Lesión quística de páncreas: por dónde empiezo?

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1 Lesión quística de páncreas: por dónde empiezo? Poster no.: S-0390 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Onate Miranda, N. Saturio Galán, A. Martín Díaz, C. Froilán Torres, V. Muñoz Carpio, B. Díaz Barroso ; Madrid/ES, Alcalá de Henares/ES Palabras clave: Abdomen, RM, TC, Ultrasonidos DOI: /seram2014/S-0390 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 35

2 Objetivo docente -Descripción de las características radiológicas (ecografía, TC, RM) de las lesiones quísticas pancreáticas. -Algoritmo diagnóstico ante una lesión quística incidental de páncreas. Revisión del tema El amplio uso de técnicas radiológicas de sección transversal (TCMD, RM) y el avance en su resolución espacial y de contraste ha aumentado la detección incidental de lesiones quísticas de páncreas en pacientes asintomáticos a los que se realiza un estudio abdominal por cualquier otro motivo (hasta 2,6 % en TCMD y 19,9% en RM). Anteriormente se consideraba que la mayoría de estas lesiones eran inflamatorias, ahora se sabe que más del 50% de los quistes pancreáticos son neoplasias, incluso en pacientes con historia de pancreatitis. Los tumores quísticos del páncreas son más a menudo benignos o neoplasias indolentes de bajo grado, sin embargo si el quiste es una neoplasia mucinosa existe un variable potencial maligno bien establecido. La lesiones quísticas del páncreas incluyen una amplia variedad de anormalidades incluyendo desde lesiones no neoplásicas (por ejemplo pseudoquistes, que son los quistes pancreáticos no neoplásicos más comunes) hasta neoplasias benignas (cistoadenomas serosos), precancerosas (neoplasias mucinosas papilares intraductales y neoplasias mucinosas quísticas) y francamente malignas (cistoadenocarcinomas). La clasificación histológica de las neoplasias quísticas del páncreas de la OMS se resume en la tabla 1 Table 1 on page 13. Tanto el tratamiento (conservador en lesiones no neoplasicas o neoplasias benignas o quirúrgico en tumores malignos o con potencial maligno) como el pronóstico de cada una de las lesiones difiere según su tipo, por lo que es necesario lograr, en la medida de lo posible, un diagnóstico preciso. Página 2 de 35

3 No obstante, muchos quistes pancreáticos, particularmente los menores de 2 cm, pueden ser difíciles de caracterizar específicamente con las técnicas de imagen, siendo por tanto indeterminados. TECNICAS DIAGNÓSTICAS: En el diagnóstico de estas lesiones la TCMD y/o la RM son las primeras modalidades de imagen más ampliamente consideradas para su caracterización. Son particularmente útiles en la valoración de la conexión de la lesión quística con el conducto pancreático. En este extremo la RM con secuencias de colangiopancreatografía (CPRM) y más recientemente técnicas avanzadas de adquisición 3D, tiene mayor sensibilidad, siendo también más sensible en demostrar las características internas de los quistes pancreáticos (septos, nódulos sólidos, ) debido a su mayor resolución tisular y de contraste, sobre todo en las lesiones quísticas de pequeño tamaño (menores de 3 cm). Debe realizarse también, siempre que sea posible, un estudio dinámico con contraste intravenoso. No obstante, estudios de TCMD con contraste IV bifásicos (fase pancreatográfica y portal) de sección fina con la realización de reconstrucciones multiplanares y reformateos curvos pueden ser suficientes para la evaluación de estas lesiones. Además el TC tiene la ventaja de identificar mejor la presencia y localización de calcificaciones. La RM realizada con estimulación de la función exocrina pancreática mediante secretina intravenosa puede mejorar la utilidad de la CPRM para evaluar la anatomía ductal y la posible comunicación de un pequeño quiste pancreático. La RM va a ser la técnica de elección en el seguimiento de las lesiones quísticas pancreáticas, sobre todo en pacientes menores de 50 años. La ecoendoscopia (EUS) debido a su alta calidad de imagen, es una excelente técnica para detectar signos predictivos de malignidad en las lesiones quísticas pancreáticas, su caracterización y valoración de su conexión con el conducto pancreático. Además permite la toma de muestras de componentes sólidos y líquidos (PAAF con aspirado del líquido, cepillado de la pared del quiste), con análisis bioquímico, de marcadores tumorales y más recientemente de marcadores moleculares (DNA, mutaciones K-ras, ). EUS con o sin PAAF es usada cuando: hallazgos indeterminados en TCMD o CPRM, pacientes con alto riesgo quirúrgico por comorbilidad o edad avanzada, confirmación de malignidad de una lesión quística previa a ser resecada. Página 3 de 35

