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Existen evidencias de que la mayor parte de las displasias no avanzan hacia lesiones más graves, aunque el riesgo relativo de carcinoma in situ se incrementa en función del grado de displasia. La edad de mayor incidencia del carcinoma in situ es de 30 a 40 años. Se ha calculado que el periodo latente de evolución se aproxima a los 10 años. CRIBADO DEL CÁNCER DE CÉRVIX La eficacia de los programas de detección del cáncer de cérvix mediante el test de Papanicolau ha hecho que exista una tendencia decreciente del carcinoma de cérvix invasivo. Debe comenzarse a realizar dicha prueba desde que las mujeres son sexualmente activas. La periodicidad con la que se debe realizar dicha prueba ha sido puesta en cuestión durante mucho tiempo. Al principio se pensaba que debía hacerse anualmente, pero actualmente y tras múltiples estudios se ha comprobado que no mejora los resultados con respecto a la toma cada 3 años, por lo que ahora se determina entre 2 y 3 años, aunque el intervalo de cada paciente debe de ser determinado por el médico en dependencia de sus antecedentes, por ejemplo inicio precoz de relaciones sexuales, antecedentes de múltiples compañeros sexuales, estado socioeconómico bajo, mujeres con VHS (+). Tampoco existe evidencia suficiente para recomendar o rechazar una edad límite superior, pero tras muchos estudios se ha puesto la edad de 65 años en aquellas mujeres con cribado previos regulares cuyos frotis siempre han sido negativos. La detección precoz de una neoplasia cervical proporciona la oportunidad de prevenir o retrasar su evolución a cáncer invasivo mediante intervenciones clínicas como: colposcopia, conización, criocauterización, vaporización con láser, excisión quirúrgica con asa y cuando es necesaria histerectomía. FACTORES PREDISPONENTES PARA CÁNCER DE CÉRVIX Parece ser, aunque no está claramente demostrado, que aumenta la incidencia del cáncer de cérvix el haber tenido un mayor número de hijos, aunque lo que sí parece tener mayor causa es la edad con la que se ha tenido el primer hijo: a menor edad mayor riesgo. Edad de comienzo de las relaciones sexuales; a menor edad de comienzo mayor incidencia de cáncer. A mayor número de compañeros sexuales, mayor incidencia para desarrollar un cáncer de cérvix. El estado socioeconómico también influye, aumentando el riesgo cuanto más bajo sea el nivel; se cree que puede influir la malnutrición. Se ha visto que hay mayor incidencia dentro de la raza negra y que sin embargo las hebreas son las de menos frecuencia (algunos autores lo achacan a la circuncisión sistemática de todos los varones). Herencia, contracepción (parece ser que la toma prolongada pueda afectar, debido a que altera el metabolismo del ácido fólico y que por ello sea el origen de algunas atipias) e infecciones venéreas. CÁNCER DE ENDOMETRIO El cáncer de endometrio es la neoplasia más frecuente del aparato genital femenino y es el 4º en frecuencia de la mujer. Supone un 11% de los tumores malignos de dicho sexo. Ocupa también el 4º puesto entre las causas de mortalidad por cáncer de la mujer española, con una tendencia decreciente.

3 El cáncer de endometrio ha aumentado en nuestro país debido, entre otros, al aumento de vida media de la mujer, al diagnóstico precoz, a la mayor exactitud diagnóstica y al uso de tratamientos de TSH. Afecta sobre todo a mujeres postmenopaúsicas con un pico entre los 5860 años. El síntoma principal es el sangrado uterino, también puede aparecer como una leucorrea oscura o hemática, dolor pélvico y problemas vesicales e intestinales. FACTORES DE RIESGO Obesidad: Es uno de los factores principales. La mayor cantidad de tejido graso se traduce en una mayor conversión periférica de androstendiona a estrona con el consiguiente hiperestronismo crónico. Hay una incidencia de 3 a 10 veces superior en obesas que en mujeres sin sobrepeso y dentro de las obesas tienen mayor riesgo las que padecen obesidad androide que ginecoide. Enfermedades crónicas: Hay mayor incidencia en aquellas pacientes con diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo, cirrosis... La asociación de varios de estos factores supone un riesgo adicional. Tenemos como tríada: obesidad, diabetes e hipertensión. La historia obstétrica, sobre todo: Menarquia precoz Menopausia tardía Nuliparidad Infertilidad Primer embarazo en edad temprana Patología ovárica: El 25% de las mujeres con síndrome de ovario poliquístico pueden presentar carcinoma de endometrio. También suele asociarse a los tumores de la granulosateca del ovario. Uso prolongado de estrógenos: La TSH con estrógenos sin progestágenos se asocia con una incidencia de 2 a 3 veces superior que las mujeres sin tratamiento hormonal. Por encima de 810 años de tratamiento con TSH asociando estrógenos más gestágenos no está claro que aumente el riesgo y si sólo son estrógenos puede ser de hasta 10 veces superior su incidencia. Otros cánceres: Se puede asociar a cáncer de mama, colon, ovario (Síndrome de Lynch II) o tiroides. En este aumento de riesgo puede influir la radioterapia y el uso de tamoxifeno. La hiperplasia endometrial quística, adenomatosa o con atipias se debe de considerar como lesión premaligna, mientras que la glanduloquística o simple no tiende a degenerar en adenocarcinoma (sólo el 0.4 al 8% frente al 50% de las hiperplasia con atipias). Por el contrario, se considera factor protector el empleo de contraceptivos orales, ya que reducen el riesgo hasta un 50%. Como diagnostico precoz utilizaremos: Histeroscopia Microlegrado Ecografía Marcadores tumorales: CA12.5, ligado al cáncer de ovario, también puede estar presente en el cáncer de endometrio.

