Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina

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1 Revista Argentina de Radiología ISSN: Sociedad Argentina de Radiología Argentina Méndez, Ana Carolina; Taboada Ruíz, María Soledad; Michavila, Nadia; Rodríguez Raimondo, Eduardo; Auad, Ricardo Miguel Diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal Revista Argentina de Radiología, vol. 70, núm. 1, enero-marzo, 2006, pp Sociedad Argentina de Radiología Buenos Aires, Argentina Disponible en: Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información Científica Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

2 NEURORADIOLOGIA Artículo original Diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal Dres. Ana Carolina Méndez, María Soledad Taboada Ruíz, Nadia Michavila, Eduardo Rodríguez Raimondo, Ricardo Miguel Auad. Resumen Propósito: Realizar una revisión imagenológica de las diferentes complicaciones de los Sistemas de Derivación Ventriculoperitoneal a partir de nuestra experiencia. Material y Métodos: Se evaluaron retrospectivamente pacientes con hidrocefalia de diferentes causas, cuyo tratamiento consistió en una derivación ventriculoperitoneal. Se seleccionaron solo aquellos casos que presentaron disfunciones valvulares objetivados mediante Rx, Ecografía y TC. Resultados: Los hallazgos se clasificaron como complicaciones a nivel del extremo ventricular del catéter: bloqueo por desconexión, detritus y mala posición, migración del catéter, hemorragia por descompresión, infección, engrosamiento de la calota craneana; y complicaciones a nivel del extremo distal (abdominal): bloqueo por crecimiento o mala posición, infección (peritonitis) y quiste de LCR entre otras. Conclusión: A través de esta presentación se confirma el aporte de los métodos de diagnóstico por Imágenes en las complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal, aún en pacientes con insuficiente clínica neurológica. Los métodos imagenológicos son útiles para la evaluación de las hidrocefalias valvuladas por su capacidad de demostrar las posibles complicaciones que éstas generan. Proveen al médico especialista una visión real de la situación, permitiéndole planear medidas terapéuticas acordes al cuadro clínico del paciente. Palabras clave: Hidrocefalia, LCR, DVP (derivación ventriculoperitoneal), VL(ventrículos laterales), Rx, Eco, TC. Summary Purpose: To make an imagenologic revision of the different complication of the ventriculoperitoneal shunt from our own experience. Material and Methods: Patients with hydrocephalus of different causes were evaluated retrospectively. The cases with shunt malfunctions that have been determined through Rx, US and CT were the only ones selected. Results: The research was classified as complications at the level of ventricular portion: occlusion by disconnection of the shunt components, or glial tissue that grows into the lumen and malposition, hematomas after shunting, infections, calvarial thickening, and complications at the level of peritoneal portion: occlusion for growth or malposition, infections, CSF cyst. Conclusion: According to this presentation we will confirm the support of the imaging diagnostic methods in the complications in the ventriculoperitoneal shunt, even in asyntomatic patients.the imagenologic methods are useful for the evaluation of hydrocephalus shunting as they can show the possible complications which they can generate. They provide the specialist with a real view of the situation allowing him to plan therapeutic measures according to the clinical manifestation. Key words: hydrocephalus, CSF, ventriculoperitoneal shunt, lateral ventricle, Rx, US, CT. MATSA Fundación para la comunidad. Laprida San Miguel de Tucumán - (400) Tucumán Correspondencia (corresponding autor): Dra. A. Mendez. anamendez@yahoo.com.ar Recibido: Julio 2005; aceptado: Octobre Received: July 2005: accepted: Octobre SAR- FAARDIT 2006 Página 11

