26/11/2010 FÁRMACOS INMUNODEPRESORES Y MODULADORES DE LA ENFERMEDAD FÁRMACOS MODULADORES DE LA ENFERMEDAD

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1 FÁRMACOS INMUNODEPRESORES Y MODULADORES DE LA ENFERMEDAD Dra. Mónica Vigna Pérez Dr. Octavio Paredes Saharopulos Noviembre 2010 FÁRMACOS MODULADORES DE LA ENFERMEDAD Tienen la capacidad de mejorar o disminuir las funciones del sistema inmunitario; pueden ser: a)inmunoestimulantes (favorecer la respuesta en infecciones, tumores, inmunodeficiencias primarias) a)inmunodepresores (enfermedades autoinmunes, rechazo de órganos trasplantados) FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES DE ACCIÓN DIRECTA Etanercept Infliximab Adalimumab FÁRMACO SITIO DE ACCIÓN TIPO DE ACCIÓN Rituximab (anti-cd20) Muromonab (anti-cd3) Anakinra Basiliximab (anti-cd25) Alemtuzumab (anti- CD52) Agentes bloqueantes del factor de necrosis tumoral (TNF) AcMo dirigidos contra linfocitos B AcMo dirigidos contra linfocitos T Bloquea la actividad de la IL-1 AcMo dirigidos contra CD25 AcMo dirigidos contra CD52 Bloqueo de la actividad biológica de la citocina Eliminación de los linfocitos B Bloqueo de la activación de linfocitos T Antagonista de la IL-1 Bloqueo de poblaciones linfocitarias activadas. Bloqueo de la activación de linfocitos T, B, Nk entre otras AcMo = Anticuerpos monoclonales; CD = Antígenos de diferenciación celular; IL = Interleucina Agentes bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Los principales son: Etanercept (receptor soluble del TNF) Infliximab y Adalimumab (AcMo Anti-TNF) Dominio de reconocimiento del TNF Infliximab Dominio constante Dominio variable humano humano recombinante Adalimumab Dominio variable murino Dominio del receptor extracelular humano TNF p75 Etanercept 1

2 Funciones del TNF-a Activación de células endoteliales Macrófago TNF-a Síntesis de IL-1, IL-6 e IL-8 Quimiotaxis de leucocitos FOCO INFLAMATORIO Activación de leucocitoa Usos de agentes bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral (TNF) Etanercept AR Artritis psoriática Artritis juvenil poliarticular Espondiloartritis esquilosante Infliximab Enfermedad de Crohn AR Espondiloartritis esquilosante Adalimumab AR moderada-severa AGENTES BLOQUEANTES DEL FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (TNF) Se recomienda en combinación con otros inmunosupresores Efectos adversos Incremento en infecciones (TB y oportunistas) Irritación en el sitio de inyección Neutropenia Trombocitopenia Enfermedad tipo LES RITUXIMAB (anti-cd20) Rituximab mecanismo de acción Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD20 (Ag. característico de linfocitos B). Induce lisis de linfocitos B y disminución en la producción de autoanticuerpos 2

3 Rituximab Usos: Linfoma de células B AR LES Rituximab Efectos adversos Fiebre Broncoespamo Incremento en infecciones Relacionadas con la administración parenteral (náuseas, urticaria, fatiga, cefalea, prurito, rubor, etc ) Anemia Trombocitopenia Muromonab (anti-cd3) Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD3 (Ag. característico de linfocitos T) Induce bloqueo de la activación de los linfocitos T. Muromonab (anti-cd3) Empleo concomitante con otros inmunosupresores Usos: Control del rechazo alogénico en trasplantes Efectos secundarios: Cardiovasculares Neurológicos Complicaciones infecciosas Neoplasias Anakinra (IL-1ra recombinante) Anakinra (IL-1ra recombinante) IL-1 - Tipos - IL-1a/IL-1b - IL-1ra (antagonista del IL-1R) IL-1 Pirógeno endogeno Macrófago IL-1 Activación de leucocitoa IL-1R IL-1ra 3

