Resumen de beneficios de 2017

Transcripción

1 de 2017 Beneficios en vigencia a partir del 1 de enero de 2017 Santa Clara, California (HMO)

2

3 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Resumen de beneficios Platinum HMO H2986, Plan 001 y Gold HMO H2986, Plan 002 Este es un resumen de los medicamentos y servicios médicos cubiertos por Platinum (HMO) y Gold (HMO) Del 1 de enero de 2017 al 31 de diciembre de 2017 (HMO) es un plan Medicare Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato. La información de beneficios proporcionada es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, pida la Evidencia de cobertura. Para inscribirse en (HMO) debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Santa Clara. (HMO) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra estos servicios. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 1

4 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Los servicios marcados con un 1 pueden requerir autorización previa. Los servicios marcados con un 2 pueden requerir una remisión de su médico. Gold Prima mensual del plan Usted paga $49. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Deducible Este plan no tiene deducible. Responsabilidad máxima de su bolsillo (no incluye medicamentos con receta, beneficios voluntarios o primas del plan) Atención hospitalaria para pacientes internados 1 Consultas en el consultorio Médico primario Copago de $10. Especialistas 1, 2 Copago de $30. Atención preventiva (continúa en la siguiente página) $4,900 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. El máximo que paga para copagos, coseguro y otros costos para los servicios médicos para el año. Copago de $250 por día para los días 1 a 6. Sin cargo para el resto de su estadía. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por abuso de alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares Platinum Usted paga $99. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este plan no tiene deducible. $4,400 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. El máximo que paga para copagos, coseguro y otros costos para los servicios médicos para el año. Copago de $200 por día para los días 1 a 6. Sin cargo para el resto de su estadía. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. Copago de $10. Copago de $20. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal Asesoramiento por abuso de alcohol Medición de la masa ósea Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 2

5 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Gold Platinum Atención preventiva (continuación de la página anterior) Pruebas de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de la diabetes Pruebas de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis B Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. Atención de emergencia Copago de $75. No se aplica si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas. Cobertura de emergencia en los EE. UU. y sus territorios solamente. Servicios de urgencia Copago de $35. No se aplica si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas. Cobertura de emergencia en los EE. UU. y sus territorios solamente. Pruebas de detección de cáncer de cuello de útero y de vagina Pruebas de detección de cáncer colorrectal Pruebas de detección de depresión Pruebas de detección de la diabetes Pruebas de detección de VIH Servicios de terapia médica nutricional Prueba de detección de obesidad y asesoramiento Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis B Consulta preventiva Bienvenido a Medicare (una vez) Consulta anual de bienestar Se cubrirá todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. Copago de $75. No se aplica si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas. Cobertura de emergencias mundial: La atención de emergencia fuera de los EE. UU. y sus territorios está cubierta con un copago de $75 hasta un máximo de $10,000. Copago de $35. No se aplica si ingresa en el hospital dentro de las 24 horas. Cobertura de emergencias mundial: La atención de emergencia fuera de los EE. UU. y sus territorios está cubierta con un copago de $75 hasta un máximo de $10,000. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 3

6 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Servicios de laboratorio 1, 2 Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT) Pruebas de diagnóstico, procedimientos y servicios de radiología Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación contra el cáncer) Exámenes de audición y equilibrio Servicios odontológicos Gold Copago de $10. Copago de $200. Copago de $45. 20% del costo. Los audífonos y exámenes para la colocación de audífonos no están cubiertos. Los servicios odontológicos integrales no están cubiertos. Platinum Copago de $10. Copago de $150. Copago de $25. 20% del costo. Los audífonos y exámenes para la colocación de audífonos no están cubiertos. Dental PPO Cobertura máxima de hasta $1000 por año calendario. Deducible de $0 para servicios dentro de la red. Deducible de $100 para servicios fuera de la red. Cobertura del 90% para servicios de diagnóstico y preventivos dentro de la red. Cobertura del 50% para servicios de restauración básicos dentro de la red. Cobertura del 50% para servicios de reparación y alineación de dentaduras postizas. Los beneficios pueden variar si utiliza un dentista fuera de la red. Consulte el Resumen de beneficios de Delta Dental para obtener una descripción detallada. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 4

