Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico Dr Ramiro Sanchez Presidente de LASH

Transcripción

1 Consenso Latinoamericano de Hipertensión en Diabetes y Síndrome Metabólico 2012 Dr Ramiro Sanchez Presidente de LASH

2 Hipertensión Arterial en Síndrome Metabólico y Diabetes Mellitus Consenso Latinoamericano, Bucaramanga, Colombia Octubre 2011 Organizador : Latin American Society of Hypertension (LASH) Auspiciantes : International Society of Hypertension (ISH) European Society of Hypertension (ESH) Interamerican Society of Hypertension (IASH) International Diabetes Federation (IDF) Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Sociedad Colombiana de Cardiología (SCC) Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI) Sociedad Colombiana de Endocrinolgía (SCE) Federación Colombiana de Diabetes (FCD) Presidencia : Ramiro Sanchez (Argentina) y Patricio Lopez Jaramillo (Colombia) Consultores Invitados : Alberto Zanchetti (Italia, Editor Journal of Hypertension) Stephen Harrap (Australia, Presidente ISH) Antonio Coca (España, ESH) Hanzel Gerstein (Canada, IDF)

3 Mesas de Trabajo # 1.- Epidemiología de la HA, el SM y la DMT2 en Latino América, Que tan juntos, que tan independientes Coordinadores: Myrian Ayala (Paraguay), Margarita Diaz (Uruguay) # 2.- Poblaciones especiales en riesgo en SM, DM e HA: gestación, niñez y adolescencia, adultos mayores Coordinadores: Leonardo Cobos (Chile), Alfonso Brice Moncloa (Perú) # 3.- Papel de la genética y la epigenética en la creciente prevalencia de HA, SM y DM en Latino América Coordinadores: Jose Parra Carrillo (Mexico), Fernando Lizcano (Colombia) # 4.- Utilidad en la población Latinoamericana de los criterios diagnósticos y clasificaciones internacionales de HA, SM y DM. Necesitamos definir los criterios más apropiados para nuestra realidad? Coordinadores: Fernando Lanas (Perú), Isaac Sinay (Argentina)

4 Mesas de Trabajo # 5.- Cambios terapéuticos en los hábitos de vida. Cuándo y como implementarlos? Coordinadores: Ivan Dario Sierra (Colombia), Ernesto Perñaherrera (Ecuador) # 6.- Tratamiento farmacológico: temprano e intensivo es mejor? Mejor elección de drogas en el paciente con SM o DM e HA. Coordinadores: Mario Bendersky (Argentina), Rodrigo Botero (Colombia) # 7.- De la prevención farmacológica secundaria a la prevención farmacológica primaria y pre-primaria Coordinadores: Manuel Urina (Colombia), Joffre Lara (Ecuador) # 8.- Complicaciones micro y macrovasculares de la hipertension y la diabetes: Cuando comenzar la prevención de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, nefropatia, neuropatia y retinopatia Coordinadores: Milton Cesar Foss (Brasil), Gustavo Marquez (Colombia)

5 Participantes mesa 1: Maria Eugenia Casanova (Colombia) Yan Carlos Duarte (Ecuador) Juan Jose Rey (Colombia) Gregorio Sanchez (Colombia) Aristides Sotomayor (Colombia) Henry Garcia (Colombia) Jannes Buelvas (Colombia) Belkis Pineda (Colombia) Hernan Pratt (Chile) Participantes mesa 2: Helard Manrique (Peru) Livia Machado (Venezuela) Enrique Melgarejo (Colombia) Jesus Alirio Peña (Colombia) Luis Hernando Garcia (Colombia) Jhon Feliciano (Colombia) Isabel Jauregui (Colombia) Patricia Rodriguez (Colombia) Participantes mesa 3: Alonso Merchan (Colombia) Felix Medina (Peru) Boris Vesga (Colombia) Erick Hernandez (Colombia) Sergio Alvernia (Colombia) Juan Mauricio Cardenas (Colombia) Oscar Medina (Colombia) Participantes mesa 4: Daniel Piskorz (Argentina) Agustin Ramirez (Argentina) Carlos Ponte (Venezuela) Alvaro Marquez (Colombia) Carlos Cure (Colombia) Fernando Manzur (Colombia) Diego Higuera (Colombia) Gilberto Castillo (Colombia)

