Nombre del empleado SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL

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1 SOLICITUD ESTÁNDAR PARA EMPLEADOS DE PEQUEÑAS EMPRESAS CON SEGURO MÉDICO GRUPAL Nombre del empleado Estado de Wisconsin Office of the Commissioner of Insurance P.O. Box 7873 Madison, WI (608) Sitio Web: oci.wi.gov Ref: Sección Seguros 8.49, Código administrativo de Wisconsin, y Secciones (8), , Ley de Wisconsin Este formulario está diseñado para la solicitud de cobertura inicial por parte de un empleador. Comuníquese con su agente o la aseguradora para determinar si este formulario debe usarse en otras situaciones una vez que el grupo haya sido inscrito en la aseguradora. INFORMACIÓN DEL EMPLEADOR Para ser completada por el empleador Nombre del empleador Número de grupo Número de división Clase de empleado Cantidad total de empleados permanentes que tienen una semana de trabajo normal de 30 horas o más Nombres de las aseguradoras a quienes se puede divulgar información: I. INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Instrucciones para el empleado: Complete la información en letra de imprenta y con tinta negra o azul. Complete la solicitud en su totalidad para cada persona que necesita cobertura. Nombre, inicial del segundo nombre y apellido del empleado: Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento: Sexo: Estatura y peso: Calle o dirección de correo postal: Cuidad: Condado: Estado: Código postal: Número de teléfono particular: Número de teléfono del trabajo: Correo electrónico: [ ] Particular [ ] Trabajo 1. Para su empleador actual: En qué fecha comenzó a trabajar? / / Cuántas horas, en promedio, trabaja por semana? 2. Indique si es: a) [ ] Soltero [ ] Casado [ ] Legalmente separado [ ] Divorciado [ ] Viudo Si es casado, legalmente separado, divorciado o viudo, indique la fecha en que ocurrió dicho acontecimiento: Si es casado, indique el condado y estado, o el país, en el que contrajo matrimonio: Si es casado, indique su nombre de soltero: b) Es jubilado? c) Cuenta con continuación de cobertura a través de COBRA o del estado? Si la respuesta es Sí proporcione la fecha de inicio y la razón: II. TIPO DE COBERTURA DE SALUD Seleccione el tipo de cobertura de seguro médico que solicita: [ ] Empleado Solamente [ ] Empleado y cónyuge [ ] Empleado e hijos dependientes [ ] Empleado, cónyuge e hijos dependientes III. INFORMACIÓN DEL DEPENDIENTE a) Mencione todos los dependientes, cónyuge e hijos que solicitan seguro. Si necesita espacio adicional, utilice otra hoja de papel y adjúntela a esta solicitud (firme y feche cada hoja adicional que adjunte). Nombre (primer nombre; inicial del segundo nombre; apellido) Sexo Número de Seguro Social Relación Cónyuge [ ] Hijo [ ] Hijastro [ ] Nieto [ ] Otro [ ] Hijo [ ] Hijastro [ ] Nieto [ ] Otro Fecha de nacimiento (mes/día/año) Estatura Peso Página 1 de 10

2 b) Viven con usted los dependientes mencionados en esta solicitud en la dirección que se indica anteriormente? Si la respuesta es No, mencione el nombre y la dirección del o los hijos dependientes: c) Si existe una cláusula en una sentencia legal u orden judicial que establezca quién es responsable de proporcionar el seguro médico para los hijos dependientes mencionados, indique el nombre de la persona que tiene la custodia primaria de dichos hijos dependientes y el nombre de la persona responsable del seguro médico: IV. INFORMACIÓN MÉDICA Responda a las siguientes preguntas según su leal saber y entender. Si responde Sí a cualquiera de las preguntas que figuran a continuación, proporcione información detallada en la página siguiente. La fecha en que se firma esta solicitud debe usarse como referencia al responder las preguntas que le solicitan proporcionar antecedentes en relación con diversos períodos de tiempo. La compañía de seguro médico no utiliza ni recopila información genética para ningún propósito de suscripción. La información genética incluye información relacionada con pruebas genéticas, asesoramiento genético y cualquier antecedente familiar de alguna enfermedad o trastorno. Dicha información no debe incluirse en ninguna solicitud ni debe proporcionarse a la compañía de seguros de ninguna forma. Tenga en cuenta que cualquier información genética que se le solicite no se utilizará para la emisión de un seguro de salud. Se le solicita que informe inmediatamente a su empleador para poder