4 El análisis citológico del aspirado puede detectar células con mucina intracelular que sugiere neoplasia mucinosa ( mayor rendimiento con cepillado citológico que con PAAF) o células cuboidales ricas en glucógeno que sugiere cistoadenoma seroso. El análisis bioquímico del aspirado del quiste pancreático de las concentraciones de CEA, amilasa y mucina puede facilitar la diferenciación entre neoplasias mucinosas y no mucinosas. Un valor de corte de CEA de 192 ng/ml tiene una especificidad del 84% en diferenciar lesiones mucinosas de no mucinosas. Una concentración de amilasa menor de 250 U/L ayuda a excluir pseudoquiste aunque valores mayores no son específicos. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) ha sido tradicionalmente usada en la evaluación de los IPNMs, pero con el avance y mejoría tecnológica del resto de pruebas de imagen va siendo reemplazada. El PET TC con F-FDG, puede ser útil en la valoración de los tumores quísticos mínimamente invasivos, no obstante, su sensibilidad en la valoración de tumores borderline y carcinoma in situ es insatisfactoria (falsos negativos), que junto con su alto coste y falsos positivos (pancreatitis asociada, cambios postbiopsia) no justifican en la actualidad un papel relevante en la caracterización de este tipo de lesiones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE UNA LESIÓN QUÍSTICA DE PANCREAS: Table 2 on page 13 Con las técnicas de imagen descritas vamos a valorar las características morfológicas de las lesiones quísticas pancreáticas correlacionando con otros factores epidemiológicos y clínicos (edad, sexo, sintomatología), así como los hallazgos que sugieren malignidad para una correcta caracterización: -Características morfológicas: uniloculado/multiloculado, microquístico (quistes menores de 2 cm)/ macroquístico, forma, localización en el páncreas, conexión con el conducto pancreático principal, dilatación del conducto pancreático principal, presencia de calcificaciones y su localización, características del contenido, captación con el contraste. -Hallazgos sospechosos de malignidad: presencia de nódulos sólidos, componente sólido, septos gruesos e irregulares y/o engrosamiento de la pared del quiste (mayor de 1 mm), dilatación del conducto pancreático principal, adenopatías. Página 4 de 35

5 En el diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas del páncreas debemos incluir: 1-Neoplasias quísticas del páncreas: -Tumor mucinoso quístico. -Tumor seroso quístico. -Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN). -Neoplasia sólida y pseudopapilar. 2-Otras neoplasias pancreáticas con posibilidad de degeneración quística o necrosis: -Tumor neuroendocrino. -Otros: Adenocarcinoma ductal (especialmente el mucinoso coloide y el anaplásico) Fig. 16 on page 26, linfoma, metástasis, GIST. 3-Lesiones quísticas pancreáticas no neoplásicas: - Psuedoquíste pancreático, necrosis pancreática capsulada Fig. 21 on page Otros Fig. 17 on page 27 Fig. 22 on page 31 : quiste epitelial, quiste linfoepitelial, quiste de retención, absceso, quíste hidatídico. TUMOR MUCINOSO QUISTICO (ADENOMA MACROQUÍSTICO / CISTOADENOMA / CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO) Fig. 1 on page 14 Epidemiología: Casi exclusivo de mujeres. Se puede dar a cualquier edad pero más frecuente en torno a los 50 años. Clínica: Asintomático, aunque puede cursar con dolor epigástrico o como masa palpable. Localización y tamaño más frecuente: Cuerpo y cola del páncreas. Suele medir de 2 a 12cm. Página 5 de 35

