JORNADA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Transcripción

1 JORNADA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Experiencia Haga clic para Hospital modificar La Vega el estilo de subtítulo del patrón José Garre Cánovas. Coordinador del Sistema Integrado de Gestión de HLV Hospital General Universitario de Alicante Alicante, 22 de enero de 2015

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3 POLÍTICA DE CALIDAD, PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES, MEDIO AMBIENTE DE HOSPITAL LA VEGA La Política de Calidad, Medio Ambiente, Prevención de Riesgos Laborales y Seguridad del paciente de Hospital la Vega, es establecida por la Dirección con una base común que se define en los siguientes términos: Proporcionar a los clientes una atención sanitaria eficiente capaz de satisfacer sus necesidades y expectativas. Asumir el compromiso de cumplir con los requisitos de las Normas ISO 9001, ISO OHSAS y los procesos identificados en el Hospital la Vega, (dentro del alcance definido por la Dirección), con procedimientos, instrucciones, Protocolos y registros, entre otra documentación. Tomar las medidas que se consideren oportunas para la prevención de la contaminación, así como la prevención de accidentes e incidentes. Cumplir con las Disposiciones Legales aplicables, ya sean internacionales, europeas, nacionales, regionales, locales o de la propia organización. Documentar los procesos identificados en el Hospital la Vega, (dentro del alcance definido por la Dirección), con procedimientos, instrucciones, protocolos y registros, entre otra documentación. Integración del Sistema de Gestión de Calidad, Medio Ambiente, Prevención de Riesgos Laborales (S.I.G.) Difusión de la presente Política entre todos los empleados, así como a sus grupos de interés. De forma especifica para el Medio ambiente: Aplicar prácticas de control para fortalecer el buen comportamiento ambiental de la Empresa durante el desarrollo de sus actividades, y minimizar al máximo los impactos ambientales generados en todas las etapas productivas. De forma especifica para la Prevención de Riesgos Laborales en la organización, la Dirección del Hospital establece los siguientes principios: Adoptar las medidas técnicas de prevención colectivas o individuales encaminadas a la mejora continua de las condiciones de trabajo, procurando que la eliminación de los riesgos en su origen sea siempre factible. Reconocimiento y campañas médicas para vigilar y valorar la salud de los trabajadores, para fomentarla, mantenerla, y conseguir la correcta adaptación a su trabajo. Informar y formar a los trabajadores sobre los riesgos inherentes a su trabajo, así como los medios y medidas a adoptar para su prevención. Potenciar el Servicio de Prevención Propio, siendo sus funciones de coordinación, asesoramiento, apoyo técnico y logístico en lo referente a temas preventivos...

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5 Algunos beneficios de las normas ISO 9001 Asegura que todas las personas implicadas en un procedimiento lo harán siempre igual ISO Asegura el cumplimiento de los requisitos legales Demuestra el compromiso de la organización con el medio ambiente OHSAS Facilita el cumplimiento de la legislación aplicable Demuestra el compromiso con la seguridad del personal Lugar de trabajo mas seguro Mejora la capacidad para identificar, evaluar, controlar y prevenir riesgos en el lugar de trabajo

6 Algunos beneficios de las normas ISO 9001 Asegura que todas las personas implicadas en un procedimiento lo harán siempre igual ISO Asegura el cumplimiento de los requisitos legales Demuestra el compromiso de la organización con el medio ambiente OHSAS Facilita el cumplimiento de la legislación aplicable Demuestra el compromiso con la seguridad del personal Lugar de trabajo mas seguro Mejora la capacidad para identificar, evaluar, controlar y prevenir riesgos en el lugar de trabajo