proporcionar información actualizada a la aseguradora de pequeño empleador sobre cualquier cambio o desarrollo en su historia clínica, la de su cónyuge o en la de sus hijos dependientes que ocurra antes de que su empleador le notifique que se ha presentado una decisión de emisión de seguro por parte de la aseguradora con respecto a esta solicitud. A. Está usted, su cónyuge o cualquier hijo dependiente (aunque no se mencione su nombre en la solicitud) actualmente embarazada o esperando un bebé? (Si la respuesta es Sí, la fecha de nacimiento del bebé es el ) B. Ha sido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud tratada o diagnosticada con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o complejo relacionado con el sida (CRS) por un profesional médico? C. Ha usado alguna de las personas mencionadas en esta solicitud tabaco o tabaco sin humo durante los últimos 12 meses? Si la respuesta es Sí, proporcione información según se solicite con respecto al producto, la duración y la frecuencia de uso en la sección H a continuación. D. Ha sido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud evaluada o tratada por alcoholismo o farmacodependencia; o se ha unido a una organización para el tratamiento del alcoholismo o la farmacodependencia; o ha usado drogas ilegales o recibido la recomendación por parte de un profesional médico de reducir el consumo de alcohol o drogas ilegales en los últimos 5 años? E. Está alguna de las personas mencionadas en esta solicitud actualmente discapacitada, incapacitada mentalmente, o incapacitada para realizar trabajo normal o actividades relacionadas con la edad? Si la respuesta es Sí, identifique el nombre de la persona, la o las afecciones médicas, la fecha de la discapacidad, y los nombres y direcciones de los médicos tratantes: F. Ha recibido alguna de las personas mencionadas en esta solicitud asesoramiento, orientación o tratamiento por alguna de las siguientes afecciones (marque todas las que correspondan) en los últimos 10 años?: 1. SISTEMA CIRCULATORIO a) enfermedad o afección cardíaca b) ataque cerebral c) trastorno circulatorio d) dolor de pecho e) presión arterial alta o baja f) niveles altos de colesterol y/o triglicéridos g) anemia o trastornos de la sangre 2. SISTEMA DIGESTIVO a) úlceras b) enfermedad estomacal c) enfermedad hepática/del páncreas d) enfermedad de la vesícula biliar Página 2 de SISTEMA DIGESTIVO (Continuación) e) enfermedad intestinal (por ejemplo, colitis, enfermedad de Crohn) f) hernia g) enfermedad del recto 3. SISTEMA GENITOURINARIO a) trastornos menstruales b) enfermedad genital c) disfunción sexual d) complicaciones relacionadas con el embarazo (por ejemplo,parto prematuro, aborto espontáneo, cesárea) e) infertilidad f) enfermedad del tracto urinario/de riñón/de vejiga g) enfermedad de próstata

3 4. SISTEMA ENDOCRINO a) diabetes b) enfermedad de la tiroides c) enfermedad de las glándulas adrenales d) agrandamiento de nódulos linfáticos e) enfermedad del tejido conectivo 5. OÍDOS U OJOS a) trastornos oculares b) trastornos auditivos 6. SISTEMA RESPIRATORIO a) alergia(s) b) asma c) enfisema d) enfermedad nasal o de senos e) enfermedad o afección pulmonar f) dificultad para respirar 7. SISTEMA NERVIOSO a) epilepsia u otro tipo de convulsiones b) dolores de cabeza c) esclerosis múltiple 8. SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (Continuación) a) artritis b) fibromialgia c) enfermedad de la espalda d) enfermedad articular e) enfermedad músculo-esquelética f) enfermedad de la piel g) síndrome de fatiga crónica 9. CÁNCER a) cáncer b) tumor c) crecimiento anormal d) carcinoma in situ 10. SALUD CONDUCTUAL a) trastorno por déficit de atención b) trastorno psicológico c) intento de suicidio d) trastorno alimenticio 11. OTRO a) implante o trasplante de órgano o de otro tipo b) enfermedad mamaria c) lupus G. En los últimos 5 años, alguna de las personas que recibirá cobertura por este seguro mencionadas en esta solicitud ha tenido alguna otra lesión, enfermedad o ha recibido tratamiento para alguna afección no mencionada anteriormente; ha estado hospitalizada o se le ha programado una hospitalización; se ha sometido a una cirugía o se le ha programado una cirugía; o se le ha recomendado realizarse una prueba o cirugía que no fue realizada por alguna razón no mencionada anteriormente en esta solicitud? No buscamos obtener los resultados de la prueba de anticuerpos