6 Imagen: TC: lesión quística, redondeada, de pared gruesa y lisa, uni o multilocular (menor de 6 quistes) con septos finos (<2mm). Puede tener calcificaciones (16%) en la pared y en los septos. Por efecto de masa puede dilatar los conductos, sin comunicación con el conducto pancreático. RM: -T1: variable; el componente líquido hipointenso y el proteinaceo o hemorrágico hiperintenso. -T2: el contenido quístico hiperinteso; los septos hipointensos. Con contraste en TC y RM realzan la pared y los septos. EUS: Lesión macroquística con pared gruesa y escasos septos finos. Pueden demostrarse debris hiperecogénicos internos y proyecciones papilares o nódulos ecogénicos dependiente de la pared. Lab. aspirado quiste: viscosidad alta, alto contenido en mucina, CEA elevado (>192ng/ ml), concentración variable de amilasa, no contenido de glucógeno. Tratamiento de elección: Quirúrgico. Es un tumor premaligno. (6-36% de prevalencia de carcinoma invasivo). Hay que sospechar malignidad cuando se observan proyecciones sólidas en el interior del tumor, calcificaciones en cáscara de huevo, pared gruesa e irregular, tamaño mayor de 6 cm. TUMOR SEROSO QUÍSTICO (CISTOADENOMA MICROQUÍSTICO) Fig. 2 on page 15 Fig. 3 on page 16 SEROSO / ADENOMA Epidemiología: Principalmente en mujeres de edad media/avanzada (H:M =1:4). Está asociado a la enfermedad de Von Hippel Lindau donde puede ser múltiple. Variantes macroquística y oligoquística (10-30%), sin predilección por el sexo. Predomina en la 6ª-7ª década de la vida. Clínica: Asintomático (más frecuente) o molestias abdominales,... Localización y tamaño más frecuente: Puede estar localizado en cualquier sitio. Suele medir de 5 a 10cm Imagen: Página 6 de 35

7 TC /EUS -Microquístico: Masa lobulada con innumerables quistes ( más de 6 ) de 0,2-2cm que le da un aspecto de esponja, incluso a veces un aspecto sólido en TC. Patognomónico: Cicatriz central que puede tener una calcificación central típica estrellada o en rueda de carro o calcificaciones en los septos (38%). -Macro/oligoquístico: masa lobulada con uno o más quistes difícil de diferenciar del cistoadenoma mucinoso o IPMN de rama lateral y puede requerir valoración con EUS-PAAF. Típicamente la variante macroquística muestra pequeños quistes con uno o más mayor de 2 cm. No muestran calcificación central. Por el efecto de masa puede dilatar conductos. No comunica con conducto pancreático RM: - T1: hipointenso - T2: multiples imágenes quísticas hiperintensas separadas por septos hipointensos. Muy útil para valorar la naturaleza quística del tumor. Con contraste realzan precozmente los septos. La cicatriz central tiene un realce tardío. Lab. aspirado quiste: Viscosidad baja, bajo contenido en mucina, CEA bajo (< 5 ng/ml), amilasa baja (< 250 U/L), glucógeno abundante. Tratamiento de elección: Conservador ya que no tiene potencial maligno. En caso de causar síntomas, puede optarse por cirugía. TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL (IPMN) Fig. 4 on page 17 Fig. 5 on page 18 Fig. 6 on page 19 Fig. 7 on page 20 Fig. 8 on page 20 Clasificación: Varios subtipos: -IPMN de rama. Puede ser multifocal en un 30%. -IPMN de conducto principal. Difuso o segmentario. -Forma combinada que afecta a rama lateral y conducto principal. El más frecuente. Epidemiología: El más frecuente es el combinado que afecta a una rama lateral y al conducto principal. Más frecuente en hombres (60%), con mayor afectación a los 60-80a. Página 7 de 35

