Investigación epidemiológica de campo y estudio de brotes

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1 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes 1. Generalidades La investigación epidemiológica de campo en general y el estdio de brotes en particlar son actividades my importantes dentro de la vigilancia epidemiológica, pes ss resltados permiten a los servicios de epidemiología profndizar sobre el conocimiento del espectro clínico de na enfermedad, s magnitd y gravedad e identificar a los grpos más ssceptibles y los factores de riesgo asociados al evento estdiado en n ambiente sociocltral determinado. La investigación epidemiológica de campo es necesaria ante la presencia de casos o brotes de na enfermedad o evento con programas de erradicación, eliminación o control. Algnas veces es importante realizar investigaciones por intereses políticos y legales de las atoridades o la comnidad, qe en la medida en qe mejoran s conocimiento de la forma de transmisión de enfermedades, por exposiciones ambientales especialmente, presionan a los servicios de sald para qe investigen sitaciones qe consideran epidémicas o insales en n área geográfica determinada. El coordinador de epidemiología de la empresa social del Estado de primer nivel de atención en cada localidad coordinará las actividades de la investigación epidemiológica de campo; para lograr racionalidad, oportnidad y eficiencia deberá apoyarse en los trabajadores de sald, teniendo en centa s especialidad y experiencia. En caso de ser necesario, deberá apoyar en terreno al grpo de trabajo para dar orientaciones y verificar las necesidades de adiestramiento adicional al eqipo. 2. Investigación de casos La investigación epidemiológica de campo tendrá características particlares según se trate de n caso o de n brote y de acerdo con esto se fijarán los objetivos y el plan de acción para n trabajo de campo sin complicaciones. 2.1 Metodología La investigación de casos tiene los sigientes objetivos básicos: Identificar y tratar nevos casos. Identificar y proteger a los contactos. Interrmpir la cadena de transmisión. Identificar e intervenir los factores de riesgo.

2 2 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública Garantizar el segimiento de los casos. Para el cmplimiento de estos objetivos es necesario analizar la información disponible o recolectar telefónicamente datos adicionales sobre tipo y bicación de contactos a examinar, tipo y cantidad de mestras de laboratorio a recoger, insmos preventivos a sministrar, instrmentos o registros a tilizar, necesidades de desplazamiento a la institción qe notifica el caso, el lgar y comnidad específica de procedencia del mismo y de recrsos hmanos de apoyo. Una vez determinado lo anterior debe realizarse n plan de trabajo qe inclya: Docmentación previa: debe permitir al investigador adqirir los conocimientos científicos básicos mediante la revisión rápida de la literatra científica, los protocolos respectivos de vigilancia epidemiológica y el intercambio de conceptos con expertos. Coordinación con el personal de laboratorio: para el sministro del material adecado para la recolección, almacenamiento y transporte de las mestras qe se vayan a obtener. Gestión de los procedimientos administrativos: será necesario qe el investigador tramite los permisos para el desplazamiento, el personal de apoyo y el transporte. Simltáneamente, deberá establecer los contactos con el personal de sald local para coordinar las actividades, aclarar el rol de cada cal en la investigación y, por último, hacer las citas con los dirigentes comnitarios o la comnidad qe va a ser investigada. Determinación de las actividades a realizar: estas dependerán de las características del evento objeto de estdio en canto a s magnitd y gravedad, el agente, la existencia o no de reservorios, el periodo y mecanismo de transmisión, la transmisibilidad y los factores condicionantes, entre otros. Las actividades realizadas deben consignarse en el formato estándar de investigación epidemiológica de campo (véase el anexo) qe contiene los datos básicos para caracterización de la sitación epidemiológica y, además, facilita el resmen de las intervenciones. Para los análisis de mortalidad, la información debe consignarse en los formatos diseñados para tal fin. Debe generarse n informe final qe inclya factores de riesgo encontrados, número de contactos, intervenciones realizadas, entre otros, qe permitan clasificar los casos. También es importante verificar y complementar datos de las fichas clinico-epidemiológicas, lo mismo qe la toma de mestras en los casos qe lo ameriten. 3. Estdio de brotes 3.1 Definición de brote o epidemia Se define como brote o, según el evento, epidemia (la diferencia está dada principalmente por la magnitd, las metas establecidas de control, eliminación o erradicación, la extensión territorial, la gravedad del evento), la ocrrencia en na comnidad o región, de n número excesivo de casos de na misma enfermedad

