JAIR GERARDO ASCENCIO BULLA MYRIAM XIMENA ARÉVALO GÓMEZ LAURA PAOLA GALARZA RAMIREZ ZAIR ANDRES HERNÁNDEZ DÍAZ

Transcripción

1 FRECUENCIA DE INFECCÍÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS QUE ASISTEN EN EL HOSPITAL DE BOSA EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2011 Y ENERO DE 2012 JAIR GERARDO ASCENCIO BULLA MYRIAM XIMENA ARÉVALO GÓMEZ LAURA PAOLA GALARZA RAMIREZ ZAIR ANDRES HERNÁNDEZ DÍAZ UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN BOGOTÁ, DC 2012

2 FRECUENCIA DE INFECCÍÓN DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS QUE ASISTEN EN EL HOSPITAL DE BOSA EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2011 Y ENERO DE 2012 JAIR GERARDO ASCENCIO BULLA MYRIAM XIMENA ARÉVALO GÓMEZ LAURA PAOLA GALARZA RAMÍREZ ZAIR ANDRES HERNÁNDEZ DÍAZ Asesor Científico DR. WILIAM ONATRA Médico cirujano Especialista en Ginecología UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES FACULTAD DE MEDICINA PROYECTO DE INVESTIGACIÓN BOGOTÁ, DC 2012

3 Nota de aceptación Firma del presidente del jurado Firma del jurado Firma del jurado Bogotá, 17 de Mayo de 2012

4 DEDICATORIA A Dios, por su gran bendición al darme la oportunidad de cumplir esta meta, llena de esfuerzo, sacrificio y mucho conocimiento. A mi madre María Nelly Ramírez Ramírez y a mi padre Félix Eduardo Galarza Múrcia por su apoyo incondicional, su amor y su fortaleza para ayudarme a seguir adelante. A mi hermana Adriana Galarza Ramírez por brindarme siempre la mejor energía en este proceso y por ser mi amiga incondicional y motor de vida. Juntas haremos que este gran logro y muchos mas sean la muestra de nuestras grandes capacidades que nos harán siempre ser las mejores. Laura Galarza. Al creador, pues sin él no tendría sentido nuestra existencia. A mis padres Myriam y José, quienes con su sabiduría me guiaron para escoger el mejor camino de mi vida y la más hermosa de las profesiones, a mi hermano Amaury, por su apoyo irrestricto se convirtió en el mejor guía de mi carrera. A mi familia quienes siempre estuvieron atentos a prestarme su apoyo incondicional. Ximena Arévalo A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme llenado de salud, paciencia y sabiduría para lograr este objetivo, además de su infinita bondad y amor; A mi madre Marleny Díaz Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores y motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor; A mi padre Víctor Hernández por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por brindarme los recursos necesarios para los logros obtenidos hasta el momento; A mis Hermanos Wilder y sheyla por ser ejemplo de hermanos tanto mayor como menor los cuales me enseñan día a día bondad amor, amistad y confianza en si mismo; a mi Tía Liliana (QPD) quien con sus buenos consejos y enseñanzas me acompañaran siempre para ser un buen profesional y una mejor persona en las diferentes metas a cumplir. Zair Andrés Hernández Díaz A mis padres Gerardo Ascencio, Yanira Bulla, mi esposa Gina Largo, mi hijo Mathias Ascencio, quienes con su apoyo ayuda y amor permitieron la realización de este trabajo. Jair Gerardo Ascencio bulla

5 AGRADECIMIENTOS Con profundo sentimiento de amor y gratitud agradecemos, a nuestros amadísimos padres y hermanos por su apoyo irrestricto, pues con su sacrificio, tiempo de dedicación y de buenos consejos, fueron parte fundamental para el largo camino que tuvimos que avanzar; con mayor relevancia, a los Directivos y Personal Administrativo de la universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, y en especial a nuestros excelentes catedráticos de las diferentes disciplinas, que con sus aportes académicos, sapiencia, conocimiento y sabiduría supieron transmitirnos su valiosa gama de conocimientos los cuales se ven hoy reflejados en sus alumnos graduandos que supieron escoger esta hermosa profesión. A nuestros queridos compañeros de carrera, que con su aporte, dedicación y profesionalismo, logramos alcanzar esta meta y a quienes recordaremos con un inmenso afecto. Al Doctor William Onatra por su asesoría científica constante y enriquecedora para nuestro proyecto investigativo. A los Hospitales de Bosa Nivel II y La Victoria, por brindarnos su información, acceso a las historias clínicas y a las instalaciones para la realización de nuestro proyecto de investigación.

6 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN MARCO TEÓRICO CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL SISTEMA URINARIO DURANTE EL EMBARAZO Y SU RELACIÓN CON LA INFECCIÓN URINARIA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS (IVU) Bacteriuria asintomática Bacteriuria sintomática DISEÑO METODOLÓGICO TIPO DE INVESTIGACIÓN

7 6.2 POBLACIÓN PARTICIPANTES DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN HOSPITAL DE BOSA RESULTADOS Descripción de las participantes DISCUSIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS

8 TABLA DE TABLAS Tabla 1. Esquema de tratamiento para la bacteriuria asintomática 31 Tabla 2. Perfil de resistencia de los patógenos urinarios.32 Tabla 3. Criterios diagnósticos para la bacteriuria sintomática..36 Tabla 4. Dosis de antibióticos y duración del tratamiento de la cistitis y la bacteriuria asintomática..37 Tabla 5. Tratamiento de cistitis y bacteriuria...38 Tabla 6. Esquema de tratamiento de la Pielonefritis Aguda 43 Tabla 7. Esquema de tratamiento de la pielonefritis aguda extrahospitalaria..43 Tabla 8. Esquema de tratamiento de la pielonefritis aguda intrahospitalaria y/o sépsis.44 Tabla 9. Relación de la edad gestacional y el urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa..67 Tabla 10. Relación de los hábitos con el reporte del urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa 72 Tabla 11. Relación entre los antecedentes farmacológicos y el reporte 8

9 de urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa 72 Tabla 12. Relación entre los antecedentes patológicos y la edad gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa..73 Tabla 13. Relación entre los antecedentes farmacológicos y la clasificación de la edad gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa.74 9

10 TABLA DE GRÁFICAS Gráfica 1. Edad de las participantes Hospital de Bosa nivel II Gráfica 2. Estado civil de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 3. Escolaridad de las participantes en el Hospital de Bosa nivel II Gráfica 4. Estrato Social de las participantes en el Hospital de Bosa nivel II Gráfica 5. Hospitalizaciones previas por infección urinaria de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 6. Gestaciones Previas de las participantes en el Hospital de Bosa nivel II Gráfica 7. Tipo Parto Previo de las participantes en el Hospital de Bosa nivel II.. 62 Gráfica 8. Edad Gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa nivel II.. 63 Gráfica 9. Antecedentes patológicos de las participantes en el hospital de Bosa nivel II Gráfica 10. Antecedentes farmacológicos de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 11. Hábitos de las participantes en el hospital de Bosa nivel II Gráfica 12. Revisión por sistemas de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 13. Urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II

11 Gráfica 14. Relación de la edad gestacional con reporte de bacterias del parcial de orina de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica15. Relación de la edad gestacional con el sedimento urinario (sangre) de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 16. Relación de la edad gestacional con el sedimento urinario (leucocitos) de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II Gráfica 17. Relación entre la edad gestacional y las hospitalizaciones previas de las participantes en el Hospital de Bosa Nivel II

12 FRECUENCIA DE LA INFECCÍON DE VÍAS URINARIAS EN MUJERES EMBARAZADAS QUE ASISTEN AL HOSPITAL DE BOSA EN UN PERIODO COMPRENDIDO ENTRE ENERO DE 2011 Y ENERO DE William Onatra 2 Jair Gerardo Ascencio Bulla 3 Laura Paola Galarza Ramírez RESUMEN La infección de vías urinarias es una condición patológica que representa la mayor causa de consulta hospitalaria durante el embarazo (15%), ya que durante este proceso, se generan cambios a nivel del sistema urinario de componente anatómico y fisiológico, además si se asocian enfermedades concomitantes, multíparidad y un bajo nivel socioeconómico el riesgo es mayor. En este estudio se pretende determinar la frecuencia de la infección de vías urinarias en mujeres embarazadas en el Hospital de (Bosa Nivel II), en un periodo comprendido entre Enero de 2011 y Enero de 2012, mediante la revisión de las características propias de las participantes; los resultados del parcial de orina y el urocultivo, procedentes de las historias clínicas. Estos datos fueron consignados es un instrumento modificado de las variables presentes del CLAP. Posterior a eso, los datos fueron almacenados en bases de datos en Excel por hospitales y posteriormente manejados en el programa estadístico SPSS para la obtención de gráficas y de estadísticos. Se obtuvieron 200 casos de los cuales 100 fueron procedentes del Hospital de Bosa Nivel II. Luego de los análisis respectivos, se encontró que la infección de vías urinarias en el embarazo se produce durante el tercer trimestre. Se asocio los malos hábitos, multiparidad, infección urinaria previa y nivel socioeconómico bajo al aumento del riesgo de infección urinaria. Se identifico como agente causal mas frecuente la Echerichia Coli (74%) y su manejo previo se obtuvo cefalosporinas (83%). La infección urinaria en el embarazo es una entidad patológica más frecuente, en la cual un diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado, presentan un impacto significativo sobre la morbilidad materna. Palabras claves: Infección de vías urinarias (IVU), Embarazo, Parcial de orina, Urocultivo, Antecedentes personales. 1 Trabajo de grado en modalidad de investigación 2 Asesor científico; Médico Ginecoobstetra 3,4 Estudiantes Ultimo año, Carrera Medicina. Vicerrectoría de Investigaciones U.D.C.A Normas para la elaboración de resúmenes de trabajos de grado Página 1

13 1. INTRODUCCIÓN La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el proceso de gestación, ya que la madre desarrolla modificaciones de tipo anatómico y funcional a este nivel, favoreciendo el aumento del riesgo a padecer esta condición, además de otros factores asociados, tales como la multiparidad, el estado socioeconómico y enfermedades concomitantes, los cuales permiten un incremento en la presentación de estos casos en el servicio de ginecobstetricia. La presentación clínica frecuentemente se desarrolla de forma variable. Inicialmente se presenta como Bacteriuria asintomática (en un 4 a un 7 % de mujeres en edad reproductiva se puede demostrar la presencia de bacterias por mililitro de orina, pero raramente dan síntomas). Otra presentación es aquella que se acompaña de síntomas que además de orientar el cuadro clínico con el que cursa esta condición patológica, permite enfocar la gravedad de la infección urinaria. El presente estudio, pretende dar un mayor conocimiento a las formas de presentación clínica en que se estudia y se enfoca la infección de vías urinarias en las mujeres embarazas que son una población especial. Se presenta una base teórica que sustenta la relación de esta condición patológica y el embarazo; los cambios que se producen, además de las características de los diferentes paraclínicos (parcial de orina y urocultivo) tomados en dichas mujeres. Por otra parte se describe las particularidades sociodemográficas de las participantes del estudio permitiendo de esta manera un enfoque global sobre los diferentes factores que se relacionan con el desarrollo de la infección urinaria. Para el desarrollo de esta investigación, se toman 200 mujeres embarazadas con infección urinaria diagnosticadas. Se obtienen datos procedentes de las historias clínicas los cuales son consignados en un instrumento elaborado por el grupo investigativo. Estos datos relacionados con las características previamente descritas son aquellas que se toman como variables del estudio. Así mismo con ellas se realiza un análisis univariado y bivariado, para encontrar las diferentes relaciones de las características de las participantes y sus historias clínicas con la base teórica plateada en el estudio. Con ello se busca encontrar la frecuencia de la infección de vías urinarias en mujeres embarazadas en el hospital de Bosa en el periodo comprendido entre enero de 2011 y enero de