4 CÁNCER DE OVARIO En España ocupa la 10ª posición entre los cánceres y con tendencia ascendente. Su incidencia está entre 4.9 y 8.3 por habitantes y alcanza el 17.1 por entre los 35 y 64 años. La edad media de aparición es de 59 años y es algo más baja en los síndromes de cáncer de ovario familiar. La supervivencia global a los 5 años es de 3540 % (relativamente baja). El tumor se desarrolla con frecuencia silentemente y los síntomas suelen ser escasos y tardíos: malestar abdominal, hinchazón, dispepsia, presión en zona pélvica, aumento del perímetro abdominal, hernia umbilical etc... Otras veces se sospecha ante la aparición de signos a distancia (derrame pleural, adenopatías, metástasis) o paraneoplásicos (hipercalcemias, queratosis seborreica súbita, etc). El diagnóstico se suele hacer en estadios avanzados, cuando las posibilidades de supervivencia son bajas. Los factores de riesgo más reconocidos son fundamentalmente genéticos y por lo tanto no modificables. Se conoce la asociación familiar del cáncer de mama y ovario, debido a un gen responsable que se localiza en el brazo largo del cromosoma 17 y se denomina BRCA1. Se calcula un riesgo del 5% de cáncer de ovario con un familiar afecto y de hasta el 30% con dos familiares. Existen 3 síndromes genéticos ligados al cáncer de ovario y con una probabilidad de desarrollo de hasta un 50% y son: 1. Historia familiar de cáncer específico de ovario 2. Cáncer de mama y ovario asociados con carácter hereditario 3. Historia familiar con Síndrome de Lynch II (mama, ovario, colon y endometrio) Diversos agentes externos se han implicado en la génesis del cáncer de ovario: Uso de clomifeno como tratamiento de infertilidad (aumenta el riesgo de tumores bordeline e invasores), si bien los beneficios adicionales pueden compensar el pequeño aumento de riesgo. Dieta rica en grasa. Exposición a asbesto. Uso continuado de polvos de talco cosméticos. Vivir en países industrializados. Como factores protectores tenemos: Menor número de ovulaciones. Multiparidad. Lactancia a los hijos. Toma prolongada de anticonceptivos. Para el diagnóstico precoz se pueden utilizar: Exploración bimanual ( con baja especificidad y sensibilidad). Marcadores tumorales: el marcador más utilizado es el CA 12.5 que aparece en más del 80% de los tumores de ovario, si bien en estadios precoces sólo se manifiesta en un 50%. Hay otros procesos benignos de ovario que dan elevación del marcador, como por ejemplo la endometriosis. Ecografía y Doppler color: la ecografía tiene una sensibilidad entre el 8090% y aumentando hasta el 97% si su vía de realización es la transvaginal. La combinación de ecografía y marcadores puede llegar a tener una especificidad del 100% con un valor predictivo positivo de hasta el 50%; el Doppler color sería una prueba de confirmación previa a la laparotomía. Se piensa que, debido a la baja prevalencia de estos tumores, no es recomendable hacer cribaje a las mujeres asintomáticas; sin embargo las mujeres de alto riesgo sería conveniente realizar anualmente examen rectovaginal bimanual, CA 12.5 y ecografía transvaginal. En dependencia del grado de afectación familiar se aconseja ooforectomía bilateral una vez pasada la edad fértil. CÁNCER DE VULVA La Sociedad Internacional para el estudio de las Enfermedades de la vulva introdujo el término de neoplasia vulvar intraepitelial. Dentro de las lesiones malignas podemos distinguir: Carcinoma in situ Aparece a cualquier edad, aunque la edad media oscila entre los 3040 años. Microcópicamente generalmente aparece sobreelevado, de aspecto maculopapular, de color parduzco, rojo, blanquecino o combinado y puede aparecer como lesión única o múltiple.

