PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VIH/SIDA. ABORDAJE INTEGRAL. Fernando Lozano

Transcripción

1 PAUTAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE VIH/SIDA. ABORDAJE INTEGRAL. Fernando Lozano

2 Historia natural de la infección por el VIH Infección Enfermedades Oportunistas SIDA CVp CD4 + I. Aguda semanas Infección crónica (media años) Fase final

3 Historia natural de la infección por el VIH Depleción progresiva de linfocitos CD4 +

4 Depleción profunda de linfocitos CD4 + : Enfermedades oportunistas C3 CDC

5 Depleción de CD4 + en el tejido linfoide intestinal Translocación bacteriana Normal Infección por VIH Haynes BF, et al. Nat Med 2006; 12:

6 Patogenia de las enfermedades oportunistas y nooportunistas asociadas con la infección por el VIH Translocación bacteriana intestinal Activación inmunitaria crónica e inflamación persistente Neoplasias y otras enfermedades no definitorias de sida Diferenciación de linfocitos T Replicación viral persistente Depleción progresiva de CD4 + Enf. Oportunistas (SIDA)

7 Nuevo concepto: Infección + Inflamación La infección por el VIH ha pasado de ser una enfermedad estrictamente infecciosa a ser considerada también como una enfermedad inflamatoria.

8 Métodos diagnósticos de la infección por el VIH Directos Indirectos Cultivo viral ELISA*, EIA, etc. (cribado) Detección de A. Nucléicos: (PCR*, b-dna, NASBA) Western blot*, etc. (confirmación) Antigenemia p24 Inmunidad celular específica

9 Diagnóstico de la infección por el VIH Demostración de anticuerpos frente a proteínas del VIH con reactividad repetida en pruebas de cribado o en una prueba de cribado y otra de confirmación Generalmente: ELISA y western blot Indica la existencia de infección por el VIH ( portador )

10 Pruebas de cribado: ELISA Método universalmente utilizado: Automatización Sencillez Seguridad Bajo coste Hay comercializadas pruebas rápidas (<20 minutos) en sangre y saliva, que son altamente sensibles y específicas.

11 Métodos de detección de anticuerpos No son útiles en: Etapa inicial de primoinfección (periodo ventana) Niños 18 meses nacidos de madres infectadas (detección de anticuerpos maternos) En ambos casos se usa la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), prueba utilizada en clínica para evaluar la respuesta al TAR (carga viral)

12 Pruebas de confirmación: Western blot Método confirmatorio más utilizado Al menos dos bandas de las proteínas p24, gp41, gp120 o 160 (CDC), o al menos dos de la envoltura (OMS) Gran especificidad

13 Marcadores pronósticos de la infección por VIH utilizados en la práctica clínica Recuento de linfocitos CD4 + /μl en el plasma Carga viral plasmática (copias de ARN-VIH/mL)

14 Número de linfocitos CD4 + en el plasma Nº de CD4+/μL Inmunodepresión Moderada Intermedia 200 Avanzada

15 Carga viral plasmática (replicación viral) Riesgo (%) de mortalidad 85,5 Riesgo (%) de progresión a Sida en 3 años , ,4 47,9 32,6 32, ,3 < ,1 16,1 9,5 > ,9 6,8 3,2 3, , ,7 1,7 0 < >750 Science 1996; 272: Mellors J, et al. AnnInternMed1997; 126:

16 Clasificación de la infección por el VIH CD4+/μL Categoría clínica A B C 500 A1 B1 C A2 B2 C2 200 A3 B3 C3

17 Eventos definitorios de Categoría clínica A (CDC) Infección aguda (primoinfección) Asintomáticos Linfadenopatía persistente

18 Clínica de la infección aguda por el VIH Ninguna (es paucisintomática y pasa inadvertida) Síndrome mononucleósico Exantema maculopapular Ulceraciones mucosas Meningoencefalitis u otras manifestaciones del sistema nervioso, etc.