VIH. H. En el espacio siguiente, enuncie y proporcione información detallada si respondió Sí anteriormente a cualquiera de las preguntas o afecciones incluidas en las secciones A a G. (Adjunte hojas adicionales cuando sea necesario y firme cada una de ellas.) Número de pregunta Nombre de la persona Fechas de tratamiento Proporcione información detallada para cada pregunta cuya respuesta fue Sí e indique la afección, la duración y el grado de recuperación. Nombre y dirección del médico tratante u otro proveedor de atención de la salud. I. Si alguna de las personas mencionadas en esta solicitud toma medicamentos o se le ha recetado o recomendado que tome algún medicamento durante el período de tiempo relacionado con su respuesta (es decir, en los últimos 5 años, en los últimos 10 años o en la actualidad), mencione dichos medicamentos, las dosis y el nombre de la afección que se está tratando o que fue tratada con cada uno de esos medicamentos en el espacio que se proporciona a continuación. (Adjunte hojas adicionales cuando sea necesario y firme cada una de ellas). Nombre de la persona Nombre, dosis y frecuencia de administración del medicamento (incluir enfermedad o afección médica para la cual se recetó dicho medicamento) Fecha(s) en que se tomó el medicamento (indicar si se lo toma en la actualidad) Nombre y dirección del médico tratante o del proveedor de atención de la salud certificado y la farmacia que suministra el medicamento Página 3 de 10

4 V. RENUNCIA A LA COBERTURA Entiendo que reúno los requisitos para solicitar seguro médico grupal a través de mi empleador. NO deseo y, por medio del presente, expreso mi renuncia al seguro médico grupal para (marque la casilla que corresponda): [ ] Renuncia a mi seguro [ ] Renuncia al seguro de mi cónyuge [ ] Renuncia al seguro de mis hijos dependientes [ ] Renuncia a mi seguro, al de mi cónyuge y el de mis hijos dependientes Renuncio al seguro médico grupal por la o las siguientes razones (marque todas las opciones que correspondan): [ ] Yo, el empleado, estoy cubierto o lo estaré en el futuro por otro plan no patrocinado por mi empleador. No estoy inscrito para recibir cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP). Si está cubierto en la actualidad, adjunte una copia de su tarjeta de identificación para ese plan. [ ] Yo, el empleado, no cuento con una característica de riesgo ni con ningún otro atributo que sería la única causa para que la aseguradora de pequeño empleador tomara una decisión con respecto a las primas o la elegibilidad para una póliza que sea adversa para el pequeño empleador. [ ] Mi cónyuge está cubierto o lo estará en el futuro por otro plan no patrocinado por este empleador. Mi cónyuge no está inscrito para recibir cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP). Si está cubierto en la actualidad, adjunte una copia de la tarjeta de identificación de su cónyuge para ese plan. [ ] Mis hijos dependientes están cubiertos o lo estarán en el futuro por otro plan no patrocinado por mi empleador. Mis hijos dependientes no están inscritos para recibir cobertura del Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk- Sharing Plan, HIRSP). Si están cubiertos en la actualidad, adjunte una copia de sus tarjetas de identificación para ese plan. Mencione a continuación los nombres de los hijos dependientes para los que renuncia a la cobertura. [ ] No estoy inscrito en el Plan de Seguro Médico de Riesgo Compartido (Health Insurance Risk-Sharing Plan, HIRSP) y la contribución anual a la prima que debo pagar en mi nombre o en nombre de mi cónyuge e hijos dependientes excedería el 10% de mis ganancias brutas anuales obtenidas de este empleador. [ ] Otra razón (proporcione por escrito la razón por la cual renuncia a la cobertura): RENUNCIA: Certifico que he tenido la oportunidad de solicitar el seguro médico grupal y rechazo la posibilidad de inscribirme según se indica arriba, en mi nombre y en el nombre de mi cónyuge y de mis hijos dependientes. Entiendo que al firmar esta renuncia, yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes perdemos el derecho a obtener cobertura. No fui presionado, forzado ni inducido de forma injusta por mi empleador, el agente ni las aseguradoras a rechazar o renunciar al seguro médico grupal. Si en el futuro solicito cobertura, yo, mi cónyuge o cualquiera de mis hijos dependientes podemos ser inscritos fuera del plazo establecido y