7 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Servicios oftalmológicos Servicios de salud mental 1 Pacientes internados Terapia grupal para pacientes externos Terapia individual para pacientes externos Centro de atención de enfermería especializada (SNF) 1 Gold Exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $10 a $30. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Exámenes de la vista para anteojos: sin cobertura. Anteojos y lentes de contacto: sin cobertura. Copago de $250 para los días 1 a 6. Sin cargo para los días 7 a 90. Copago de $30. Copago de $30. Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $150 para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere hospitalización previa. Platinum Exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $10 a $25. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Exámenes de la vista para anteojos (uno por año): Copago de $25. Marcos para anteojos o lentes de contacto (uno cada dos años): Copago de $25. Lentes de contacto (uno cada dos años): Copago de $25. Nuestro plan cubre hasta $150 para anteojos cada dos años. Copago de $200 para los días 1 a 6. Sin cargo para los días 7 a 90. Copago de $20. Copago de $20. Usted no paga nada para los días 1 a 20. Copago de $100 por día para los días 21 a 100. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. No se requiere hospitalización previa. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 5

8 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Gold Platinum Servicios de rehabilitación 1 Consulta de terapia ocupacional Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje Servicios cardíacos y pulmonares Copago de $30. Copago de $30. Copago de $30. Copago de $20. Copago de $20. Copago de $20 a $25. Servicios de ambulancia Copago de $200. Copago de $200. Transporte 1 Cuidado para los pies (servicios de podiatría) 1, 2 Equipo o suministros médicos 1 Equipo médico duradero (como sillas de ruedas, oxígeno) Prótesis (como dispositivos ortopédicos, extremidades artificiales) Programa de acondicionamiento físico Membresía en Silver & Fit Facility o en el programa de acondicionamiento físico en el hogar (Los servicios ofrecidos que exigen un pago adicional no están cubiertos) Medicamentos de la Parte B de Medicare 1 No paga nada hasta 24 viajes de ida o vuelta por año. Requiere un aviso de 48 a 72 horas, ubicaciones médicamente necesarias solamente. Copago de $30 para exámenes y tratamiento de daño en el sistema nervioso o determinadas afecciones. El cuidado para pies de rutina no está cubierto. Coseguro del 20% para productos cubiertos por Medicare. Sin cobertura. Copago de $0. 20% del costo para medicamentos para quimioterapia. 20% del costo para los otros medicamentos de la Parte B. No paga nada hasta 24 viajes de ida o vuelta por año. Requiere un aviso de 48 a 72 horas, ubicaciones médicamente necesarias solamente. Copago de $20 para exámenes y tratamiento de daño en el sistema nervioso o determinadas afecciones. El cuidado para pies de rutina no está cubierto. Coseguro del 20% para productos cubiertos por Medicare. Prima adicional de $0. 20% del costo para medicamentos para quimioterapia. 20% del costo para los otros medicamentos de la Parte B. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 6