3 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 3 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes con respecto a los valores esperados (endemia) y relacionados entre sí por derivarse de na misma fente de infección. La investigación de brotes se realiza en dos fases, na fase rápida y na lenta. En la fase rápida, deben llevarse a cabo los sigientes pasos. 3.2 Establecer la existencia del brote El número de casos necesario para definir na epidemia es variable en cada evento y área. Pede realizarse de varias maneras: Método estadístico por medio del cal se comparan los casos esperados (promedio de casos previos) con los qe están ocrriendo, para identificar si la diferencia se encentra por encima de lo habital. En eventos de comportamiento estacional debe hacerse la comparación con el periodo estacional eqivalente inmediatamente anterior. Cando no hay información disponible es sal establecer las comparaciones con regiones similares al área problema y en esta sitación lo mejor es tilizar tasas. 3.3 Verificar el diagnóstico En la verificación del diagnóstico es necesario realizar entrevistas a los casos o revisar las historias clínicas para recolectar datos de los hallazgos clínicos y resltados de laboratorio. Simltáneamente, a los contactos familiares, sociales o institcionales se les realiza evalación clínica. Por lo general, para este efecto se diseñan instrmentos sencillos qe permiten registrar la identificación, los signos, síntomas y los resltados de las prebas de laboratorio más importantes del evento para cada sjeto en estdio. La constrcción de na base de datos y s análisis facilita el resmen de estos datos mediante distribciones de frecencias qe permiten caracterizar la enfermedad y elaborar la definición de caso. 3.4 Descripción del brote Además de los datos para caracterizar el evento, deben recolectarse y sistematizarse datos qe permitan describir la población afectada según las variables de persona, tiempo y lgar. Es importante el análisis por edad, género y ocpación. La fecha de inicio de síntomas permite graficar la distribción de la enfermedad en el tiempo o sea constrir la crva epidémica para identificar el momento de exposición al agente, el periodo de incbación, el modo de transmisión y la forma de la diseminación o patrón epidémico (por fente común o fente propagada). Finalmente, la crva epidémica facilita el establecimiento del crso natral del brote y la posible dración del mismo. La crva epidémica se constrye colocando en el eje de las x la nidad de tiempo, y en el de las y el número de casos. La nidad de tiempo escogida depende del periodo de incbación de la enfermedad y del periodo de tiempo en el cal se distribyeron los casos; lo más sal es tomar 1/3 a 1/8 del periodo de incbación. Cando este no se conoce es útil dibjar varias crvas epidémicas con diferentes nidades para escoger la qe mejor represente los datos.

4 4 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública Las características de las crvas epidémicas varían según se trate de brotes generados por fente común (aqella qe da origen a la presentación de todos o la mayoría de los casos), o por fente propagada (aqella en la cal cada caso es a s vez na fente de contagio para otros casos) y de acerdo con el tiempo de exposición (véase el gráfico 1). Gráfico 1 Crvas epidémicas según se trate de fente común o fente propagada El cálclo de incidencia (tasa de ataqe) por lgar de procedencia de los casos pede demostrar agrpaciones o patrones qe bicados en n mapa sgieren la extensión geográfica del problema y orientan sobre los factores de riesgo implicados. 3.5 Formlar hipótesis Las hipótesis se enncian na vez qe el brote se ha descrito, anqe desde el momento de la notificación de n brote empiezan a generarse algnas de ellas. S planteamiento debe dirigirse a encontrar la asociación de la enfermedad con na fente de infección, n vehíclo de transmisión y con los factores de riesgo presentes en el lgar de exposición. 3.6 Tomar medidas preventivas iniciales Con el conocimiento adqirido en este momento por el grpo investigador, deben sgerirse medidas de control y prevención iniciales, mientras las prebas de las hipótesis conclyen. Las medidas preventivas deben evalarse con cidado, ya qe del acierto depende qe se salven o no vidas hmanas. Las medidas peden estar dirigidas a interrmpir la transmisión, disminir la exposición controlando la probable fente de infección y el agente implicado o a la disminción de ssceptibles. Según el caso, será necesario la qimioprofilaxis, el aislamiento de la fente de infección o la vacnación.