4 Alemtuzumab (anti-cd52) Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD52. Bloqueo de la activación de linfocitos T, B, Nk entre otras Alemtuzumab (anti-cd52) Indicación Síndromes linfoproliferativos Efectos secundarios Fiebre Malestar general Incremento en infecciones Basiliximab (anti-cd25) Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra CD25 (Ag. característico de linfocitos T activados, B y NK) Basiliximab (anti-cd25) Usos: Respuesta alogénica en receptores de órganos sólidos Efectos secundarios: Reacciones anafilácticas Trastornos linfoproliferativos Infecciones oportunistas FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES DE ACCIÓN INDIRECTA SITIO DE ACCIÓN TIPO DE ACCIÓN FÁRMACO 1) Factores de transcripción y proteínas asociadas Inhibidores de NFkB Inhibidores de IkB Glucocortioides 2) Síntesis de nucleótidos 3) Componentes moleculares de la activación celular Inhibidores de la síntesis de purinas Inhibidores de la síntesis de pirimidinas Inhibidores de la calcineurina Inhibidores de la proteína TOR Mofetilo de micofenolato Azatioprina Leflunomida Ciclosporina Tacrolimus Sirolimús 4

5 1) Factores de transcripción y proteínas asociadas Inhibidores de IkB y NFkB Glucocorticoides GLUCOCORTICOIDES Se han utilizado para el tratamiento de varias enfermedades inflamatorias e inmunológicas. GLUCOCORTICOIDES Mecanismo de acción: Regulan el metabolismo de los carbohidratos, proteinas y lípidos. Tienen propiedades antinflamatorias GLUCOCORTICOIDES GLUCOCORTICOIDES Mecanismo de acción: Apoptosis de células activadas GLUCOCORTICOIDES Síntesis de citocinas proinflamatorias Quimiotaxis de leucocitos Activación de monocitos, macrófagos, basófilos, linfocitos y células endoteliales 5

6 GLUCOCORTICOIDES MECANISMO DE ACCIÓN Vía NF-kB (factor nuclear de transcripción) NF-kB es una familia de factores de transcripción que regulan el crecimiento, la diferenciación y la apoptosis Estímulo extracelular P P I-kB IKK I-kB poliubiquitinización NF-kB NF-kB Traslocación al núcleo NF-kB proteosoma Proliferación celular Inhibición apoptosis Estimulación angiogénesis GLUCOCORTICOIDES EFECTOS ADVERSOS Metabólicos: DM-2, redistribución de grasa, pérdida de las proteínas de los músculos. Uso prolongado: suprime la actividad adrenal, psicosis, cataratas, glaucoma, síndrome de Cushing, osteoporosis y mala cicatrización. Inhibidores de la síntesis de purinas 2) Síntesis de nucleótidos Inhibidores de la síntesis de pirimidinas MOFETILO DE MICOFENOLATO Profármaco la hidrólisis forma el ácido micofenólico (fármaco activo) Inhibidor selectivo, no competitivo ni reversible de la deshidrogenasa de monofosfato de inosina. Inhibe la proliferación y funciones de los linfocitos. Mofetilo de micofenolato Azatioprina Leflunomida 6

7 MOFETILO DE MICOFENOLATO MOFETILO DE MICOFENOLATO Se administra por vía oral o IV Indicaciones Rechazo de un trasplante MOFETILO DE MICOFENOLATO INTERACCIONES Combinación del mofetilo de micofenolato con: Tacrolimús Antiácidos que contienen hidróxido de aluminio y magnesio Colestiramina o productos que alteran la circulación enterohepática valganciclovir Efecto Retrasa su eliminación Disminuye su absorción Disminuye la concentración Leucopenia MOFETILO DE MICOFENOLATO Mayor incidencia de infecciones en particular Citomegalovirus (CMV). La combinación con tacrolimús se ha acompañado de infecciones víricas devastadoras. MOFETILO DE MICOFENOLATO Efectos Adversos: Tubo digestivo Diarrea y vómito Sangre Leucopenia Infecciones oportunistas (CMV) 7

8 AZATIOPRINA Antimetabolito purínico AZATIOPRINA INTERACCIONES Combinación Azatioprina + Alopurinol Azatioprina + mielosupresores o inhibidores de ECA Efecto Incrementa la concentración de la Azatioprina (El alopurinol bloquea la oxidasa de xantina ) Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia) Efectos Adversos: AZATIOPRINA Mielosupresión leucopenia, trombocitopenia, anemia Mayor sensibilidad a infecciones Hepatotoxicidad Alopecia Pancreatitis Toxicidad de tubo digestivo Mayor riesgo de neoplasias LEFLUNOMIDA Es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Su principal mecanismo de acción se atribuye a su metabolito A el cual inhibe a la deshidrogenasa dihidroorotato, enzima clave en la biosíntesis de pirimidina, lo que lleva a una inhibición de la proliferación de células T y B. H N O O. C N CF 3 N C C C N CF 3 H H OH - C CH 3 HO CH 3 Leflunomida A O LEFLUNOMIDA LEFLUNOMIDA Metabolito activo A Inhibe síntesis de Pirimidinas Actividad Inmunosupresora. Detiene el ciclo celular en G1. activados Tirosincinasas (+ dosis) Timina Citosina Uracilo Linfocitos T Actividad Antiinflamatoria Quimiotaxis de neutrófilos. Altera niveles de factores de la respuesta inflamatoria. Monoterapia /Combinado con MTX o terapia biológica ( ETANERCEPT, INFLIXIMAB) 8

