Enfermedades de la Glándula Suprarrenal: Diagnóstico Clínico y de Laboratorio en el Consultorio Médico

Transcripción

1 Enfermedades de la Glándula Suprarrenal: Diagnóstico Clínico y de Laboratorio en el Consultorio Médico Celso E. Gomez Sanchez University of Mississippi Medical Center, Jackson, MS

2 Desordenes de la zona Glomerulosa Desordenes que afectan la glandula completa Desordenes de la zona Fasciculata Desordenes de la Medula Adrenal.

3 Desordenes de la Zona Glomerulosa Exceso: Hiperaldosteronismo Primario Hiperaldosteronismo secundario Deficitario: Hipoaldosteronismo

4 Colección de Potasio Plasmático BMJ 2:18-20 (1970)

5 Potasio Plasmatico Puno y Torniquete No haciendo un puno y Torniquete AP HE AP HE n Rango Q25% to Q75% Mediana % Casos con K>3.6 mm/l % 100% 10.5% 99.5% Abdelhamid et al Am J Hyper 16: (2003)

6 INCIDENCIA DE ALDOSTERONISMO PRIMARIO En PATIENTES CON HIPERTENSION Conn (1965) ~ 20% Fishman (1968) ~ 3% Gifford (1969) ~ 0.5% Berglund (1976) ~ 0.1% Holland (1983) ~ 7% GCR Gordon (1995) ~ 9% Fardella (1998) ~7% ( nl K+) >50 estudios atraves del mundo una incidencia de 2 16% En la población general la incidencia probablemente sea del 1% Sesgo de Seleccion Rastreo de pacientes hipokalemicos Rastreo basado en la relacion aldo/renin

7 PROCEDIMIENTO PARA BUSCAR CASOS Medida de aldosterona sérica y actividad de renina plasmática. Calcular la relación. Relación >30 and aldosterona >16ng/dl = alta probabilidad. Relación >30 y aldosterona >9ng/dl = algo de posibilidad. Aldosterona <9ng/dl = muy poco probable.

8 DIAGNOSTICO CONFIRMACION: Aldosterona urinaria en pacientes sometidos a una dieta alta de sal (>200 meq/día por 3 días) mayor de 12 microgramos/24 hr. Aldosterona sérica <6 ng/dl después de 2 L de salino sobre 4 horas, sentado Aldosterona sérica <5 ng/dl después de 3 días de alta sal + Fludrocortisona 0.2 mg BID Relacion aldo/renina 60 min despues de Captopril 50 mg. Antes >40, Despues >30.

9 CLASIFICACION Adenoma produciendo aldosterona. Hiperplasia de la zona glomerulosa bilateral (Aldosteronismo Idiopatico). Hiperplasia unilateral. Carcinoma adrenal produciendo aldosterona. Tumores produciendo aldosterona extraadrenales.

10 Porque Clasificar a los pacientes Aldosteronismo debido a un adenoma puede ser tratado quirúrgicamente. Aldosteronismo idiopático se trata medicamente. Tratamiento de adenomas quirúrgicamente pueden curar al paciente y no necesitaría tomar medicinas por el resto de vida. Regresión de la hipertrofia cardiaca es mas rápida que el tratamiento medico.

11 ALDOSTERONISMO PRIMARIO Quien debe ser estudiado? Hipokalemia espontanea e hipertensión. Hypertension refractaria. hipokalemia inducida can dosis baja de diurético. Pacientes jóvenes, especialmente con historia familiar de hipertensión. Pacientes con historia familiar de eventos cerebrovasculares, especialmente en jóvenes. Pacientes con hipertension severa y apnea obstructiva.

12 Published in: John W. Funder; Robert M. Carey; Franco Mantero; M. Hassan Murad; Martin Reincke; Hirotaka Shibata; Michael Stowasser; William F. Young Jr; The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2016, 101, DOI: /jc Copyright

13 INDEX DE SELECTIVIDAD CCP lado /CCP VCI CCP= Concentracion de cortisol en plasma Criterio varia de >2 to >4, pero >4 es el mas comun.