estar sujetos a postergación o a una exclusión de cobertura para afecciones preexistentes por un período de hasta 18 meses. Este período puede compensarse por el tiempo en el que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes estuvimos cubiertos por un plan de salud calificado. Entiendo que si decido no inscribirme o no inscribir a mi cónyuge ni a mis hijos dependientes porque actualmente tenemos otra cobertura de seguro médico, incluida Medicaid, más adelante puedo decidir cambiar, inscribirme e inscribir a mi cónyuge/pareja doméstica o a mis hijos dependientes en este plan, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 30 días posteriores a la finalización de mi otra cobertura de salud o 60 días posteriores a la finalización de Medicaid. Además, si tengo un nuevo cónyuge/pareja doméstica o hijos dependientes como resultado de un matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción, entiendo que puedo inscribirme e inscribir a mi nuevo cónyuge/ pareja doméstica o hijos, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o entrega en adopción. Si decido no inscribirme o no inscribir a mi cónyuge ni a mis hijos dependientes porque actualmente tenemos cobertura de Medicaid, entiendo que, si más adelante yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes nos volvemos elegibles para obtener ayuda de Medicaid con la prima de un plan de salud de grupo, podré inscribirme e inscribir a mi cónyuge o mis hijos dependientes, siempre y cuando solicite la inscripción dentro de los 60 días luego de volverme elegible para recibir ayuda con la prima. Entiendo que puedo obtener información sobre la inscripción por parte de mi empleador o la aseguradora de seguro médico de grupo de pequeño empleador. Firma del empleado: Fecha de la firma: Página 4 de 10

5 VI. INFORMACIÓN SOBRE MEDICARE Si debe completar esta sección para más de una persona, utilice otra hoja de papel y adjúntela a esta solicitud (firme y feche la hoja adicional). Usted, su cónyuge o sus hijos tienen cobertura de Medicare Parte A? Cobertura de Medicare Parte B? Cobertura de Medicare Parte D? Nombre de la persona cubierta por Medicare: Si la respuesta es afirmativa, razón por la que tiene Medicare: [ ] Mayor de 65 años [ ] Incapacidad [ ] Enfermedad renal en etapa final (ESRD, por sus siglas en inglés) [ ] Incapacidad y ESRD Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte A: Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte B Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte C (Medicare Advantage): Fecha de entrada en vigencia de Medicare Parte D: VII. COBERTURA ANTERIOR Y ACTUAL La información que brinde sobre su otra cobertura de seguro médico grupal o individual (ya sea anterior o actual) es necesaria para determinar si tendrá períodos de espera para las afecciones preexistentes según el plan de seguro médico grupal en el cual usted solicita cobertura. Su información también ayudará a las aseguradoras del pequeño empleador a coordinar los beneficios con otra cobertura médica grupal que usted tenga. Cuando usted proporciona esta información, no reduce el seguro médico grupal que está solicitando. Usted, su cónyuge o sus hijos dependientes mencionados en esta solicitud tienen actualmente cobertura de seguro médico o la tuvieron en los últimos 18 meses? Si la respuesta es Sí, complete la siguiente tabla y adjunte una copia de los Certificados de cobertura acreditable para cada persona. Comenzando por usted, el empleado, identifique a cada una de las personas que solicitan el seguro e incluya información sobre las coberturas de seguro médico actuales o previas que hayan tenido vigencia durante los últimos 18 meses. Nombre Compañía de seguros, Plan y Número de grupo Fecha de entrada en vigencia de la cobertura (mes/día/año) Fecha de finalización de la cobertura (mes/día/año) Razón por la que finalizó la cobertura Tipo de cobertura (consulte los códigos a continuación) Códigos de los tipos de cobertura: G = Cobertura médica principal grupal integral; I = Cobertura médica principal individual integral; M = Seguro complementario a Medicare; D = Sólo cobertura de medicamentos; H = Sólo cobertura hospitalaria; V = Sólo cobertura oftalmológica VIII. SELECCIÓN DE PROVEEDORES DE SALUD O DE PRODUCTOS, SI CORRESPONDE Esta sección debe completarse sólo si el seguro grupal del pequeño empleador que usted solicita exige la selección de una red, un proveedor de