5 Se supone que las distrofias con atipias graves pueden progresar a carcinoma in situ, pero se desconoce el porcentaje de esta transformación. Como síntoma principal tenemos el prurito. Este tipo de cáncer se pueden asociar a otros cánceres como el de cérvix, vagina, colon y mama. También se asocia a procesos como: condiloma acuminado, gonorrea y sífilis. Enfermedad de Paget Es una lesión rara, semejante al Paget de la mama. Aparece en mujeres postmenopaúsicas, aunque algunas veces puede aparecer en edades más tempranas. Su edad de aparición suele ser anterior a la de aparición del carcinoma de vulva. Se localiza sobre la piel de la vulva y rara vez se extiende a vestíbulo o vagina. CÁNCER DE VAGINA El carcinoma in situ de vagina es una rara entidad, excepto cuando se diagnostica como una extensión directa de un carcinoma del cuello. Es muy raro encontrar un carcinoma in situ primario de vagina, pero cuando se diagnostica es necesario hacer un estudio minucioso mediante colposcopia, ya que frecuentemente es multicéntrico. El carcinoma primario es muy raro, siendo su frecuencia del 2.08% de todos los tumores malignos de la mujer. Se observa con más frecuencia entre los 50 y los 70 años. En algunos estudios se ha podido comprobar que las mujeres tratadas por carcinoma de cuello tienen mayor tendencia a desarrollar neoplasias vaginales. Como sintomatología más manifiesta está la hemorragia vaginal o una leucorrea sanguinolenta. La hemorragia suele iniciarse después de un coito y, si la lesión invade la vejiga, dará lugar a síntomas urinarios. Si se extiende hacia la región posterior dará lugar a tenesmo, diarrea, melena y dolor. El diagnóstico es fácil con el espéculo, pero debe de corroborarse siempre con biopsia. La citología puede descubrir los casos más iniciales. Si la lesión invade el cuello uterino, es muy difícil determinar si el carcinoma es originariamente de vagina o se trata de una extensión de un carcinoma de cuello. El adenocarcinoma de vagina se ha encontrado en algunas ocasiones en gente joven cuyas madres han sido tratadas con dietilestilbestrol u otros estrógenos sintéticos durante el embarazo. El sarcoma primario de vagina es muy poco frecuente. Puede aparecer en forma de fibrosarcoma, sarcoma pleomórfico, sarcoma mesodérmico mixto y rabdomiosarcoma. Esta última variedad se produce con más frecuencia en niñas y se presenta en forma de unas masas poliposas que aparecen en el orificio vaginal y tienen un aspecto de racimos de uvas, por lo que también se denomina sarcoma botrioide. Estos tumores son muy agresivos y es necesario recurrir a amplias intervenciones radicales para poder conseguir algún éxito. CÁNCER DE TROMPA UTERINA Los tumores malignos de trompa pueden ser primitivos, secundarios o metastásicos. Al contrario de lo que sucede en otros tramos del aparato genital, los tumores primitivos son mucho más raros que los metastásicos. El carcinoma de trompa es muy poco frecuente, la edad de aparición es muy variable, aunque es más frecuente en edad menopaúsica o postmenopaúsica. Se señala igualmente que este tumor es más frecuente en nulíparas que en mujeres que han tenido hijos. Las inflamaciones crónicas de la trompa constituyen un factor importante en la génesis de estos tumores para algunos autores. Es cierto que la salpingitis se asocia con frecuencia al carcinoma de trompa, pero también aparece asociada a los tumores benignos y es muy difícil establecer si constituye un factor causal o es sólo una consecuencia del tumor. Los síntomas que producen dichos carcinomas son poco específicos. Puede existir dolor de distintas características localizado en las fosas iliacas y pérdidas vaginales acuosas abundantes y esporádicas, que representan el vaciado de las secreciones contenidas en la trompa. Otras veces aparece leucorrea hemática o hemorragia genital. Los signos y síntomas son tan poco específicos y el carcinoma de la trompa es tan poco frecuente que el clínico piensa siempre en otros procesos y el diagnóstico preoperatorio se realiza excepcionalmente. BIBLIOGRAFÍA US Preventive Service Task Force. Guide to Clinical Preventive Service Warner EA, Parson AK. Detención y diagnóstico temprano de cánceres ginecológicos Rose PG.Endometrial carcinoma Grimes DA, Economy KE, Primari prevention of gynecologyc cancers

6 Ginecología. J. Gonzalez Merlo. Autores: Elena Schuhmacher* y Carmen Galindo**. *Jefe de Servicio de Ginecología del Hospital Obispo Polanco y ** Médico de Familia del Centro de Salud Urbano de Teruel.