Cistosarcoma phyllodes maligno multicéntrico. Presentación de un caso.

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1 Jorge Saínz Ballesteros María Victoria López Soto Walfrido Castillo Suárez (*) Serapio Ferrán Rissell (**) Susana Saínz López Mirtha Rios Pérez Inés Fournier Gómez Facultad Enrique Cabrera Anatomía Patológica (*) Servicio de Cirugía (**) Servicio de Oncología Ciudad Habana, Cuba. Correspondencia: Telf.: jlsanzca@infomed.sld.cu Cistosarcoma phyllodes maligno multicéntrico. Presentación de un caso. Introducción y objetivos: Se presenta un caso de cistosarcoma phyllodes maligno, con varios nódulos en la misma mama. Uno de los nódulos correspondió a un tumor phyllodes benigno. El caso fue estudiado con técnicas diversas, de histoquímica y de inmunohistoquímica, con hallazgos histopatológicos interesantes que se describen en el trabajo. El caso fue analizado por un colectivo de especialistas, principalmente del Hospital Enrique Cabrera y del Hospital Ameijeiras, habiéndose encontrado en la literatura diversas publicaciones sobre el tema. Objetivo General: 1- Presentar un caso poco frecuente de cistosarcoma phyllodes maligno, multicéntrico, de la mama. Objetivos Específicos: 1- Actualizar los conceptos sobre el cistosarcoma phyllodes maligno, y sus componentes histopatológicos. 2-Establecer el diagnóstico diferencial con otros sarcomas de la mama y con el carcinoma metaplásico de este órgano. Material y Métodos: Se estudia solamente un caso de cistosarcoma phyllodes maligno, multicéntrico, y se realizan diversas coloraciones histoquímicas y también se le aplican investigaciones inmunohistoquímicas. Se investiga también el gen p53, y se compara con otros reportes en la literatura. Resultados: Se presenta un caso con resultados interesantes desde el punto de vista histopatológico y se compara con reportes previos. Conclusión: El cistosarcoma phyllodes maligno es una entidad poco frecuente en la mama y cuando es multicéntrico es aún menos frecuente, y debe diferenciarse fundamentalmente de otros sarcomas de mama, y con el carcinoma metaplásico. Palabras clave: phyllodes maligno; multicentricidad; gen p53 We present a case of malignant cystosarcoma phyllodes of breast, with Multicentric origin. We establish the differential diagnosis with other Malignant tumours of breast, specially sarcomas and metaplastic Carcinoma. Histochemistry and immunohistochemistry are performed and compare with other cases in literature. Keywords: malignant phyllodes, multicentricity, p53 gen Actas Hispanoamericanas de Patología

2 INTRODUCCIÓN Presentamos un caso de phyllodes de la mama, poco frecuente, por ser multicéntrico, con varios nódulos en una misma mama, la derecha, pero sin nódulos en la mama contralateral. Se trataba de una paciente de 40 años con historia de un año de evolución desde que apareció el primer nódulo en la mama. Era una mama voluminosa, y se extirparon 2 nódulos, los cuales histológicamente correspondían uno a un tumor benigno y el otro a un phyllodes maligno. No había aumento de tamaño de los ganglios axilares. La paciente presentaba 4 nódulos, pero solamente se extirparon dos porque los otros dos estaban profundos y el cirujano prefirió esperar el diagnóstico anatomopatológico final. La extirpación de los dos tumores fue después de una mamografía que permitió localizar los 4 nódulos. Aunque se han reportado muchos phyllodes en la literatura, la multicentricidad y la multifocalidad de este tumor no es ampliamente reportada en la literatura. Este caso quedó incompleto y está pendiente de un estudio más amplio pues la paciente no volvió a la consulta, pero decidimos presentarlo debido a lo infrecuente de esta variedad. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos cortes seriados de los nódulos extirpados y procedimos a usar las tinciones de Hematoxilina-eosina, Van Gieson, tricrómica y hierro coloidal. Se hizo un estudio inmunohistoquímico, utilizando los marcadores de colágeno, epiteliales y gen p53. El estudio inmunohistoquímico se hizo a los bloques que correspondían al phyllodes maligno. Se utilizaron los marcadores para citoqueratinas, vimentina, CD34, CD68, p53 y otros. Las fotografías se realizaron con una cámara digital en el Dpto. de Anatomía Patológica del Hospital Ameijeiras. RESULTADOS Uno de los tumores correspondía a la variedad benigna, (Figs. 1 y 2) mientras que el otro correspondía a la variedad maligna, (Figs. 3 y 4) pero sin metaplasia en el estroma. El phyllodes maligno presentó numerosas células gigantes no osteoclásticas, malignas en el estroma, presencia de abundantes mitosis y abundante celularidad; se observó la transformación maligna en este tumor a partir del phyllodes benigno, o sea, que los 2 tumores extirpados en la misma mama comenzaron como benignos y uno tenía transformación maligna en el momento de la operación. En las coloraciones especiales, el hierro coloidal ofreció más mucopolisacáridos ácidos en el tumor benigno y menos o casi ninguno en la variedad maligna. El inmunofenotipo ofreció vimentina (Figs. 5 y 6) y CD34 (Fig. 7) con expresión intensa, mientras que p53 tenía pobre expresión de más de un 10% aproximadamente. (Fig. 8). CD 68 fue negativo. DISCUSIÓN El cistosarcoma phyllodes multicéntrico no es un tumor frecuente. Además, cuando hay coexistencia de tumor phyllodes benigno y de cistosarcoma phyllodes maligno en la misma mama, todavía hay más rareza en la presentación de este tumor Salm lo describe multicéntrico y multifocal. (1) En nuestro caso, un nódulo era totalmente benigno y el otro era maligno, con aumento notable de la mama. El nódulo maligno surgió como transformación de uno anterior benigno, y se pudo observar histológicamente en el maligno la existencia de áreas benignas, pero no tenemos explicación para interpretar el por qué de la permanencia del otro como phyllodes benigno. Se palpaban varios nódulos, pero al tratarse de una mama de tamaño voluminoso, no se extirpó la mama hasta el diagnóstico anatomopatológico concluyente y además los otros dos remanentes estaban localizados más profundos. Nuestro caso es reciente, de principios de este año, y la paciente no volvió a Consulta para terminar su tratamiento quirúrgico. Por tanto, no podemos valorar la evolución de la misma en este momento. Desde el punto de vista inmunohistoquímico hubo una notable sobreexpresión de la vimentina, y del CD 34 pero la expresión del p53 estuvo pobre. Es difícil de clasificar las células gigantes presentes en el tumor dentro de un grupo determinado, pero fueron negativas al CD 68 no siendo por tanto de tipo histiocitario. No tenían tampoco aspecto de osteoclastos Actas Hispanoamericanas de Patología