9 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Gold Platinum Atención médica a domicilio 1,2 Para la atención médicamente necesaria si usted no puede salir de su casa, según lo describe Medicare, que incluye lo siguiente: Servicios de enfermería especializada de medio tiempo Fisioterapia Patología del habla y el lenguaje Terapia ocupacional Servicios médicos sociales Servicios de atención médica a domicilio Suministros médicos Para la atención médicamente necesaria si usted no puede salir de su casa, según lo describe Medicare, que incluye lo siguiente: Servicios de enfermería especializada de medio tiempo Fisioterapia Patología del habla y el lenguaje Terapia ocupacional Servicios médicos sociales Servicios de atención médica a domicilio Suministros médicos Consultas virtuales Copago de $10. Copago de $10. con el médico (Consultas por Internet, video o teléfono) Acupuntura (dentro de la red) 1 Sin cobertura. Copago de $10. (Hasta 15 consultas por año). Servicios quiroprácticos (dentro de la red) 1 Cirugía y servicios para pacientes externos 1 (Centro de cirugía ambulatoria y hospital para pacientes externos) Suministros para la diabetes 1 Suministros para el control de la diabetes Capacitación para el autocontrol de la diabetes Zapatos o plantillas terapéuticos Comidas entregadas en el hogar 2 * (para pacientes después de recibir el alta o para aquellos con enfermedades crónicas) *Requiere autorización previa Copago de $20 para servicios cubiertos por Medicare. No se cubre la atención de rutina. Copago de $235. Copago de $200. Usted paga el 20% del costo. * Hasta 28 días por año y dos comidas por día, según sea necesario. Hasta un total de 56 comidas después de recibir el alta. Hasta un período de dos semanas para enfermedades crónicas. Copago de $20 para servicios cubiertos por Medicare. No se cubre la atención de rutina. Usted paga el 20% del costo. * Hasta 28 días por año y dos comidas por día, según sea necesario. Hasta un total de 56 comidas después de recibir el alta. Hasta un período de dos semanas para enfermedades crónicas. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 7

10 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) MEDICAMENTOS CON RECETA PARA PACIENTES EXTERNOS Planes Platinum y Gold Fase 1: Cobertura inicial (hasta un máximo de $3700 del costo por receta) Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados Suministro para 30 días en farmacia minorista Suministro para 90 días en farmacia minorista Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo preferida Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4 Copago de $15 Copago de $45 Copago de $30 Copago de $47 Copago de $141 Copago de $94 Copago de $100 Copago de $300 Copago de $200 Coseguro del 33% Coseguro del 33% Coseguro del 33% Fase 2: Período sin cobertura (hasta que los costos que paga de su bolsillo alcanzan $4950) Suministro para 30 días en farmacia minorista Suministro para 90 días en farmacia minorista Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo preferida Nivel 1: Medicamentos Copago de $2 Copago de $6 Copago de $4 genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos Copago de $15 Copago de $45 Copago de $30 genéricos no preferidos Nivel 3: Medicamentos 40% del costo. 40% del costo. 40% del costo. de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos 40% del costo. 40% del costo. 40% del costo. de marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados 40% del costo. 40% del costo. No disponible El costo compartido puede cambiar según la farmacia que elija y cuando ingrese en otra etapa del beneficio de la Parte D. Para conocer más información sobre el costo compartido adicional específico de la farmacia y las fases del beneficio, llámenos o consulte nuestra Evidencia de cobertura por Internet. Fase 3: Cobertura en situaciones catastróficas Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Suministro para 30 días en farmacia minorista Copago de $3.30 o del Copago de $3.30 o del Suministro para 90 días en farmacia minorista Copago de $9.90 o del Copago de $9.90 o del Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo preferida Copago de $6.60 o del Copago de $6.60 o del H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 8

11 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Fase 3: Cobertura en situaciones catastróficas Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5: Medicamentos especializados Suministro para 30 días en farmacia minorista Copago de $8.25 o del Copago de $8.25 o del Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente Medicare & You (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en o solicitar una copia impresa llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al Este documento está disponible en otros formatos, como braille, tamaño de letra grande o audio. Para obtener más información, llámenos al número de teléfono a continuación o visítenos en StanfordHealthCareAdvantage.org. Sin cargo al ; los usuarios de TTY deben llamar al 711. Suministro para 90 días en farmacia minorista Copago de $24.75 o del Copago de $24.75 o del Suministro para 90 días en farmacia de pedido por correo preferida Copago de $16.50 o del Copago de $16.50 o del Coseguro del 33% Coseguro del 33% No disponible Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los siete días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del Pacífico. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org. Puede consultar el directorio de farmacias del plan en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web StanfordHealthCareAdvantage.org. es una HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Stanford Health Care Advantage depende de la renovación del contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse ciertas limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias y la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Llame a nuestro número de servicio al cliente al , de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, y de lunes a viernes desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre); los usuarios de TTY deben llamar al 711. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 9