3 SISTEMAS DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL Página 12 INTRODUCCION La hidrocefalia es un trastorno caracterizado por el desequilibrio entre la producción y la absorción del líquido cefalorraquídeo (LCR). Como resultado de esto, el exceso de LCR se acumula dentro del sistema ventricular del sistema nervioso central (SNC), lo que ocasiona un aumento de la presión intracraneana (PIC). (1) Se clasifican según sean producidas por trastornos en la producción, reabsorción o circulación del LCR y de acuerdo a la presión intracraneana en: normo o hipertensivas. El objetivo del tratamiento en todos los casos es restablecer el equilibrio del LCR para así normalizar la presión intracraneana. El método más simple y eficaz es la derivación del LCR desde la cavidad ventricular hacia cualquier otra cavidad con capacidad de absorción. Durante más de 40 años, la derivación ventricular a la cavidad peritoneal ha sido el método de elección y prácticamente el único, debido a que el peritoneo tiene una gran capacidad de absorción (diariamente se producen unos 450 ml de LCR). A pesar de los grandes progresos terapéuticos con el surgimiento de la neuroendoscopía y la evolución de las prótesis valvulares, siguen existiendo muchas complicaciones, que en algunos casos se manifiestan con clínica de hipertensión endocraneana aguda o crónica. Es frecuente que consulten por cefaleas, náuseas y vómitos, letargo, obnubilación, etc. En los lactantes es característico el abombamiento de la fontanela y el aumento del perímetro cefálico. (2) En los casos de infecciones vinculadas al sistema de derivación, el cuadro clínico se compone de febrícula, meningismo, anemia, deshidratación y hepatoesplenomegalia. En algunos casos puede asociarse a signos de infección de la piel que recubre el trayecto de los catéteres o el reservorio y la infección puede extenderse hacia el ventrículo o el abdomen. (4) También pueden presentarse signos y síntomas de masa en fosa posterior con ataxia reciente, diplopía o somnolencia, que se da en los pacientes con IV ventrículo atrapado o aislado. (1) Pero muchas veces, son asintomáticas y es aquí donde el diagnóstico por imágenes cumple un rol fundamental aportando al neurocirujano datos que pueden cambiar la conducta a seguir. El propósito de este trabajo es realizar una revisión imagenológica de las diferentes complicaciones de los sistemas de derivación ventriculoperitoneal y mostrar su diagnóstico precoz, a partir de nuestra experiencia. MATERIAL Y METODOS Se evaluaron retrospectivamente, pacientes con hidrocefalia de diferentes causas que llegaron a nuestra institución para control de su hidrocefalia valvulada desde Septiembre del 2001 hasta Junio de Se seleccionaron 107 casos con derivación ventriculoperitoneal que presentaron disfunciones objetivadas mediante imágenes diagnósticas. Los métodos utilizados fueron Rx (Radiografía directa de cráneo, tórax y abdomen de pie), ecografía abdominal y TC (tomografía de cerebro y abdóminopelviana). Estos se indicaron en cada caso según la clínica y la sospecha diagnóstica. RESULTADOS Los hallazgos se clasificaron de la siguiente manera: (7) Complicaciones a nivel del extremo ventricular: - Bloqueo por desconexión, mala posición y catéter fijo al plexo coroideo, 43%. (n = 46 pacientes) - Migración del catéter, 10%. (n = 11 pacientes) - Hemorragia o colección subdural por descompresión brusca,10%. (n =11 pacientes.) - Infección, 6,5%. (n = 7 pacientes) - Engrosamiento de la calota craneana, 4,6%. (n = 5 pacientes) - Síndrome de los ventrículos colapsados, 8,4%. (n = 9 pacientes) - IV Ventrículo atrapado, 3,7%. (n = 4 pacientes ) Complicaciones a nivel del extremo distal (abdominal): - Catéter en mala posición por crecimiento del paciente, 3,7%. (n = 4 pacientes) - Infección (peritonitis), 0,9%. ( n = 1 paciente)

4 Dra. Ana Carolina Méndez et al. - Pseudoquiste de LCR, 1,8%. ( n = 2 pacientes) - Degradación del catéter, 0,9%. ( n = 1 paciente) - Acodaduras y nudos del catéter, 1,8%. ( n = 2 pacientes) - Ascitis, 0,9%. (n =1 paciente) - Perforación de víscera hueca o pared abdominal, 0,9%. (n =1 paciente) - Pseudo oclusión intestinal, 0,9%. (n =1 paciente) - Siembra de tumor intraabdominal o del plexo coroideo, 0,9%. ( n =1 paciente) DISCUSION Complicaciones del extremo proximal: La causa más común del funcionamiento inapropiado es la oclusión del catéter ventricular por el plexo coroideo o por el tejido glial que crece dentro del lumen del catéter. En estos casos, los estudios imagenológicos confirman la presunción clínica mostrando los ventrículos laterales agrandados a pesar de la correcta colocación del extremo ventricular del catéter. (Fig.1) A veces, se forma una lesión ocupante fibrosa y tejido de granulación alrededor de la punta del catéter que incluso puede calcificarse (13%). (2) La desconexión puede producirse en cualquier punto del sistema. Los métodos por imágenes son necesarios para revelar el sitio exacto de la desconexión. (3) La mala posición es otra causa frecuente de disfunción valvular originada por errores en la técnica quirúrgica, que en lugar de dejar el extremo ventricular en los cuernos frontales de los ventrículos laterales (VL), por delante de los agujeros de Monro, queda en el atrio ventricular o bien en el parénquima cerebral condicionando su malfuncionamiento. (5) (Figs. 2 y 3) Fig. 2 - Extremo del cateter en parenquima cerebral Fig. 1-Ventriculos laterales dilatados a pesar de correcta colocación del cateter Fig. 3 - Migración del extremo cefálico del cateter Página 13