14 LATERALIZATION INDEX CAP dominante /CCP dominante ACP nondominante /CCP nondominante Criterio varia de >1.1 to >4, pero >4 es el mas aceptado.

15 ADRENAL VEIN SAMPLING Bilateral nodules Young WF The Endocrinologist 7:213 (1997)

16 MUESTRAS DE LAS VENAS ADRENALES Young WF The Endocrinologist 7:213 (1997)

17 SI NO PUEDEN HACER UN CATETERISMO ADRENAL: Paciente menos de años y por tomografía un tumor adrenal (adenoma), se le puede sacar el tumor. Paciente joven sin tumor por tomografía, tiene come el 95% de ser idiopático. Paciente mayor de 40 años con un tumor adrenal (adenoma) hay un 20 25% de posibilidad que el aldosteronismo sea idiopático o el tumor es no funcional y el funcional esta al otro lado. Paciente de mas de 40 años con tomografía normal tiene un 25% de tener un tumor pequeño que no se puede ver.

18 Zona Fasciculata Hipersecreción de cortisol= Síndrome de Cushing. Hiposecreción de cortisol= insuficiencia adrenal [primaria (Addison) o secundaria].

19 Quien debe ser investigado por el Sindrome de Cushing? Investigación debe hacerse después de excluir el uso de glucocorticoides. Pacientes con aspectos múltiples y progresivos compatible con el síndrome (plétora, estrías, miopatía proximal, moretones fáciles, etc.). Pacientes con aspectos inusuales para la edad (diabetes tipo 2, hipertensión, osteoporosis). Incidentalomas adrenales. Niños que aumentan de peso con percentil de estatura disminuyendo con edad.

20 Exámenes Iniciales Supresión nocturna con 1 mg de dexamethasone. Cortisol libre urinario de 24 horas (#2) Cortisol salivar tarde en la noche (#2) Supresión con baja dosis de dexamethasona por 2 días (2 mg/día)

21 Cortisol Plasmático Atreves del Día Findling & Raff. Endocrinol Metab clin N Am 2005

22 CORTISOL en SALIVA: collectiones a diferente tiempors y supresion con 1 mg Dexamethasona Cushing Obese Nlm Castro et al JCEM 84:878 (1999)

23 Cortisol en saliva a las 11 PM AND 7 AM Nml=normal CS=Cushing s RO=Cushing s no establecido o descartado Raff et al: JCEM 83:2681 (1998)

24 MIDNIGHT CORTISOL

25 MIDNIGHT SALIVARY CORTISOL

26 Raff et al: JCEM 83:2681 (1998) CORRELATION BETWEEN SALIVARY CORTISOL AND URINE FREE CORTISOL

27 Interferencia con los exámenes para el síndrome de Cushing Drogas que aceleran el metabolismo de Dexamethasona (inducen el CYP3A4) Fenobarbital, Fenitoina, carbamazepina, primidona, fifampina, pioglitazona y otros. Drogas que inhiben el metabolismo de Dexamethasona (inhiben el CYP3A4) Itraconazol, fluoxetina, diltiazem, cimetidina y otras. Drogas que afectan la medida de cortisol libre urinario. Carbamazepina, algunos glucocorticoides sintéticos, fenofibrato (algunos dependen del método de medir cortisol)

28 ACTH ACTH <5 pg/ml = ACTH Independiente. ACTH >15 pg/ml= consistente con etiologia de ACTHdependiente. ACTH 5 15 pg/ml frequentemente ACTHdependiente. Endocrinol Metab 2015;30:

29 En Diabetes tipo 2 Tener en Mente

30 Examenes para distinguir Causas Hipokalemia sugiere ectopico Alta dosis de supresion con dexametasona pude ayudar a distinguir entre causas pituitarias vs. Adrenales o ectopicas. Dexametasona CRH puede ayudar.