atención primaria o una clínica. Si corresponde, también debe utilizarse para elegir las opciones de productos ofrecidas por el empleador o la aseguradora. Con respecto a la elección del proveedor o la red, se debe hacer una selección para cada persona que solicite dicha cobertura y para cada aseguradora en la que se busca cobertura de seguro. Es posible que los números del proveedor figuren en los materiales del proveedor (es decir, el directorio) que cada aseguradora le proporciona a su empleador. Los números del proveedor para el mismo proveedor pueden no ser los mismos para diferentes aseguradoras o productos. Utilice hojas adicionales si es necesario. Tipo de producto: Opción de coaseguro: Opción de deducible: Opción de copago: El proveedor seleccionado es para (elija sólo una opción): [ ] Seguro médico [ ] Seguro dental [ ] Otro Nombre de la persona cubierta Red o nombre o número del proveedor Es éste su proveedor actual? Página 5 de 10

6 Tipo de producto: Opción de coaseguro: Opción de deducible: Opción de copago: El proveedor seleccionado es para (elija sólo una opción): [ ] Seguro médico [ ] Seguro dental [ ] Otro Nombre de la persona cubierta Red o nombre o número del proveedor Es éste su proveedor actual? IX. SELECCIÓN DE COBERTURA DE SEGURO NO MÉDICO, SI CORRESPONDE La disponibilidad de la cobertura está determinada por su empleador y por la aprobación de la cobertura por parte de las aseguradoras. A continuación mencione las aseguradoras a las que solicita cobertura y marque todos los beneficios que solicita. Si tiene la posibilidad de optar entre distintos planes, o si la cobertura que solicita requiere la selección de un proveedor de atención primaria/clínica/red, complete la sección titulada Selección de proveedores o de productos. Si renuncia a la solicitud de cobertura para usted, su cónyuge o sus hijos dependientes, complete la sección Renuncia a la cobertura al final de esta sección. A. COBERTURA DENTAL GRUPAL [ ] Empleado [ ] Empleado y cónyuge [ ] Empleado e hijos dependientes [ ] Empleado, cónyuge e hijos dependientes En los últimos 12 meses, usted, su cónyuge o sus hijos dependientes tuvieron cobertura dental individual o grupal? Si la respuesta es Sí, proporcione la siguiente información: Cobertura de ortodoncia? Nombre de la aseguradora dental: Número de póliza: Dirección: Número de teléfono: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: Fecha de finalización: La cobertura todavía está en vigencia? Quién está o estuvo cubierto por la póliza arriba mencionada? Adjunte copias de los certificados de cobertura previa. B. COBERTURA DE VIDA GRUPAL/POR MUERTE ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO (AD&D, por sus siglas en inglés) (la cobertura de dependientes sólo está disponible si se eligió la cobertura del empleado) Montos de la cobertura de vida y AD&D para el empleado: Opción básica $ Suplementaria $ Opcional $ Nombre del beneficiario principal Seguro Social del beneficiario Relación del beneficiario Nombre del beneficiario secundario Seguro Social del beneficiario Relación del beneficiario Montos de la cobertura de vida para dependientes: Opción básica $ Suplementaria $ Opcional $ [ ] Sólo cónyuge dependiente [ ] Sólo hijos dependientes [ ] Cónyuge dependiente e hijos dependientes Página 6 de 10

7 C. COBERTURA GRUPAL POR INCAPACIDAD (sólo disponible para empleados) [ ] Incapacidad a corto plazo [ ] Incapacidad a largo plazo Su salario anual $ Monto de beneficios básicos $ / por semana Monto de beneficios opcionales $ / por semana D. COBERTURA DE MEDICAMENTOS GRUPAL [ ] Empleado [ ] Empleado y cónyuge [ ] Empleado e hijos dependientes [ ] Empleado, cónyuge e hijos dependientes E. COBERTURA OFTALMOLÓGICA GRUPAL [ ] Empleado [ ] Empleado y cónyuge [ ] Empleado e hijos dependientes [ ] Empleado, cónyuge e hijos dependientes F. RENUNCIA A LA COBERTURA NO MÉDICA. Esta sección debe completarse si usted o sus dependientes NO desean tener la cobertura mencionada arriba que está disponible a través de su empleador. Entiendo que reúno los requisitos para solicitar cobertura a través de mi empleador. NO deseo cobertura para (marque todas las opciones que correspondan): Empleado: [ ] Dental [ ] De vida y AD&D básica [ ] De vida y AD&D suplementaria [ ] De vida opcional [ ] De incapacidad básica [ ] De incapacidad opcional [ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica Cónyuge: [ ] Dental [ ] De