Coccidioidomicosis diseminada: manifestación inicial de sida en residente de área no endémica

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1 Página 1 de 8 Rev Med IMSS (Mex) 2000; Volumen 38(6): APORTACIONES CLINICAS Coccidioidomicosis diseminada: manifestación inicial de sida en residente de área no endémica EDUARDO MATEOS GARCIA JESUS E. GAYTAN MARTINEZ LUIS J. CASANOVA JOSE L. FUENTES ALLEN Departamento Clínico de Adultos, Hospital de Infectología, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, Distrito Federal, México RESUMEN La coccidioidomicosis es causada por Coccidioides immitis, hongo muy virulento cuyo hábitat natural se restringe a la región geográfica situada en el noroeste de la República Mexicana y el suroeste de Estados Unidos de América del Norte. La mayoría de las veces cursa en forma asintomática. El padecimiento suele presentarse en forma localizada (40 %), limitado al aparato respiratorio. Raramente (0.5 %) causa afección multiorgánica y se constituye en la forma diseminada. Aun en áreas endémicas, la enfermedad en su forma diseminada se presenta con igual prevalencia en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que en sujetos inmunocompetentes. Sin embargo, conforme aparece y avanza el deterioro de la inmunidad celular consecutivo a la infección por VIH se puede presentar la reactivación del hongo en pacientes que lo adquirieron previamente. En la coccidioidomicosis diseminada la afección de corazón, tiroides, hígado, bazo, intestino y encéfalo es poco común, incluso en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia humana. Se informa de un paciente residente en un área no endémica, en el cual la coccidioidomicosis diseminada se presentó como reactivación de la infección y constituyó la manifestación inicial de sida. PALABRAS CLAVE: Sida, coccidioidomicosis diseminada, virus de inmunodeficiencia humana.

2 Página 2 de 8 SUMMARY Coccidioidomycosis is a fungal disease due to Coccidioides immitis, a highly virulent organism, endemic in arid and semiarid areas of Northwestern Mexico and Southwestern United States. Infection by Coccidioides immitis is asymptomatic in the majority of cases. Coccidioidomycosis is present as a symptomatic disease in 40 % of cases, usually as a respiratory infection, or with pulmonary involvement. Disseminated or multi-organ involvement is very infrequently observed (0.5 %). The prevalence of disseminated coccidioidomycosis, even in endemic areas, is almost the same in HIV infected immunodeficient patients and in non-hiv-infected immunocompetent patients. Nevertheless, reactivation of fungal organisms is permitted when cellular immune response derangement secondary to HIV infection appears and progresses in patients previously infected by Coccidioides immitis. In disseminated coccidioidomycosis, involvement of heart, thyroid gland, liver, spleen, gut, and brain is an infrequent feature, even in AIDS patients. In this paper, a case of disseminated coccidioidomycosis as initial manifestation of AIDS in a patient living in a non endemic area is reported. KEY WORDS: AIDS, disseminated coccidioidomycosis, human immunodeficiency virus. Introducción A partir de 1987 la coccidioidomicosis diseminada padecimiento coccidioidal que se extiende más allá del parénquima pulmonar o de los ganglios hiliares es una de las enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Desde entonces la prevalencia informada ha oscilado entre 0.25 a 0.3 % en pacientes con sida provenientes de áreas endémicas, proporción similar a la observada en individuos sin infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH);1,2 sin embargo, en los pacientes con alteración de la función inmune la infección se presenta en una forma más severa, con mortalidad mayor a 60 % a pesar del diagnóstico y tratamiento oportunos. En los estudios de necropsia es poco frecuente observar afección de corazón, encéfalo, tiroides y aparato gastrointestinal. Se informa de un paciente con coccidioidomicosis e infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), residente en un área no endémica de coccidiodomicosis, en quien la diseminación de ésta afectó varios órganos, modalidad poco frecuente incluso en pacientes con sida. Caso clínico Se trata de un paciente masculino, mexicano, de 48 años de edad, heterosexual, residente en el Estado de México. Ingresó al Hospital de Infectología del Centro