5 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 5 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes Es necesario preparar n informe preliminar para las atoridades y la comnidad, en el cal se relacionen las actividades realizadas, algnos de los hallazgos encontrados drante la investigación y recomendaciones e intervenciones inmediatas de control. 4. Evalar las hipótesis La evalación de las hipótesis pede hacerse por comparación entre la evidencia clínica, de laboratorio, ambiental o epidemiológica con los hechos establecidos; si la evidencia apoya el planteamiento realizado esto será sficiente para probar la hipótesis y no es necesaria na evalación adicional. Para evalar na hipótesis pede ser necesario diseñar na investigación con metodología analítica, tilizando estdios de cohorte o de casos y controles donde debe definirse n grpo de comparación. La planificación y ejección de este tipo de estdios da inicio a la fase lenta de la investigación del brote. Se programa la recolección, sistematización y depración de la información adicional qe se recoja, la cal debe dirigirse a identificar los factores de riesgo, tilizando el conocimiento disponible sobre la enfermedad y otros indicios qe se hayan identificado drante el trabajo de campo. 4.1 Análisis de la información En los estdios de cohorte deberán calclarse las tasas de ataqe para los expestos y no expestos a los factores de riesgo. Generalmente, la tasa de ataqe es más alta en los expestos y más baja en los no expestos y s relación dará el riesgo relativo, qe mide la asociación entre la exposición y la enfermedad. Deben realizarse las respectivas prebas de significancia estadística para descartar qe la asociación encontrada sea debida al azar. En los estdios de casos y controles, deberá elegirse n grpo de sanos para comparar, los cales deberán ser similares a los casos, excepto en qe no deben padecer la enfermedad estdiada. La exposición deberá ser más alta entre los casos qe entre los controles para encontrar asociación al calclar la razón de disparidad OR, con ss prebas de significancia estadística respectivas. Si los estdios analíticos no mestran asociaciones, es necesario replantear las hipótesis o bscar exposiciones más específicas. La definición del tipo de estdio a tilizar debe hacerse considerando las ventajas y desventajas de cada no; anqe los de cohorte son considerados como los qe proveen la mejor técnica para estdiar los brotes, porqe permiten valorar el riesgo o probabilidad de enfermar de la población en la qe ocrrió el brote, sólo peden sarse cando las poblaciones son peqeñas y bien definidas. Los estdios de casos y controles se recomiendan cando la población no está bien definida, sitación qe es my frecente. La realización de prebas adicionales de laboratorio en este momento pede afianzar los hallazgos y explicar por qé ocrrió el brote o proveer conocimientos nevos sobre el agente y la enfermedad qe lo prodjo.

6 6 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública 4.2 Ajste de las medidas preventivas Las medidas de control inicialmente tomadas deben revisarse para retirarlas o complementarlas y aprovechar las circnstancias para consegir el apoyo de los niveles administrativos en las actividades de control. 4.3 Elaborar los informes finales para comnicar los hallazgos El informe dirigido a las atoridades de sald y a las personas encargadas del control y la prevención debe elaborarse lo más pronto posible y enviarse por n medio rápido. Estas personas generalmente no son epidemiólogos, por lo cal el lengaje tilizado debe ser sencillo, claro y convincente. En esta comnicación deben describirse las principales actividades y hallazgos, en forma objetiva y científica, analizar la sitación encontrada para sstentar las conclsiones e inclir las recomendaciones apropiadas. Posteriormente, deberá enviarse n informe de pblicación científica a medios de divlgación a los cales peda tener acceso personal de sald qe peda encontrarse en sitaciones similares, tilizando el formato sal qe inclye: introdcción o antecedentes, objetivos del estdio, métodos, resltados, discsión, conclsiones, recomendaciones y acciones realizadas. Bibliografía 1. Flórez T., Jhon A.; Mazera del H., María Egenia. Crso modlar de epidemiología básica. Universidad de Antioqia. Facltad Nacional de Sald Pública Centros para el Control y Prevención de Enfermedades-Oficina del Programa de Epidemiología. Principios de epidemiología. Segnda edición. Diciembre de Atlanta. 3. Dirección Seccional de Sald de Antioqia-Oficina de epidemiología. Protocolos de vigilancia epidemiológica Secretaría Distrital de Sald. Boletín Epidemiológico Distrital. Volmen 2. Nº de enero de Secretaría Distrital de Sald-Área de vigilancia en sald pública. Sistema alerta acción