vida básica [ ] De vida suplementaria [ ] De vida opcional [ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica Hijos dependientes: [ ] Dental [ ] De vida básica [ ] De vida suplementaria [ ] De vida opcional [ ] De medicamentos [ ] Oftalmológica La razón por la que renuncio a la cobertura grupal en este momento es: [ ] Cobertura del cónyuge [ ] Cobertura individual [ ] Medicare [ ] Asistencia médica [ ] Otra: RENUNCIA: Certifico que no fui presionado, forzado ni inducido de forma injusta por mi empleador, el agente ni las aseguradoras para renunciar (rechazar) a la cobertura mencionada anteriormente. Comprendo que si decido solicitar dicha cobertura posteriormente, la solicitud estará sujeta a los términos y condiciones correspondientes a las pólizas del empleador, que pueden exigir limitaciones y períodos de espera adicionales. Además, comprendo que es posible que yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes debamos proporcionar, a mi cargo, evidencia del estado de salud/representación de los antecedentes de salud que sea satisfactoria para las aseguradoras. Comprendo que las aseguradoras se reservan el derecho de negar la cobertura en cualquier solicitud futura para cobertura. Firma del empleado: Firma del cónyuge: Fecha de la firma: Fecha de la firma: Página 7 de 10

8 X. TÉRMINOS Y CONDICIONES Por medio de la presente, me inscribo para recibir cobertura según la(s) cobertura(s) de seguro para las que soy elegible actualmente, o para las cuales puedo ser elegible en el futuro según el(los) contrato(s) grupal(es) de mi empleador. He indicado en esta Solicitud uniforme para empleados de Wisconsin para el seguro médico grupal de pequeños empleadores, si debí hacerlo, la Selección de proveedores o de productos. Comprendo y acepto que la(s) aseguradora(s) utilizará(n) la información obtenida mediante esta solicitud para determinar la elegibilidad para los beneficios según las pólizas de seguro grupales de mi empleador. Yo, en mi nombre y en nombre de mi cónyuge y de mi(s) hijo(s) dependiente(s), si tuviere, nombrados en la presente, acepto cooperar para que la(s) aseguradora(s )reciba(n) la información necesaria para procesar esta solicitud. Esto puede incluir la firma de un formulario para que hospitales, médicos y otros proveedores de atención de la salud proporcionen registros pertinentes sobre atención de la salud al Medical Information Bureau, la(s) aseguradora(s) o sus representantes legales. Declaro que he leído y completado la solicitud en su totalidad. Si recibí ayuda para leer o completar esta solicitud, identifiqué en el espacio proporcionado abajo las personas que me brindaron ayuda. Declaro y acepto que, según mi leal saber y entender, las respuestas están completas y son verdaderas y que, junto con los anexos o apéndices de las mismas, constituirán la base para cualquier certificado de cobertura o certificado de seguro emitido. Comprendo y acepto que ni el empleador ni el agente tienen autoridad para descartar una respuesta completa a una pregunta, proporcionar asegurabilidad, alterar cualquier contrato o anular cualquiera de los demás derechos o requerimientos de la aseguradora. Asimismo acepto que las aseguradoras no serán responsables de las declaraciones, representaciones u otra información que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes recibamos que no se incluya expresamente en un documento escrito suministrado por la aseguradora y firmado por un funcionario autorizado. Acepto que ningún seguro entrará en vigencia hasta la fecha especificada por la compañía en el certificado de cobertura o el certificado de seguro hasta que esta solicitud haya sido aceptada. Comprendo que cualquier declaración falsa contenida en la presente y sobre la que se base la aseguradora podrá utilizarse para reducir o rechazar una reclamación o anular el contrato dentro del período impugnable si dicha declaración falsa afecta materialmente la aceptación de riesgo. Además, comprendo que, si rechazo cualquier cobertura, los cambios futuros en la cobertura NO serán automáticos y pueden estar sujetos a la aprobación de la aseguradora. Entiendo y reconozco que toda persona que, con la intención de estafar o a sabiendas de que está facilitando un fraude contra una aseguradora, envíe una solicitud o presente una reclamación con una declaración falsa o engañosa, está cometiendo un acto fraudulento que se considera un delito. También