31 Examen CRH Dexamethasona J Clin Endocrinol Metab 83: , 1998

32 Grado de Supresion con dosis alta de DEXAMETASONA Orth,DN. NEJM 332:791 (1995)

33 Muestreo del Seno Pretoso Inferior

34

35 ENFERMEDAD DE ADDISON Relativamente poco común en el mundo occidental con una prevalencia de alrededor de 120/millón. En Estados Unidos pacientes con enfermedad de Addison que son miembros del National Adrenal Disease Foundation revelo que 60% que habían visto por lo menos a dos médicos antes que el diagnostico se considerada.

36 Síntomas y Signos Fatiga Debilidad muscular Dolor abdominal Vómitos Diarrea Apetito de sal Cambios de comportamiento Cefaleas Sudor Depresión Dolores musculares y de articulaciones Hipotensión postural Perdida de peso Pigmentación de la piel Pigmentación de la mucosa bucal y unas Asociación frecuente con vitíligo y bocio.

37 Laboratorio en Addison Aumento del ACTH durante la noche y la renina plasmática. Respuesta de cortisol disminuida con estimulación con ACTH. Durante crisis: normo o hiponatremia, hiperkalemia, hipoglicemia Eosinofilia Linfocitosis

38 Exámenes para diagnosticar insuficiencia adrenal Cortisol en la mañana. Útil solamente si es menos de 3 microgramos. Test de estimulación con ACTH (250 o 1 microgramo sc, ev, im) Normal es mayor de 18.6 microgramos. Nivel de ACTH Medición de cortisol durante un stress moderado o mayor (o después de administrar insulina produciendo hipoglicemia)

39 Algoritmo ACTH Test de estimulación con ACTH o equivalente Insuficiencia adrenal Primaria Sospecha clínica Diagnostico de insuficiencia adrenal En un paciente previamente normal Cortisol post ACTH <18 g/dl Hemograma, Na +, K +, urea creatinina ACTH Insuficiencia adrenal Secundaria Positiva Autoanticuerpos adrenales otras endocrinopatías Adrenalitis Autoimmune Negativa Positiva Adrenal imagen Infíltrativa MRI pituitaria. Medir hormonas pituitarias Positiva Negativa Adrenalitis autoimmune Masa Pituitaria Negativa Iatrogénica, trauma

40 Medula Adrenal Feocromocitoma, un tumor que se busca frequentemente y se encuentra raramente. Es curable, pero si no se diagnostica y se trata en forma equivocada, puede ser fatal. Prevalencia % de hipertensivos. Prevalencia en pacientes con sospecha de un feocromocitoma 0.5%.

41 Sintomas Hipertension Dolor Perspiracion Palpitacion Palides Sintomas debidos a la liberacion de catecolaminas. Hipertension continua en la mitad, paroxisma en un tercio, normotension en un quinto. Pueden presentarse con hipotension ortostatica.

42 Diagnostico de laboratorio Metanefrinas plasmatica Metanefrinas urinarias

43 PLASMA METANEPHRINES: The NIH experience PHEOCHROMOCYTOMA 23% Nl norepinephrine 4% Nl normetanephrine 68% Nl epinephrine 48% Nl metanephrines Eisenhofer et al J Clin Endocr Metab 88: 2656 (2003)

44 PLASMA METANEPHRINES & NORMETANEPHINES (Mayo Experience) Non Pheo Extra adrenal Adrenal Pheo Non Pheo Pheo Non Pheo Sawka et al J Clin Endocrinol Metab 88: , 2003

45 URINARY TOTAL METANEPHRINES (Mayo Experience) Non Pheo Extra adrenal Adrenal (1.3 mg/d) Pheo Non Pheo Sawka et al J Clin Endocrinol Metab 88: , 2003

46

47

48 Localizacion CT scan MRI 123I MIBG scan 111 In pentreotide scan PET scan Regional drainage studies