8 Clínica: síntomas abdominales inespecíficos. Puede simular una pancreatitis crónica (dolor, pérdida de peso, diarrea, ataques de pancreatitis y diabetes). Localización más frecuente: El que afecta a una rama lateral: cabeza (típico en proceso uncinado) El que afecta al conducto principal: cuerpo y cola Imagen: *IPMN de conducto principal. TC/RM: Dilatación segmentaria o difusa del conducto pancreático principal, nódulos murales que realzan, glóbulos de mucina, dilatación de la papila que protuye en el duodeno. Suele asocial atrofia parenquimatosa. Puede tener calcificaciones putiformes. EUS se pueden ver proyecciones papilares como lesiones iso o hiperecogénicas dependientes de la pared del conducto principal dilatado. También suele asociar conductos secundarios dilatados. Plantea diagnóstico diferencial con la pancreatitis crónica. *IPMN de rama: TC/RM Variante macroquística (unilocular o multilocular con pocos septos). Variante microquística (multilocular con mútiples septos entre quistes de pequeño tamaño). Se identifican como lesiones hipodensas heterogéneas ovaladas en TC e hiperintensas uni o multiloculares en T2. Existe comunicación entre los quistes y el conducto pancreático, que se puede demostrar mejor con RM. Con contraste muestra un realce anular periférico fino. EUS identifica lesión uni o multilocular y puede ver la comunicación con el C. de Wirsung que suele ser de calibre normal. Lab. aspirado quiste. Viscosidad alta, contenido alto en mucina, CEA alto (>192 ng/ml), concentración de amilasa variable, no contiene glucógeno. Tratamiento de elección: Tiene potencial de transformación en tumor maligno de bajo grado: IPMN de rama tiene 6-46% de riesgo y el IPNM de conducto principal tiene 57-92% de riesgo de desarrollar displasia de alto grado o malignidad en 5 años. IPMN de conducto principal y combinado: resección quirúrgica. Página 8 de 35

9 IPMN de rama: -Si sintomático, resecar siempre. -Paciente mayor con pocos síntomas: monitorización. -Paciente joven, lesión mayor de 3 cm: cirugía. Si menor de 3 cm, asintomático y sin signos de de malignización, puede hacerse seguimiento. Sospechar malignización si: componente sólido, nódulos sólidos intraluminales, IPMN de rama mayor de 3 cm, dilatación del conducto principal mayor de 6 mm en el IPMN de rama y mayor de 10 mm en el IPMN de conducto principal, engrosamiento irregular de la pared, captación de conducto pancreático principal. TUMOR SÓLIDO Y PSEUDOPAPILAR Fig. 9 on page 21 Fig. 10 on page 22 Fig. 11 on page 23 Fig. 12 on page 24 Fig. 13 on page 24 Fig. 14 on page 24 Epidemiología: Es un tumor raro que en la mayoría de los casos aparece en mujeres jóvenes (<35años) no caucásicas. Clínica: Asintomático, aunque puede cursar con síntomas inespecíficos (naúseas, vómitos, dolor), masa abdominal,... Localización y tamaño más frecuente: en la cola seguido de la cabeza. Suele medir 9 cm al diagnóstico. Imagen: TC: Apariencia variable sólida o quística. Habitualmente gran masa heterogénea bien delimitada de pared gruesa (pseudocápsula fibrosa) hipervascular con focos sólidos, quísticos, hemorrágicos y necróticos, sin septos. Puede tener calcificaciones (5-10%) RM: T1: áreas hipointensas en relación con el componente quístico-necrótico e hiperintensas de hemorragia. T2: heterogénea, con áreas quísticas hiperintensas. Con el contraste muestra una captación precoz con relleno progresivo de las área sólidas. EUS: Masa bien definida hipoecoica heterogénea, predominantemente sólida con áreas quísticas de tamaño variable. Página 9 de 35