9 LEFLUNOMIDA REACCIONES ADVERSAS: - Náuseas, vómitos, diarrea, reacciones alérgicas. - Efectos teratogénicos. - En grado: Leucopenia, pancitopenia (glóbulos rojos, blancos y plaquetas) y hepatotoxicidad. CONTRAINDICACIONES: - Enfermedad hepática - Insuficiencia renal (extremas cuidados) - Embarazadas. 2) Componentes moleculares de la activación celular Inhibidores de la calcineurina Ciclosporina Tacrolimus Inhibidores de la proteína TOR Sirolimús CICLOSPORINA Polipéptido cíclico compuesto de 11 aa. CICLOSPORINA MECANISMO DE ACCIÓN Producido por un hongo Se une a la ciclofilina y bloquean la actividad de fosfatasa de la calcineurina. Inhibe parte de la señalización intracelular inducida por la activación de células T. CICLOSPORINA INTERACCIONES Combinación Ciclosporina + glucocorticoides Ciclosporina + inhibidores del sistema CYP3A Ciclosporina + inductores del sistema CYP3A Ciclosporina + sirolimús Efecto Diabetógeno Incrementa la concentración de la ciclosporina Disminuye la concentración de la ciclosporina Aumenta nefrotoxicidad CICLOSPORINA Existe mucha variabilidad individual Se metaboliza principalmente por el citocromo P450 (CYP3A) INCREMENTAN LA CONCENTRACIÓN DE CICLOSPORINA Diltiacem Nicardipino Fluconazol Itraconazol Ketoconazol Claritromicina Eritromicina Lansoprazol Rabeprazol Metilprednisolona Alopurinol Bromocriptina Metoclopramida Colchicina Amiodarona DISMINUYEN LA CONCENTRACIÓN DE CICLOSPORINA Nafcilina Ribabutina Rifampicina Carbamacepina Fenobarbital Fenitoína Ticlopidina Orlistat 9

10 CICLOSPORINA Se puede administrar por vía IV u oral. La administración con alimentos retrasa y disminuye su absorción. Aplicaciones: Trasplante de órganos Artritis Reumatoide Psoriasis LES Dermatitis atópica Miastenia grave Otras CICLOSPORINA Efectos Adversos: Nefrotroxicidad Neurotoxicidad HTA Hiperuricemia Hiperglicemia Hipercolesterolemia Acidosis metabolica Hiperplasia gingival TACROLIMUS Previamente denominado FK506 Mas potente que la ciclosporina Se une a la proteína 12 de unión FK506 (FKBP-12) y bloquean la actividad de la calcineurina. Inhibe parte de la señalización intracelular inducida por la activación de células T. TACROLIMUS MECANISMO DE ACCIÓN TACROLIMUS Se puede administrar por vía IV u oral. La administración con alimentos retrasa y disminuye su absorción. Aplicaciones: Trasplante de órganos Artritis Reumatoide Psoriasis LES Dermatitis atópica Miastenia grave Otras TACROLIMUS Efectos Adversos: Nefrotroxicidad Neurotoxicidad HTA Hiperuricemia Hiperglicemia Hipercolesterolemia Acidosis metabolica Hiperplasia gingival 10