14 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Durante el proceso de gestación en la madre, se producen modificaciones de componente anatómico y funcional a nivel del sistema urinario los cuales aumentan el riesgo a padecer infecciones a este nivel, tales como: La hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario en la vejiga ampliando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento (estasis urinaria), obstrucción parcial del uréter por gravidez uterina y rotación hacia la derecha, aumento del ph de la orina especialmente por la excreción incrementada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, la hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la secreción urinaria de estrógenos y finalmente, el ambiente hipertónico de la médula renal. Además si la madre gestante presenta enfermedades concomitantes, multípara y de bajo nivel socioeconómico el riesgo es mayor, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria. 1 Un estudio realizado en Estados Unidos describe que la infección de vías urinarias representa alrededor de casi 7 millones de consultas por cita programada y 1 millón de consultas al servicio de urgencias, dando como resultado total estimado hospitalizaciones por esta condición patológica. Sin embargo, en el momento de evaluar con mayor precisión su incidencia, esta es dificultosa ya que en Estados Unidos la infección urinaria no es una de las condiciones patológicas por las que se realiza notificación controlada. Esta situación obstaculiza mucho más el control de esta enfermedad, debido a que el diagnóstico depende directamente de la presencia de síntomas asociados y del reporte del urocultivo positivo. Además, se estima que la prevalencia relacionada con la infección de vías urinarias durante el embarazo mantiene una relación en cuanto a su incremento, dado por la edad materna; la edad promedio de infección urinaria en embazadas de 1 de cada 3 mujeres es de 24 años de edad 1. Aproximadamente la mitad de todas las mujeres experimenta una infección de las vías urinarias durante toda su vida. Algunas subpoblaciones específicas que presentan lesiones de la médula espinal y / o catéteres por tiempo prolongado, diabetes o la esclerosis múltiple, pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia 13

15 humana y con anomalías urológicas subyacentes presentan mayor riesgo a desarrollar infección urinaria 2. La frecuencia de la infección de vías urinarias en mujeres embarazadas es similar a las pacientes que no están en embarazo, según estadísticas de los Estados Unidos ( %). 2 Algunos factores, tales como el coito (posición, frecuencia, antibióticos administrados posteriormente al coito) pueden llegar a relacionarse con la compensación de la recurrencia para las pacientes que presentan riesgo de padecerla Error! Marcador no definido.. Las infecciones urinarias son en promedio 14 veces más frecuentes en la población femenina que en la masculina, según lo que se ha descrito anteriormente en el estudio realizado en Estados Unidos. 2 La diferencia entre la población de mujeres en estado de embarazo y las no embarazadas, esta dada en la prevalencia de la bacteriuria asintomática, representada en un 2.5 a 11 % en comparación con las mujeres que no están en estado de embarazo (3.8%). Se asocia que en un 40% de estos casos, la bacteriuria puede avanzar y convertirse Error! Marcador no en infección de vías urinarias sintomática y asociarse a pielonefritis. definido. Ciertos factores, tales como el nivel socioeconómico bajo, hacen que la infección de vías urinarias se asocie al aumento de la frecuencia de infección urinaria durante el embarazo. Al realizarse una comparación con pacientes de niveles socioeconómico alto y bajo, se dice que la segunda población presenta 5 veces más de riesgo de desarrollar bacteriuria. Este riesgo se incrementa cuando las pacientes presentan antecedentes patológicos, tales como: Anemia de células falciformes, diabetes mellitus, vejiga neurogénica, historia de reflujo vesicoureteral (tratada o sin tratar), trasplante renal e infección de vías urinarias previas. Error! Marcador no definido. En Bangladesh se evidencia una mayor prevalencia de infección urinaria en mujeres blancas (6.3%), que en las mujeres procedentes de este país (2%). Los autores del estudio proponen la hipótesis de que esta diferencia puede relacionarse con las prácticas de higiene y el tipo de ropa de uso persona. Error! Marcador no definido. En un estudio poblacional, alrededor de mujeres israelíes en estado de embarazo evidencia una tasa de 2,5% relacionada con la bacteriuria asintomática y 2,3% de infección urinaria de tipo sintomática. En esta población, la infección urinaria asintomática encuentra asociación directa con factores tales 14

16 como el embarazo múltiple asociada a otras complicaciones, (diabetes mellitus e Error! Marcador no definido. hipertensión arterial). En Colombia, del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis, ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sépsis Error! Marcador no definido. y shock séptico. Según Mesa Restrepo, especialista en ginecología y obstetricia, en una entrevista concedida al periódico la patria de Manizales, expone que las variaciones anatómicas del aparato genitourinario ocasionan las infecciones urinarias constituyendo el segundo grupo de infecciones más comunes en las mujeres embarazadas. Se calcula que la infección urinaria afecta un 15 % de mujeres de todas las edades, cada año aproximadamente; y de éstas, más del 25% puede presentar una recurrencia. Uno a veintinueve % de los embarazos se complica por una infección urinaria, siendo una de las complicaciones médicas más comunes de la gestación, que corresponde a 10 % de las admisiones hospitalarias Error! Marcador no definido. durante este período, asegura Mesa Restrepo. Por esto, la investigación está encaminada a determinar la frecuencia de esta condición patológica en la población de gestantes que acuden a los hospitales ubicados en el sur de Bogotá, dado que, como anteriormente se expone, las bajas condiciones socioeconómicas son un factor de importancia en el desarrollo de infecciones del tracto urinario en mujeres gestantes en la actualidad. Con base en lo anterior, la pregunta problema que centra la investigación es: Cuál es la frecuencia de la infección de vías urinarias en mujeres embarazadas en el hospital de Bosa en un periodo comprendido entre enero de 2011 y enero de 2012? 15

17 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la frecuencia de la infección de vías urinarias en mujeres embarazadas en el hospital de Bosa, en el periodo comprendido entre enero de 2011 y enero de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Caracterizar las participantes embarazadas con infección urinaria que consultan en el hospital de Bosa, en función de las variables sociodemográficas de interés. Identificar los agentes etiológicos más frecuentemente relacionados con el desarrollo de infección de vías urinarias en las participantes. Documentar el diagnóstico de infección de vías urinarias con relación a la edad gestacional de las mujeres embarazadas y el parcial de orina y urocultivos, reportados en la historia clínica de las participantes en el estudio. Identificar el tratamiento antibiótico más utilizado por las mujeres embarazadas con infección de vías urinarias en el hospital de Bosa. 16

18 4. JUSTIFICACIÓN La importancia en la detección oportuna de cualquier tipo de infección durante la gestación se establece en la posibilidad de prevenir complicaciones en el embarazo. La infección de vías urinarias es una de las condiciones patológicas más frecuentes en las gestantes por factores asociados, que al ser identificados, permite que puedan ser modificados y/o controlados y de esta manera favorecen en la reducción de esta condición patológica. Se ha mencionado que otros factores relacionados como la multiparidad, el estado socioeconómico y enfermedades concomitantes, hacen que actualmente vayan en aumento los casos de infección de vías urinarias en las gestantes. Se ha visto que en los servicios de ginecobstetricia ingresa un número considerable de mujeres embarazadas con signos y síntomas asociados a infección urinaria. Por esta razón se busca en esta investigación determinar la frecuencia de dicha patología en las mujeres gestantes que asisten al hospital de Bosa en un periodo comprendido entre enero de 2011 y enero de Para el desarrollo de esta investigación se toma una población de estudio de mujeres gestantes, quienes al realizar la recolección de datos procedentes de sus historias clínicas (presentación del cuadro clínico, antecedentes de importancia relacionados, examen físico y exámenes paraclínicos), además de la terapéutica instaurada por las instituciones mencionadas anteriormente, permite identificar y relacionar cada una de las características que establecen íntima relación con el desarrollo de este proceso patológico, analizando cada uno de ellos para conocer la frecuencia de las infecciones de vías urinarias en esta población y así informar a las futuras gestantes sobre las condiciones que favorece al desarrollo de esta patología y la manera como pueden prevenir e identificar a tiempo la infección urinaria para que de esta forma se reduzca la aparición de esta condición y sus complicaciones de manera oportuna. 17

19 5. MARCO TEÓRICO 5.1 CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS EN EL SISTEMA URINARIO DURANTE EL EMBARAZO Y SU RELACIÓN CON LA INFECCIÓN URINARIA La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el proceso de gestación, ya que la madre desarrolla modificaciones de tipo anatómico y funcional a este nivel, favoreciendo el aumento de la probabilidad a padecer esta condición. Durante el embarazo, según García y cols., a nivel anatómico, el riñón aumenta su tamaño aproximadamente 1 cm en su longitud además de su peso, dado por el incremento en el volumen intersticial y vascular secundario al estado de hiperdinamia renal de la gestante, por el aumento del 50 al 80% del flujo plasmático renal durante el segundo trimestre, que al término de la gestación disminuye hasta normalizarse 15. Por otra parte, los cálices renales, la pelvis y el uréter se dilatan aproximadamente en un 90% de las gestantes, como lo expresa Estrada y cols; la dilatación de los cálices se causa por factores hormonales y mecánicos. Estos cambios se relacionan con el aumento de los niveles hormonales, especialmente de la progesterona y por la acción de la prostaglandina E2 (PGE2) producida por acción indirecta de la prolactina, las cuales generan la disminución progresiva en el tono de la musculatura de la uretra y la vejiga, que según como lo plantean García y cols. y Álvarez y cols, favorece en el aumento de su capacidad vesical alcanzado cerca de un litro de orina al término del embarazo, además de la disminución de su vaciamiento, llevando a estasis urinaria que secundario a lo anterior, se suma la presencia de insuficiencia de la válvula vésico-ureteral, la cual genera reflujo a este nivel incrementando el volumen urinario en los uréteres y así mismo se produce una columna líquida de orina continua que permite la migración de los microorganismos desde la vejiga hacia el riñón Se acompaña también de la reducción en el peristaltismo ureteral y del sistema colector. A esto se le añade el efecto obstructivo o compresivo parcial de tipo mecánico, que el útero grávido y rotado a la derecha a partir de la segunda mitad del proceso de la gestación, induce a la permanencia de las bacterias en el sistema urinario, ya que por el aumento de la presión intravesical, durante la micción se produce reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres

20 Durante el tercer trimestre de la gestación, se produce el desplazamiento lateral intravesical de los uréteres por estiramiento del trígono vesical, permitiendo que se acorte la porción terminal de los uréteres, favoreciendo a la disminución de la presión en su interior, como lo explica García 15. Además, este mismo autor menciona que uno de los cambios estructurales iniciales durante la gestación son las dilataciones de la pelvis renal y la de los uréteres. A este último se le designa el nombre de hidroureter fisiológico del embarazo, que se caracteriza por el incremento considerable de su diámetro interno dado por la hipotonía e hipomotilidad de su musculatura lisa. Su volumen puede aumentar aproximadamente hasta 25 veces de lo normal y así retener hasta 300 cc de orina; la preferencia de este fenómeno anatómico es por el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico superior. Se explica debido al cruce de los vasos sanguíneos, que desarrolla congestión del uréter derecho. Se acompaña a esto la dextrorrotación uterina dada por la ubicación del colón sigmoide, que produce compresión del uréter derecho. 15. El trígono vesical, comprendido por los meatos uretrales derecho e izquierdo (desembocadura de los uréteres hacia la vejiga) y el cuello vesical, también se compromete. Probablemente secundario a la acción de los estrógenos, agrega García, produce hiperplasia e hipertrofia muscular del mismo. Además, los cambios en la morfología asociados al final del embarazo, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante, determinando que el trígono cambie su forma cóncava en convexa, dado por el crecimiento uterino y la hiperemia de los órganos pélvicos 15. A pesar de que la uretra no presenta cambios importantes durante la gestación, su corto tamaño en relación a la de los hombres representa uno de los factores de importancia en el desarrollo de infección urinaria, según Mesa. Todos estos cambios son de desarrollo progresivo, que a medida que avanza el embarazo son más acentuados. Lo mencionado anteriormente se sintetiza en el cuadro Error! Marcador no definido. A nivel funcional, continuando con lo que expone Mesa cols. y Álvarez y cols., la filtración glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50%, aún en casos en que la función renal esta disminuida y regresa a su nivel normal al término de la gestación. Este aumento se da por el incremento en el flujo plasmático renal (80% Error! Marcador no definido. 20 en el segundo trimestre y del 60% en el tercer trimestre). 19