10 Hay que hacer diagnóstico diferencial con neoplasias quísticas y tumores neuroendocrinos. Lab. aspirado quiste: Posiblemente sanguinolento, baja concentración de amilasa, no contiene glucógeno. Tratamiento de elección: Cirugía. Tiene potencial maligno bajo. TUMOR NEUROENDOCRINO (TNE) CON DEGENERACION QUISTICA Fig. 15 on page 25 Epidemiología: es un tumor muy poco frecuente. Es el tercero en frecuencia de los TNEs después del insulinoma y el gastrinoma. H:M= 1:1. Suele diagnosticarse entre los 40 y 60años. Más frecuente en los MEN I. Clínica: el TNE con degeneración quística suele ser no funcionante por lo que se diagnostica tardíamente al ser asintomático incluso con metástasis hepáticas extensas. Puede cursar con síntomas inespecíficos como dolor, ictericia, pérdida de peso. Localización y tamaño más frecuente: Más frecuente en cuerpo y cola. Tamaño medio de 5cm al diagnóstico. Imagen: TC/RM: Tumor quístico, septado bien circunscrito y con al menos un anillo de realce hipervascular o con áreas necróticas. Puede tener calcificaciones (20%) EUS: Lesiones heterogéneas bien circunscritas desde completamente quísticas hasta componentes mixtos sólidos y quísticos. Lab. Aspirado quiste: CEA bajo, Amilasa baja. Citología: célculas de núcleo redondo con teñido positivo para sinaptofisina y cromogranina. Tratamiento: Variable potencial maligno por lo que la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. No hay hallazgos específicos de imagen predictores de malignidad. PSEUDOQUISTE PANCREATICO Fig. 18 on page 28 Fig. 19 on page 29 Fig. 20 on page 30 Página 10 de 35

11 Colección líquida con pared que se forma a las 4-6sem del inicio del episodio de pancreatitis. Ocurre en el 20-40% de pancreatitis crónicas y 1-2% de pancreatitis agudas. Epidemiología: Lesión quística no neoplasica del páncreas más frecuente, que se asocia a pancreatitis o trauma. H>M. Puede aparecer a cualquier edad. Localización: 2/3 se localizan en el páncreas: Cuerpo y cola (85%). También peripancreáticos. Imagen: TC: - Lesión quística unilocular ovalada o redonda unilocular homogénea. -Si tiene contenido hemorrágico, infectado: heterogénea, con atenuación mayor que el líquido. -Pared de grosor variable según edad de pseudoquiste que realza con el contraste. Si gruesa sospechar infección. RM: -T1: áreas hiperintensas si hemorragia o contenido proteinaceo -T2: hiperintensa(líquido), mixto por la presencia de detritus. Pueden existir signos asociados de pancreatitis aguda o crónica (inflamación peri pancreática, calcificaciones pancreáticas, dilatación del conducto pancreático, atrofia parenquimatosa). -EUS: habitualmente lesión anecoica de pared fina. Raro septos, a veces pared gruesa y debris hiperecogénicos que dificultan el diagnóstico diferencial con tumores mucinosos. Lab. liquido aspirado: líquido turbio hemorrágico de baja viscosidad. CEA bajo (<5ng/ ml). Amilasa alta (<250U/L), no contenido de glucógeno. Tratamiento: Conservador, salvo sintomático o sobreinfección, en que se realizará drenaje (quistogastrotomía). No malignización. Página 11 de 35