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8 POLÍTICA DE CALIDAD, PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES, MEDIO AMBIENTE y SEGURIDAD DEL PACIENTE DE HOSPITAL LA VEGA La Política de Calidad, Medio Ambiente, Prevención de Riesgos Laborales y Seguridad del paciente de Hospital la Vega, es establecida por la Dirección con una base común que se define en los siguientes términos: Proporcionar a los clientes una atención sanitaria eficiente capaz de satisfacer sus necesidades y expectativas, en un ambiente seguro. Asumir el compromiso de cumplir con los requisitos de las Normas ISO 9001, ISO OHSAS y UNE y los procesos identificados en el Hospital la Vega, (dentro del alcance definido por la Dirección), con procedimientos, instrucciones, Protocolos y registros, entre otra documentación. Tomar las medidas que se consideren oportunas para la prevención de la contaminación, así como la prevención de accidentes e incidentes. Cumplir con las Disposiciones Legales aplicables, ya sean internacionales, europeas, nacionales, regionales, locales o de la propia organización. Documentar los procesos identificados en el Hospital la Vega, (dentro del alcance definido por la Dirección), con procedimientos, instrucciones, protocolos y registros, entre otra documentación. Integración del Sistema de Gestión de Calidad, Medio Ambiente, Prevención de Riesgos Laborales y Seguridad del Paciente (S.I.G.) Difusión de la presente Política entre todos los empleados, así como a sus grupos de interés. De forma especifica para el Medio ambiente: Aplicar prácticas de control para fortalecer el buen comportamiento ambiental de la Empresa durante el desarrollo de sus actividades, y minimizar al máximo los impactos ambientales generados en todas las etapas productivas. De forma especifica para la Prevención de Riesgos Laborales en la organización, la Dirección del Hospital establece los siguientes principios: Adoptar las medidas técnicas de prevención colectivas o individuales encaminadas a la mejora continua de las condiciones de trabajo, procurando que la eliminación de los riesgos en su origen sea siempre factible. Reconocimiento y campañas médicas para vigilar y valorar la salud de los trabajadores, para fomentarla, mantenerla, y conseguir la correcta adaptación a su trabajo. Informar y formar a los trabajadores sobre los riesgos inherentes a su trabajo, así como los medios y medidas a adoptar para su prevención. Potenciar el Servicio de Prevención Propio, siendo sus funciones de coordinación, asesoramiento, apoyo técnico y logístico en lo referente a temas preventivos. De forma especifica para la seguridad del paciente: Crear una cultura organizacional de seguridad de paciente para reducir la incidencia de eventos adversos derivados de la asistencia sanitaria.la Dirección asume el compromiso de determinar indicadores para medir los resultados de la gestión de riesgos. Asume así mismo el compromiso para mejorar el conocimiento del personal sobre la gestión de riesgos y los procesos de gestión de riesgos en toda la organización.

9 El ejercicio de la medicina en el pasado solía ser simple, poco efectivo y relativamente seguro; en la actualidad se ha transformado en algo complejo, efectivo, pero potencialmente peligroso. Chantler. Lancet 1999; 353:

10 El cuidado de la salud es una actividad compleja y de alto riesgo Difícil de controlar Tendencia a los errores

11 De qué hablamos Infecciones hospitalarias Úlceras de decúbito, Complicaciones anestésicas Caídas Errores y retrasos diagnósticos Cirugía inadecuada Dehiscencias de sutura Cuerpo extraño tras intervención Reingresos Fallecimientos Confusión de historiales Litigios y reclamaciones Casi-errores Iatrogénesis en cascada. Catástrofes hospitalarias Incidentes Sucesos centinela

12 Aranaz JMª, Aibar C, Gea MT, León MT. Los efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica. Med Clín (Barc), 2004; 123(1): 21-5 (modificado)

13 Paracaidismo 1 muerte/75000 saltos Caerse por una escalera 1 muerte/ caídas Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Eventos adversos hospitalarios 1-3% es mortal

14 Riesgo Seguridad

15 Seguridad Riesgo

16 Se hace mucho Todas las medidas son importantes...pero no es suficiente La falta de estandarización lleva a diluir los esfuerzos para mejorar la seguridad del paciente

17 Objetivos 2013 en S.P. Implantación de la norma UNE en la UCI. Fomento de la cultura de seguridad para el paciente en todo el hospital.

18 Implantación de la UNE Curso en Seguridad del Paciente Responsable de SP(UCI) Listado de problemas-situaciones que pueden afectar a la seguridad del paciente (UCI) Procedimientos PE-SP-001 Apreciación del riesgo en la SP (UCI) PE-SP-002 Investigación de incidentes, eventos adversos y centinelas en la SP (UCI) PE-SP-003Comunicación de riesgos e incidentes en la SP(UCI) Creación de la Unidad funcional de gestión de riesgos (U.F.G.R) Rondas semanales S.P

19 AGENDA 1. Necesidad de seguridad para el paciente 2. Riesgo vs. Seguridad 3. Definiciones 4. Identificación de riesgos. Análisis 5. Incidentes. Análisis 6. UCI. UNE