6 Participantes mesa 5: Helena Smith (Brasil) Juan Carlos Uribe (Colombia) Luz Ximena Martinez (Colombia) John Duperly (Colombia) Fabio Bolivar (Colombia) Peggy Freire (Ecuador) Santiago Garcia (Ecuador) Participantes mesa 6: Jesus Rodriguez (Colombia) Ricardo Vargas (Chile) Dora Ines Molina (Colombia) Solon Navarrete (Colombia) Luis Echeverria (Colombia) Roberto Medina (Mexico) Carlos Francisco Jaramillo (Colombia) Participantes mesa 7: Alejandro Yenes (Chile) Edgar Arcos (Colombia) Maritza Perez (Colombia) Tatiana espinosa (Colombia) Gustavo Parra (Colombia) Participantes mesa 8: Miguel Pasquel (Ecuador) Raul Villar (Chile) Javier Martinez (Colombia) Jose Luis Accini (Colombia) Eduardo Villareal (Colombia) Carlos Calderon (Colombia) Harold Miranda (Colombia) Sergio Jaramillo (Colombia)

7 Epidemiologia HA-SM y Diabetes Prospective Urban Rural Epidemiology study (PURE) individuos (35-70años) Argentina. Brasil, Chile y Colombia Hipertension Arterial: prevalencia 40.7% 46.4% diagnosticados, 40.6% reciben tratamiento, 13.1% están con PA <140/90mmHg (19%, 15.5%, 9.9%, 12.7% en alto, mediano o bajo ingreso economico). Hipertension Arterial y Diabetes Mellitus: prevalencia 63% 57.7% diagnosticados, 52.8% reciben tratamiento, 18.3% están con PA <140/90mmHg

8 Prevalence of Diabetes Mellitus in Latin America (%) Major available studies of population up to 2010 Argentina 5.0 Cuba 4.7 n/d Bolivia 7.2 Brazil 7.6 Chile Colombia 7.3 Venezuela 4.4 * Jamaica 13.4 Mexico 8.6 Paraguay 6.2 Uruguay 7.0 WHO 1980 WHO1985 ADA-WHO 1997 * Two hours after glucose loading, blood glucose 135 mg/dl n/d no data

9 Indicators of rurality in America Guyana Paraguay Ecuador Bolivia Perú Colombia Suriname Brazil Chile Argentina Uruguay Venezuela % of Rurality Source: CEPAL (2008) Panorama Socioeconómico de América Latina 2008

10 PRESION ARTERIAL

11 Clasificaciones Propuestas Revisadas 1 The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: European Society of Hypertension Reappraisal of European guidelines on hypertension management: an European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens Nov;27(11): Latin American Consensus on Arterial Hypertension. J Hypertens [Spanish ed.] 2001; 6: Latin American Expert Group. J Hypertens May;27(5): ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol May 17;57(20): National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults (update). (Clinical guideline 127.)

12 Cuando realizar el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial Pacientes hipertensos con sospecha de hipertensión de chaqueta blanca Diferencias marcadas en la PA tomada en la consulta

13 Recomendaciones para la determinación Domiciliaria de PA Empleo de aparátos automáticos validados Sentado, luego de descansar y mejor a la mañana y al atardecer

14 Clasificación de la Presión Arterial Propuesta Presión Arterial Valor (mmhg) Optima <120/80 Normal 120/80-129/84 Normal Alta 130/85 139/89 Hipertensión Grado /90-99 Grado / Grado 3 180/110 Hipertensión Sístolica Aislada 140/<90 Pacientes mayores 80 años >150/>90

15 Clasificación de la Presión Arterial Propuesta Presión Arterial Valor (mmhg) Optima <120/80 Normal 120/80-129/84 Normal Alta 130/85 139/89 VARIABLE CONTINUA NORMAL PERO MAYOR RIESGO QUE LA OPTIMA Hipertensión Grado /90-99 Grado / Grado 3 180/110 Hipertensión Sístolica Aislada 140/<90 Pacientes mayores 80 años >150/>90

16 Clasificación de la Presión Arterial Propuesta Presión Arterial Valor (mmhg) Optima <120/80 Normal 120/80-129/84 Normal Alta 130/85 139/89 Hipertensión Grado /90-99 Grado / Grado 3 180/110 Hipertensión Sístolica Aislada 140/<90 Pacientes mayores 80 años >150/>90 BUSCAR CAIDA ORTOSTATICA EVITAR < 130/65