21 Además de esto, se desarrollan cambios en la fisiología del túbulo renal, ya que se produce mayor reabsorción del sodio filtrado aumentando la cantidad de sodio corporal, y por ende, la retención de líquido en el organismo de la gestante. A ello se le suma el aumento en la depuración de creatinina ( ml/min) y la disminución de la creatinina sérica (0.8 mg/dl) y el nitrógeno ureico (12 mg/dl) durante la gestación. Un valor superior a lo mencionado anteriormente debe tomarse como un valor anormal. El metabolismo ácido-base se ve comprometido debido a la disminución del bicarbonato de 4-5 mmol/l y de la PCO2 en 10 mmhg. Es por esto que en el embarazo se asocia la alcalosis respiratoria compensada, como lo determina García con su investigación 19. Por el aumento de la velocidad de filtración glomerular hay aumento en la filtración y excreción de sodio (Na+2), ocasionando de manera gradual durante el embarazo la retención de éste aproximadamente de 20 a 30 meq/semana, expresado por García, la cual será contrarrestada por mecanismos fisiológicos para la expansión del volumen extracelular durante el embarazo. Estos mecanismos están comprendidos por la activación del eje Renina - Angiotensina Aldosterona. 19 Por otra parte, se reduce la reabsorción de componentes no electrolíticos (glucosa, aminoácidos y las microglobulinas) a nivel del túbulo proximal debido al aumento de la filtración glomerular, lo cual explica la glucosuria y la pérdida de proteínas asegura Mesa. También a esto se suma el aumento del ph de la orina excretada por el incremento en la eliminación de bicarbonato, que acompañado de la glucosuria permite que las bacterias proliferen a nivel del tracto urinario. Al parecer el aumento en la excreción de estrógenos favorece lo anterior, con base a lo dicho por Mesa; a nivel de la médula renal se desarrolla hipertonía por los mecanismos anteriormente mencionados, imposibilita el desplazamiento de los leucocitos, el proceso de fagocitosis y la activación adecuada del complemento, lo explica Mesa Error! Marcador no definido INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS (IVU) La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes durante el proceso de gestación ya que la madre desarrolla modificaciones de tipo anatómico y funcional a este nivel favoreciendo el aumento del riesgo a padecer esta condición. Durante el embarazo, según García y cols, Mesa y cols. Estrada y cols., a nivel anatómico, el riñón aumenta su tamaño aproximadamente 1 cm en su longitud además de su peso dado por el aumento en el volumen intersticial y vascular secundario al estado de hiperdinamia renal de 20

22 la gestante por el incremento del 50 al 80% del flujo plasmático renal durante el segundo trimestre y que al termino de la gestación disminuye hasta normalizarse Por otra parte, los cálices renales, la pelvis y el uréter se dilatan en aproximadamente en un 90% de las gestantes, como lo expresa Estrada, por factores hormonales y mecánicos. Estos cambios se relacionan con el aumento de los niveles hormonales, especialmente de la progesterona y por la acción de la prostaglandina E2 (PGE2) producida por acción indirecta de la prolactina, las cuales generan la disminución progresiva en el tono de la musculatura de la uretra y la vejiga que según como lo plantean García y Álvarez, favorece en el aumento de su capacidad vesical alcanzado cerca de un litro de orina al término del embarazo además de la disminución de su vaciamiento llevando a estasis urinaria que secundario a lo anterior se suma la presencia de insuficiencia de la válvula vésico-ureteral, la cual genera reflujo a este nivel incrementando el volumen urinario en los uréteres y así mismo se produce una columna líquida de orina continua que permite la migración de los microorganismos desde la vejiga hacia el riñón. Se acompaña también de la reducción en el peristaltismo ureteral y del sistema colector. A esto se le añade el efecto obstructivo o compresivo parcial de tipo mecánico, que el útero grávido y rotado a la derecha a partir de la segunda mitad del proceso de la gestación induce a la permanencia de las bacterias en el sistema urinario ya que por el aumento de la presión intravesical, durante la micción se produce reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres. 15 Durante el tercer trimestre de la gestación, se produce el desplazamiento lateral intravesical de los uréteres por estiramiento del trígono vesical, permitiendo que se acorte la porción terminal de los uréteres favoreciendo a la disminución de la presión en su interior, como lo explica García 15. Además, este mismo autor menciona que unos de los cambios estructurales iniciales durante la gestación son las dilataciones de la pelvis renal y la de los uréteres. A este último se le designa el nombre de hidroureter fisiológico del embarazo, que se caracteriza por el incremento considerable de su diámetro interno dado por la hipotonía e hipomotilidad de su musculatura lisa. Su volumen puede aumentar aproximadamente hasta 25 veces de lo normal y así, retener hasta 300 cc de orina

23 La preferencia de este fenómeno anatómico es por el lado derecho, por arriba del estrecho pélvico superior. Se explica debido al cruce de los vasos sanguíneos, que desarrollarán congestión del uréter derecho. Se acompaña a esto la dextrorrotación uterina dada por la ubicación del colón sigmoide, que produciría compresión del uréter derecho. El trígono vesical comprendido por los meatos uretrales derecho e izquierdo (desembocadura de los uréteres hacia la vejiga) y el cuello vesical también se compromete. Probablemente secundario a la acción de los estrógenos, agrega García, produce hiperplasia e hipertrofia muscular del mismo. Además los cambios en la morfología asociados al final del embarazo, la vejiga es desplazada hacia arriba y adelante determinando que el trígono cambie su forma cóncava en convexa dado por el crecimiento uterino y la hiperemia de los órganos pélvicos A nivel de la mucosa vesical se desarrolla congestión y aumento en el tamaño y flexibilidad de los vasos sanguíneos, volviéndose más edematosa lo que hace que sea más susceptible a las infecciones. A pesar de que la uretra no presenta cambios importantes durante la gestación, su corto tamaño en relación a la de los hombres representa uno de los factores de importancia en el desarrollo de infección urinaria, según Mesa. 3 Todos estos cambios son de desarrollo progresivo y a medida que avanza el embarazo son más acentuados. Lo mencionado anteriormente se sintetiza en el cuadro 1. Cuadro 1: Cambios anatómicos en el tracto urinario durante el embarazo. Estructura Cambios Riñón Aumento de la longitud renal Sistema colector Disminución del peristaltismo Uréteres Hidroureter Disminución del peristaltismo Obstrucción mecánica Vejiga Disminución del tono muscular aumentando su capacidad de volumen. Trígono vesical Hiperplasia e hipertrofia muscular Válvula vésico-ureteral Uretra Insuficiencia valvular Disminución del tono muscular Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Macejko, Estrada y García. 22

24 A nivel funcional, continuando con lo que expone Mesa y Álvarez, la filtración glomerular aumenta aproximadamente del 30 al 50%, aún en casos en que la función renal esté disminuida y regresa a su nivel normal al término de la gestación. Este aumento se da por el incremento en el flujo plasmático renal (80% en el segundo trimestre y del 60% en el tercer trimestre) Además de esto, se desarrollan cambios en la fisiología del túbulo renal, ya que se produce mayor reabsorción del sodio filtrado aumentando la cantidad de sodio corporal, y por ende, la retención de líquido en el organismo de la gestante. A ello se le suma el aumento en la depuración de creatinina ( ml/min) y la disminución de la creatinina sérica (0.8 mg/dl) y el nitrógeno ureico (12 mg/dl) durante la gestación. Un valor superior a lo mencionado anteriormente debe tomarse como un valor anormal. El metabolismo ácido-base se ve comprometido debido a la disminución del bicarbonato de 4-5 mmol/l y de la PCO2 en 10 mmhg. Es por esto que en el embarazo se asocia la alcalosis respiratoria compensada, como lo determina García con su investigación. 15 Por el aumento de la velocidad de filtración glomerular hay aumento en la filtración y excreción de sodio (Na+2), ocasionando de manera gradual durante el embarazo la retención de éste aproximadamente de 20 a 30 meq/semana, expresado por García, la cual será contrarrestada por mecanismos fisiológicos para la expansión del volumen extracelular durante el embarazo. Estos mecanismos están comprendidos por la activación del eje Renina - Angiotensina Aldosterona. 15 La aldosterona incrementa la reabsorción de Na+, sin que se altere su metabolismo. Hormonas tales como los estrógenos contribuyen en la reabsorción. 15 Respecto al metabolismo del potasio (K+) tampoco se ve afectado, dado por la acción de la progesterona la cual se encarga de inhibir la eliminación de éste por la orina de manera exagerada, algo que si podría darse por el incremento en la función de la aldosterona. 15 Otros componentes relacionados en la retención electrolítica están el cortisol, lactógeno placentario, la prolactina, hormona de crecimiento y la hormona adrenocorticotrópica (ACTH)

25 La reabsorción de componentes no electrolíticos a nivel del túbulo proximal dado por el aumento de la filtración glomerular, como lo es la glucosa, los aminoácidos y las microglobulinas se reduce, lo cual explica la glucosuria y la pérdida de proteínas asegura Mesa. 3 También a esto se suma el aumento del ph de la orina excretada por el incremento en la eliminación de bicarbonato, que acompañado de la glucosuria permite que las bacterias proliferen a nivel del tracto urinario. Al parecer el aumento en la excreción de estrógenos favorece lo anterior, con base a lo dicho por Mesa 3. A nivel de la médula renal desarrolla hipertonía por los mecanismos anteriormente mencionados, imposibilita el desplazamiento de los leucocitos, el proceso de fagocitosis y la activación adecuada del complemento, lo explica Mesa DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Según el nivel de compromiso anatómico y clínico la infección de vías urinarias se clasifica en: Asintomática (bacteriuria asintomática) y sintomática (cistitis y pielonefritis); además, como infecciones altas, bajas, complicadas y no complicadas. 8 Bacteriuria asintomática Mesa la define como la colonización bacteriana de manera significativa en el tracto urinario inferior en ausencia de signos y síntomas de infección urinaria Esta es comúnmente se desarrolla durante la gestación, hallándose entre el 2% y el 7% de las mujeres embarazadas. 9 Según los criterios de Kass, expuestos por Carmona (2008), para la bacteriuria asintomática, se deben presentar 10 5 unidades formadoras de colonias 24

26 (UFC)/mililitro (ml) y que así mismo requiera cifras de UFC /ml en dos cultivos consecutivos. 8 Epidemiología Según Macejko, el embarazo no es directamente un factor de riesgo para el desarrollo de la bacteriuria asintomática ya que de un 4 al 6% de mujeres, que sean o no gestantes, la presentan. 9 Por otra parte Macejko y Hamdan, los factores predisponentes relacionados en la aparición de esta condición patológica se encuentra el bajo nivel socioeconómico de la gestante, ya que se observa que las mujeres de bajos recursos tienen una incidencia de bacteriuria cinco veces mayor que las mujeres con nivel socioeconómico alto, igualmente influye la edad, el comportamiento sexual, la historia de infecciones urinarias previas, baños genitales precoitos, postcoitos y la no micción luego del coito. Se suman además las enfermedades concomitantes, tales como la anemia de células falciformes, la multiparidad, diabetes mellitus, compromiso inmunológico, patologías neurológicas como la esclerosis múltiple, antecedentes de infección urinaria y alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario que así mismo favorecen el desarrollo de infección urinaria. 8 9 Fisiopatología Normalmente, el sistema genitourinario es estéril hasta la porción distal de la uretra. La bacteriuria asintomática se produce debido al ascenso de los microorganismos procedentes de la carga bacteriana que se encuentran en el intestino, la vagina o el área periuretral y, que así mismo, migran desde la uretra hacia la vejiga y al no ser tratadas pueden llegar a comprometer el riñón Etiología Según lo expuesto por Estrada, los microorganismos más frecuentes en el desarrollo de la bacteriruria asintomática lo comprenden las enterobacterias específicamente a la Escherichia coli en más del 90% de los casos, le siguen Klebsiella sp y Proteus sp. En este orden continúan los estafilococos como el 25

27 Staphylococcus coagulasa negativo. En la población de mujeres jóvenes sin algún factor de riesgo predisponente para el desarrollo de infección de vías urinarias, se encuentra el Staphylococcus saprophyticus acompañado de un cuadro de cistouretritis. Este microorganismo genera del 5 al 15% de infecciones urinarias en dicha población. Otros microorganismos encontrados según Macejko son la Gardnerella vaginalis, lactobacilos, Chlamydia trachomatis yureaplasma urealyticum. 1 8 (Ver cuadro 2). Cuadro 2. Microorganismos asociados a bacteriuria asintomática. Enterobacterias (90%) Otros gramnegativos Gran positivos Otros microorganismos Microorganismos Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Proteus. mirabilis Pseudomonas Critrobacter Staphylococcus saprophyticus Estreptococos del grupo B Gardenella vaginalis Ureaplasma urealyticum Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base en Macejko y Estrada. Tamizaje Asegura Macejko y colaboradores que el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda actualmente el tamizaje de la bacteriuria asintomática en todas las mujeres embarazadas. Un estudio de mujeres embarazadas determina que el momento óptimo es a las 16 semanas de gestación. 1 El examen de laboratorio de referencia es el urocultivo y se debe realizar a todas las gestantes durante el primer trimestre de gestación, el cual para que tenga un 95% de especificidad, requiere de dos muestras de orina. El uso exclusivo de una sola muestra para el diagnóstico de la bacteriuria puede llevar consigo a una sobrestimación, debido a que se incluyen a mujeres con presencia de 26

28 contaminación o con bacteriuria transitoria; es por esto que es necesaria la toma de otra muestra para la confirmación de la bacteriuria. 1 8 Pero al considerar los riesgos de la bacteriuria en la gestación, es recomendable tratar esta patología sin esperar el cultivo de confirmación. Si el único cultivo inicial es negativo, no se recomiendan cultivos de repetición, porque sólo del 1 al 2% de las gestantes con cultivos iniciales negativos, desarrollan pielonefritis durante el embarazo. Casos como mujeres con antecedentes de infección urinaria recurrentes o aquellas que presentan anomalías conocidas del tracto urinario, se les debe practicar la toma de una segunda muestra. Se recomienda además la realización de urocultivos de seguimiento durante todo el proceso de gestación todo con base a los estudios realizados por Macejko y colaboradores. 1 Diagnóstico El diagnóstico de la bacteriuria asintomática es microbiológico. Se realiza a través del urocultivo positivo (Gold Standard); encontrando UFC/ml de un microorganismo único en la muestra Según Rabanal y colaboradores, la orina generalmente debe ser estéril y la presencia de microorganismos atribuye a entidad patológica o es indicación de contaminación de la muestra. Esto último es difícil de evitar, sin embargo si se identifica porque el urocultivo muestra presencia de gérmenes en menor cantidad. 9 Esta muestra de orina deberá ser obtenida bajo ciertas condiciones de asepsia (después de la limpieza de los genitales externos) y tomada en la mitad de la micción. Rabanal expone que no es necesario poner sonda vesical para la toma de la muestra para el urocultivo. 9 En los casos de infección por Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus faecalis el conteo bacteriano corresponde a 102 UFC/ml para el diagnóstico. En el caso de que se encuentre más de un microorganismo diferente se considera que esta contaminada la muestra por lo cual se debe repetir urocultivo, como lo manifiestan Estrada y Rabanal

29 Tratamiento Para hablar del tamizaje y el manejo terapéutico de la bacteriuria asintomática, se retoma lo expuesto por Macejko, el cual menciona que el tratamiento de esa patología disminuye de manera significativa el riesgo de infección urinaria sintomática y sus complicaciones. Según Macejko y colaboradores el tratamiento de la bacteriuria asintomática reduce la incidencia de pielonefritis durante el embarazo del 13,5 al 5,30%. La duración del manejo terapéutico recomendado es de 3 días de tratamiento, esquemas menores no establecen una eficacia significativa. 1 Debe realizarse un cultivo de seguimiento a la semana después del tratamiento para corroborar que se ha tratado con éxito la bacteriuria. Dentro del 20 y 30% de las pacientes, falla el tratamiento de corta duración. En esos casos, es adecuado repetir una pauta de 7 a 10 días con un antibiótico indicado por el antibiograma, esto teniendo en cuenta las indicaciones dadas a través del estudio de Macejko y Estrada. 1 8 (Ver tabla 1). Tabla 1. Esquema de tratamiento para la bacteriuria asintomática: Tiempo de evolución del embarazo Primer trimestre Segundo trimestre Tercer Trimestre Fármaco Nombre Dosis y vía de administración Duración Nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 6 horas 7 días Amoxicilina / Ácido clavulánico 250/125 mg vía oral cada 12 7 días. Nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 6 horas 7 días. Amoxicilina / Ácido 250/125 mg vía oral cada 12 7 días clavulánico horas Fosfomicina GU 3 Gr vía oral dosis única - Nitrofurantoina 100 mg vía oral cada 6 horas 7 días Amoxicilina / Ácido 250/125 mg vía oral cada 12 7 días clavulánico horas Fosfomicina GU 3 Gr vía oral dosis única - Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Estrada. También teniendo en cuenta según lo escrito por Ferreira y colaboradores que por el mal manejo empírico, se está creando resistencia bacteriana, ya que no se debe dar un medicamento empíricamente si la resistencia que muestra el germen es mayor al 20%, en este estudio se evidenció que E. coli era el patógeno más frecuente en mujeres gestantes con un 64% seguido de la Klebsiella pneumniae con un 11%, mostrando una resistencia a la ampicilina de 82% y 100% respectivamente, en la tabla 2 se muestran los gérmenes más comunes y su respectiva resistencia a los medicamentos

30 Ampicilina Ampicilina sulbactam Cefalotina Trimetoprim sulfametoxazol Ciprofloxacina Amikacina Cefepime Cefotaxime Gentamicina Nitrofurantoina Imipenem Meropenem Tabla 2. Perfil de resistencia de los patógenos urinarios. E. coli 82% 79% 69% 54% 7% 3% 3% 3% 3% 0% 0% 0% Klebsiella pneumoniae 0% 0% 50% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Enterobacter cloacae 67% 33% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Klebsiella oxytoca 50% 50% 0% 0% 0% 50% 50% 0% 0% 0% 0% Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Ferreira y colaboradores. Bacteriuria sintomática Mesa, define esta condición como la presencia de más de UFC/ ml asociado a síntomas de compromiso del tracto urinario alto y/o bajo. 3 Clasificación Este tipo de infecciones, se clasifican en dos grandes entidades: Cistitis aguda (infección de las vías urinarias bajas) y pielonefritis aguda (infección de las vías urinarias altas).estudios realizados con respecto a la bacteriuria sintomática tales como el de Macejko y Mesa, han demostrado que este tipo de infecciones son muy frecuentes en mujeres en estado de gestación, en quienes en 1ml de orina, están presentes alrededor de colonias de bacterias. 1 3 Cistitis aguda Definición Herráiz expone que la cistitis aguda es una infección urinaria que compromete la pared vesical y que se acompaña del síndrome miccional, sin compromiso del estado general del paciente. Así mismo, agrega que la cistitis aguda debería 29

31 considerarse como una infección de las vías urinarias de tipo primaria, independientemente de las otras formas de infección urinaria, ya que al contrario de lo que sucede con la pielonefritis aguda, depende de la previa existencia de la bacteriuria asintomática. 11 Epidemiología El resultado de los estudios de Macejko y colaboradores, han demostrado que es frecuente encontrar que entre el 1 y el 2 % de las mujeres en estado de gestación, manifiestan este tipo de infecciones. En otros estudios como el elaborado por Mesa, evidencia que aproximadamente un 60% de las mujeres en estado de embarazo, muestran cultivo de orina inicial negativo, en donde se refleja una recurrencia de reinfección urinaria cerca al 1.3%. Agrega Herráiz que el casi el 90% de las pacientes gestantes con infección de las vías urinarias queda limitada a la vejiga, sin que se presente compromiso renal por lo cual la tasa de recurrencia se reducen entre el (15 y el 17%) en relación a la bacteriuria asintomática. Sin embargo, estas cifras son considerablemente altas, por lo cual de justifica que se debe realizar el seguimiento tal como se estableció para la bacteriuria asintomática Además, asegura Herráiz que la cistitis aguda no alcanza a progresar a pielonefritis aguda, pero puede que esta última se presente con síntomas similares a la cistitis y sea así mismo diagnosticada como tal. 11 En cuanto a su presentación durante la gestación según lo establecido por Rabanal la mayoría de las gestantes presentan cistitis agudas durante en el segundo trimestre del embarazo. 9 Fisiopatología La cistitis aguda, según describe Astudillo en su libro, posee una fisiología relacionada con la bacteriuria asintomática y difiere con la de la pielonefritis. Es de anotar que la cistitis aguda conduce a tener ciertos determinantes que se caracterizan por ser coherentes con el aspecto sociodemográfico y se asemeja a los de la bacteriuria asintomática

32 Se encuentra dentro de este grupo sociodemográfico, la enterobacteria E.coli y cuya presencia es más relevante. La cistitis aguda a su vez comparte una alta prevalencia de uropatógenos en la flora periuretral. 12 Según estudios, la infección renal posee bacterias recubiertas de anticuerpos. Estas bacterias, tienen presencia en aproximadamente en un 5% de la cistitis aguda, contrario al caso de la bacteriuria asintomática y pielonefritis aguda, cuya presencia bacteriana esta entre el 45 y 65% respectivamente. 12 Etiología La mayoría de las pacientes con cistitis agudas presenta esta patología secundaria a la presencia de microorganismos en su orden: E. coli en un 73%, P. mirabilis: en un 7,2%, Klebsiella spp un 6,6%, S. Agalactiae 1,7% y el Staphylococcus Saprophyticus en un 0,7%; así lo asegura el estudio realizado por Geijo y colaboradores. Complementando lo anterior Herráiz menciona que en el 95% de los casos de cistitis aguda, el proceso infeccioso es de tipo monobacteriano. Cuadro clínico Se ha establecido que las infecciones de las vías urinarias bajas, están asociadas a un cuadro clínico de: frecuencia, urgencia, disuria, hematuria y piuria, a su vez acompañados de dolor en región suprapúbica asegura Macejko. Por otro lado, Herráiz y Mesa describen que la cistitis aguda se caracteriza por la presencia del síndróme miccional: disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional y que así mismo suele acompañarse de molestias suprapúbicas con sensación de presión en esta zona, cambios en las características de la orina como presencia de turbidez, olor fétido y, en ocasiones, hematúrica. Exponen además que este síndrome no suele acompañarse de síntomas sistémicos como fiebre y dolor costovertebral lo que lo diferencia de la pielonefritis aguda

33 Diagnóstico Rabanal, describe que para el diagnóstico de cistitis aguda, la clínica sugestiva y el urocultivo positivo ( UFC) es confirmatorio. En la muestra de orina se puede encontrar hematuria de tipo macro/microscópica. Según Herraiz, menciona en su estudio que hasta en el 50% de los casos el resultado puede dar negativo y expone tres razones que lo justifica: 1 a. Puede presentarse el urocultivo con valores inferiores a UFC/ml. b. La cistitis aguda puede ser provocada por Chlamydia trachomatis, la cual no crece en los cultivos habituales. Si este es el caso se le denomina síndrome ureteral agudo o cistitis abacteriúrica. c. Debido a la posible presencia de obstrucción del tracto urinario También menciona que el sedimento de la orina demuestre piuria (> 10 leucocitos/mm3). 1 Así mismo Echavarría, expone algunos criterios diagnósticos para la bacteriuria sintomática clasificados en dos grupos. 13 (Ver tabla 3). 32

34 Tabla 3. Criterios diagnósticos para la bacteriuria sintomática Criterios 1. Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: Fiebre (> 38ºC) Tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor Suprapúbico Urocultivo con 105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos. 2. Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: Fiebre (> 38ºC) Tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor suprapúbico. Más cualquiera de los siguientes: Nitratos o leucocito-estearasa positivo. Piuria > 10 leucocitos/ml. Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Echavarría. Tratamiento Para este tipo de infección, en la actualidad se viene administrando el mismo tratamiento que para la bacteriuria asintomática (Ver Cuadro 1). Sin embargo Herraiz complementa la terapéutica planteada por Estrada, con el siguiente esquema de antibióticos. (Ver tabla 4)

35 Tabla 4. Dosis de antibióticos y duración del tratamiento de la cistitis y la bacteriuria asintomática. Antibiótico Dosis Días (Duración) Fosfomicina-trometamol 3g/ día 1 Nitrofurantoína 50 mg cada 6 horas 7 Amoxicilina 250 mg cada 8 horas 5 Amoxicilina/ ácido clavulánico 250 mg cada 8 horas 5 Ampicilina- sulbactam 375 mg cada 8 horas 5 Cefalexina 250 mg cada 6 horas 5 Cefradoxilo 500 mg cada 12 horas 5 Cefuroxima 250 mg cada 12 horas 3 Cefixima 400 mg /día 3 Cefpodoxima 100 mg cada 12 horas 3 Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Estrada. Otro estudio realizado por Geijo, sugiere un esquema terapéutico para la cistitis aguda y para la bacteriuria asintomática planteando antibióticos de primera elección y su alternativa. Este esquema se expone en la tabla

36 Tabla 5. Tratamiento de cistitis y bacteriuria Primera elección Antibiótico Dosis Días (Duración) Amoxicilina- ácido clavulánico 500 mg/8 h vía oral 7 Cefuroxima axetilo 250 mg/12 h vía oral 7 Cefixima 400 mg/24 h vía oral 7 Fosfomicina 3 g vía oral Dosis única o 2 dosis Alternativa ( alergia) Separadas 3 días Antibiótico Dosis Días ( Duración) Nitrofurantoina mg/6h vía oral 7 Fosfomicina 3 g Dosis única - Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Geijo. Seguimiento Para comprobar el éxito de la terapia antibiótica se debe realizar un urocultivo a los 15 después de haber finalizado el tratamiento. En caso de que haya recidiva, se ajusta el esquema terapéutico según el antibiograma y si en alguna instancia no se dispone de él, se prescribe un antibiótico de amplio espectro. Se recomienda realizar un urocultivo en cada trimestre del embarazo, como lo manifiesta Rabanal 9 35

37 Pielonefritis aguda Definición La pielonefritis aguda definida por García, es el proceso infeccioso del sistema urinario superior y del parénquima renal de uno o ambos riñones y que se acompaña de signos y síntomas urinarios altos. 15 Epidemiología Rabanal menciona en su estudio que del 1 al 2 % de la población gestante presenta pielonefritis aguda, cuya prevalencia aumenta hasta un 6% en las embarazadas que no se han realizado el tamizaje para la bacteriuria asintomática durante el proceso de gestación, alrededor del 80 y el 90% de las pielonefritis agudas aparecen durante el 2º y 3º trimestre de gestación y durante el puerperio. La causa originaria de esta enfermedad, proviene principalmente cuando la bacteriuria asintomática no es tratada a tiempo, o producida después de haber presentado esta patología y no haber sido diagnosticada. 9 En los estudios realizados por Bogantes y Solano, determinaron que en el estado de gestación, la pielonefritis es considerada una de las enfermedades de mayor relevancia y con mayor riesgo a complicaciones. 16 Se ha detectado, de acuerdo a las investigaciones realizadas por Macejko y Mesa, que entre el 20 a un 40% entre aquellas mujeres que presentan infecciones urinarias no tratadas, pueden en la mayoría de los casos desarrollar pielonefritis en el estado de gestación. 3 6 Estos mismos demuestran que el rango de incidencia de contraer infección durante la gestación, está entre el 1 y el 2% de la población total de mujeres embarazadas tal como lo menciona también Rabanal en su estudio. Igualmente Macejko, similar a Rabanal, han determinado que la pielonefritis aguda se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre de gestación, ya que en este periódo los cambios anatómicos en la mujer, como la estásis urinaria y la hidronefrosis, son más relevantes

38 Agregando también a esto, los cambios de la expresión de los receptores del tejido los cuales fueron expuestos por Nowicki y cols., mostraron que éstos tienen un papel importante en este periodo de la gestación, tales como el incremento de expresión del receptor CD55 favoreciendo la colonización de tejidos por bacterias como ejemplo la E. coli que ha demostrado su mayor colonización cuando este receptor se encuentra en su mayor expresión, ya que este mismo presenta incremento en su función y ello es directamente proporcional con la elevación en la progesterona durante la gestación, estos autores lo han denominado tropismo de tejido gestacional. 17 Fisiopatología Este proceso patológico puede llevarse a cabo mediante migración directa de los microorganismos de manera ascendente desde la vía urinaria inferior hasta el riñón o por vía hematógena procedente de focos de infección en otros sistemas. El mecanismo frecuentemente se produce por el ascenso de las bacterias procedentes de la vejiga y que migran hasta la pelvis renal a través de los uréteres, dado por factores dependientes del microorganismo implicado y del huésped principalmente por mecanismos de adhesión de las bacterias al urotelio y la existencia de factores mecánicos que el caso de las mujeres gestantes, el útero grávido produce la obstrucción mecánica del flujo urinario, el reflujo vesicouretral, disfunción neurogénica o la presencia de sonda vesical. 3 Cuando el microorganismo llega al riñón causa infección a nivel de la médula y de las papilas renales, las cuales son sensibles al ph ácido, aumento en la osmolaridad y disminución de la perfusión renal. Estos acontecimientos interfieren en la acción de mecanismos de defensa propios del riñón como los son la migración de los leucocitos, el proceso de fagocitosis y el sistema de complemento, que finalmente favorecerá a la invasión bacteriana del parénquima renal. La susceptibilidad del riñón al proceso infeccioso no es de tipo uniforme. Un inóculo bacteriano pequeño es capaz de generar fácilmente infección de la médula renal, mientras que microorganismos inoculen veces más, solo alcanzarán a infectar la corteza renal. 3 Según Yomayusa, ciertos estudios fisiopatológicos evidencian de manera indirecta la respuesta inmune de tipo inespecífica, local y sistémica, así como la respuesta de tipo celular ante la colonización e invasión bacteriana, pero hasta el momento no se ha podido explicar su función en la prevención de las infecciones de vías urinarias

39 La capacidad de la respuesta humoral sérica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, debido a que se produce menor compromiso de células inmunorreactivas en este proceso. 18 Etiología Según el estudio realizado por Durán, el microorganismo más comúnmente aislado tanto en pacientes ambulatorias como en infecciones urinarias no complicadas es la Escherichia coli dentro del 80 y 90 %. Otros microorganismos como el Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiella y Proteus también se encuentran asociados. 19 Cuadro clínico La presentación clínica de la pielonefritis aguda, se establece en la presencia de síntomas tales como alteración del estado general, fiebre, diaforesis, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. En la exploración física suele ser muy demostrativa ya que al momento de realizar la puñopercusión lumbar homolateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo que contrasta con la normalidad de la zona contralateral según lo expone en su estudio García y Macejko Diagnóstico El diagnóstico clínico se acompaña del urocultivo con > UFC/ml en orina. En el sedimento se encontrara presencia de leucocituria y además con la posible presencia de cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. García. 15 Tratamiento Las pacientes que presentan este tipo de infección, según Macejko, el primer manejo médico, es con la administración de medicamentos por vía parenteral iniciando con antibioticoterapia al combinar ampicilina + gentamicina, o cefalosporinas. Otra alternativa para el tratamiento es la utilización de fármacos 38

40 como cefalosporinas de segunda o tercera generación, lográndose su efecto a las 72 horas de haberse administrado el medicamento en la mayoría de las mujeres. 14 Cuando no se presenta el efecto deseado con estos tipos de tratamiento, es posible que exista resistencia al mismo, por lo tanto, dependiendo del reporte del cultivo se reemplaza por un nuevo medicamento que sea sensible al microorganismo. De no ser óptimo el resultado con este nuevo tratamiento, debe acudirse a una ecografía para determinar qué tipo de entidad esta interrumpiendo la evolución del paciente. 14 Una vez se encuentre la medicación adecuada, se puede pasar el antibiótico a vía oral por 2 semanas, continuando hasta el momento del parto con tratamiento supresor. 14 Según Mesa, la prevención de la pielonefritis aguda se puede reducir entre el 70 y 80% de los casos como el resultado al tratamiento de la bacteriuria asintomática. 3 Se debe resaltar, que durante el embarazo es necesario que la población en estado de gestación, que la orina se mantenga libre de microorganismos existentes; es posible que en esta etapa de gestación no se tenga certeza del tiempo que pueda durar el efecto con el tratamiento que se inicia, ni del antibiótico que se debe manejar; en caso contrario, se debe proceder a una inspección permanente de los resultados paraclínicos del paciente y la administración combinada de tratamiento antibiótico La madres gestantes que desarrollan insuficiencia respiratoria es necesario tratamiento intrahospitalario como mínimo de 3 días; sin embargo autores como Curren sugieren que en las mujeres en estado de embarazo con pielonefritis aguda no complicada y que tengan buena evolución con ceftriaxona, administrar este medicamento 1gramo cada 12 horas intramuscular Otro manejo que se puede instaurar es suministrar vía oral 2 cápsulas de 500 mg de cefalexina por 10 días. 14 Siguiendo con Mesa, y según investigaciones recientes para una mayor efectividad y menor riesgo de resistencia al tratamiento, es recomendable utilizar cefuroxime vía oral por 14 días, iniciando este tratamiento de manera intravenosa. (Ver tabla 6). 3 39

41 Tabla 6. Esquema de tratamiento de la Pielonefritis Aguda Estado Gestacional Fármaco Nombre Dosis y vía de administración Duración Primer trimestre Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas 10 días Amikacina 500 mg IV cada 12 horas 10 días Cefotaxime 1 Gr IV cada 8 horas 10 días Segundo trimestre Tercer Trimestre Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas 10 días. Amikacina 500 mg IV cada 12 horas 10 días Cefotaxime 1 Gr IV cada 8 horas 10 días Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas 10 días Amikacina 500 mg IV cada 12 horas 10 días Cefotaxime 1 Gr IV cada 8 horas 10 días Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Mesa. Al anterior esquema de manejo, Geijo y cols., añaden un manejo terapéutico con antibióticos de primera elección y su alternativa según sea el manejo de la pielonefritis extrahospitalaria e intrahospitalaria asociada a sépsis. Este esquema se expone en la tabla 7 y Tabla 7. Esquema de tratamiento de la pielonefritis aguda extrahospitalaria Primera elección Antibiótico Dosis Días (Duración) Amoxicilina- ácido clavulánico 1 g/8 h intravenoso 14 Cefuroxima 750 mg/8 h intravenoso 14 Ceftriaxona 1 g/24 h intravenoso o intramuscular 14 Alternativa ( alergia a Betalactámicos) Antibiótico Dosis Días ( Duración) Aztreonam 1 g / 8h intravenoso 14 Fosfomicina 100 mg/ kg / día 6-8 horas intravenoso 14 Gentamicina o Tobramicina 3 mg/kg/día intravenoso o intramuscular. 14 Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Geijo. 40

42 Tabla 8. Esquema de tratamiento de la pielonefritis aguda intrahospitalaria y/o sépsis. Primera elección Antibiótico Dosis Días (Duración) Aztreonam 1 g/8 h intravenoso 14 Ceftacidima 1 g/8 h intravenoso 14 Cefepime 1 g/8 h intravenoso 14 Alternativa ( alergia a Betalactámicos) Antibiótico Dosis Días ( Duración) Fosfomicina disódica 200 mg/ kg / día 6-8 horas intravenoso 14 Amikacina 15 mg/kg/día 14 intravenoso Fuente: Elaborado por los autores del proyecto con base a Geijo. Recomienda Geijo, que se debe realizar tratamiento parenteral hasta las 48 horas hasta que la paciente este afebril. Después de este tiempo puede pasarse a tratamiento por vía oral. Si persiste los picos febriles se deben realizar nuevos urocultivos y estudios de imagenología

43 6. DISEÑO METODOLÓGICO 6.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN La presente investigación es un estudio de tipo descriptivo, de serie de casos. 6.2 POBLACIÓN Las historias clínicas de pacientes embarazadas entre un periodo gestacional (1-40) semanas, diagnosticadas con infección de vías urinarias, que fueron evaluadas en el hospital de Bosa, teniendo en cuenta el parcial de orina y urocultivo asociado a los antecedentes patológicos, farmacológicos, hábitos y la revisión por sistemas. 6.3 PARTICIPANTES Las participantes del estudio están comprendidas por 200 pacientes embarazadas entre (1-40) semanas gestacionales que fueron diagnosticadas con infección de vías urinarias evaluadas en los hospital de Bosa en un periodo comprendido entre Enero de 2011 y Enero de

44 6.4 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES NOMBRE DE LA VARIABLE DEFINICIÓN TEORICA DEFINICIÓN OPERATIVA NIVEL DE MEDICIÓN EDAD Medición cronológica que determina el tiempo en años que vive una persona MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUANTITATIVA: DISCRETA OCUPACIÓN Actividad física que puede realizar un persona MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL ESTADO CIVIL Es un estado jurídico en que se encuentra una persona frente a la familia y a la sociedad MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL RESIDENCIA Lugar físico donde reside o habita una persona MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL 43

45 NIVEL DE ESCOLARIDAD Es un indicador que determina la capacidad del conocimiento de una persona desde el punto de vista cultural, social e intelectual. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA:ORDINAL PROCEDENCIA Es el origen territorial de donde proviene una persona MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL MUJER EMBARAZADA Período que transcurre entre la implantación en el útero del óvulo fecundado y el momento del parto en cuanto a los significativos cambios fisiológicos, metabólicos e incluso morfológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la interrupción de los ciclos menstruales, o el aumento del MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL 44

46 tamaño de las mamas para preparar la lactancia SÍNTOMAS CLÍNICOS Es un fenómeno que revela una enfermedad, el síntoma es referido de manera subjetiva por el enfermo cuando percibe algo anómalo en su organismo. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS RECURRENTES Es la aparición de tres episodios por año. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS TRATADAS El resultado de la aplicación del protocolo establecido, para resultados satisfactorios pos tratamiento. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS NO TRATADAS Cuando no se toman las medidas terapéuticas en el momento oportuno ya sea porque no se han diagnosticado a tiempo o por acudir el paciente MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL 45

47 UROCULTIVO a consulta médica cuando ya presentan complicaciones graves Examen en el cual se toma una muestra de orina insertando un catéter (una sonda delgada de caucho) a través de la uretra hasta la vejiga. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: NOMINAL PARCIAL DE ORINA Es la evaluación física, química y microscópica de la orina. MEDIANTE LA REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS CUALITATIVA: ORDINAL 46

48 6.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN CRITERIOS DE INCLUSIÓN Mujeres en estado de gestación en las edades correspondientes entre años de edad que consultaron al Hospital de Bosa en un periodo comprendido enero de 2011 a enero Infección de vías urinarias documentada por los datos respecto a la revisión por sistemas, el parcial de orina con sedimento urinario (leucocitos, bacterias, sangre) y urocultivos positivos procedentes de la historia clínica de las participantes. Pacientes hospitalizadas por infección de vías urinarias y con antecedentes de hospitalizaciones previas por dicha patología en el Hospital de Bosa en un periodo comprendido enero de 2011 a enero CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Manejo con antibiótico 15 días previos al ingreso. Presencia de alteraciones anatómicas y funcionales del sistema genitourinario con relación al desarrollo de la infección de vías urinarias. Pacientes a quienes se les diagnostique infección de vías urinarias nosocomial. 47

49 6.6. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN. El origen de los datos de las participantes para la realización de la interpretación de los mismos será con base a los registros documentados por la historia clínica. Se tendrán en cuenta datos, como las características sociodemográficas propias de las participantes (edad, estado civil, nivel socioeconómico, escolaridad, antecedentes patológicos, hospitalarios por infección urinaria previa, farmacológicos, gestaciones previas, tipo de parto, hábitos), además de la revisión por sistemas, laboratorios como el parcial de orina con sedimento urinario y los urocultivos con reporte positivo. Inicialmente, los datos mencionados anteriormente se consignarán en un instrumento modificado de las variables del CLAP; luego serán almacenados en una base de datos en Excel para ser introducidos en el sistema SPSS y de esta manera se obtendrán las respectivas gráficas y datos estadísticos para el análisis de los mismos. Posterior a ello se describe las características de las participantes y los datos procedentes de los paraclínicos. Se identificara el agente etiológico más frecuente relacionado con el desarrollo de esta condición patológica y así mismo, se correlacionará con la semanas gestacionales y las hospitalizaciones previas por infección urinaria con el fin de observar la frecuencia de esta infección en las participantes objeto de estudio. Se mencionará el antibiótico más utilizado por las mujeres embarazadas con infección de vías urinarias consignado en las historias clínicas respectivas y se realizara un registro por gráficos con el fin de determinar que antibiótico fue el más utilizado. Esto igualmente se realizara con cada una de las características mencionadas anteriormente de las participantes. Luego de la descripción individual de los datos, se desarrollan las diferentes correlaciones entre ellos, tomando importancia en la edad gestacional (semanas) con: el reporte del urocultivo ( Echerichia Coli, Shiguella y Klesiella), las características del sedimento del parcial de orina (bacterias, sangre y leucocitos); las hospitalizaciones previas por infección urinaria, antecedentes farmacológicos (cefalexina, cefalotina, nitrofurantoina, ampicilina), además los antecedentes farmacológicos y reporte de urocultivo y finalmente antecedentes patológicos con la edad gestacional. También reporte del urocultivo y los hábitos de las participantes (consumo de alcohol, fumadora, ejercicio, sedentarismo, consumo de sustancias psicoactivas); reporte del urocultivo y los antecedentes patológicos (Diabetes mellitus, infección urinaria, Virus de Inmunodeficiencia Humana). Posteriormente a esto se lograra identificar la frecuencia de la infección urinaria en las mujeres embarazadas objeto de estudio. 48

50 6.7 ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN Esta investigación se llevará a cabo teniendo en cuenta la RESOLUCION Nº DE 1993(4 DE OCTUBRE DE 1993), realizada por el Ministerio de Salud de la República de Colombia, según: TITULO II DE LA INVESTIGACION EN SERES HUMANOS CAPITULO I. DE LOS ASPECTOS ETICOS DE LA INVESTIGACION EN SERES HUMANOS. ARTICULO 5. En toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y su bienestar Según lo estipulado anteriormente, además en el ARTICULO 11, respecto a la clasificación del tipo de riesgo de la investigación, dicha corresponde a una tipo de estudio investigativo sin riesgo ya que en este estudio se obtendrán datos procedentes de las historias clínicas de las participantes sin realizar ninguna intervención sobre la población de estudio y serán consignados en una base de datos para su respectivo análisis estadístico. CAPITULO IV DE LA INVESTIGACION EN MUJERES EN EDAD FERTIL, EMBARAZADAS, DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, PUERPERIO, LACTANCIA Y RECIEN NACIDOS; DE LA UTILIZACION DE EMBRIONES, OBITOS Y FETOS Y DE LA FERTILIZACION ARTIFICIAL : ARTICULO 33. Las investigaciones en mujeres embarazadas que impliquen una intervención o procedimiento experimental no relacionado con el embarazo, pero con beneficio terapéutico para la mujer, como sería en casos de toxemia gravídica, diabetes, hipertensión y neoplasias, entre otros, no deberán exponer al embrión o al feto a un riesgo mayor al mínimo, excepto cuando el empleo de la intervención o procedimiento se justifique para salvar la vida de la mujer. 49

51 ARTICULO 34. Las investigaciones en mujeres embarazadas, con beneficio terapéutico relacionado con el embarazo, se permitirán cuando: a. Tengan por objeto mejorar la salud de la embarazada con un riesgo mínimo para el embrión o el feto. b. Estén encaminadas a incrementar la viabilidad del feto, con un riesgo mínimo para la embarazada. La realización del trabajo investigativo, servirá como soporte para nuevos estudios estadísticos con el fin de justificar la frecuencia de infección de vías urinarias en mujeres gestantes, en los hospitales (Bosa y La Victoria) y así mismo mejorar su calidad de vida. 50

52 7. HOSPITAL DE BOSA 7.1 RESULTADOS Autores Ascencio bulla Jair Gerardo Galarza Ramírez Laura Paola Descripción de las participantes Se tomaron 100 participantes embarazadas con infección de vías urinarias diagnosticada en el Hospital de Bosa. Se tuvieron en cuenta datos procedentes de las historias clínicas tales como: La edad, estado civil, nivel socioeconómico, escolaridad, antecedentes patológicos, hospitalarios por infección urinaria previa, farmacológicos, gestaciones previas, tipo de parto, hábitos), además de la revisión por sistemas, laboratorios como el parcial de orina con sedimento urinario y los urocultivos con reporte positivo. Gráfica 1. Edad de las participantes del Hospital de Bosa. 30 EDAD DE LA MADRE ,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 17,5 22,5 27,5 32,5 37,5 42,5 EDAD MADRE 11 9 Grafica 1. Distribución de la edad de las mujeres embarazadas con infección de vias urinarias del Hospital de Bosa. Nivel II Desv. típ. = 5,27 Media = 24,1 N = 101,00 Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. 51

53 En el estudio realizado en el Hospital de Bosa en el periodo comprendido entre enero de 2011 y enero de 2012, fueron ingresadas 100 mujeres embarazadas con diagnóstico de infección de vías urinarias en el servicio de ginecobstetricia cuyas características como la edad entre años represento una media de 24.1 años en el Hospital de Bosa. Gráfica 2. Estado civil de las participantes en el Hospital de Bosa. ESTADO CIVIL SEPARADO 2,0% SOLTERO 18,8% CASADO UNION LIBRE 60,4% 18,8% Grafica 2. Distribución del estado civil de las mujeres embarazadas con infección de vias urinarias del Hospital de Bosa II Nivel Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En las participantes estudiadas, el estado civil de las mismas presento una distribución corresponde a un 60.4% a unión libre, seguido a un 18.8% casada; 18% soltera y el 2% restante a separado en el Hospital de Bosa. 52

54 Gráfica 3. Escolaridad de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En relación al tipo de escolaridad de las participantes objeto de estudio, se encontró que el 51% presentan un nivel de escolaridad tipo bachiller del 100% total de la muestra; el 42% un nivel de escolaridad tipo escolar y el5% y 2% restantes tienen un nivel escolar tipo técnico y preescolar respectivamente en el Hospital de Bosa. 53

55 Gráfica 4. Estrato Social de las participantes en el Hospital de Bosa. ESTRATO SOCIAL 3 3,0% 1 21,8% 2 75,2% Grafica 4. Distribución del estrato social de las mujeres embarazadas con IVU del Hospital de Bosa II Nivel Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Con respecto al estrato social de las participantes del estudio, se evidenció que el 75.2% pertenecen a un estrato social 2; el 21.8% a un estrato social nivel 1; el restante que equivale a un 3% de las pacientes del total corresponde a estrato social nivel 3 en el Hospital de Bosa. 54

56 Gráfica 5.Hospitalizaciones previas por infección urinaria de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. La distribución porcentual correspondiente a las hospitalizaciones previas por infección urinaria de las participantes del estudio, representó en un 12%, siendo negativo en un 88% en el Hospital de Bosa. 55

57 Gráfica 6. Gestaciones Previas de las participantes en el Hospital de Bosa. Grafica 21. Realizada por el grupo de investigación Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Otra de las características de las participantes objeto de estudio fue el numero de gestaciones previas las cuales se encontró que el 52.5% de las participantes presentó 2 gestaciones previas, seguido de un 24.8% a 1 gestación; 21.8 % a 3 gestaciones previas y finalmente 1% a 4 gestaciones en el Hospital de Bosa Nivel II. 56

58 Gráfica 7. Tipo Parto Previo de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Además de encontrarse el número de gestaciones previas, se determino el tipo de parto previo de las participantes del estudio en el cual se encontró que el 81% de las mujeres embarazadas con infección urinaria presentaron un parto por vía vaginal. El 19% restante tuvieron un parto por cesárea en el Hospital de Bosa. 57

59 Gráfica 8. Edad Gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En el Hospital de Bosa las mujeres embarazadas participantes del estudio se encontraron dentro del rango de edad gestacional entre las 15 y 40 semanas con una media de 32.6 semanas. 58

60 Gráfica 9. Antecedentes patológicos de las participantes en el hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En el estudio se encontró que el 5% de las mujeres embarazadas de la muestra de estudio, presentan antecedente patológico relacionado a infección de vías urinarias; el 2% presentaron antecedente de diabetes mellitus. El 93% restante no presento ningún antecedente patológico en el Hospital de Bosa Nivel II. 59

61 Gráfica 10. Antecedentes farmacológicos de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Según los antecedentes farmacológicos, la cefalexina y cefalotina fueron los dos antibióticos mas utilizados por las mujeres embarazadas con infeccion de vías urinarias correspondiente al 83 % y 10 % respectivamente, seguido por nitrofirantoina con un 4% y ampicilina en un 3% en el Hospital de Bosa Nivel II. 60

62 Gráfica 11. Hábitos de las participantes en el hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Se evidenció que el hábito mas frecuente es el sedentarismo con un 41% de las pacientes estudiadas, seguida del alcoholismo en un 26%, el 16% consume tabaco, y solo el 13% realiza ejercicio, mientras que el 5 % presentaron hábitos del consumo de sustancias. 61

63 Gráfica 12. Revisión por sistemas de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Con respecto a las principales manifestaciones clínicas se encontraron que el 50% de las participantes presento disuria, seguida en un 32% con dolor lumbar y fibere en un 18% de la poblacion. Se documenta que entre el 1-8 % de la revisión por sistemas se encuentra la mayoria de los síntomas tales como es la polaquiuria, hematuria, poliuria, emesis, nauseas, orina turbia y nicturia en el Hospital de Bosa. 62

64 Gráfica 13. Urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En cuanto al reporte de los urocultivos de las participantes del estudio se encontro que el 74% de los mismo dieron positivo para el agente Echerichia Coli (E. coli), siendo el que mas predomina, en comparación en un 17% y 9% restante correspondiente a Shigella y Klebsiella respectivamente en el Hospital de Bosa. 63

65 Tabla 9. Relación de la edad gestacional y el urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. La descripción de los urocultivos evidenció que el 38.6% de pacientes embarazadas entre la semana tienen un urocultivo positivo para E. Coli, el agente causal menos frecuente para las mujeres embarazadas sin determinar las semanas por urocultivo es la Klebsiella con un 12.3 % el 73.7% de las mujeres embarazadas entre la semana 11 y 42% tienen una infección de vías urinarias con urocultivo positivo para E. Coli, la Shiguella es el segundo agente con 14%. 64

66 Porcentaje Gráfica14. Relación de la edad gestacional con reporte de bacterias del parcial de orina de las participantes en el Hospital de Bosa Clasificación semana Semanas Semanas Semanas BACTERIAS Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Siguiendo con la correlación de la edad gestacional, se observo que en cuanto a al sedimento del parcial de orina (bacterias), se observa que el 78% de las mujeres embarazadas entre la semana tienen presencia de bacterias (+++). En el sedimento del parcial de orina la presencia de (++++) esta distribuida durante las diferentes semanas de gestación. En las semanas la presencia de bacterias (++) es del 40 al 60%. 65

67 Porcentaje Gráfica 15. Relación de la edad gestacional con el sedimento urinario (sangre) de las participantes en el Hospital de Bosa Clasificación de la Semanas Semanas NO Semanas SANGRE Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Se evidencia que en el periodo gestacional entre semanas presentan (++++) de sangre en el sedimento urinario en un 8% de la muestra, un recuento de hematíes en sedimento de (++) cruces en la mayoría de las semanas gestacionales entre el 43% y 76% de la población. En las semanas no se presentan recuento de hematíes correspondiente a (+++) mientras que en las semanas si se presentan pero en un porcentaje poco significativo. 66

68 Porcentaje Gráfica 16. Relación de la edad gestacional con el sedimento urinario (leucocitos) de las participantes en el Hospital de Bosa Clasificación de la Semanas Semanas XC 6-10XC > 10 XC INCONTABLES Semanas LEUCOCITOS Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Finalmente la correlación entre la edad gestacional y el sedimento urinario (leucocitos), la presencia de 3-5 por campo es más representativa en la edad gestacional de semanas en un 40-55% de la muestra. En la edad gestacional de semanas, la presencia de 6-10 leucocitos por campo es mas representativa en un 55%; le sigue el periodo de semanas con un 26% y en el periodo de semanas con un 17%. La presencia de un sedimento con leucocitos >10 por campo se presenta en la semanas en un 34% de la muestra, seguida por un 28% en las semanas y un 17% en las semanas

69 Porcentaje Gráfica 17. Relación entre la edad gestacional y las hospitalizaciones previas de las participantes en el Hospital de Bosa Clasificación de la Semanas Semanas 0 SI NO Semanas HOSP. PREVIAS IVU Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. La edad gestacional también correlacionada con las hospitalizaciones previas por infección de vías urinarias. Se encontró que el 16% de las mujeres embarazadas entre la semana 22-33, presentaron hospitalizaciones previas por infección de vías urinarias al igual que las pacientes con edad gestacional semanas con un 14%; sin embargo aquellas con edad gestacional entre semanas el 100% no presento hospitalizaciones previas de infección urinaria. Las mujeres entre semanas y las de presentaron 85% y 87% respectivamente. 68

70 Tabla 10. Relación de los hábitos con el reporte del urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Se observa que el agente documentado por urocultivo mas frecuente correspondiente al 73,7% de la muestra fue la Echerichia Coli (E.Coli) el cual se relaciono con habitos como el sedentarismo, el alcohol,el tabaco y las sustancias psicoactivas. Los microorganismos como la shigella en un 14% y klebsiella con un 12.3%. presetaron mayor relacion con habitos como el tabaco, el ejercicio y el consumo de alcohol. Tabla 21. Relación entre los antecedentes farmacológicos y el reporte de urocultivo de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. 69

71 En relación con los antecedentes farmacológicos y el urocultivo se evidenció que el medicamento mas utilizado para el manejo de la infección de vías urinarias en las mujeres embarazadas con dicha condición patológica por los agentes causales Echerichia Coli (E. Coli) en un total de 35 pacientes, Shiguella con 7 y Klebsiella 6 pacientes es la cefalexina, seguida de la cefalotina con un total de 7 pacientes para Echerichia Coli (E. Coli), y una paciente para Shiguella y Klebsiella respectivamente. La nitrofurantoina fue utilizada en 3 pacientes con infección por Echerichia Coli (E. Coli) y en una paciente con infección por Shiguella. La ampicilina presento poco uso debido a que solamente 3 pacientes fueron tratadas con dicho medicamento para la infección por Echerichia Coli (E. Coli). No fue utilizada para el manejo de los microoganismos Shiguella y Klebsiella. Tabla 12. Relación entre los antecedentes patológicos y la edad gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa. Tabla 11. Realizada por el grupo de investigación Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. En las participantes en el Hospital de Bosa, se describe que las pacientes que se encuentran embarazadas entre el rango semanas gestacional, el 43% sin ningún antecedente patológico pueden presentar infección de vías urinarias, se describe que el 11.9% de las mujeres embarazadas con antecedentes patológicos como Diabetes mellitus e Infección de vías urinarias, presentaron una nueva infección en el rango de semana gestacional entre semanas, solo el 5% de las mujeres embarazadas entre la semana presentaron infección de vías urinarias sin ningún antecedente patológico. 70

72 Tabla 13. Relación entre los antecedentes farmacológicos y la clasificación de la edad gestacional de las participantes en el Hospital de Bosa. Fuente: Elaborado por los autores del proyecto de investigación. Se evidencia que medicamento mas empleado en las mujeres embarazadas con infección de vías urinarias en las semanas fue la cefalexina con 43 pacientes, seguida de la cefalotina con 6 pacientes y nitrofurantoina con 2 pacientes. No se empleo ampicilina en esta edad gestacional. En la semanas 22-33, el medicamento de elección fue la cefalexina, seguida de la cefalotina, nitrofurantoina y ampicilina con 40, 7, 2 y 3 pacientes respectivamente. El medicamento que presento única elección durante las semanas fue la cefalexina con 5 pacientes del total de la población estudiada. 71

73 7.2. DISCUSIÓN En el Hospital de Bosa, las características sociodemográficas de las participantes del estudio, en cuanto a la edad, se encontró que presentan 24.1 años acercándose al rango de edad estipulado en el estudio de Vallejos y cols, titulado Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla, en donde la edad de las mujeres embarazadas se presento entre los 20 a 24 años. Continuando, en relación al nivel socioeconómico se encontró que el 96% del total presenta estrato 1 y 2; relacionando según Mesa y cols, en su articulo de revisión titulado Infección de vías urinarias en mujeres embarazadas, que la población de mujeres embarazadas con nivel socioeconómico bajo favorece a las malas condiciones de higiene que así mismo permite que se presente infección urinaria además de los recursos limitados para la facilidad de acceso a medios hospitalarios para el manejo de esta condición patológica, además asociado a el bajo nivel educativo el cual limita al conocimiento de medidas de prevención de infecciones durante la gestación. Sin embargo a pesar de que Mesa menciona lo anterior, en nuestro estudio encontramos que dentro del total de las participantes, el 50.8 % tiene un nivel educativo de tipo bachiller siendo este un nivel de conocimiento superior a lo comúnmente relacionado con las pacientes que por no presentar educación, son mas susceptibles a desarrollar procesos infecciosos por el no conocimiento a la calidad de higiene que se debería. 3 Según la edad gestacional de las participantes del estudio, dato importante para determinar el periodo en el cual es mas frecuente la infección urinaria, en el hospital de Bosa se encontró que la edad gestacional correspondió a 32,6 semanas de gestación, lo cual según lo establece Mesa y cols, esta condición patológica se ubica preferentemente durante el segundo y tercer trimestre. Por otro lado, en relación a los antecedentes de las mujeres embarazadas con infección urinaria, según el articulo de revisión de Yomayusa y cols, la multiparidad es uno de los factores de riesgo a desarrollar infección urinaria debido a los cambios anatómicos que se producen a este nivel; en nuestro estudio encontramos que las participantes objeto de estudio presentaron entre 1 y 2 gestaciones previas en un 76% del total coincidiendo con lo mencionado en su teoría Yomayusa y cols que refiere su presencia en un 70 a 80%. 18 Continuando, el tipo de parto previo presenta relación en cuanto al desarrollo de la infección urinaria, debido a que Mesa y cols. menciona que el parto tipo vaginal produce alteraciones a nivel de las estructuras del sistema urinario inferior perdiendo su capacidad para mantener estéril su medio, favoreciendo así el 72

74 desarrollo de infección a este nivel. En nuestro estudio en el hospital de Bosa se encontró que el 81% de las participantes presento parto tipo vaginal previo lo que nos demuestra intima relación con la infección urinaria. Según lo mencionado en la literatura del articulo de revisión de Bogantes y cols titulado Infecciones urinarias en el embarazo, existe cierta relación entre los hábitos de la madre y esta condición. Hace mención sobre el tabaquismo y el sedentarismo, siendo el primero el que se encuentra relacionado con la alteración tanto las características inmunológicas como los medios de protección de las mucosas. No hay una sustentación de la relación del sedentarismo y la infección urinaria pero la mayoría de las pacientes con esta condición presentan este habito. Esto mismo se encontró en el estudiop en el hospital de Bosa con un porcentaje del 41%. Otro habito representativo de las participantes del estudio fue el consumo de alcohol que puede estar relacionado con el fracaso de la terapéutica previa para el manejo de la infección urinaria (26%). 16 Siguiendo con los antecedentes de la madre, enfermedades concomitantes como la diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional, favorece la frecuencia de ITU y la aparición de formas más graves. 16 En relación a la expresión clínica, la infección del tracto urinario (ITU) se caracteriza por presentar sintomatología frecuentemente relacionada con disuria, fiebre, dolor lumbar y entre otros, según lo menciona Mesa y cols. se presenta similitud en nuestro estudio ya que estos síntomas fueron los mas representativos con un 50%, 32% y 5% respectivamente en el Hospital de Bosa. 3 En relación a los microorganismos involucrados más frecuentemente en la infección urinaria en las mujeres embarazadas son las enterobacterias. Según el estudio realizado por Ferrerra y cols titulado Infección urinaria durante el embarazo, Perfil de resistencia bacteriana Al tratamiento en el hospital General de Neiva, Colombia, realizado por Ferreira y cols al igual que el estudio realizado por Vallejo y cols, titulado Prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla en un 64 % de la población de estudio corresponde a la Echerichia Coli (E Coli). Presenta relación con nuestro estudio ya que en los resportes del urocultivo de las participantes se encontró que el microorganismo mas frecuente fue la E. Coli en un 74%. Otros microorganismos encontrados, también se encuentra la Klebsiella ssp, y la Shiguella ssp (17% y 9%). También mediante el proyecto realizado en esta institución se puede observar que al igual que en el estudio titulado Infección Urinaria durante el embarazo, perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el 73

75 Hospital General de Neiva, Colombia, el germen aislado mas frecuente fue la E. coli siendo el 74% y 64% respectivamente, así mismo se puede evidenciar que en el Hospital de Bosa Nivel II el mayor porcentaje (41,3%), de pacientes presenta infección urinaria en el tercer trimestre, similar al estudio La prevalencia de infección del tracto urinario en las mujeres embarazadas en Bugando Centro Médico, Mwanza, Tanzania el cual muestra un porcentaje del 85,8%. Para el manejo de esta patología autores como Mesa y cols, Bogantes, Yomayusa, etc han determinado que el tratamiento antibiótico inicial en esta población son las cefalosporinas, seguida de la nitrofurantoina y la ampicilina. En nuestro estudio se encontró que estos medicamentos fueron los más utilizados por las madres gestantes con infección urinaria. (93%, 4%, 3%) Al mencionar los estudios que se han hecho en los distintos escenarios médicos, no solo en otros países sino en Colombia, de cierto modo han coincidido en sus apreciaciones ya que los resultados de las investigaciones tiene similitud con los hallazgos en nuestro estudio; encuentran estrechamente relacionadas con aspectos como: La situación socioeconómica en que viven, la falta de una educación adecuada, uso inadecuado de prendas de ropa interior no adaptable, falta de higiene, además de otros aspectos que coadyuvan a desarrollar estas infecciones, el alcoholismo, tabaquismo y el consumo de sustancias alucinógenas en el desarrollo de la infección de vías urinarias. Por otra parte, en nuestro estudio encontramos ciertas relaciones entre las diferentes variables que en otros estudios similares al nuestro no destacan. Entre ellos encontramos que la Echerichia Coli se presenta en mayor frecuencia en aquellas mujeres embarazadas con hábitos de fumadora al igual que el sedentarismo, y antecedentes de infección urinaria previa lo cual nos muestra la posible relación con la recurrencia de esta condición patológica. A demás relacionamos el reporte de urocultivo con la edad gestacional encontrando que la echerichia coli es el microorganismo que mas se presenta entre las semanas 22 a las 33 de gestación al igual que la shiguella; la kebsiella presenta discreta relación de infección urinaria durante las semanas 11 y 42. Otra relación que encontramos fue el uso de antibióticos según la edad gestacional el cual durante todas las semanas de gestación, el antibiótico mas utilizado fue la cefalotina y la cefalexina, sin embargo durante las semanas 11 a la 42 este grupo de medicamentos es el de elección. 74

76 Este uso de antibióticos fue relacionado además con el reporte del urocultivo encontrando que las cefalosporinas son el antibiótico que presenta mayor utilidad para el abordaje terapéutico tanto para la Echerichia Coli como para Shiguella y Klebsiella responsables de la infección urinaria en mujeres embarazadas objeto de nuestro estudio. En cuanto al reporte del sedimento del parcial de orina y las semanas gestacionales, se encontró que el conteo de bacterias difiere durante el embarazo. Sin embargo un reporte con (+++), se presenta durante las diferentes semanas de gestación. Bacterias (++) es mas frecuente durante las semanas semanas de gestación. Continuando con el sedimento, se encontró que la presencia de sangre en el parcial de orina (++) es mas frecuente durante las semanas 22 y 42. Finalmente, se encontró que el conteo de leucocitos por campo la presencia de 3-5 se presento en las semanas 22 a las 42 (55%) y 6 a 10 en las semanas 11 a la 33 son las mas representativas. Relacionando todo lo anteriormente mencionado, inicialmente la ausencia de programas informativos dirigido particularmente a esta población vulnerable, sobre la necesidad de realizarse un diagnóstico para detectar a tiempo la infección e iniciar de manera oportuna el tratamiento médico correspondiente, es un indicador muy importante que se puede deducir de dicha investigación. Es de prioridad para las autoridades sanitarias que dediquen sus esfuerzos administrativos, encaminados a dirigir programas de tipo informativo así como la presencia de brigadas médicas hacia esta población, bajo un criterio de prevención para hacer tomar conciencia de la importancia que tiene para la madre gestante, mantener una vida saludable y evitar riesgos en su embarazo. 75

77 7.3. CONCLUSIONES Mediante este estudio realizado en el Hospital de Bosa Nivel II, se puede concluir que la edad promedio de mujeres embarazadas que presenten infección de vías urinarias es de 24 años y a su vez la mayoría de ellas presentan un estado civil tipo unión libre. La patología fue más frecuente en el tercer trimestre del embarazo, así mismo el mayor número de pacientes pertenecen a estrato social 2, como también muestra que las pacientes en su mayoría no tienen antecedentes de hospitalizaciones por infección urinaria. Se pudo encontrar que es más frecuente la presencia de parcial de orina sugestivo de infección urinaria entre la semana y urocultivo positivo para E. coli entre la semana de embarazo. Se evidencia que el medicamento mas empleado en las mujeres embarazadas con infección de vías urinarias fue la cefalexina con 43 pacientes, seguida de la cefalotina con 6 pacientes y nitrofurantoina con 2 pacientes. 76

78 7.4. RECOMENDACIONES Basados en nuestro estudio recomendamos a la institución de salud objeto de estudio, es de importancia el control de estas pacientes durante el segundo y tercer trimestre de embarazo en relación a los signos y síntomas de alarma relacionados con la infección urinaria ya que es un tiempo en el cual, los cambios anatómicos y fisiológicos son más representativos y que favorecen a la aparición de esta condición patológica. Es importante también una educación dirigida a las mujeres gestantes en general en cuanto a los aspectos relacionados con los cambios que se producen en el embarazo en relación a los cambios que se producen en su sistema urinario y así mismo con sus estilos de vida, ya que pueden llegar a prevenir de manera significativa la presencia de factores de riesgo que pueden desencadenar patologías importantes en la gestación como es el caso de las infecciones en el tracto urinario. Es necesario además la constante vigilancia en cuanto al cumplimiento de la terapéutica para quede este modo la infección urinaria durante el embarazo sea tratada adecuadamente y así evitar complicaciones. 77

79 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Masinde A, Gumodoka B, Kilonzo A, Mshana S.E. La prevalencia de infección del tracto urinario en las mujeres embarazadas en Bugando Centro Médico, Mwanza, Tanzania: Tanzania Journal of Health Research, 2009; Vol. 11, No. 3; 154 a Johnson E,Lobo JJr, Kim E. Infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Revision. Emedicine. MedScape [en línea] 2012; 1-5. Disponible en: 3. Mesa C. Infección urinaria en el embarazo. Instituto de ciencias de la salud Pemberthy C, Gutiérrez J, Arango N, Monsalve M,Giraldo N, Gutiérrez- F, Amariles P. Aspectos clínicos y farmacoterapéuticos de la infección del tracto urinario. Revisión estructurada.rev CES Med 2011; 25(2): Carmona J, Alonso f. Bacteriuria asintomática en la consulta de atención primaria. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud. 2008; 32: Macejko A, Shaeffer A. Bacteriuria asintomática e infecciones sintomáticas del tracto urinario durante el embarazo. Clínicas Urológicas de Norteamérica. 2007; 34: Hamdan Z, Ziad M, Salah K, Adam I. Epidemiologia del las infecciones del tracto urinario y sensibilidad antibiótica en mujeres embarazadas en el hospital Khartoum del norte. [en línea], 2011; 10:2; 1 a 5. Disponible en: 8. Estrada A, Figueroa R, Villagrana R. Infección de vías urinarias en la mujer embarazada: Importancia del escrutinio de bacteriuria asintomática durante la gestación. Perinatología y Reproducción Humana.2010; 24: Rabanal A, Cobo T, Arce H, Coll O, Palacio M. Infección vías urinarias y gestación. Guía clínica: Infección vías urinarias. 2008; 1: Ferreira F, Olaya S, Zúñiga P, Angulo M. Infección urinaria durante el embarazo, perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el hospital general 78

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