Redescubriendo el S. aureus

Transcripción

1 6 Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica Ciudad de Buenos Aires; 21 al 24 de Noviembre Mesa Redonda Infección respiratoria aguda: resolviendo problemas cotidianos Jueves 22 de noviembre / 08:30 a 10:00 hs. Redescubriendo el S. aureus Virginia Verdaguer Infectóloga Infantil Hospital de Niños Pedro de Elizalde 1

2 Redescubriendo el S. aureus Características microbiológicas Epidemiología Espectro clínico Opciones terapéuticas 2

3 Evolución de la resistencia antibiótica Penicilina Penicilinas semisintéticas resistentes a β lactamasas S. aureus resistente a la penicilina Hospital SAMR multirresistente Hospital SAMR AC (Detroit) Comunidad sin factores de riesgo Comunidad Comunidad con factores de riesgo 3

4 S. aureus meticilino resistente CIM para oxacilina 4 µg/ml Resistente a todos los beta lactámicos, incluídas las cefalosporinas, excepto ceftobiprole y ceftaroline La resistencia está mediada por el gen mec en una pequeña porción móvil SCCmec (Staphylococcal chromosome cassette) que codifica para una PBP con afinidad reducida para β lactámicos: PBP2A Múltiples clones diseminados mundialmente 4

5 SAMR de la comunidad SAMR es un patógeno de importancia a nivel mundial Típicamente asociado con infecciones de piel y partes blandas 1997 primeros casos de enfermedad fatal Reportes en aumento de cuadros clínicos severos (10%): sepsis, neumonía necrotizante, empiema No hay datos clínicos que permitan diferenciar SAMR vs. SAMS 5

6 SAMR y virulencia Toxina de Pantón Valentin Principal factor de virulencia Exotoxina citolítica con alta especificidad por los leucocitos, lisis y liberación de gránulos citotóxicos Producción de forúnculos, necrosis tisular, leucopenia y hemoptisis Controvertida intervención en la neumonía necrotizante 6

7 SAMR: clasificación comunidad intrahospitalario Criterios para la clasificación Adquisición en la comunidad Factores de riesgo del hospedero Susceptibilidad antibiótica Características moleculares, tipo SCCmec, patrón electroforético, presencia de toxina PV 7

8 Traumatismo de piel, Material protésico abrasiones, laceraciones, Antecedentes de infección o piercing, tatuajes Cirugía, internación, diálisis Clasificación colonización por SAMR Hacinamiento, en contacto el año previo piel a Cirugía, internación, diálisis en el año piel, compartir Enfermedad objetos crónica Internación prolongada (>14 días) personales contaminados Antibióticos 6 meses previo Internación en UCI o unidades de (afeitadoras, Diábolos toallas) quemados Poca higiene Asistencia personal al jardín Tubo endotraqueal, traqueostomía o Dificultades en Contacto el acceso domiciliario al SAMR sistema C de salud Menor SAMR de 2 años asociado sonda nasogástricaa cuidados de salud Nutrición parenteral Tratamientos antibióticos SAMR CO Contacto con SAMR infectado IH o colonizado Edad Jóvenes sanos Niños con factores por SAMR Mayores, de riesgo internados, HIC, RNPT Gen de resistencia SCCmec tipo IV, V SCCmec tipo IV SCC mec tipo I, II, III Toxina de Pantón Valentín Susceptibilidad Casi el 100% Variable Raro 5% Resistente a 2 ó menos clases de antibióticos Resistente 3 o mas de clases de antibióticos Resistente a 3 ó más clases de antibióticos 8

9 Factores de riesgo SAMR IH SAMR CO ACS SAMR AC Material protésico Antecedentes de infección o colonización por SAMR Cirugía, internación, diálisis en el año Internación prolongada (>14 días) Internación en UCI o unidades de quemados Tubo endotraqueal, traqueostomía o sonda nasogástrica Nutrición parenteral Contacto con infectado o colonizado por SAMR Material protésico Antecedentes de infección o colonización por SAMR Cirugía, internación, diálisis en el año previo Enfermedad crónica Antibióticos 6 meses previo Diábolos Asistencia al jardín Contacto domiciliario Menor de 2 años Traumatismo de piel, abrasiones, laceraciones, piercing, tatuajes Hacinamiento, contacto piel a piel, compartir objetos personales contaminados (afeitadoras, toallas) Poca higiene personal Dificultades en el acceso al sistema de salud Tratamientos antibióticos 9

10 Colonización por SAMR La portación nasal por SAMR es una factor de riesgo para enfermar 758 p hisopados nasal 3.4% SAMR 19% desarrolló infección 21% SAMS 1.5% desarrolló infección Davis KA et al. Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis. 2004;39(6):

11 Colonización por SAMR Varía según la población estudiada La prevalencia de colonización es mayor en contactos familiares de niños enfermos Rafee et al. Increased prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus nasal colonization in household contacts of children with community acquired disease BMC Infectious Diseases 2012, 12:45 11

12 Colonización nasal La vacuna antineumocócica conjugada 7 valente induce una aumento temporario de la colonización por S. sureus P<0.05 van Gils EJM, et al. (2011) Effect of Seven Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine on Staphylococcus aureus Colonisation in a Randomised Controlled Trial. PLoS ONE 6(6): e doi: /journal.pone

13 Espectro clínico de las infecciones por SAMR Colonización Infección de piel y partes blandas Infección invasiva 1) Infección Intrahospitalaria Enfermedad invasiva grave Capacidad de generar biofilm: tubos endotraqueales, catéteres endovasculares, sondas vesicales Infección de heridas, bacteremia, neumonía, ITU 2) Infección de la comunidad Principal etiología de infecciones de piel y partes blandas (pústulas, abscesos, forúnculos) Leucocidina de Pantón Valentín Aumento de la incidencia de enfermedad invasiva 13

14 Infección invasiva por SAMR Aumento de las infecciones invasivas por SAMR Neumonía ocupa el segundo lugar en frecuencia 14 Sola C, Paganini H, et al. (2012) Spread of Epidemic MRSA ST5 IV Clone Encoding PVL as a Major Cause of Community Onset Staphylococcal Infections in Argentinean Children. PLoS ONE 7(1): e doi: /journal.pone

15 Infección invasiva por SAMR Incidencia en aumento Más frecuentemente con factores de riesgo (32% vs 5%) Purcell K, et al., Epidemic of community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus infections: a 14 year study at Driscoll Children's Hospital. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159(10):980. Infección osteoarticular Infección pleuropulmonar (empiema y neumonía necrotizante) 15

16 Infección pleuro pulmonar por SAMR. Pacientes con enfermedad invasiva por SA, , TCH, Texas SAMR AC n=70 SAMS AC n=43 Imagen de tórax anormal 47 (67%) 10 (28%) Neumonía primaria 21 2 Empiema Absceso de pulmón Neumonía no complicada OM primaria 20 6 Neumonía Émbolos sépticos Blanca E. Gonzalez et al. Pulmonary Manifestations in Children with Invasive Community Acquired Staphylococcus aureus Infection Clinical Infectious Diseases 2005; 41:

17 Infección pleuro pulmonar por SAMR. Los niños con neumonía primaria eran significativamente menores (9.82 vs años; P <.001) La presencia de Toxina de Pantón Valentín se asoció con compromiso pulmonar Blanca E. Gonzalez et al. Pulmonary Manifestations in Children with Invasive Community Acquired Staphylococcus aureus Infection Clinical Infectious Diseases 2005; 41:

18 Infección pleuropulmonar por SAMR Cuadros con alta morbimortalidad Neumonía primer lugar en niños en la UTI 80% neumonía necrotizante 18 Cabeza B, et al. Infecciones por Staphylococcus aureus en cuidados intensivos: características clínicas y epidemiológicas. An Pediatr (Barc)

19 Infección pleuropulmonar por SAMR 14 niños en UTI con infecciones por SAMR 80% con neumonía 13/14 con drenaje pleural 19 Khaled Menif et al. Community associated methicillin resistant Staphylococcus aureus infections in a pediatric intensive care unit. J Infect Dev Ctries 2011; 5(8):

20 Infección pleuropulmonar por SAMR Cuadro clínico en aumento desde la introducción de la vacuna heptavalente (Texas) Karen D. Schultz, et al. The Changing Face of Pleural Empyemas in Children: Epidemiology andmanagement Pediatrics 2004;113;

21 Coinfección Influenza SA La neumonía asociada a Influenza fue una causa de mortalidad y enfermedad severa durante las pandemias de 1918 y 1957 En la actualidad hay un paulatino incremento de esta asociación con elevadad mortalidad especialmente durante las estaciones de circulación viral Mecanismos Daño del epitelio bronquial + NA viral: adherencia bacteriana Supresión de la función fagocítica de neutrófilos y macrófagos y lintocitos T CD4 21

22 Coinfección Influenza SA 166 muertes asociadas a Influenza 2004/ S. aureus 1 S. aureus 3 S. aureus 64% SAMR 22 Lyn Finelli et al. Influenza Associated Pediatric Mortality in the United States: Increase of Staphylococcus aureus Coinfection Pediatrics 2008;122;805

23 Neumonía necrotizante Síndrome, poco frecuente pero emergente en el mundo, producido por S. aureus Niños y adultos jóvenes Alta mortalidad: 56 63% Inicio abrupto, compromiso respiratorio rápidamente evolutivo Eritrodermia, Hemoptisis, leucopenia, fiebre elevada y lesiones cavitarias pulmonares, derrame pleural o infiltrados bilaterales Asociado al antecedente de infección viral: Influenza Factores de riesgo asociados: colonización, grupo de riesgo, antecedentes personales o familiares de infección de PPBL Gillet Y, et al. Association ofnecrotizing pneumonia with Panton Valentine leukocidinproducing Staphylococcus aureus, regardless of methicillin resistance. Clin Infect Dis, 2008, 47:

24 SAMR; opciones terapéuticas Controvertido, poca evidencia Vancomicina Bactericida o Bajas concentraciones en el alvéolo o Toxicidad elevada Clindamicina Poca resistencia en nuestro medio (< 10%) Testear la resistencia inducible (D test) Inhibidor de la producción de toxinas o Bacteriostático Linezolide o Poco trabajos en pediatría, toxicidad hematológica (14 días) o Bacteriostático Inhibidor de la producción de toxinas 24

25 SAMR; opciones terapéuticas Tratamientos combinados Rifampicina? Aminoglucósidos? Uso de inmunoglobulina Recomendación de expertos In vitro: neutraliza la toxina de PV The Management of Community AcquiredPneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases 2011;53(7):e25 e76 25

26 Conclusiones El SAMR y el SAMS de la comunidad son micoorganismos instalados en nuestro medio La neumonía estafilocóccica es un cuadro poco frecuente Considerarla frente a : neumonías graves, rápidamente evolutivas y con requerimiento de cuidados intensivos Imágenes cavitadas, absceso pulmonar o pleural, compromiso bilateral Intensificar la vigilancia 26

27 Muchas gracias 27