12 MANEJO DE LAS LESIONES QUÍSTICAS DEL PANCREAS Table 3 on page 32 En resumen, una buena forma de acercamiento a las lesiones quísticas pancreáticas con las distintas técnicas de imagen es su encuadramiento en uno de estos 4 subtipos y correlacionar con los factores epidemiológicos y clínicos, existiendo hallazgos patognomónicos en algunos de ellos que permiten un diagnóstico prácticamente seguro (cicatriz central fibrosa con calcificación estrellada en el cistoadenoma seroso, comunicación con el conducto pancreático principal en el IPMN de rama lateral): Unilocular: Pseudoquistes. Menos frecuente: neoplasias mucinosas quísticas, IPMN de rama unilocular, quistes linfoepiteliales. Raro: cistoadenomas serosos variante macroquística/oligoquística, Macroquístico: neoplasia mucinosa quística, IPMN de rama (variante macroquística), cistoadenoma seroso variante macroquística/oligoquística. Microquístico: cistoadenoma seroso, IPMN de rama (variante microquística). Quiste con componentes sólidos: neoplasia pseudopapilar sólida, neoplasias mucinosas quísticas, IPMN, neoplasias sólidas con componente quístico (TNE, adenocarcinoma ductal especialmente el mucinoso coloide y el anaplásico, metástasis). Pero hay que tener en cuenta que lesiones menores de 2 cm son frecuentemente uniloculares sea cual sea su origen. Ante lesiones quísticas indeterminadas en TC/RM, la realización de EUS, con PAAF (determinación en el líquido del CEA y amilasa) recomendada en lesiones de 2 o más cm, puede ayudar de forma significativa al diagnóstico diferencial. El tratamiento va a ser conservador en los cistoadenomas serosos y en los pseudoquistes salvo que presenten sintomatología. Se recomienda la resección quirúrgica en el resto de neoplasias quísticas de páncreas debido a su potencial maligno: neoplasias mucinosas quísticas, IPMN, neoplasias pseudopapilar sólida. El IPMN de rama lateral menor de 3 cm, asintomático y sin signos de malignidad puede tratarse de forma conservadora con seguimiento con técnicas de imagen más o menos estrecho en función del tamaño. Página 12 de 35

13 En lesiones quísticas indeterminadas mayores de 3 cm, debería plantearse la resección quirúrgica así como en las lesiones quísticas sintomáticas independientemente de su tamaño. Es recomendable la realización de aspiración del quiste previa a la cirugía para descartar pseudoquiste. En lesiones menores de 3 cm puede plantearse seguimiento periódico preferiblemente con RM. Los avances en el estudio de los marcadores moleculares y secuenciaciones del DNA en el aspirado del quiste, en un futuro ayudará a la estratificación del riesgo de malignidad de estas lesiones quísticas y a la toma de decisiones en el manejo de estas lesiones. Images for this section: Table 1: Clasificación histológica de las neoplasias quísticas de páncreas (OMS) Página 13 de 35

14 Table 2: Características de lesiones quísticas de páncreas Página 14 de 35

15 Fig. 1: TC con contraste intravenoso (1). RM en secuencias potenciadas en T2 (2) y T1 sin (3) y con contraste (3). Se observa una lesión quística en el proceso uncinado del páncreas con pared fina y un septo fino que realza tras el contraste intravenoso. Tras la resección quirúrgica se confirmó un cistoadenoma mucinoso. Página 15 de 35

16 Fig. 2: TC con contraste en fase arterial (1) y portal (2). Se observa una masa en el cuello-cuerpo del páncreas de bordes lobulados, aspecto microquístico con tabiques. El tumor correspondió a un cistoadenoma seroso. Página 16 de 35

17 Fig. 3: RM del mismo paciente que la fig y 2- RM potenciada en T2. 3- RM potenciada en T1. 4- RM potenciada en T1 con contraste paramagnético. Se observa una masa en el cuello-cuerpo del páncreas hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con tabiques hipointensos. Tiene bordes lobulados y aspecto microquístico. La periferia y los tabiques realzan tras la administración de contraste paramagnético. Se observa una discreta dilatación del conducto pancreático. El tumor correspondió a un cistoadenoma seroso. Página 17 de 35

18 Fig. 4: TMPI combinado de conducto principal y de rama. TC con contraste intravenoso donde se observa una lesión quística en el cuerpo del páncreas y dilatación marcada del conducto pancreático principal. Página 18 de 35

