I. Descripción General

Transcripción

1 1 I. Descripción General La Salud es un bien social. En consecuencia, el acceso a las acciones de fomento de la salud y prevención de la enfermedad, así como a los servicios de atención de salud, es un derecho esencial de las personas. El propósito y el compromiso del gobierno del Presidente Lagos es hacer realidad este derecho mediante el Plan AUGE. Este plan establece acceso universal a las acciones de salud con garantías explícitas de oportunidad, calidad y protección financiera. El Plan AUGE es un instrumento para promover la equidad y materializar los objetivos sanitarios y de protección social en salud para todos los chilenos y chilenas. Contribuirá a fortalecer la regulación sanitaria, al explicitar las condiciones en que las personas podrán acceder a los servicios de atención y contribuirá, también, a una mayor efectividad del gasto en salud, a través del reordenamiento sectorial de la prestación de servicios y del cambio de modelo de atención. El plan es el elemento central de la reforma solidaria de la salud. Al resolver las necesidades de salud de la población en condiciones mejores a las actuales, permite eliminar el concepto de planes básicos o canastas mínimas, él cual no es aceptado por la sociedad. Incorpora también un criterio de realidad respecto del compromiso que puede asumir el país respecto de la salud de la población. El plan otorgará prioridad a las acciones que fomenten y promuevan la salud de las personas y todas aquellas intervenciones necesarias para resolver de manera eficaz los principales problemas sanitarios que afectan a la población, utilizando a la atención primaria como su estrategia principal. El plan es un instrumento sanitario que traduce los Objetivos Sanitarios Nacionales en metas públicas tanto para los agentes estatales, municipales como privados, sin constituirse en amenaza para ningún sector, sino por el contrario en una histórica oportunidad de mejora hacia la satisfacción de las necesidades de las personas.

2 2 1.1 Propósito Este permite: Garantizar la equidad en el acceso a atención de salud, ya que asegura la asistencia de acuerdo a condiciones de salud e independiente de la capacidad de pago de las personas. Contribuir al logro de los objetivos sanitarios propuestos para la década, enfatizando la efectividad de las acciones y prestaciones que otorga, orientando los recursos del sector a las actividades de mayor impacto sanitario. Fortalecer la regulación sanitaria para todo el sector, ya que explicita las condiciones de acceso, oportunidad y calidad de las acciones de salud y de protección financiera para las personas. Direccionar el modelo de atención hacia uno que privilegie la promoción y la prevención, la atención primaria y ambulatoria; como asimismo, aquellas acciones y prestaciones de carácter curativo y paliativo, necesarias y efectivas. Apoyar el ordenamiento sectorial en la provisión porque explicita las condiciones de entrega y financiamiento de las acciones y prestaciones de salud. 1.2 Dimensiones El Plan AUGE es universal, beneficiando a todos los cotizantes e indigentes, chilenos y extranjeros, residentes en el territorio nacional. Es integral, ya que considera todas las enfermedades y condiciones de salud de las personas, en sus diversas fases de evolución clínica. Es total, ya que incorpora las acciones o prestaciones, necesarias y de comprobada efectividad, asociadas al ciclo de salud-enfermedad, fundamentadas en el conocimiento científico disponible. Estas acciones incluyen la promoción, prevención, curación, cuidados paliativos y la rehabilitación, con una calidad estandarizada y garantizada. Es incremental, porque persigue mejorar la protección existente, mediante un proceso dinámico de actualización para definir y redefinir problemas prioritarios, acciones, prestaciones y garantías que cambiarán en el tiempo, según los objetivos de salud del país y de acuerdo a los recursos disponibles.