entiendo y reconozco que, en algunos estados, toda persona que, con el propósito de engañar intencionalmente a una aseguradora u otra persona, oculte información importante de una solicitud o reclamación, está cometiendo un acto fraudulento. Si se requieren deducciones de nómina para esta cobertura, autorizo que se realicen dichas deducciones de mis ganancias. Me reservo el derecho de revocar esta autorización de deducciones en cualquier momento mediante notificación escrita a mi empleador. Una solicitud no debe presentarse con más de 45 días de antelación a la fecha de entrada en vigencia. Este documento formará parte del contrato de seguro cuando se apruebe y emita la cobertura. Comprendo que puedo solicitar una copia de esta solicitud y de la autorización para utilizar y divulgar información médica protegida, que forman parte de esta solicitud. Acepto que una copia fotográfica tendrá la misma validez que el original. Una firma facsímile legible tendrá la misma validez y eficacia que la original. Firma del empleado: Firma del cónyuge: Fecha de la firma: Fecha de la firma: Firma de cada uno de los dependientes mencionados mayores de 18 años: Fecha de la firma: Nombre en letra de imprenta Fecha de la firma: Nombre en letra de imprenta Complete esta sección si alguien lo ayudó a completar esta solicitud. La siguiente persona me ayudó a completar la solicitud: Explique su relación con el solicitante: Página 8 de 10

9 AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Instrucciones: Lea atentamente este formulario de autorización antes de firmarlo. Este formulario debe ser firmado por todos los adultos que soliciten cobertura, incluidos los hijos dependientes adultos. Los padres deben firmar por sus hijos menores, a menos que estos hayan recibido tratamiento sin el consentimiento de sus padres, según lo establecido por la ley estatal. Su solicitud no podrá procesarse sin la firma de cada una de las personas que desean obtener cobertura. La firma de este formulario constituye una condición de cobertura: Si decide no firmarlo, no será inscrito en un plan de salud de las aseguradoras que figuran a continuación. Una vez que lo haya firmado, tiene derecho a recibir una copia de este formulario. I. Información médica protegida Al firmar este formulario, autorizo a ciertas organizaciones y personas a que utilicen o divulguen mi información médica protegida o la de mi cónyuge o la de mis hijos dependientes. La información médica protegida incluye, de forma no taxativa, registros hospitalarios, registros del médico, resultados de laboratorio, registros de salud mental y registros de alcoholismo o farmacodependencia. La información médica protegida puede ser escrita, oral o electrónica. Este formulario no permite el uso o la divulgación de notas de psicoterapia o la divulgación de información relacionada con pruebas mías, de mi cónyuge o de mis hijos dependientes para detectar la presencia del antígeno del VIH, de productos no antígenos del VIH o de un anticuerpo para el VIH o sus resultados. II. Propósito de este formulario de autorización Al firmar este formulario, yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes autorizamos el uso y la divulgación de la información médica protegida con el propósito de evaluar o clasificar los riesgos antes de la inscripción de la cobertura de seguro médico para mí, mi cónyuge y mis hijos dependientes, para determinar la elegibilidad para la inscripción o los beneficios en un plan de salud, o para permitir que la aseguradora realice actividades de revisión de utilización y mejora de calidad ( Propósito ). III. Entidades autorizadas para utilizar y divulgar mi información médica protegida Aseguradoras: Por medio de la presente autorizo a las siguientes aseguradoras, sus compañías reaseguradoras y sus representantes legales ( Aseguradoras ) a recibir, utilizar y divulgar mi información médica protegida, la de mi cónyuge y la de mis hijos dependientes con el propósito mencionado anteriormente: Autorizo a las aseguradoras a divulgar mi información médica protegida, la de mi cónyuge y la de mis hijos dependientes: entre sí, a compañías reaseguradoras y al administrador del plan (si no es el empleador), al patrocinador del plan (si no es el empleador), a las intermediarias de seguro o a otras personas u organizaciones que presten servicios comerciales o legales en relación con el propósito mencionado