20 Análisis modal de fallos y efectos (A.M.F.E.)

21 Neumonía cero Bacteriemia cero Lista de verificación de vías venosas centrales

22 BVGES 1.0: Descripción funcional Fig. 1: Gestión de equipamiento Fig. 2: Identificación de equipamiento Fig. 3: Listado de equipos x departamento Fig. 4: Relación de eventos asignados por usuario Fig. 5: Detalle de un evento Fig. 6: Gestión documental asociada al evento

23 Rondas S.P. R-286 DOCUMENTO PARA RONDAS SEMANALES SEG. DEL PACIENTE FECHA: AREA: PERSONAS QUE COLABORAN EN LA RONDA: PREGUNTAS SI/NO OBSERVACIONES SE ACUERDA DE ALGÚN SUCESO EN LOS ÚLTIMOS DÍAS, POR EL CUAL SE HAYA PROLONGADO LA HOSPITALIZACIÓN DE UN PACIENTE? HA HABIDO ALGUNA EQUIVOCACIÓN QUE CASI HAYA PRODUCIDO DAÑO AL PACIENTE, PERO NO LO HA HECHO? PIENSA QUE, HA HABIDO ALGÚN INCIDENTE RECIENTEMENTE QUE HA DAÑADO A ALGÚN PACIENTE? QUE ASPECTOS DEL ENTORNO PUEDEN PRODUCIR DAÑO EN EL SIGUIENTE PACIENTE? HAY ALGO QUE PUEDA HACER PARA PREVENIR EL SIGUIENTE INCIDENTE? QUE HARIA MAS EFECTIVAS LAS RONDAS SP?

24 Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón UNE :2010 (UCI 2013)

25 Siempre son así!

26 Implantación del sistema de gestión en el resto del hospital Cursos en Seguridad del Paciente (todo el personal) Procedimientos PE-SP-001 Apreciación del riesgo en la SP PE-SP-002 Investigación de incidentes, eventos adversos y centinelas en la SP PE-SP-003 Comunicación de riesgos e incidentes en la SP Creación de la Unidad funcional de gestión de riesgos (U.F.G.R), ya creada Rondas semanales para la Seguridad del Paciente

27 Implantación general Notificación de nuevos riesgos Notificación de incidentes

28 Intranet Hospital La Vega

29 Notificación de nuevo riesgo

30 Notificación de nuevos riesgos Enviar al coordinador del S.I.G:

31 A.M.F.E. Nombre de la persona que comunica: Responsable de AMFE Fecha comunicación: Fecha Revisión: Actividad: ETAPA DEL PROCESO FALLO CAUSA EFECTO IG IF ID IPR Nº ACCION DE MEJORA

32 Acciones de mejora Número Fecha de la propuesta 84 14/01/ /03/ /05/ /11/2014 Componentes Grupo de Mejora: M. Carmen Peñalver, Toñi Galian, Herminia Perez 4ª Planta Guillermo Parra PEDRO MATEO Mercedes Sanchez- Migallon y Belen Vidal Problema a solucionar: Gasto innecesario de agua embotellada Coma secundario a hipoglucemia Demora en urgencias Separar medicacion de peligro Propuestas de Mejora Istalacion de dispensador de agua. Agua potable corriente (Dispensador Cambiar protocolo de control de glucemia en el paciente crítico No existe un avisador en sistema infórmatico que nos avise que el tiempo se está Para mas seguridad en cuanto a la medicacion de peligro se propone separar este tipo de Fecha y resolución 19/02/2014. Ya tienen dispensador de nuevo se quitó para una obra El Area de Uci revisaran procedimient o de glucemia, mejorando el control de En la nueva aplicación (Green Cube) ya existe esa alarma Inmediata. Se decide mientras nos auditan Seguridad del Pâciente, norma UNE Responsable implantación Fecha prevista de implantación ENVIADA CARTA S/N ESTADO FECHA de cierre Jordi Cortés 30 dias SI FINALIZADA feb-14 Guillermo Parra un año ya que hay que investigar ACR SI FINALIZADA oct-14 Pedro Mateo 120 dias FINALIZADA ago-14 Mercedes Sanchez- Migallon y Belen Vidal o dias NO FINALIZADA 01/11/2014 Retrasos Seguimiento REVISIÓN