19 Fig. 5: RM del mismo paciente que la fig y 3- RM potenciada en T2. 2- RM potenciada en T1 con contraste paramagnético. 4- secuencia de colangiorm de corte grueso. Se observa una dilatación quística del conducto pancreático principal y una de las ramas. Tras la administración de contraste intravenoso se observa un realce lineal de la pared. Estos hallazgos están en relación con un tumor mucinoso papilar intraductal del conducto pancreático principal y de rama. Página 19 de 35

20 Fig. 6: Ecoendoscopia del mismo paciente que en las fig. 4 y 5 donde se observa una lesión quística. Se realiza punción aspiración para confirmar el diagnóstico de sospecha de tumor mucinoso papilar intraductal. Fig. 7: RM potenciada en T2. Se observa una lesión quística en la cabeza-cuello del páncreas con comunicación con el conducto pancreático principal (flecha en imagen 2) en relación con un tumor mucinoso papilar intraductal de rama lateral. Página 20 de 35

21 Fig. 8: Ecoendoscopia del mismo paciente de la fig. 7 en el que se observa una lesión quística tabicada con una pequeña proyección papilar en relación con un tumor mucinoso papilar intraductal de rama lateral. Página 21 de 35

22 Fig. 9: Tumor sólido pseudopapilar. TC con contraste intravenoso en fase portal de una paciente en revisión por un dermatofibrosarcoma protuberans resecado en brazo derecho. Incidentalmente se observa una lesión en la cabeza del páncreas de aspecto quístico con alguna zona sólida y una calcificación periférica. Página 22 de 35

23 Fig. 10: RM de la misma paciente de la fig 9. 1 y 2- RM potenciadas en T2. 3- secuencia de colangiorm de corte grueso. 4- RM potenciada en T1 en fase. 5- RM potenciada en T1 fuera de fase. Se observa una lesión en la cabeza del páncreas con zonas quísticas y sólidas y un pequeño foco hiperintenso en T1 que no cancela en fuera de fase en relación con contenido hemático. Esta lesión corresponde a un tumor sólido pseudopapilar. Fig. 11: RM de la misma paciente de fig. 9 y RM potenciada en T1. 2, 3 y 4RM potenciada en T1 tras la administración de contraste paramagnético en fase arterial, Página 23 de 35

24 venosa y tardía respectivamente. Se observa una captación precoz y progresiva de contraste por la porción sólida del tumor. Esta lesión corresponde a un tumor sólido pseudopapilar. Fig. 12: Ecografía y TC de una paciente con dolor epigástrico. Se observa una lesión heterogénea con áreas sólidas y quísticas y pequeños focos de calcificación. Esta lesión correspondió a un tumor sólido pseudopapilar. Fig. 13: RM de la misma paciente de la fig RM potenciada en T2. 2- RM potenciada en T1 en fase. 3- RM potenciada en T1 en fuera de fase. Se observa una lesión heterogénea con áreas sólidas y quísticas y un pequeño foco hemorrágico. Esta lesión correspondió a un tumor sólido pseudopapilar. Página 24 de 35

25 Fig. 14: Ecoendoscopia de la paciente de fig. 12 y 13 donde se observa una lesión en el cuerpo del páncreas con áreas sólidas y quísticas en relación con un tumor sólido pseudopapilar. Página 25 de 35

26 Fig. 15: TC con contraste intravenoso. Se observa una lesión en la cola del páncreas quística con pared gruesa hipervascular en relación con un tumor neuroendocrino quístico. También se aprecian quístes hepáticos. Página 26 de 35

27 Fig. 16: TC con contraste intravenoso. Se observa una lesión en la cola del páncreas, sólida con centro quístico/necrótico, de bordes mal definidos, en relación con un adenocarcinoma con necrosis central. En el estudio citológico se diagnosticó de adenocarcinoma mucosecretor. Página 27 de 35