17 Risk stratification in subjects with metabolic syndrome (MS), hypertension and diabetes type 2 (DM2) Normotension Hypertension Other risk factors or diseases Optimal Normal High normal Grade 1 Grade 2 Grade 3 No RF Mean risk Mean risk Mean risk Low added risk 1-2 RF or social conditions of risk Low added risk >3 RF or social conditions of risk, TOD or MS/DM Clinical associated condition Moderate added risk High added risk Low added risk Moderate added risk High added risk Low added risk High added risk Very high added risk Moderate added risk High added risk Very high added risk Moderate added risk Moderate added risk High added risk Very high added risk High added risk Very high added risk Very high added risk Very high added risk

18 SINDROME METABOLICO

19 Se concluyó que todos los componentes del Sindrome Metabólico se asocian con consistencia variable a Insulinorresistencia Por ello se decidió que el componente Inexcusable era la Centralización Adiposa objetivada por el Perímetro de Cintura que es un marcador de Grasa Visceral con valor Predictivo Positivo para Insulinorresistencia

20 Clasificaciones Propuestas Revisadas 1.-Harmonizing the Metabolic Syndrome : A Joint Interim Statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity, Circulation 2009, 120: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.diabet Med. 1998;15: National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106: IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet. 2005; 366: Consenso Latinoamericano de la Asociación Latino Americana de Diabetes (ALAD),2010,; Epidemiología, Control, Prevención y Tratamiento del Sindrome Metabólico en Adultos, Edición Montpellier, 2011: pag 47 a 62

21 Definción de Sindrome Metabólico de la ALAD (ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES) Abril, 2009 INELUDIBLE Obesidad Central Perímetro de cintura= 94, 88 cm Más dos de los siguientes 4 factores Triglicéridos > 150 mg/dl HDL c= < 40, < 50 mg/dl Presión arterial > 130/85 mm Hg o tratamiento específico para alguno de estos trastornos Glucemia anormal en ayunas, Tolerancia alterada a la glucosa oral o Diabetes

22 Perímetro de cintura como un marcador cierto de grasa visceral La cuantía de grasa visceral por TC abdominal tiene una excelente correlación con el perímetro de cintura como se observa en el gráfico Alto coeficiente de correlación (r=0.80) Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:

23 Prediabetes 1 Criterios diagnósticos Glucemia alterada en ayunas 100/ mg/dl en dos ocasiones 2 * Tolerancia alterada a glucosa oral mg/dl en dos ocasiones luego de 75 g de glucosa en 375 cl de agua 1.- Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20: Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus2, the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26: * Cuando no haya dificultades la prueba de Carga Oral deberá relizarse luego de la primera glucemia alterada en ayunas

24 Diabetes Criterios diagnósticos Glucemia en ayunas 126 mg/dl en dos ocasiones 200 mg/dl 120 minutos después de la carga de glucosa (TTOG) 200 mg/dl en cualquier momento asociada a síntomas Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus American Diabetes Association, Diabetes Care, Volume 34, Supplement 1, January 2011, S62-S69

25 Criterios Glucémicos para Diagnóstico de Sindrome Metabólico Normoglucémico Glucemia Alterada en Ayunas(GAA) Tolerancia Alterada a la Glucosa Oral (TAG) y de Diabetes Glucemia en ayunas (mg/dl) /110 GAA Normalidad o Sindrome Metabólico GAA + TAG TAG Diabetes Glucemia 2h post carga (mg/dl) Modificado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.

26 Estudios Recomendados en pacientes con HA y Diabetes Mellitus Historia clinica, examen físico Medicion de la Presion Arterial (CLAHA) ECG Laboratorio: glucemia, lipidograma, cratinina, ionograma, Hb A1C, microalbuminuria Examen Oftalmologico MAPA 24hs Doppler Caardiaco, Test ergometrico (sugeridos no mandatorios)

27 Estudios recomendados en el seguimiento de pacientes con HA y Diabetes Mellitus Hb A1C (cada 4 meses) Monitoreo glucémico (cada 24-48hs) Examen oftalmológico, laboratorio básico, ECG, microalbuminuria (cada año) Doppler Cardiaco, Test ergométrico (cada 2 años)

28 Objetivos de Presión Arterial en el Paciente Diabético Evidencias Recientes muestran que la PA < 130/80 mm/hg es Insegura en Pacientes Diabéticos Ancianos que asocian Hipotensión Ortostática Pacientes Diabéticos que asocian Enfermedad Arterial Coronaria Pues son Condiciones que pueden aumentar el riesgo de o Infarto de Miocardio o Mortalidad Cardiovascular