19 Eventos definitorios de Categoría clínica B (CDC) Candidiasis orofaríngea E. Pélvica inflamatoria Candidiasis vulvovaginal persistente o refractaria Leucoplasia vellosa oral Herpes zóster recidivante o multimetamérico Displasia cervical o Ca in situ Púrpura trombopénica idiopática Neuropatía periférica Fiebre o diarrea > 1 mes Angiomatosis bacilar Listeriosis Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1

20 Eventos definitorios de categoría clínica C (CDC) Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar Candidiasis esofágica Carcinoma de cérvix invasor Coccidioidomicosis diseminada Criptococosis extrapulmonar Criptosporidiosis con diarrea > 1 mes Infección por CMV (no hígado, bazo o GL) Retinitis por CMV Encefalopatía por VIH Infección por VHS (úlcera mucocutánea > 1 mes, bronquial, pulmonar o esofágica) Toxoplasmosis cerebral Histoplasmosis diseminada Isosporidiasis crónica (> 1 mes) Sepsis recurrente por Salmonella notiphy Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt o equivalente Linfoma inmunoblástico o equivalente Linfoma cerebral primario Infección diseminada por MAC o M. kansasii Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extrapulmonar o diseminada Otras micobacteriosis diseminadas o extrapulmonares Neumonía por Pneumocystis jiroveci Neumonía bacteriana recurrente* Leucoencefalopatía multifocal progresiva Caquexia-SIDA

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22 Manifestaciones clínicas de la infección por el VIH/sida Síndromes S. Respiratorios S. Neurológicos S. Digestivos S. Febril / F.O.D. VIH S. Adenopático Caquexia S. Cutáneos S. Ocular, etc...

23 Enfermedades no definitorias de sida Problema de importancia creciente Neoplasias no definitorias de sida Enfermedad hepática avanzada Enfermedad cardiovascular aterosclerótica Enfermedad renal crónica Osteopenia, osteoporosis

24 Pronóstico según el recuento de CD4 + y la carga viral Egger M, et al. Lancet 2002; 360:

25 Beneficios del tratamiento antirretroviral: Supervivencia Walensky RP, et al. J Infect Dis D 2006; 194:11 19

26 Relación entre TAR y supervivencia EUROPA Mocroft A, et al. Lancet 2003; 362:22-29 EE.UU. Palella FJ, et al. JAIDS 2006; 43: 27-34

27 Supervivencia de pacientes con TAR en comparación con la población general Bhaskaran K, et al. JAMA 2008; 300:51 59

28 Eficacia del TAR de primera línea Barlett J, et al. AIDS 2006; 20:

29 Eficacia del TAR de primera línea Gill VS et al. Clin Infect Dis 2010 Keiser O, et al. PLoS Med 2008; 5:e148.

30 % de pacientes con CV indetectable a los 6 meses del inicio del TAR de primera línea M. Nelson. XV Simposio VIH, Sitges 2010

31 Eficacia del TAR de rescate en los pacientes con múltiples fracasos terapéuticos previos Estudio TRIO (RAL + DRV/r + ETR activos) 90% 86% Yazdanpanah Y, et al. CID 2009; 49:

32 Situación virológica 1 año después de alcanzar una carga viral indetectable % of patients ,5 19,4 6,1 Consistent suppression Transient lowlevel rebound Persistent lowlevel rebound Low level rebound = cps/ml Geretti AM, et al. I Congreso de GESIDA, 2009

33 Problemas del TAR No erradica la infección por el VIH (no cura): Administración de por vida Desarrollo de resistencia farmacológica: Cumplimiento elevado y prolongado Toxicidad (efectos adversos)

34 Reducción del nº de comprimidos/tomas y CDF tomas / pastillas 1-2 tomas / 5-7 past 1 toma / 3-4 past Ribera E, et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 20 (Supl. 2):48 57

35 Efectos adversos del TAR Gastrointestinales Cutáneos R. Hipersensibilidad Neuropsiquiátricos Hepatitis tóxica Toxicidad mitocondrial Dislipemia R. Insulina/diabetes Lipodistrofia Cardiovasculares Renales Osteopenia, osteoporosis Hematológicos Ginecomastia Disfunción sexual Etc.