7 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 7 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes ANEXO 1 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO Del correcto diligenciamiento de esta ficha dependerá la calidad de la información y la evolción de la intervención. Por ello le solicitamos el favor escribir con letra imprenta y en forma legible. A continación se dan definiciones de algnas variables qe se encentran en la ficha, para estandarizar s interpretación. FECHA DE NOTIFICACIÓN: día, mes y año en la qe se notifica el evento. FECHA DE INVESTIGACIÓN: día, mes y año en la qe se realiza la investigación epidemiológica de campo. INSTITUCIÓN QUE NOTIFICA: nombre de la institción qe le notificó el evento y la localidad donde está bicada. INSTITUCIÓN QUE REALIZA LA INVESTIGACIÓN: nombre de la institción qe realiza la investigación de campo y la localidad a la qe pertenece. Datos de identificación del caso EVENTO: nombre de la patología qe fe notificada y por la cal se realiza la investigación. SEMANA EPIDEMIOLÓGICA: Cándo ocrrió el evento. MORBILIDAD: coloqe na X en la casilla cando el evento es na enfermedad. MORTALIDAD: coloqe na X en la casilla cando el evento prodjo la merte. NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL EVENTO: coloqe el número de identificación consectivo qe le correspondió al evento en la base de datos del sistema alerta acción. NOMBRE: nombre de la persona qe presentó el evento. GÉNERO: coloqe n X en la casilla M cando el evento se presente en hombre ó X en la casilla F cando el evento se presente en na mjer. EDAD: escriba el dato nmérico y coloqe na X en las casillas años, meses o días según sea el caso. Si es menor de edad colocar el nombre de los padres o responsables del menor. RÉGIMEN: coloqe n X según el régimen dentro del sistema de segridad social. ASEGURADORA: EPS o ARS a la cal se encentra afiliado el paciente. DIRECCIÓN: dirección exacta donde vive el paciente qe presentó el evento. TELÉFONO: número telefónico donde se peda bicar al paciente o datos sobre este. BARRIO O VEREDA: según corresponda a la dirección anotada. LOCALIDAD: nombre de la localidad donde está bicado el barrio anotado anteriormente. NOMBRE DEL INFORMANTE: nombre de la persona qe dá los datos sobre el paciente y el evento. Historia de inmnización BCG, DPT, sarampión, triple viral, hepatitis B, meningitis por Haemophils, meningitis meningococo, toxoide tetánico, toxoide tetánico. Coloqe na X en el recadro de NO si no se ha recibido el esqema completo con el biológico respectivo y en el recadro de SÍ, cando lo recibió; este procedimiento se realiza para todos los biológicos.

8 8 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública En la fecha se debe escribir el día, mes y año cando se le aplicó la última dosis de cada biológico. En el número de dosis escribir el total de dosis recibidas por cada biológico. Esta información es obligatoria para menores de 5 años. Aspectos socioambientales AGUA POTABLE, ENERGÍA, ELIMINACIÓN ADECUADA DE EXCRETAS Y DESECHOS: coloqe na X si la vivienda centa con estos servicios. ESPECIFICAR: si algna de las respestas anteriores es no, decir qé alternativa tiliza para splir estos servicios. De igal manera, aqí se consignarán sitaciones especiales qe encentren drante la investigación y qe no están inclidas dentro de las variables aqí ennciadas. NÚMERO PROMEDIO DE PERSONAS POR CUARTO: número de personas qe dermen por habitación. HACINAMIENTO: de acerdo al espacio físico en relación con el nmero de personas qe lo comparten, evalúe si existe o no hacinamiento (más de dos personas en na habitación de 4 x 4) HOGARES POR VIVIENDA: anotar el total de familias (padre, madres o hijos) qe habitan en la vivienda (Ejemplo, número de hogares por número de cartos en la vivienda). Factores de riesgo asociados con el evento SÍ, NO: coloqe na X en el cadro correspondiente a la colmna NO, cando el paciente no realizó ningún desplazamiento. Si se desplazó, escriba él o los lgares hacia donde hbo tal desplazamiento drante las últimas tres semanas antes de presentarse la enfermedad. Este último procedimiento realícelo con las pregntas qe sigen en el formato. Los números encerrados en círclos en la parte izqierda de la hoja, indican qe la pregnta es aplicable según el evento. Ejemplo: la pregnta consmo de pescado en los últimos tres días, tiene nmeral 4, al remitirse al cadro anexo al final de la segnda hoja, es aplicable al evento CÓLERA. Estdio de contactos NOMBRE: nombre de las personas qe sted considere contacto del caso qe está investigando. GÉNERO: género al qe pertenece el contacto. EDAD: años, meses y días qe tiene el contacto. Tipo de contacto: INSTITUCIONAL: si el contacto fe en na institción (hospital, colegio, empresa, entre otros). FAMILIAR: si el contacto fe con algún miembro de la familia. SOCIAL: si el contacto fe en ámbito social (Ejemplo: paseos, fiestas, reniones, etcétera). SEXUAL: si es o fe compañero sexal de la persona qe presenta el evento. ESTADO: cómo se encentra el contacto en el momento de la investigación: sano, enfermo, convaleciente (proceso de recperación despés de estado crítico) o merto.

