Caso 1. Urgencia llena Mujer 37 años, palpitaciones, ansiedad, cefalea T3 por catete. En que están pensando.

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Caso 1. Urgencia llena Mujer 37 años, palpitaciones, ansiedad, cefalea T3 por catete. En que están pensando."

Ricardo Crespo Robles
hace 8 años
Vistas:

1 Caso 1. Urgencia llena Mujer 37 años, palpitaciones, ansiedad, cefalea T3 por catete En que están pensando.

2 SV: 160/95, 107x, afebril, Sat OK Temblorosa 2 meses con episodios similares Mujer, o sea, nerviosa

3 Caso 2. Mujer 50 años Crisis de sudoración y palpitaciones Hace 2 meses Reglas irregulares Al examen hipertensa, no sabia

4 Caso 3. Mujer 65 años HTA difícil manejo (3 fármacos) Dolor Torácico, Pa 210/120

5 Caso 1: Caso 2: Caso 3: Crisis Angustia Menopausia SCA con SDST (HTA)

6 Feocromocitoma Raros (0,2% hipertensos) Tumor productor de catecolaminas Cualquier lugar de la cadena simpatica 90% adrenales 10% bilateral 10% malignos (hueso, higado, pulmon) 10% asociado a otras patologias NEM IIA: Ca tiroides, hiperplasia paratiroides Von Hippel-Lindau: tumores/quistes en riñon/pancreas, hemangiomas SNC, angiomas retina neurofibromatosis

10% asociado a otras patologias NEM IIA: Ca tiroides, hiperplasia paratiroides Von

7 Feocromocitoma clínica Exceso catecolaminas 80 % Hipertensión (en crisis o sostenida) Taquicardia Palidez Bochornos Sudoración Cefalea

8 Corazón del feocromocitoma Miocarditis con infiltrados inflamatorios Miocardiopatía dilatada IAM con o sin SDST ECG: taquicardia, HVI, T(-) difusa

9 Más raras y más graves Hemorragia intratumoral: dolor subito flanco, con o sin irradiacion, gran HTA y vomitos. Sospecha colico renal, AAA= TAC= dgn Post qx, trauma o en eº Falla multiorganica: fiebre, encefalopatia y labilidad vascular (hipo/hipert). Requiere sacar tumor.

Sospecha colico renal, AAA= TAC= dgn Post qx, trauma o en eº Falla

10 Escenarios Paciente tranquilo, sospecha (Casos 1 y 2) Metanefrinas en plasma Muy sensible y muy inespecífico. Si (+) se sigue con catecolaminas en orina de 24h Imágenes: TAC, RNM Hallazgo de imágenes en estudio de dolor abdominal

Si (+) se sigue con catecolaminas en orina de 24h

11 Escenarios Paciente que requiere dgn/manejo urgencia Emergencia Hipertensiva Manejo de emergencia (SCA; disección Ao, etc) Labetalol (bloqueo alfa y beta) Bloqueador canales de Calcio (vasoespasmo) Si sospecha= no Betabloqueo puro por riesgo de efectos alfa

Labetalol (bloqueo alfa y beta) Bloqueador canales de Calcio

12 suprarrenales

13 STRESS hipotálamo hipofisis Renina/Angiotensina Niveles de Potasio Mineralocorticoides (Aldosterona) Adrenalina Noradrenalina Glucocorticoides (cortisol) Retención de agua y sodio Eliminación de potasio Hipertensión Taquicardia Glicogenolisis Taquipnea Redistribución del flujo Aumenta glicemia Modula respuesta inmune Mantiene tono y permeabilidad vascular

sodio Eliminación de potasio Hipertensión Taquicardia Glicogenolisis Taquipnea

14 STRESS hipotálamo hipofisis Renina/Angiotensina Niveles de Potasio Mineralocorticoides (Aldosterona) Adrenalina Noradrenalina Gucocorticoides (cortisol)

15 Mujer 43 años Vómitos y diarrea 100x T3 Caso 4. Por que tanta mujer??

16 Caso 4. Mujer joven, muy decaída 90/40, 100x, afebril, HGT 75 Para empezar. 5 días con diarrea sep y vómitos Mareos al ponerse de pie, hoy se desmayó AR, prednisona 15 mg/d.