11 TACROLIMUS Se puede administrar por vía IV, oral y tópica. Es necesario individualizar la dosis. La administración con alimentos retrasa y disminuye su absorción. Se metaboliza principalmente por el citocromo P450 (CYP3A) TACROLIMUS Aplicaciones: Trasplante de órganos Artritis Reumatoide Psoriasis LES Dermatitis atópica Miastenia grave Otras Efectos Adversos: TACROLIMUS Nefrotroxicidad Neurotoxicidad: Temblores, cefalea, alteraciones motoras, convulsiones Molestias gastrointestinales Intolerancia a la glucosa y diabetes HTA Infecciones oportunistas SIROLIMÚS (RAPAMICINA) Lactona macrocíclica Se une a la proteína 12 de unión FK506 (FKBP-12) y bloquean la actividad de la enzima blanco de repamicina en mamíferos (mtor) La inhibición de mtor bloquea la progresión del ciclo celular en la fase de transición G1 S Inhibe la activación y proliferación de células T SIROLIMÚS MECANISMO DE ACCIÓN No nefrotóxico ciclosporina SIROLIMÚS que puede reemplazar a la 11

12 SIROLIMÚS INTERACCIONES SIROLIMÚS EFECTOS ADVERSOS Vía metabólica CYP3A4 INDUCTORES ENZIMÁTICOS Potentes: Rifampicina Moderados: carbamacepina. Fenobarbital INHIBIDORES ENZIMÁTICOS Potentes: antimicóticos Moderados: eritromicina, verapamilo Alteraciones del metabolismo lipídico Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Alteraciones hematopoyéticas Trombocitopenia Leucopenia Anemia Revierten con la suspensión del tratamiento Relacionados con niveles sanguíneos del fármaco Casos clínicos Inmunosupresores Femenino de 26 años de edad. Acude a consulta por presenta hematuria macroscópica. La EF es esencialmente normal. Caso 1 Se solicitan exámenes generales: En el EGO existe proteinuria y eritrocitos de origen glomerular BH Leucocitos 7,900 Hgb 13.4 PLT 234 Urea 89 Cr 3.2 Ac. Urico

13 La paciente decide acudir con su medico de cabecera para control y seguimiento, e indica: Nefropatía por IgA Azatioprina 100 mg vo c24hrs Enalapril 10mg vo c12hrs Calcitriol 0.25mcg c24hrs Espironolactona 25mg c24hrs Alopurinol 300mg vo c24hrs Pravastatina 20mg vo c24hrs Prednisona 20mg c24hrs Tratamiento Inducción: Bolos de Metilprednisolona + Ciclofosfamida Tratamiento de mantenimiento: Azatioprina mas prednisona Tres semanas después Laboratorios Leucos 1,300 Hgb 6.4 PLT 16 Urea 56 Cr 3-0 Ac Urico 4.2 Que paso? Caso 2 Masculino 32 años. Dx de IRC etiología no determinada. Adecuada evolución, después de un año. Tratamiento inmunosupresor de base: Tacrolimus 3mg vo c12hts Micofenolato 500 mg vo c12 hrs Prednisona 5mg vo c12hrs. Niveles de tacrolimus 5.8 ng/ml ( 4 a 6 ng/ml) 13

14 Inicia tratamiento con Rifampicina + Isoniacida + Pirazinamida + Etambutol FIEBRE Mejora el cuadro clínico, pero a las 3 semanas presenta aumento súbito de la creatinina sérica. TB RECHAZO PORQUE? Se solicitan exámenes y: Tacrolimus 0.6 ng/ml (4 a 6 ng/ml) Que pasó, si no se dejo de tomar el medicamento? Mujer 18 años de edad. Antecedente de trasplante renal hace 6 meses. ESQUEMA: Ciclosporina + Micofenolato + Prednisona. Acude por presentar deterioro súbito de su función renal. Caso 3 Se realiza biopsia en la que se encuentra rechazo celular BANFF IIa Al suspender la Timoglobulina, mejoran cifras de leucocitos totales, hasta llegar a la normalidad. La dosis recibida fue suficiente para tratar el rechazo Recibe tratamiento con Timoglobulina (1 mg/kg/d) Al tercer día la cuenta de leucocitos totales en sangre disminuye. POR QUÉ? Se inicia profilaxis con valganciclovir, debido a que recibió terapia de depleción linfocitaria 14

15 A la semana presenta nuevamente leucopenia Que haces? Por qué? Mujer de 35 años Trasplantada hace 6 años de donador vivo relacionado. Adecuada evolución del trasplante. Esquema: Tacrolimus + azatioprina + Prednisona Sin antecedentes de rechazo. Vida normal. Caso 4 Consigue los medicamentos por el IMSS. X La paciente acude a su consulta y le comenta esta situación. Le queda poco medicamento y hasta que consiga nuevo trabajo no le alcanza para comprar toda la dosis que necesita. Pierde el trabajo.. Cómo la puedes ayudar? 15

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