9 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 9 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes MEDIDAS TOMADAS: actividades realizadas con el paciente y ss contactos para el control del evento qe ameritó la visita. Pede marcarse con na X na o más opciones: qimioprofilaxis, vacnación, laboratorio, escriba la opción a) sangre; b) heces; c) otras mestras, especificando en el espacio de abajo el tipo de mestra. EXAMEN SOLICITADO: generalmente, a todos los contactos se les solicita n mismo examen. Escriba en el espacio destinado para esto, cál(es) es (son). En la colmna resltado de examen, escriba P, si fe positivo y N, si fe negativo. INTERVENCIÓN: marqe con na X la(s) intervención(es) realizada y en el espacio de observaciones escriba en forma concreta en qé consistió cada intervención. FECHA OPERACIÓN BARRIDO: si se realizó esta actividad, escriba el día, mes y año cando se realizó, el biológico(s) aplicado(s), haciendo na relación en el cadro de la derecha, según variables grpo etáreo, 1a, 2a, 3a, y referzos de dosis de biológicos aplicados. Si se aplica más de n biológico, se debe realizar para cada no la relación por separado. Al finalizar el estdio, escriba los nombres, apellidos, cargo y tiempo tilizado por qienes participaron en la intervención. Una vez el coordinador de epidemiología de la localidad haya revisado qe la ficha esté total y adecadamente diligenciada y haya verificado la información consignada, debe firmarla.

10 10 SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ Dirección de sald pública SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DIRECCIÓN DE SALUD PÚBLICA ÁREA DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO FECHA DE NOTIFICACIÓN INSTITUCIÓ N Q UE NO TIFICA INST. Q UE REALIZA INVESTIG ACIÓ N D A T O S IDENTIFICACIÓN DE CA SO EVENTO DÍ A MES AÑO FECHA DE INVEST LO CALIDAD LO CALIDAD SEMANA EPIDEMIO MORBILIDAD MORTALIDAD N o DE IDE N T IF ICA CIÓN D NOMBRE G ÉNERO MASCULINO FEMENINO EDA D o AÑ En menores de edad escriba el nombre de padres o responsables del menor RÉGIMEN Sbsidíado Contribtivo Vinclado ASEGURA P RO FESIÓ N U O FICIO MUNICIPIO DE RESIDENCIA LOCALIDAD DIRECCIÓN TE BARRIO O VEREDA INSTITUCIÓ N DO NDE ESTUDIA O TRABAJA DIRECCIÓN TE NOMBRE DEL INFORMANTE H ISTO RIA DE INMUNIZA CIÓ N ESQUEMA COMPLETO O PARCIAL B IOL ÓGICOS # D OS IS F E CH A B IOL ÓGICOS B.C.G. SÍ NO HEPATITIS B D.P.T SÍ NO MENINGITIS X HAEMOPHILUS POLIO SÍ NO MENINGITIS X MENINGOCOCO SARAMPIÓ N SÍ NO TO XO IDE TETÁNICO TRIPLE VIRAL SÍ NO TO XO IDE DIFTÉRICO OTRO ASPECTOS SOCIO-AMBIENTALES Continúa

11 PROTOCOLOS DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA 11 Investigación epidemiológica de campo y estdio de brotes Continación. FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE CAMPO Hace canto o o Re tiliza c ió n d e a g ja s o o Farmacodependencia o o A nte c e de nte s transfsio nale s o o Antecedentes qirúrgicos o o Consmo de pescado en los últimos 3 DÍAS Procedente d o o Otros ESTUDIO DE CO NTA CTO S Género Tipo de co ntacto E Nom bre Edad * a) Sangre * b) Heces * c= Ot INTERVENCIÓ N EDUCACIÓN AISLAMIENTO VACUNACIÓN DESINFECC OBSERVACIONES DOSIS APLICADAS FECHA OPERACIÓN BARRIDO GRUPO DE EDAD 1a o única 2a 3a Menor de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 14 años

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