5 SISTEMAS DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL La migración se produce cuando el catéter se desconecta y queda nadando dentro del ventrículo. La hemorragia por descompresión brusca representa un 3% de las complicaciones. La rápida descompresión de los VL provoca colapso del parénquima cerebral y estiramiento y desgarro de las venas emisarias, propiciando la formación de hematomas o higromas subdurales. (4) (Fig.4) Página 14 Fig. 4 - Hemorragia por descompresión brusca Las grandes colecciones subdurales de líquido, que pueden producir un aumento de la presión intracraneana, usualmente se observan en niños mayores de 3 años tras el drenaje de ventrículos significativamente agrandados. La utilización de válvulas de presión media de alta resistencia y el estricto control postquirúrgico, han reducido la posibilidad de hematomas subdurales de importancia. (1,6) Con respecto a las infecciones, el riesgo de las mismas, ha disminuido paulatinamente por el uso de profilaxis antibiótica; y en la actualidad, se encuentra entre el 1 y 5 %, siendo mayor entre los lactantes. (4) El mecanismo de infección más frecuente es la contaminación del catéter durante el acto quirúrgico a partir de la flora cutánea del paciente. Existen además, otros posibles mecanismos como son: la infección de la herida quirúrgica de inserción o de decúbitos de la piel que infectan el catéter, la vía hematógena y la vía ascendente a partir de la flora del colon. Los gérmenes principalmente involucrados son: Estafilococos coagulasa (-) (Stafilococos Epidermidis), seguido del Estafilococo aureus y Corynebacterium sp entre otros. (3) La única manifestación imagenológica es la periependimitis, que se observa en las imágenes reforzadas con contraste, como ventrículos laterales agrandados, con una pared ventricular realza- Fig. 5 - Pioventriculitis da e irregular. (Fig. 5) En los casos de infecciones crónicas, se pueden desarrollar septos y tabicaciones intraventricula- Fig. 6 - Presencia de tabiques y colecciones subdurales res. (4) (Fig.6) Los pacientes que están en tratamiento prolongado de derivación pueden presentar degeneración ósea del cráneo que se manifiesta por engrosamiento de la calota craneana debido a la prominencia del

6 Dra. Ana Carolina Méndez et al. El signo del IV ventrículo atrapado es más frecuente en quienes tienen antecedentes de meningitis o infecciones del sistema de derivación. (4) El IV Ventrículo queda atrapado o aislado cuando se produce un bloqueo de los agujeros de Luschka y Magendie y el acueducto de Silvio. (4) Lo característico en la imagen es que el IV ventrículo está aumentado de tamaño redondeado o en forma de pera en la fosa posterior, debido a que los plexos coroideos producen LCR que no se puede drenar, mientras que los VL y el tercer ventrículo Fig. 7 - Engrosamiento digitiforme de la calota craneana Fig. 9 - Cuarto ventrículo atrapado y aislado son de tamaño normal. (1) (Fig.9) Complicaciones del extremo distal Si bien son infrecuentes las complicaciones intrabdominales, para detectarlas es preciso emplear espacio diploico de la médula ósea. (4) (Fig.7) El síndrome de ventrículo en hendidura es una entidad más conocida por los neurocirujanos que por los radiólogos. Se presenta en pacientes que han sido sometidos a tratamiento con válvula de derivación y presentan un cuadro clínico indicativo de hipertensión endocraneana (malfuncionamiento del sistema de derivación) asociado a tamaño normal o reducido de los VL en los estudios imagenológicos. Esto ocurre debido a cicatrices intraventriculares o a gliosis periventricular, que no permiten la dilatación de los VL o por el hiperdrenaje de LCR. (5) (Fig. 8) En realidad, esta complicación no es muy frecuente, y se trata, prin- Fig. 8 - Colapso de ventrículos laterales cipalmente de un diagnóstico clínico. (4) Fig Mala posición del extremo distal del cateter por crecimiento Página 15