3 Página 3 de 8 Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por fiebre (hasta 40 C), tos no productiva, disnea progresiva, pérdida de peso y disfagia progresiva. Refirió que su estado anterior a dicho cuadro era satisfactorio o asintomático. El único antecedente que resultó ser significativo fue la permanencia del paciente en Cd. Delicias, Chihuahua, 16 años antes de que se iniciara el padecimiento. En el examen físico se identificó síndrome de condensación pulmonar en hemitórax derecho, dolor a la presión en el área hepática, hepatomegalia y lesiones dérmicas maculopapulares pruriginosas. La radiografía de tórax mostró infiltrado reticulonodular difuso y condensación basal derecha. Los resultados de los exámenes de laboratorio mostraron hemoglobina 6.7 g/dl, leucocitos 3600/mm3 (3276 neutrófilos, 252 linfocitos, 45 monocitos, 4 eosinófilos y 23 formas en banda), con una cifra muy baja de linfocitos CD4+ (9/mm3). Los resultados de la química sanguínea fueron normales y los hemocultivos para bacterias, negativos. La tomografía axial computarizada pulmonar de alta resolución mostró infiltrados micronodulares y macronodulares en ambos campos pulmonares (figura 1). Mediante pruebas Elisa y Western Blot se estableció el diagnóstico de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Figura 1. Imagen tomográfica de la afección pulmonar en un paciente con coccidioidomicosis diseminada. Tres días después del ingreso hospitalario se identificó Coccidioides immitis en

4 Página 4 de 8 el frotis de expectoración inducida teñido con hidróxido de potasio (KOH), en el que se observaron las esférulas con endosporas en su interior características del hongo. Al paciente se le realizaron cultivos para hongos y bacterias a partir de muestras de sangre y médula ósea. Los cultivos para bacterias resultaron negativos en el sistema automatizado BacT Alert, Organon Teknika Corp., Durham, NC. Tres hemocultivos y un mielocultivo para hongos llevados a cabo en medio de Sabouraud mostraron crecimiento fúngico aproximadamente siete a diez días después. El estudio microscópico de subcultivos condujo a la identificación de los artroconidios clásicos de la fase micelial de Coccidioides immitis. Inmediatamente después del hallazgo del hongo se inició tratamiento con anfotericina B. Después de cuatro días se atenuó la tos, descendió la fiebre y mejoraron las frecuencias cardiaca y respiratoria. Sin embargo, una semana después retornó la fiebre y continuó el deterioro de la función respiratoria y del equilibrio ácido-base, aun cuando la dosis acumulada de anfotericina B llegó a ser de 1260 mg. El paciente falleció a los 30 días de su hospitalización. En la necropsia se encontraron numerosos nódulos en pulmones, corazón, bazo, hígado, encéfalo y tiroides (figuras 2, 3 y 4), que al examen microscópico mostraron necrosis caseosa y células inflamatorias perinodulares con abundantes esférulas con endosporas en su interior. Figura 2. Corte histológico que muestra afección hepática por Coccidioides immitis. A la izquierda se observa un espacio porta y a la derecha un conglomerado de células inflamatorias y esférulas del hongo. Figura 3. Tejido miocárdico en el que es posible observar esférulas de Coccidioides immitis (centro).

5 Página 5 de 8 Figura 4. En el tejido pulmonar se encontraron numerosas esférulas, prácticamente en todo el parénquima. Discusión La coccidioidomicosis es causada por Coccidioides immitis, hongo que en el Continente Americano está confinado a una región árida y semiárida al suroeste de Estados Unidos de América del Norte y el noroeste de México, por lo que la inmensa mayoría de los casos informados se presenta en habitantes de esa región.3 Mientras que en el hospedero inmunocompetente la mayoría de las veces la coccidioidomicosis cursa en forma subclínica, en el inmunocomprometido como es el caso de los pacientes con sida puede cursar con lesiones extensas que involucren riñones, bazo, ganglios linfáticos, cerebro, tiroides; a diferencia de lo que habitualmente ocurre en pacientes sanos o con inmunocompromiso de otro origen.4,5 En los primeros años de la epidemia de sida se informó que la incidencia de