36 Frecuencia de los efectos adversos: Motivos para el cambio de régimen Italian Cohort Naive Antiretroviral (ICONA) Study Swiss HIV Cohort Study Toxicidad 58.3% 8% Otras Fracaso 14.1% Adherencia 19.6% Toxicidad 90 Decisión Médica 65 Elección Paciente 24 Fracaso Otras 28 Monforte AD, et al. AIDS 2000;14: Elzi L, et al. EACS 2009

37 Desarrollo clínico de fármacos antirretrovirales Nada Nevirapina Efavirenz Tenofovir Etravirina AZT ddc 3TC Abacavir Emtricitabina Maraviroc ddi d4t Nelfinavir Atazanavir Ritonavir Lopinavir Tipranavir Indinavir Darunavir Saquinavir Amprenavir T20 Raltegravir NRTI I. Proteasa I. CCR5 NNRTI Inh. Fusión I. Integrasa

38 Abril de 2012: 22 ARV disponibles ITIAN ITINN IP I-INT IF Antag. R5 ZDV NVP SQV/r RAL ENF MVC ddi EFV IDV 3TC ETR RTV FTC NFV d4t LPV/r ABC FPV/r TDF ATV/r TPV/r DRV/r

39 Cuándo iniciar el TAR en la infección crónica (Actualización: Enero de 2012)

40 Circunstancias especiales para iniciar el TAR con más de 500 linfocitos CD4/µL Coinfección por el VHB y/o el VHC Carga viral plasmática superior a copias/ml de ARN- VIH Porcentaje de linfocitos CD4+ inferior al 14% Nefropatía por VIH Riesgo cardiovascular elevado (más del 20% a 10 años) Edad igual o superior a años Cirrosis hepática Trastornos neurocognitivos Neoplasias no-asociadas al sida Enfermedades autoinmunes Pareja serodiscordante con elevado riesgo de transmisión sexual

41 TAR de inicio: necesidad de triple terapia

42 Con qué fármacos? 3 fármacos ARV ARV 6 familias 6 combos AN 11 + AN 22 (3TC o FTC) + NN o IP/r o INT

43 Elección del tercer fármaco Actualización: Enero de

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45 Elección del TAR inicial: Factores Paciente VIH TAR

46 Factores relacionados con el paciente Enfermedades concomitantes: Coinfección por VHB y/o VHC, cirrosis hepática Tuberculosis Dislipemia, diabetes mellitus, HTA y/o E. Cardiovasculares Nefropatías y/o FG Enfermedades psiquiátricas, etc. Embarazo o deseo de maternidad Edad avanzada Disposición del paciente Personales, socio familiares, laborales, culturales, etc. Grado de inmunodepresión, etc.

47 Factores relacionados con el VIH Resistencia primaria frente a los antirretrovirales Tipo/subtipo de VIH Alta replicación viral (carga viral muy elevada)

48 Factores relacionados con el TAR Interacciones medicamentosas: Rifampicina Psicofármacos y antiepilépticos Estatinas Metadona Anovulatorios orales Omeprazol, etc. Potenciales efectos adversos Barrera genética a la resistencia Potencia antiviral, etc.

49 Estudio previo al inicio del TAR Anamnesis general y dirigida Exploración física y medidas antropométricas Pruebas complementarias: Bioquímica general plasmática y hemograma Estimación del FG (MDRD o CKD) y orina Estimación del riesgo cardiovascular Serologías (VHA, VHB, VHC, Lúes, Toxoplasma) Prueba genotípica de resistencia HLA-B*5701 Tuberculina o Quantiferon Radiografía de tórax, etc. (elastometría hepática, ecografía...)

50 Precio del TAR : Análisis de coste eficacia Blasco FJ, et al. EIMC 2010; 29: