Marlene Jiménez Carro Institución: Hospital Calderón Guardia Curriculum: Datos Generales Nombre: Dra. Marlene Jiménez Carro Nacionalidad:

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1 Marlene Jiménez Carro Institución: Hospital Calderón Guardia Curriculum: Datos Generales Nombre: Dra. Marlene Jiménez Carro Nacionalidad: Costarricense Teléfono: (506) Celular: (506) Trayectoria Académica Año Grado Académico 1985 Doctor en Medicina, Universidad de Costa Rica Especialista en Neumología, Universidad de de Costa Rica. Experiencia Laboral Médico General en Servicio Social, Hospital Monseñor Sanabria, Médico Residente de Medicina Interna, Hospital Calderón Guardia, l Médico Residente en Neumología, Hospital México, Hospital San Juan de Dios, Hospital Nacional de Niños, Hospital Calderón Guardia, Jefe Consulta Externa del Servicio de Neumología del Ministerio de Salud, Neumólogo en el Instituto Centroamericano de Cardiología, Hospital Clínica Bíblica, Médico Asistente Especialista en Neumología, Hospital Max Peralta, Médico Asistente Especialista en Neumología, Hospital Calderón Guardia, a la fecha. Coordinadora del Programa de Educación para pacientes del Servicio de Neumología Hospital Calderón Guardia a la fecha. Coordinadora Nacional del curso-taller EPOC para médicos generales. Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax-ALAT a la fecha. Profesora de la Cátedra de Medicina y programa de estudios de postgrado en Medicina Interna y Neumología de la Universidad de Costa Rica a la fecha. Consulta privada de Neumología, desde 1990 a la fecha. Sociedades: Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax. Asociación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax. ALAT Asociación Gerontológica de Costa Rica. Asociación Juntos por Amor a la Niñez. (JANI) Publicaciones: Enfoque Actual del Tratamiento Crónico del Asma Bronquial, AMC, Acta Médica de Costarricense, Vol. 40, No.1, Marzo Asma Bronquial, AMC, Acta Médica Costarricense, Vol.45, Suplemento 1, Marzo Guías para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Adultos. AMC, Acta Médica Costarricense, Vol. 45, Suplemento 1, Marzo Participación como Autora de la Norma Nacional de Tuberculosis, CCSS-INCIENSA-Ministerio de Salud Participación como Autora del Módulo de Enfermedades Respiratorias, CURSO ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCION INTEGRAL DE SALUD PARA MEDICOS GENE- RALES. CCSS-CENDEISSS-UCR-SEP-ESCUELA DE SALUD PUBLICA Título de trabajo: Clínica y diagnóstico de Coinfección. Resumen: La tuberculosis es la enfermedad oportunista más frecuente en los pacientes con infección por VIH y puede presentarse en cualquier estadio de la infección VIH. La coinfección VIH y TB altera la presentación clínica usual de la TB. La TB acelera la progresión de la infección VIH a SIDA; y la infección por VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección por M. tuberculosis, facilita que la infección reciente o latente progrese a enfermedad activa, aumenta la recurrencia, favorece el desarrollo de TB extrapulmonar y TB con baciloscopía negativa y aumenta mortalidad. TB pulmonar es la forma más frecuente en los pacientes con VIH y su presentación depende del grado de inmunosupresión. El diagnóstico se basa en: a. Manifestaciones clínicas: síntomas más frecuentes son fi ebre y pérdida de peso. b. Métodos bacteriológicos como la baciloscopía, cuyo resultado positivo es más frecuente en pacientes con inmunodefi ciencia de grado leve. Cultivo de esputo para M. tuberculosis para aumentar la confi rmación diagnóstica y para la tipifi cación de la micobacteria. Pruebas de sensibilidad a drogas antituberculosas por la alta incidencia de TB MDR. c. Diagnóstico radiológico. Pacientes con inmunodefi ciencia leve presentan alteraciones radiológicas similares a un paciente sin HIV (cavitaciones, infi ltrados en lóbulos superiores, infi ltrados bilaterales, consolidaciones y fi brosis). En personas con inmunosupresión severa las alteraciones son infi ltrados intersticiales, linfadenopatias intratorácicas, o una radiografía de tórax normal. La tuberculosis pulmonar en pacientes HIV en estadio temprano de inmunosupresión se presenta con un cuadro clínico similar a la TB post-primaria, con baciloscopías positivas y la radiografía de tórax muestra cavitaciones. La tuberculosis pulmonar en pacientes con HIV en estadios avanzados de inmunosupresión el cuadro clínico es similar a una tuberculosis primaria, baciloscopía negativa y la radiografía de tórax muestra infi ltrados y no cavitaciones. El diagnóstico de TB pulmonar en pacientes con infección por VIH y con baciloscopía positiva es claro, pero si la baciloscopía es negativa se debe realizar diagnóstico diferencial extenso. En los pacientes con HIV la TB puede presentarse como enfermedad extrapulmonar: derrame pleural, linfadenopatías, enfermedad pericárdica, enfermedad miliar, menigitis o enfermedad diseminada. Si se sospecha, se realizan pruebas específi cas que confi rmen el diagnóstico: biopsias de tejidos con cultivo, toracocentesis, pericardiocentesis,punción lumbar, etc; y siempre se debe descartar TB pulmonar. Además se deben realizar estudios por infección VIH a todos los pacientes con TB por ser frecuente la coinfección.

2 TUBERCULOSIS COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH CLINICA Y DRA MARLENE JIMENEZ CARRO NEUMOLOGIA HOSPITAL CALDERON GUARDIA COSTA RICA ENFERMEDAD OPORTUNISTA MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON INFECCION POR VIH PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER ESTADIO DURANTE LA PROGRESION DE LA INFECCION DEL VIH EL RIESGO DE DESARROLLAR TB AUMENTA CON EL DETERIORO DE LA INMUNIDAD TUBERCULOSIS A PESAR DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES LA TUBERCULOSIS CONTINUA TENIENDO UNA MAYOR PREVALENCIA EN ESTE GRUPO QUE EN LA POBLACION SIN INFECCIÓNPOR VIH VIH ES EL FACTOR MAS PODEROSO QUE SE CONOCE CAPAZ DE AUMENTAR EL RIESGO DE TB COMO LO ABORDAMOS? DE LA TUBERCULOSIS EN PERSONAS TUBERCULOSIS PULMONAR TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR DE INFECCION POR VIH EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH TUBERCULOSIS PULMONAR EN PERSONAS 1

3 TUBERCULOSIS PULMONAR LA TUBERCULOSIS PULMONAR ES LA FORMA MAS FRECUENTE DE TB EN LOS PACIENTES SU PRESENTACION DEPENDE DEL GRADO DE INMUNOSUPRESION MANIFESTACIONES CLINICAS BACTERIOLOGICO RADIOLOGICO Y OTROS METODOS MANIFESTACIONES CLINICAS: SINTOMAS FIEBRE PERDIDA DE PESO POCO FRECUENTE: TOS Y HEMOPTISIS EXAMEN FISICO APORTA POCO BACTERIOLOGICO BACILOSCOPIA EXAMEN DIRECTO DEL ESPUTO BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES (BAAR) TINCION DE ZIEHL NEELSEN 10,000 BACILOS POR MILILITRO DE ESPUTO PARA QUE LA BACILOSCOPIA SEA POSITIVA BACTERIOLOGICO CULTIVO DE ESPUTO POR M. tuberculosis LÖWENSTEIN JENSEN KUDOH OGAWAOGAWA CULTIVO EN MEDIOS LÍQUIDOS PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS ANTITUBERCULOSAS 2

4 RADIOLOGICO NO HAY SIGNOS PATOGNOMONICOS PRESENTACION DEPENDE DEL GRADO DE INMUNODEFICIENCIA ESTADIOS TEMPRANOS DE INMUNOSUPRESION SIMILAR A PERSONAS SIN VIH CAVITACIONES INFILTRADOS EN LOBULOS SUPERIORES INFILTRADOS BILATERALES CONSOLIDACIONES FIBROSIS GRADO DE INMUNODEFICIENCIA AVANZADA INFILTRADOS INTERSTICIALES EN ZONAS BAJAS LINFADENOPATIAS NO HAY CAVITACIONES RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL RESUMIENDO TB PULMONAR EN PACIENTES CON GRADO DE INMUNOSUPRESION LEVE CUADRO CLINICO DE TB POST PRIMARIA GENERALMENTE ESPUTOS CON BACILOSCOPIAS POSITIVAS RADIOGRAFIA DE TORAX CASI SIEMPRE CON CAVITACIONES TB PULMONAR POST PRIMARIAPRIMARIA RESUMIENDO TB PULMONAR EN PACIENTES CON GRADOS DE INMUNOSUPRESION AVANZADA CUADRO CLINICO DE TB PRIMARIA ESPUTOS NEGATIVOS EN LA BACILOSCOPIA ESPUTOS NEGATIVOS EN LA BACILOSCOPIA RADIOGRAFIA DE TORAX GENERALMENTE MUESTRA INFILTRADOS Y NO CAVITACIONES O PUEDE SER NORMAL 3

5 TUBERCULOSIS PRIMARIA SI LA BACILOSCOPIA ES POSITIVA EL ES CLARO SI LA BACILOSCOPIA ES NEGATIVA SE DEBE REALIZAR UN EXHAUSTIVO DIFERENCIAL DIAGOSTICO DIFERENCIAL ENFERMEDADES INFECCIOSAS NEUMONIA BACTERIANA AGUDA NEUMONIA POR Pneumocystis jirovesi HISTOPLASMOSIS ABSCESO PULMONAR ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS CANCER DE PULMON EPOC ASMA BRONQUIAL INSUFICIENCIA CARDIACA DIFERENCIAL DE TB PULMONAR EN PERONAS NEUMONIA BACTERIANA ABSCESO PULMONAR BRONQUIECTASIAS A FAVOR HISTORIA BREVE, FIEBRE, RESPONDE A ANTIBIOTICOS TOS PRODUCTIVA DE ABUNDANTE ESPUTO PURULENTO. NIVEL HIDROAEREO EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX TOS CON ABUNDANTE ESPUTO. RESPONDE A ANTIBIOTICOS PNEUMOCYSTOSIS A FAVOR TOS SECA Y DISNEA. RX TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL DIFUSO HISTOPLASMOSIS FIEBRE Y PERDIDA DE PESO. SINTOMAS RESPIRATORIOS LEVES O AUSENTES. PANCITOPENIA. HEPATOESPLENOMEGALIA. RX TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL DIFUSO 4

6 ASMA A FAVOR TOS Y DISNEA INTERMITENTES Y RECURRENTES. SIBILANCIAS REVERSIBLE. INICIO NOCTURNO CANCER DE PULMON A FAVOR FACTORES DE RIESGO (TABAQUISMO, EDAD AVANZADA) INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA SINTOMAS Y SIGNOS DE FALLA CARDIACA: ORTOPNEA, DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA, HEMOPTISIS, CONGESTION HEPATICA, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA FACTORES DE RIESGO (EDAD >40 AÑOS, TABAQUISMO, EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, BIOMASA), SINTOMAS CRONICOS, SIBILANCIAS, DISNEA, SINTOMAS DE FALLA CARDIACA DERECHA COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH DE LA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR EN PERSONAS 5

7 TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR ES DE MAS DIFICIL LAS FORMAS MAS COMUNES EN ESTE GRUPO DE PACIENTES SON: DERRAME PLEURAL, LINFADENOPATIAS, ENFERMEDAD PERICARDICA, ENFERMEDAD MILIAR, MENGITIS O ENFERMEDAD DISEMINADA CUANDO SE SOSPECHA? PERDIDA DE PESO INVOLUNTARIA CON SUDORACION NOCTURNA Y FIEBRE DISNEA ADENOPATIAS CERVICALES Y/O AXILARES CUANDO SE SOSPECHA? RADIOGRAFIA DE TORAX QUE MUESTRA OPACIDADES MILIARES O DIFUSAS, CARDIOMEGALIA (PRINCIPALMENTE SI ES ASIMETRICA Y REDONDEADA), O DERRAME PLEURAL ADENOPATIAS INTRATORACICAS CEFALEA CRONICA O ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL SI SE SOSPECHA TB EXTRAPULMONAR, SE REALIZARAN PRUEBAS ESPECIFICAS QUE CONFIRMEN EL BIOPSIAS DE TEJIDOS CON CULTIVO POR M. TUBERCULOSIS, TORACOCENTESIS, PERICARDIOCENTESIS Y PUNCIÓN LUMBAR CUANDO SE SOSPECHA TB EXTRAPULMONAR SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR TB PULMONAR PORQUE ES MUY FRECUENTE! COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH DE INFECCION POR VIH EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS 6

8 HISTORIA PREVIA EXISTEN DATOS CLINICOS SUGESTIVOS DE COINFECCION VIH EN UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS HISTORIA PREVIA SINTOMAS SIGNOS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL HERPES ZOSTER NEUMONIA RECIENTE O RECURRENTE INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS TUBERCULOSIS DE RECIENTE TRATAMIENTO SINTOMAS PERDIDA DE PESO (>10 kg o >20% DEL PESO ORIGINAL DIARREA (>1 MES) DOLOR RETROESTERNAL O SALIVACION (SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ESOFAGICA) SENSACION DE QUEMADURA EN LOS PIES (NEUROPATIA SENSORIAL PERIFERICA) SIGNOS CICATRICES DE HERPES ZOSTER RASH PAPULAR EN LA PIEL PRURIGINOSO SARCOMA DE KAPOSI LINFADENOPATIAS SIMETRICAS GENERALIZADAS CANDIDIASIS ORAL LEUCOPLAQUIA ORAL GINGIVITIS NECROTIZANTE HEMOGRAMA ANEMIA DE ETIOLOGIA NO CLARA LEUCOPENIA TROMBOCITOPENIA PERO EL DEFINITIVO DE INFECCION POR VIH ES UN EXAMEN POSITIVO POR VIH PRUEBAS PARA LA DETECCION DE ANTICUERPOS PRUEBAS RAPIDAS ENSAYO INMUNOSORBENTE LIGADO A ENZIMAS (ELISA) SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SUPERIOR AL 99% RECORDAR EL PERIODO DE VENTANA 7

9 PERO EN ASINTOMATICOS DEBEN DE SER CONFIRMADAS WESTERN BLOT ELISA DE METODO DIFERENTE AL EMPLEADO EN EL TAMIZAJE INMUNOFLUORESCENCIA TEST DE ANTICUERPOS PARA VIH EN PACIENTES CON TB DEBE DE SER VOLUNTARIO BENEFICIOS DE SU REALIZACION MEJOR Y MANEJO DE OTRAS INFECCIONES RELACIONADAS AL VIH TEST DE ANTICUERPOS PARA VIH EN PACIENTES CON TB EVITAR MEDICAMENTOS ASOCIADOS A UN ALTO RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS POSIBILIDAD DE UTILIZAR PROFILAXIS PARA PREVENIR INFECCIONES OPORTUNISTASY DISMINUIR SU MORTALIDAD UTILIZACION DE ANTIRETROVIRALES PODER OFRECER CONSEJO PARA EVITAR SU TRANSMISION EVITAR EMBARAZO NUNCA OLVIDAR EN REGIONES DE ALTA PREVALENCIA DE VIH, CUALQUIER PERSONA CON TUBERCULOSIS ESTA EN EL GRUPO DE ALTO RIESGO PARA VIH MUCHAS GRACIAS! 8