12 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Servicios de interpretación multilingües Inglés: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English can help you. This is a free service. Español: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chino mandarín: 我们提供免费的翻译服务, 帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问 如果您需要此翻译服务, 请致电 我们的中文工作人员很乐意帮助您 这是一项免费服务 Chino cantonés: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 Tagalo: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasalingwika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. Francés: Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamita: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. Alemán: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Coreano: 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. Ruso: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная..انيدل ةيودألا لودج وأ ةحصلاب قلعتت ةلئسأ يأ نع ةباجإلل ةيناجملا يروفلا مجرتملا تامدخ مدقن اننإ Árabe: ةيبرعلا ثدحتي ام صخش موقيس ىلع انب لاصتالا ىوس كيلع سيل يروف مجرتم ىلع لوصحلل.ةيناجم ةمدخ هذه.كتدعاسمب Hindi: हम र स व स थ य य दव क य जन क ब र म आपक क स भ प रश न क जव ब द न क ल ए हम र प स म फ त द भ ष य स व ए उपलब ध ह. एक द भ ष य प र प त करन क ल ए, बस हम पर फ न कर. क ई व यक त ज ह न द ब लत ह आपक मदद कर सकत ह. यह एक म फ त स व ह. Italiano: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 10

13 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. Francés criollo: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèis ki gratis. Polaco: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. Japonés: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために 無料の通訳サービスがありますございます 通訳をご用命になるには にお電話ください 日本語を話す人者が支援いたします これは無料のサービスです La discriminación es ilegal (HMO) cumple con las leyes sobre derechos civiles federales vigentes y no discrimina en virtud de la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. Stanford Health Care Advantage (HMO) no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo. : Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que puedan comunicarse eficazmente con nosotros, como por ejemplo: Intérpretes de lenguaje de señas calificados Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros) Proporciona servicios de idiomas gratuitos a las personas cuyo idioma principal no es el inglés, como por ejemplo: Intérpretes calificados Información escrita en otros idiomas Si necesita estos servicios, comuníquese con Servicios de Atención a los miembros. Si considera que no ha cumplido con estos servicios o lo ha discriminado de alguna otra forma en virtud de la raza, el color, la nacionalidad, la edad, la discapacidad o el sexo, puede presentar un reclamo a: Member Care Services P.O , Oakland, CA Advantage@stanfordhealthcare.org Puede presentar un reclamo en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar un reclamo, los Servicios de Atención a los miembros están disponibles para ayudarle. También puede presentar una queja de derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de forma electrónica a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en o por correo o teléfono: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 11

14 para Platinum (HMO) y Gold (HMO) Los formularios de quejas están disponibles en Inglés: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711). Español: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: 711). Chino: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY: 711). Vietnamita: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (TTY: 711). Tagalo: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: 711). Coreano: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. Armenio: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY (հեռատիպ) 711): توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شما فراهم می باشد. با Persa: تماسبگیرید.( 711 (TTY: Ruso: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). Japonés: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (TTY:711) まで お電話にてご連絡ください Árabe: ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم: والبكم.)711 Panyabí: ਧ ਆਨ ਦ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪ ਜ ਬ ਬ ਲਦ ਹ, ਤ ਭ ਸ ਵ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਵ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹ (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ Mon-Jemer, Camboyano: ប រយ ត ន ប ស នជ អ នកន យ យ ភ ស ខ ម ររ, ស រវ ជ ន យផ ន រកភ ស ដ រយម នគ តឈ ន ល គ អ ចម នស រ ប ប រ អ នក ច រ ទ រស ព ទ (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (TTY: 711). Hindi: ध य न द : यद आप ह द ब लत ह त आपक ल ए म फ त म भ ष सह यत स व ए उपलब ध ह (TTY: 711) पर क ल कर Tailandés: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร (TTY: 711). H2986_PD17_005s Accepted 2016 Pagina 12

15

16 P.O. Box Oakland, CA H2986_PD17_005s_Summary Of Benefits_Spanish Accepted 2016