17 SHOCK Hipovolémico Séptico SUPRARRENAL

18 Insuficiencia adrenal Primaria o secundaria Crónica o aguda primaria secundaria crónica Addison Uso esteroides crónico Tumor o Qx pituitaria Sarcoidosis aguda Hemorragia adrenal (sepsis, meningococcemia, TACO, trauma) Isquemia adrenal (trombofilia, 36% SAF) Etomidato.. Apoplejía pituitaria Necrosis pituitaria postparto (Sheehan) TEC

Hemorragia adrenal (sepsis, meningococcemia, TACO, trauma) Isquemia adrenal

19 Insuficiencia adrenal de cualquier causa Fatiga y debilidad, desánimo Anorexia y baja de peso Nauseas, vómitos y diarrea Hipoglicemia Hipotensión

20 Addison Problema es de la glándula completa. Faltan gluco y mineralocorticoides Hiperk, hipona, hipovolemia Exceso de ACTH: hiperpigmentación de piel y mucosas Curso crónico pero es frecuente que se diagnostique por intercurrencia que termina en crisis adrenal

Exceso de ACTH: hiperpigmentación de piel y mucosas Curso

21 Addison Primera causa es autoinmune (promedio 1º mundo) TBC, HIV, metástasis >80% glándula enferma TBC años post infección primaria HIV por mismo virus, oportunistas (CMV, toxo, criptococo, histoplasmosis, TBC, PC), neoplasias (Kaposi, LNH) y drogas (ketoconazol, rifampicina, fenitoina) Metástasis pulmón, mama DEBUT: Trauma, Qx, paciente critico (sepsis)

22 Crisis adrenal Aguda sobre crónica (aumento de demanda en enfermo critico, trauma o Qx) Aguda pura (sangre o infarto, arriba o abajo) No olvidar pacientes en tratamiento esteroidal (por suspensión o mayores requerimientos): LO MAS FRECUENTE

23 Crisis adrenal Hipotensión refractaria a fluidos y drogas vasoactivas Laboratorio: Altos: Potasio, Cloro Bajos: Sodio, Glicemia Cortisol al azar: diagnóstico solo si bajo, en condiciones de stress.

24 Crisis adrenal. Estudio Cortisol al azar: diagnóstico solo si bajo, en condiciones de stress. Difícil interpretar por ciclo circadiano e inútil en el contexto de uso hidrocortisona, metilprednisolona y prednisona Dexametasona no falsea estudio posterior pero solo tiene efecto glucocorticoide Hidrocortisona altera estudio posterior pero tiene efecto gluco y mineralocorticoide

25 Crisis adrenal. Manejo Mucho volumen (hipoglicemia) ATB (sepsis) Hidrocortisona v/s Dexametasona

26 Addison conocido Terapia esteroidal cr No estudio Hidrocortisona mg c/6h Sospecha de origen secundario (SNC) Déficit glucocorticoides Dexametasona Sospecha de origen primario (Addison) Dexametasona +/- Florinef Estudio estimulación con ACTH símil Cortisol random Hidrocortisona Estudio posterior

27 Una larga teleserie. ETOMIDATO Y SUPRARRENAL

30 Etomidato produce supresión suprarrenal Sepsis produce supresión suprarrenal Trauma puede producir supresión suprarrenal No hay trabajos q demuestren peor outcome Será asi..?

Documentos relacionados

Insuficiencia suprarrenal (ISR)

Insuficiencia suprarrenal (ISR) Ideas clave Astenia es el síntoma principal. El bronceado puede faltar o ser muy llamativo. La asociación de K, Na y acidosis metabólica, es muy indicativa de ISR. Sospechar en SIDA, en carcinomas metastásicos