3 El cistosarcoma phyllodes maligno puede diferenciarse del carcinoma metaplásico de la mama por métodos inmunohistoquímicos y ultraestructurales. La parte sarcomatoide del carcinoma metaplásico marca positiva las citoqueratinas pero es negativa a la vimentina y al CD 34. Nuestro caso en la parte maligna no presentaba metaplasia cartilaginosa, ni ósea y por tanto es fácil de diferenciar en un sarcoma osteogénico primario de la mama o de un condrosarcoma de partes blandas. La diferenciación con el fibrosarcoma de la mama es fácil, al haber elementos epiteliales benignos en el cistosarcoma phyllodes maligno. Actualmente la OMS clasifica al phyllodes en 3 variedades fundamentales, que son el tumor phyllodes benigno, el phyllodes limítrofe o de baja malignidad y el cistosarcoma phyllodes maligno. Igualmente es el criterio de otros autores (2,3). También hay patólogos que consideran que se debe considerar al cistosarcoma phyllodes maligno con metaplasia del estroma como una variedad independiente, pero no hay común acuerdo en este sentido. REFERENCIAS 1. Salm R. Multifocal histogenesis of a cystosarcoma phyllodes. J Clin Pathol 1978;31: Rosen PP, Oberman HA. Tumors of the mammary gland. Armed Forces Institute of Pathology Atlas of Tumor Pathology. Third series fascicle number 7. Washington D.C.; 1993; p Organización Mundial de la Salud. Clasificación de los tumores de mama Ball ABS, Fisher C. Bilateral malignant phyllodes tumours. J Surg Oncol 1991;46: Noguchi S, Yokouchi H, Aihara T, Motomura K, Inaji H, Imaoka S, et al. Progression of fibroadenoma to phyllodes tumor demonstrated by clonal analysis. Cancer 1995;76: Piñero-Madrona A. y cols. Tumor phyllodes de mama, maligno, unilateral y multicéntrico. Revista Cirugía Española, 2002 ; Vol.71, Nuestro caso no era bilateral, pero era multicéntrico en una misma mama, no descartándose la posibilidad de que se transforme en un phyllodes bilateral (4). No observamos fibroadenoma previo en nuestro caso y algunos autores (5) confirman el surgimiento del phyllodes a partir de un fibroadenoma previo. Hay autores (6) que han reportado phyllodes malignos en localización unilateral y multicéntrico, pero sin asociación a phyllodes benignos en la misma mama. No pudimos establecer un pronóstico del phyllodes maligno, con el hallazgo encontrado con el p Actas Hispanoamericanas de Patología

4 ICONOGRAFÍA Figura. 1.- Tumor phyllodes benigno. Celularidad del estroma y conducto dilatado con revestimiento epitelial simple. Ocular 10. Objetivo 20. Coloración Hematoxilina-eosina. Figura 2.- Tumor phyllodes benigno. Imagen quística con revestimiento epitelial y estroma benignos dando un aspecto foliáceo. Oc.10.Obj.20. Col.H-E Actas Hispanoamericanas de Patología

5 Figura 3.- Cistosarcoma Phyllodes maligno. Estroma muy celular con fibroblastos y miofibroblastos de aspecto bizarro y maligno. Oc.10. Obj.40. Col. H-E. Figura. 4.- Cistosarcoma phyllodes maligno. Presencia de células gigantes de aspecto bizarro dentro del estroma celular y maligno. Ocular 10. Obj.20. Col. Hematoxilina-eosina Actas Hispanoamericanas de Patología

6 Figura. 5.- Respuesta intensamente positiva a la Vimentina, la cual marca no solamente a los Fibroblastos del estroma sino también a las células gigantes. Ocular 10. Obj.20. Técnica de inmunohistoquímica utilizando el anticuerpo correspondiente. Figura. 6.- Células gigantes intensamente marcadas por la vimentina, como expresión intensa de la misma. Ocular 10. Obj.40. Técnica de inmunohistoquímica para marcar vimentina Actas Hispanoamericanas de Patología

7 Figura 7.- Positivo al CD34. El marcaje es intenso, no solamente en los vasos sanguíneos sino también en los fibroblastos y miofibroblastos. Ocular 10 Obj.40. Técnica de inmunohistoquímica utilizando el anticuerpo para el CD34. Figura. 8.- Pobre expresión del P53 en el tumor maligno. Ocular 10, Obj.20 Técnica de Inmunohistoquímica para la determinación de este gen Actas Hispanoamericanas de Patología