anteriormente. Asimismo autorizo a cualquier médico certificado, profesional médico, proveedor de atención de la salud, hospital, clínica u otro centro médico o relacionado con la medicina, compañía aseguradora o compañía reaseguradora, Medical Information Bureau, Inc., agencia de informe sobre el consumidor u otra organización, institución o persona que tenga registros o conocimiento sobre mí, mi cónyuge o mis hijos dependientes a proporcionarles a las aseguradoras toda la información médica protegida sobre mí, o mi cónyuge e hijos dependientes que recibirán cobertura, que se relacione con el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de cualquier afección física o mental, historial o carácter, reputación general, rasgo de la personalidad y modo de vida, incluidos, en forma no taxativa, todos los registros médicos y de atención de la salud, pero sin incluir la prueba de detección del antígeno del VIH o de productos no antígenos del VIH que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes nos hubiéramos hecho, independientemente de los resultados de estas pruebas. Yo, mi cónyuge y mis hijos dependientes comprendemos que la información médica protegida descrita en este formulario puede ser utilizada o divulgada a organizaciones y personas que no estén sujetas a las leyes federales o estatales de privacidad, o que también puede ser divulgada por éstas. IV. Período de autorización Acepto que esta autorización tendrá validez por dos años y medio (2 1/2) desde la última fecha de la firma que se encuentra más abajo. Página 9 de 10

10 V. Derecho a revocar Comprendo que yo, mi cónyuge o mis hijos dependientes podemos revocar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación escrita por adelantado a las aseguradoras. La revocación de este formulario de autorización no afectará las acciones que las aseguradoras u otros realicen en relación con este formulario antes de la presentación de la notificación escrita de revocación. SE ME BRINDÓ LA OPORTUNIDAD DE LEER Y CONSIDERAR ESTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE, AL FIRMARLO, AUTORIZO EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA DESCRITA EN ÉSTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE SÓLO PODRÉ REVOCAR LA AUTORIZACIÓN PARA MÍ O MIS HIJOS MENORES, A MENOS QUE ESTOS HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTO SIN MI CONSENTIMIENTO, SEGÚN LO ESTABLECIDO POR LA LEY ESTATAL. (CONTINÚA EN LA PÁGINA SIGUIENTE). Firma del solicitante adulto Fecha de la firma Nombre en letra de imprenta Firma del cónyuge (si corresponde) Fecha de la firma Nombre en letra de imprenta AUTORIZACIÓN PARA UTILIZAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (Continuación) SE ME BRINDÓ LA OPORTUNIDAD DE LEER Y CONSIDERAR ESTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE, AL FIRMARLO, AUTORIZO EL USO Y LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA DESCRITA EN ÉSTE FORMULARIO. COMPRENDO QUE SÓLO PODRÉ REVOCAR LA AUTORIZACIÓN PARA MÍ O MIS HIJOS MENORES, A MENOS QUE ESTOS HAYAN RECIBIDO TRATAMIENTO SIN MI CONSENTIMIENTO, SEGÚN LO ESTABLECIDO POR LA LEY ESTATAL. Firma del dependiente adulto Fecha de la firma Nombre en letra de imprenta (si corresponde) Firma del padre o tutor legal de los hijos Fecha de la firma Nombre del hijo menor de edad menores de edad (si corresponde) (en letra de imprenta) Si firma por más de un hijo, escriba los nombres de cada uno de los niños por los cuales firma: Nombre del hijo menor de edad (en letra de imprenta) Nombre del hijo menor de edad (en letra de imprenta) Nombre del hijo menor de edad (en letra de imprenta) Nombre del hijo menor de edad (en letra de imprenta) Por servicios recibidos por un menor cuyo tratamiento puede consentir, según la ley estatal, sin la aprobación de los padres o tutores legales: Firma del padre o tutor legal para el hijo Fecha de la firma Nombre del hijo menor de edad menor de edad (si éste recibió tratamiento (en letra de imprenta) con el conocimiento del padre) Firma del hijo menor de edad (si éste pudo Fecha de la firma Nombre del hijo menor de edad haber recibido tratamiento que no haya requerido (en letra de imprenta) la autorización del padre o tutor legal) Firma del hijo menor de edad (si éste pudo Fecha de la firma Nombre del hijo menor de edad haber recibido tratamiento que no haya requerido (en letra de imprenta) la autorización del padre o tutor legal) Página 10 de 10