29 Objetivos de Presión Arterial en el Paciente Diabético El Criterio Diagnóstico : 140/90 mm/hg, en la medida que son pacientes con Alto Riesgo Cardiovascular, debería orientarse hacia un Objetivo de 130/80 mm/hg En pacientes con antecedentes de Enfermedad Cerebrovascular, Accidente Isquémico Cerebral Transitorio o de Enfermedad Renal con Proteinuria parecería prudente un Objetivo cercano a 130/80 mm/hg

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31 Algunas Recomendaciones Generales La Terapéutica debe iniciarse o modificarse cuando los datos de PA fuera de objetivo son Persistentes Se debería llegar al objetivo de PA en menos de 3 meses La droga inicial debería ser un IECA o un BRA Se aconsejan fármacos de acción prolongada para asegurar 24 hs de control y especialmente al amanecer o despertar

32 Evidencias que Avalan lo Previo 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S4 S Rutter MK y col, Blood pressure, lipids and glucose in Type 2 diabetes: how low should we go? Re - disccovering personalized care. European Heart Journal 32 (18): , Sept ADVANCE TRIAL, Lancet 2007; 370: ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010; 362: Bangalore S y col, Blood pressure targets in subjects with Type 2 diabetes mellitus / impaired fasting glucose: observation from traditional and bayesian random effects meta analysis of randomized trials. Circulation 2011; 123: ROADMAP Trial Investigators, N Engl J Med 2011; 364:

33 PACIENTES CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR ELEGIR LOS DE ACCION PROLONGADA SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA INHIBIDORES DE ENZIMA DE CONVERSION BLOQUEANTES DEL RECEPTOR EFICACIA MEJOR TOLERADOS ANTIHIPERTENSIVA CARDIOPROTECTORA PROTECCIÓN RENAL PROTECCION CEREBROVASCULAR SI SE INICIA MONOTERAPIA POR SU EFECTO NEFROPROTECTOR HOPE, JAMA 2001; 286: ONTARGET, N Engl J Med 2008; 358:

34 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA INHIBIDORES DE ENZIMA DE CONVERSION BLOQUEANTES DEL RECEPTOR EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA CARDIOPROTECTORA PROTECCIÓN RENAL PROTECCION CEREBROVASCULAR BETA BLOQUEANTES

35 TERAPEUTICA COMBINADA EN HIPERTENSION Y DT2 Si no acceso a PA objetivo con Monoterapia o con PA basal > 150/90 mm Hg IECA o BRA + BCC (dihidroxipiridina) Si no acceso a PA objetivo Diurético Tiazídico (Indapamida, Clortalidona o Hidroclorotiazida) Si FGR < 30 ml/min Diurético de asa (Furosemida BID)

36 ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES CONTEMPLADAS POR LA MESA La asociación IECA + BRA sinergizan sus efectos antiproteinúricos pero no determinan prevención de eventos cardiovasculares. Se recomienda su empleo en manos de especialistas (nefrólogos) con control estricto de K +, Creatinina y PA ONTARGET, N Engl J Med 2008, 358: Si hubiera antecedentes de enfermedad isquémica coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmia, etc que justificaran el empleo de ß bloqueantes se preferirán aquellos con efectos vasodilatadores y que no generen insulinorresistencia (Nevibolol o Carvedilol) Mancia G, J Hypertens 2009; 27: La asociación de un Inhibidor de la Renina + un IECA o un BRA en el momento de la reunión no tenía evidencias clínicas que sustentaran su empleo En pacientes con proteinuria o reducción de la función cardíaca estas podrían mejorar con el empleo de antialdosterónicos, que también son útiles en hipertensión refractaria. Si se asocian con fármacos que actúan en el SRA deberá controlarse el K + si hubiera nefropatía Los α bloqueantes mejoran la insulinorresistencia y podrían ser empleados en asociación

37 RECOMENDACIONES DE LA MESA PARA PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 HIPERTENSOS CON CONDICIONES PARTICULARES IM o Disfunción Ventricular Izquierda : IECA/BRA y ß bloqueantes, probablemente inhibidores de la aldosterona Hipertensión Sistólica Aislada en el Anciano : BCC, Diuréticos, BRA Angina de Pecho : BCC y ß bloqueantes, en general asociados Enfermedad Renal Crónica : IECA/BRA Enfermedad Arterial Periférica : BCC Fibrilación Auricular : ß bloqueantes o BCC no-dihidropiridínicos Hipertrofia Ventricular Izquierda : IECA/BRA o BCC Hipertrofia Prostática Benigna : α bloqueantes

38 Muchas Gracias