28 Fig. 17: Paciente con antecedentes de enfermedad de von Hippel-Lindau. 1- TC con contraste intravenoso. 2- RM potenciada en T2. 3- RM potenciada en T1 con contraste paramagnético. Se observa una lesión quística unilocular en la cola del páncreas en relación con un quiste linfoepitelial. Página 28 de 35

29 Fig. 18: RM en T2 (1) y en T1 con contraste intravenoso (2) y TC con contraste intravenoso (3). Se observa una lesión quística en la cola del páncreas, de pared fina y contenido heterogéneo, en un paciente con antecedente de pancreatitis, en relación con un pseudoquiste. Página 29 de 35

30 Fig. 19: Ecoendoscopia del paciente de la fig. 18 donde se observa una lesión quística en relación con un pseudoquiste. Página 30 de 35

31 Fig. 20: TC con contraste intravenoso de un paciente con un episodio reciente de pancreatitis aguda y antecedentes de pancreatitis crónica. Se observa una lesión en el cuerpo del páncreas de aspecto quístico unilocular, de pared gruesa, con marcada trabeculación de la grasa circundante y dilatación del conducto pancreático principal. Esta lesión está en relación con un pseudoquiste en formación. Fig. 21: 1- TC con contraste intravenoso. 2- RM potenciada en T2. Se observa una lesión en la cola del páncreas hipodensa en el TC y heterogénea en la secuencia potenciada en T2 de RM en relación con una necrosis capsulada. Página 31 de 35

32 Fig. 22: TC con contraste intravenoso. Se observa una masa sólida mal delimitada en la cabeza del páncreas en relación con un adenocarcinoma. Además se identifica una gran lesión quística pancreática en relación con un quiste de retención. Página 32 de 35

33 Table 3: Algoritmo diagnóstico y terapeútico de las lesiones quísticas de páncreas Página 33 de 35

34 Conclusiones Los radiólogos debemos estar familiarizados con las lesiones quísticas pancreáticas para lograr su correcta caracterización, dado que pueden corresponder a neoplásicas quísticas del páncreas malignas o con potencial maligno. En función del diagnóstico de presunción, tamaño y la clínica del paciente, su manejo variará desde el tratamiento conservador con seguimiento con técnicas de imagen hasta la resección quirúrgica. Bibliografía Kucera JN, Kucera S, Perrin SD, Caracciolo JT, et al. Cystic Lesions of the Pancreas: Radiologic-Endosonographic Correlation RadioGraphics 2012; 32:7, E283-E301 Kim YH, Saini S, Sahani D, et al.imaging Diagnosis of Cystic Pancreatic Lesions: Pseudocyst versus Nonpseudocyst RadioGraphics 2005; 25:3, Low G, Panu A, Millo N, Leen E. Multimodality Imaging of Neoplastic and Nonneoplastic Solid Lesions of the Pancreas RadioGraphics 2011; 31:4, Asif Khalid, MD Kevin McGrath, MD. Pancreatic cystic neoplasms In: UpToDate, John R Saltzman, MD (sect Ed), UpToDate, Waltham, MA, Oct 12, 2012 Megibow AJ, Baker ME, Gore RM, et al. The Incidental Pancreatic Cyst. Radiol Clin N Am 2011; 49: Ra#que A, Freeman S, Carroll N. A clinical algorithm for the assessment of pancreatic lesions: utilization of 16- and 64-section multidetector CT and endoscopic ultrasound. Clinical Radiology 2007; 62: Sahani DV, Kambadakone A, Macari M, et al. Diagnosis and Management of Cystic Pancreatic Lesions. AJR 2013; 200: Dumonceau JM, Polkowski M, Larghi A, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2011; 43: Bhutani MS, Gupta V, Guha S, et al. Pancreatic Cystic Fluid Analysis - A Review. J Gastrointestin Liver Dis 2011; 20: Hutchins G, Draganov PV. Diagnostic Evaluation of Pancreatic Cystic Malignancies. Surg Clin N Am 2010; 90: Página 34 de 35

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