6 Página 6 de 8 coccidioidomicosis en esos pacientes era mucho mayor que en la población general;2 no obstante, estudios más recientes indican que como enfermedad definitoria de sida se observa sólo en 0.3 %.6,7 Para los pacientes con sida el riesgo de adquirir la infección coccidioidal en el área endémica es de 2.7 %, similar a la tasa anual de adquisición de esta infección.2 La diferencia estriba en la mayor mortalidad, que continúa siendo elevada aun ante tratamiento adecuado. Galgiani6 reporta este desenlace en casi 70 % de los casos, con tiempo medio de sobrevida de 30 días. Si bien no es el primero que se informa, la importancia del presente caso radica en el daño multiorgánico en un individuo no residente de área endémica, ya que los reportes previos versan en torno a sujetos provenientes del suroeste de Estados Unidos de América del Norte.4,5 En el paciente ahora referido la presentación clínica no difirió de la observado previamente, excepto por haberse presentado fuera del área endémica con el antecedente de residencia en ella 16 años antes, lo que apoya el señalamiento de que en numerosas ocasiones la coccidioidomicosis en pacientes con sida es el resultado de la reactivación del hongo.2,8 La infección por Coccidioides immitis puede acompañarse de fiebre y disnea, en forma similar a la neumonía por Pneumocystis carinii,6 una de las infecciones más comunes en los pacientes con sida; ambas se presentan con mayor frecuencia cuando el número de linfocitos CD4+ es menor de 200/mm3. Por ello, es necesario considerar las dos enfermedades en el diagnóstico diferencial de pacientes que residen en áreas endémicas, o bien, con antecedentes de residencia.9-12 Hasta en 40 % de los casos el infiltrado reticulonodular difuso es visible en la radiología de tórax,6 pero también puede observarse como imágenes nodulares con infiltrados en placas o incluso como cavidades.9 En el paciente referido el diagnóstico inicial se llevó a cabo a partir del análisis de la muestra obtenida por expectoración inducida con cloruro de sodio a 3 %, procedimiento aceptado para el diagnóstico de la neumonía por Pneumocystis carinii pero cuya utilidad para la identificación de Coccidioides immitis no se ha establecido del todo.6 El diagnóstico de certeza se estableció por el hallazgo del hongo en tres hemocultivos, donde la positividad informada es sólo de 12 %.6 En la necropsia se observó diseminación del proceso infeccioso a múltiples órganos, entre ellos corazón, encéfalo, suprarrenales, tiroides, poco afectados según informes previos en pacientes similares.2,8 Dado que el sida produce deterioro importante de la inmunidad celular más

7 Página 7 de 8 evidente en estadios avanzados de la enfermedad podría esperarse que los pacientes que radican en zonas endémicas tengan una alta incidencia de coccidioidomicosis diseminada, sin embargo, existe escaso número de informes en los que se describa dicha entidad en individuos con sida, menor aún tratándose de pacientes que radican fuera de un área endémica. REFERENCIAS 1. Einstein HE, Johnson RH. Coccidioidomycosis: New aspects of epidemiology and therapy. Clin Infect Dis 1993;16: Bronnimann DA, Adam RD, Galgiani JN, et al. Coccidioidomycosis in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1987;106: Ampel NM, Dols CL, Galgiani JN. Coccidioidomycosis during human immunodeficiency virus infection: Results of a prospective study in a coccidioidal endemic area. Am J Med 1993;94: Byrne WR, Dietrich R. Disseminated coccidioidomycosis with peritonitis in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1989;149: Abrams DJ, Robia M, Blumenfeld W, Simonson J, Cohen MS, Hadiey K. Disseminated coccidioidomycosis in AIDS. N Engl J Med 1984;310: Galgiani JN, Ampel NM. Coccidioidomycosis in human immunodeficiency virus-infected patients. J Infect Dis 1990;162: Barret MF, George W, Sun RK. Epidemiology of AIDS-related coccidioidomycosis in California. Abstract of XI International Conference on AIDS. Vancouver, Fish DG, Ampel NM, Galgiani JN. Coccidioidomycosis during immunodeficiency virus infection: a review of 77 patients. Medicine 1990; 69: American Thoracic Society. Fungal Infection in HIV-infected

8 Página 8 de 8 persons. Am J Respir Care Med 1995;152: Roberts CJ. Coccidioidomycosis in acquired immunodeficiency syndrome : depressed humoral as well as cellular immunity. Am J Med 1984;76: Jones JL, Fleming PL, Ciesieiski CA, Hu DJ, Kaplan JE, Ward JW. Coccidioidomycosis among persons with AIDS in the United States. J Infect Dis 1995;171: McNeil NM, Ampel NM. Opportunistic coccidioidomycosis in patients infected with immunodeficiency virus: prevention issues and priorities. Clin Infect Dis 1995;21(Suppl): S111-S113.