3 Componentes El diseño del plan contempla dos grandes componentes PLAN DE ACCESO UNIVERSAL A LA SALUD Garantías Explícitas Componente: Salud Publica Acciones colectivas o poblacionales Acciones Individuales Acceso Calidad Oportunidad Protección Financiera Componente: Salud de las personas Acciones otorgadas en condiciones similares a las actuales. + Prioridades con garantías máximas e intermedias Componente de Salud Pública: es el conjunto sistemático de acciones de salud, consideradas "bienes de salud pública", destinadas a proteger la salud de las personas de los riesgos del ambiente y otros condicionantes y a promover comportamientos que mantengan sana a la población. Algunas son acciones de carácter colectivo o poblacional, por ejemplo las acciones ambientales y la educación en salud y otras, son aplicadas a los individuos, por ejemplo, vacunas. Estas últimas son acciones que requieren una cobertura cercana al 100% para ser efectivas en el control de las enfermedades transmisibles. Este componente del plan se financiará mediante aporte fiscal y será administrado por la autoridad sanitaria. Su ejecución podrá estar a cargo, en un ámbito sectorial o intersectorial, de instituciones públicas y privadas (complementariedad público - privada). Componente de Salud de las Personas: es el conjunto de enfermedades y condiciones de salud, priorizadas de acuerdo a la importancia sanitaria y las expectativas de las personas. Para estas patologías se determinan acciones y prestaciones preventivas, curativas, de rehabilitación y paliativas, necesarias y efectivas para resolver integralmente los problemas de salud de las personas. Estas acciones y prestaciones deben ser obligatoriamente aseguradas a los beneficiarios, tanto del Fondo Nacional de Salud como de las Isapres y otorgados por prestadores que cumplirán las garantías explicitadas en el plan.

4 4 Contempla un subcomponente de prioridades con garantías mayores y otras acciones que se otorgarán en condiciones de acceso y copago similares a las actualmente existentes. 1.4 Prioridades Sanitarias Las enfermedades o condiciones de salud contempladas como prioridades en el Plan incluyen: Todos los cánceres infantiles y los que producen más muertes en adultos, como cáncer de vesícula biliar, de mama, de cuello uterino, leucemia, linfoma, testículo y próstata. Enfermedades cardiovasculares, como infarto agudo del miocardio, accidente vascular encefálico, hipertensión arterial y cardiopatías congénitas. Traumatismos y urgencias con riesgo vital, por ejemplo, accidentes que requieren UTI como politraumatismos y quemados. Otras anomalías congénitas operables del tubo neural, labio leporino y fisura del paladar. Enfermedades respiratorias. Algunos problemas oftalmológicos, mentales y dentales. Atención del embarazo, el parto y la prematurez. Otras enfermedades crónicas - degenerativas y catastróficas. Consultas y controles del nivel primario. Las prioridades también incorporan acciones de salud pública para proteger el medio ambiente y prestaciones individuales con cobertura poblacional como las vacunas, entre muchas otras. El plan de salud genera derechos exigibles en la forma de garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera, de acuerdo a las prioridades de salud. Ello no significa que se excluya otros problemas de salud. Por lo tanto, el plan no es una canasta básica de prestaciones, pero sí entrega mayores garantías que las actuales para asegurar la resolución integral de las prioridades de salud.

5 5 1.5 Garantías Explícitas El plan contiene un sistema de garantías que busca asegurar que todos los miembros de la sociedad gocen del acceso a sus acciones y prestaciones bajo condiciones explícitas, exigibles y socialmente aceptables, independiente de quien sea el administrador de la cotización obligatoria y del prestador que las otorgue (público o privado). Una garantía explícita establece protección efectiva para el ejercicio de los derechos emanados del plan. Las garantías son diferenciadas, de acuerdo a la prioridad de la enfermedad o condición de salud. Entre los criterios de priorización se encuentran la magnitud y la gravedad del problema, la percepción de desprotección financiera de la población, la existencia de prestaciones y acciones con efectividad demostrada, los recursos disponibles y la capacidad de atención del sistema de salud. El Plan AUGE, cuyo cumplimiento constituye una obligación para las instituciones administradoras, lo que será debidamente fiscalizado por la autoridad sanitaria, contempla garantías diferenciadas en los siguientes ámbitos: Acceso: Se refiere a la garantía de recibir las actividades de salud y a la forma de entrar a una red de servicios de salud. Cada administrador de plan deberá garantizar este acceso, intermediando o facilitando las relaciones entre los usuarios y los prestadores de servicios de atención de salud. Oportunidad: Se refiere al tiempo máximo para la entrega de prestaciones cubiertas en el plan. Se podrán distinguir garantías de tiempo de atención en dos ámbitos: para la primera atención y para atención cuando ya existe diagnóstico. Ambos tipos de garantías serán explícitas, por prestación y/o acciones o agrupaciones de éstas. Calidad: Implica recibir prestaciones y acciones que cumplan un conjunto de atributos técnicos que aumenten la probabilidad de obtener la resolución del problema y los resultados esperados, incluyendo la mayor satisfacción de los usuarios. El plan contempla criterios de calidad estandarizados. Protección Financiera: Con esta protección se pretende que el pago no sea un obstáculo al acceso a los servicios, ni que el trabajador o su familia caiga en la pobreza o se mantenga en ésta como resultado de afrontar el gasto en salud.

6 6 1.6 Beneficiarios y Administradores Todos los cotizantes e indigentes, chilenos y extranjeros residentes en el territorio nacional, son beneficiarios del Plan AUGE y tienen derecho a sus garantías, independiente de la calidad previsional, edad, género, ingreso, étnia u orientación sexual. Su administración, por parte de Fonasa y las Isapres, es obligatoria según las condiciones establecidas por el plan. Su obligatoriedad reduce las posibilidades de seleccionar riesgos y la estandarización de beneficios disminuye las asimetrías de información, favoreciendo la exigibilidad de condiciones de otorgamiento y acceso de los mismos. El Ministerio de Salud con sus organismos descentralizados es responsable de hacer exigible el Plan de Salud de las Personas a todo el sector salud (público y privado). 1.7 Quién Define y Regula el Plan El Ministerio de Salud es responsable de formular, evaluar y actualizar el Plan AUGE. Para ello existirá con un Consejo del Plan, que dé las máximas garantías a todos los actores regulados y en especial a los usuarios. Esta Secretaría de Estado, en conjunto con otros organismos competentes, en forma regular y sistemática, revisará y adecuará su contenido e informará un valor referencial del plan.

7 7 2. Anexos 2.1 Beneficios Para el país Para los usuarios Para los profesionales de la salud Para los prestadores Para los administradores Para los reguladores y fiscalizadores Mejorar los logros sanitarios alcanzados por el sistema de salud chileno Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad Reducir las desigualdades en salud Proveer servicios acordes a las expectativas de la población Otorgar mayor información para tomar decisiones informadas y ejercer sus derechos Mejorar la equidad en el acceso a atención de salud Mayor transparencia para el uso del sistema de salud Protección financiera Oportunidad en la atención Calidad de las prestaciones / acciones Privilegiar los aspectos sanitarios (eficacia de la atención) Conocimiento, adecuación e implementación de protocolos o guías de atención basada en evidencia científica Contar con equipos y técnicas que permitan la implementación de servicios de calidad y eficaces Contar con un referente conocido, que permita guiar decisiones de inversión. Facilitar las relaciones institucionales y/o comerciales con administradores de planes Incentivar la eficiencia y efectividad sanitaria de las acciones y eficacia en el uso de los recursos Promover configuración de redes integrales Promover el desarrollo de la calidad Estimular la mejor competencia con relación a sus pares (trabajar para ser los mejores) Reducir los costos de transacción asociados a la existencia de innumerables planes de salud diferentes, disminuyendo costos de administración de los contratos y de marketing Facilitar las relaciones con los prestadores de salud y promover el cambio de modelo de atención Mejorar la oferta de planes de salud, con menos planes y aumentando la satisfacción de los usuarios y con orientación sanitaria Conocer los riesgos en salud de la población chilena Conocer las tasas de consumo actuales y esperadas Transparencia en la información y en la regulación Permite una mejor fiscalización de los aseguradores y los prestadores Incrementa la coordinación de la red asistencial

8 8 2.2 Diseño y Construcción Metodológica Los Objetivos Sanitarios de la Década constituyen el marco referencial para el diseño y construcción del plan. La lógica del diseño consiste en identificar y priorizar sanitariamente las principales condiciones de salud que afectan a la población, para luego ligarlas a todas las acciones o intervenciones sanitarias que modifiquen efectivamente dichos problemas, tanto en el contexto de la salud pública como de la salud de las personas. Posteriormente, costear dichas intervenciones y calcular el valor del plan de acuerdo a la prevalencia de las situaciones de salud y la cantidad de acciones estimadas para abordarlas. Los criterios de inclusión de pares : condiciones de salud/intervenciones a ser incorporados en los componentes prioritarios del Plan AUGE son: 1. Prioridad sanitaria Son los pares condiciones de salud/intervenciones prioritarios globales, sistematizados por subgrupos específicos de edad, sexo y otros criterios de riesgo, en concordancia con el perfil epidemiológico y demográfico en el que ase encuentra el país, sus proyecciones y las brechas de equidad, a los cuales el sistema de salud debería dar respuesta y para los cuales el Estado debe proveer garantías. Esto significa que el principal eje para la construcción del Plan AUGE son los objetivos sanitarios nacionales, sus prioridades y metas. 2. Protección y seguridad Considera las condiciones que generan sensación de desprotección e inseguridad en la población, como las situaciones de salud que requieren de intervenciones de mayor complejidad y que son de alto costo. Respecto a la salud pública, se podrá incluir en este punto problemas de gran sensibilidad para las personas, como la contaminación atmosférica y otras materias de salud ambiental. 3. Existencia de intervenciones eficaces y efectivas Una vez definidos los problemas prioritarios a ser incorporados en el Plan AUGE, se describe, para cada uno de ellos, un conjunto de actividades de acuerdo a niveles de prevención y atención médica. El criterio para definir las intervenciones a ser incluidas es que las mismas sean probadamente eficaces y/o efectivas basados en la evidencia científica disponible. Para ello, se utiliza como base estudios nacionales y evidencia internacional.

9 9 4. Estudios de costos Se tomará en consideración estudios de costos, tanto de costo beneficio y costo - utilidad como de costo - efectividad con el fin de resguardar el mejor uso de los recursos en beneficio de la salud de las personas. 5. Enfoque promocional y preventivo por sobre lo curativo La implementación de acciones promocionales y preventivas, basadas en evidencia y costo-efectividad puede contribuir a la equidad y efectividad en salud. Se dividen estas acciones en dos tipos, según puedan o no vincularse directamente a las personas. El primero está constituido por acciones promocionales individuales, dirigidas en forma específica a una persona o pequeño grupo familiar o social, que pueden ser incorporadas en planes de prestaciones individuales. El segundo grupo lo constituyen las acciones poblacionales, consideradas bienes de salud pública, que deben ser implantadas a través de proyectos específicos formulados con lógica territorial o poblacional, que exigen una alta cobertura. 6. Ajustes incrementales según capacidades del sistema Dentro de la implementación del Plan AUGE será necesario asegurar la existencia o desarrollo de una red de servicios que permita el acceso de las personas a las actividades garantizadas con la calidad exigida para éstas. En este sentido, las actividades a ser incluidas en los distintos niveles de atención están condicionadas por oferta disponible geográficamente, capacidad de resolución del conjunto de la red asistencial disponible y la capacidad de derivación entre los distintos niveles de complejidad. Es importante considerar la capacidad real de adecuar la oferta de servicios a los nuevos requerimientos que se generarán una vez conocido el Plan AUGE y sus garantías, asegurándose que existan las condiciones para su provisión a toda la población. Por lo tanto, es necesario estimar la capacidad del sistema de salud para responder a la demanda y, en caso de que ésta no exista, realizar los ajustes correspondientes.