7 SISTEMAS DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL Página 16 Fig Discontinuidad del cateter TC o ecografía. (4) (Fig.10) Para asegurar la continuidad del catéter se deben obtener Rx de cráneo, tórax y abdomen de pie. El catéter, con el tiempo, puede degradarse, debido a una reacción granulomatosa, hecho que se manifiesta por la presencia de pequeñas calcificaciones circundantes. (4) También puede interrumpirse en cualquier sitio de su trayecto, debido al crecimiento del paciente. (Fig.11) Otras veces puede describir acodaduras e incluso se han visto nudos del catéter originados por el peristaltismo intestinal. Entre las complicaciones intraperitoneales, la formación de pseudoquistes de LCR se manifiesta como voluminosas colecciones líquidas alrededor del extremo distal del catéter intraperitoneal. (4) (Fig. 12) Otras menos frecuentes son, ascitis (Fig.13), perforación de una víscera hueca o pared abdominal, pseudo oclusión intestinal y siembra de tumor intraabdominal o del plexo coroideo. Fig Complicación distal: Seudoquiste abdominal de LCR Fig Complicación distal: ascitis CONCLUSION Las complicaciones más frecuentes de los sistemas de derivación ventricular, se deben al mal funcionamiento de los mismos. Lamentablemente estos pacientes son asintomáticos o bien tienen un cuadro clínico inespecífico, por lo que muchos de ellos son sometidos a estudios imagenológicos para llegar al diagnóstico. Una vez que se realiza la inserción de la derivación, se debería hacer un control para confirmar su correcta posición. El método de elección para esto es la Rx y TC, al igual que para su seguimiento y control, donde la ecografía también hace su aporte.

8 Dra. Ana Carolina Méndez et al. Es importante contar con los estudios previos para su comparación, ya que cambios leves en la forma y tamaño del sistema ventricular pueden significar de gran importancia para la conducta médica. Los métodos imagenológicos son útiles para la evaluación de las hidrocefalias valvuladas, por su capacidad de demostrar las posibles complicaciones que éstas generan. Proveen al médico especialista una visión real de la situación, permitiéndole planear medidas terapéuticas acordes al cuadro clínico del paciente. Como conclusión, proponemos un protocolo de seguimiento en todo paciente tratado con derivación ventriculoperitoneal (DVP). Se realizará una TC y Rx del sistema después de la inserción de la derivación para confirmar su correcta posición. A los seis meses, ecografía abdominal y dos Rx directas de abdomen de pie con un intervalo de 6 hs para descartar fijación del extremo distal del catéter y la posible formación de un pseudoquiste, que en algunos casos no tienen manifestaciones clínicas. Luego, se continuará con una TC y Rx por año, siempre que no exista clínica sugestiva de disfunción valvular. Bibliografía 1. Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroimagenología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Journal Pág Blazer S. I. Derivaciones del LCR y sus complicaciones. En: Osborn A. G., Blazer S. I., Salzman K. L. Los 100 diagnósticos principales en cerebro. Madrid, España. Ed. Elsevier Pág Carey C. M., Tullous M. W., Walker M. L. Hydrocephalus. En: Cheek W. R., McLone D. G., Reigel D. H., Walker M. L. Pediatric Neurosurgery. United States of America. Ed. Saunders Pag Castillo M. Trastornos del flujo del LCR. En: Castillo M. Neurorradiología. Buenos Aires. Ed. Journal Pag Barkovich A. J. Hidrocefalia. En: Barkovich A. J. Neuroimagenología Pediátrica. Buenos Aires, Argentina. Ediciones Journal Pág Naidich T., Valadez Rodríguez J. Bases de Anatomía estructural del SNC y su correlación con la Neuroimagen. En: Rodríguez Carvajal J., Palacios E., Figueroa R. Neurorradiología. Cabeza y Cuello. Georgia. EUA. Lippincott Williams E Wilkins Pag Rekate H. L. Treatment of Hydrocephalus. En: Cheek W. R., Marlin A. E., Mc Lone D. G., Reigel D. H., Walker M. L. Pediatric Neurosurgery. United States of America. Ed. Saunders Pag Robertson R., Ball W.S., Barnes P. Craneo y Cerebro. En: Donald R., Kirks M. Radiología Pediatrica. Boston, Massachussets. Ed. Marbán Pag En: Castillo M. Neurorradiología. Buenos Aires. Ed. Journal Pag Página 17