33 Gestión de nuevo riesgo en S.P.

34 Notificación de un incidente

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36 Clasificación SAC( Severity Assesment Classification) Contribuyó o causó la muerte del paciente. TABLA DE CONSECUENCIAS CATASTRÓFICO MAYOR MODERADO MENOR Comprometió la vida del Contribuyó o causó daño paciente y se precisó temporal al paciente y intervención para precisó intervención. mantener su vida. Alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y /o intervención para comprobar que no había sufrido daño. Contribuyó o causó daño permanente al paciente. Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prologó la hospitalización. Llegó al paciente, pero no le causó daño. Haga clic para modificar el estilo de subtítulo del patrón Tabla 1. Tabla de consecuencias. TABLA DE FRECUENCIA FRECUENTE Posible aparición de forma inmediata o en periodo corto (puede ocurrir varias veces en 1 año) FRECUENCIA OCASIONAL Es probable que ocurra (varias veces en 1-2 años) INFRECUENTE Aparición posible (puede ocurrir en alguna ocasión en 2-5 años) REMOTO Aparición improbable (puede ocurrir una vez en un periodo superior a 5 años) Tabla 2. Tabla de frecuencia.

37 Clasificación SAC( Severity Assesment Classification) CATASTRÓFICO CONSECUENCIAS Contribuyó o causó la muerte del paciente FRECUENTE OCASIONAL FRECUENCIA POCO FRECUENTE MUY INFRECUENTE Extremo Extremo Extremo Alto MAYOR MODERADO MENOR Comprometió la vida del paciente y se precisó intervención para mantener su vida Extremo Alto Alto Moderado Contribuyó o causó daño permanente al paciente Extremo Alto Alto Moderado Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó intervención Alto Alto Moderado Moderado Contribuyó o causó daño temporal al paciente y precisó o prolongó la hospitalización Alto Alto Moderado Moderado Alcanzó al paciente y no le causó daño, pero precisó monitorización y/o intervención para comprobar que no había sufrido daño Moderado Moderado Bajo Bajo Llegó al paciente, pero no le causó daño Bajo Bajo Bajo Bajo Tabla 3. Tabla de consecuencia y frecuencia. CLASIFICACION GESTIÓN DEL INCIDENTE Riesgo extremo: SAC 1 Riesgo alto: SAC 2 Riesgo medio: SAC 3 Riesgo bajo: SAC 4 Acción inmediata Investigación del incidente mediante un Analisis Causa Raiz (ACR) Notificar a la Dirección Investigación mediante versión simplificada de ACR o similar Notificar a la Dirección Seguimiento con datos agregados Determinar las responsabilidades para la mejora Seguimiento con datos agregados Procedimientos rutinarios (acciones de mejora) Tabla 4. Tabla clasificación de gestión del incidente.

38 Gestión incidente

39 Muy importante! No hay castigo Aprender para mejorar

40 Norma UNE :2010 Servicios sanitarios. Gestión de riesgos para la seguridad del paciente Identificar riesgos (AMFE). Gestión proactiva Reducir incidentes Controlar los daños. Gestión de incidentes Reducción de costes (Judiciales y utilización de recursos) Aumentar confianza por los pacientes, sociedad y profesionales. Crear cultura de cuidados seguros

41 Objetivos 2015(S.P.) IMPLANTACIÓN DEL SISTEMA DE ALERTA PRECOZ EN HOSPITALIZACIÓN.

42 ALERTA PRECOZ Frecuencia respiratoria Menos de Mas de 30 Frecuencia cardiaca Menos de Mas de 129 Presión arterial sistólica Menor de 70 mm Hg Mas de 200 Nivel de conciencia No responde Responde al dolor Responde a la voz Alerta Nueva agitación o confusión Temperatura Menos de 35º 35,1º-36º 36,1º-38º 38,1º-38,5º Mas de 38,6º Diuresis de 2 horas Menos de 100ml/hora Menos de 30 ml/hora Menos de 45 ml/hora Si la puntuación es de 1-2: Nueva observación 2 horas después e informar al responsable de enfermeria del paciente. Si la puntuación es de 3 o más o ha aumentado la de la anterior observación:aavisad al médico responsable del paciente o de guardia. Modified Early Warning System(MEWS). IHI (Institute for Healthcare Improvement)

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44 Muchas gracias!