Folleto de beneficios y formulario de divulgación combinados (Evidencia de Cobertura)

Transcripción

1 Marca registrada de la Asociación de planes de Delta Dental Programa de atención de salud de Dental para afiliados elegibles de Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) El Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) es un plan HMO con un contrato de Medicare y con un contrato del programa Medicaid de California. La inscripción en el Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) depende de la renovación del contrato. Folleto de beneficios y formulario de divulgación combinados (Evidencia de Cobertura) es.deltadentalins.com Proporcionado por: Delta Dental of California Park Plaza Dr., Suite 200 Cerritos, CA Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: Administrado por: Delta Dental Insurance Company P.O. Box 1803 Alpharetta, GA _EOC_CAD13_6590_V15_SP_ H0571_2015_39SP Approved

2 FOLLETO DE BENEFICIOS FORMULARIO DE DIVULGACIÓN (Evidencia de Cobertura) DeltaCare USA Dental HMO Program Este documento es un Folleto de beneficios y Formulario de divulgación combinados de su programa DeltaCare USA HMO (el Programa ) proporcionado por Delta Dental of California y administrado por Delta Dental Insurance Company (en conjunto llamados Delta Dental ). El Programa fue establecido y es administrado de acuerdo a las disposiciones de un contrato de servicio dental de grupo (el Contrato ) emitido por Delta Dental of California. ESTE FOLLETO DE BENEFICIOS SOLO ES UN RESUMEN DEL PROGRAMA. TAL COMO LO REQUIERE EL CÓDIGO DE SALUD Y SEGURIDAD DE CALIFORNIA, EL PRESENTE ES PARA INFORMARLE QUE SE DEBE CONSULTAR EL CONTRATO PARA DETERMINAR LAS ESTIPULACIONES Y CONDICIONES EXACTAS DE LA COBERTURA BRINDADA POR EL PRESENTE. SE LE PROPORCIONARÁ UNA COPIA DEL CONTRATO SI ASÍ LA SOLICITA. LOS CONFLICTOS DIRECTOS ENTRE EL CONTRATO Y EL FOLLETO DE BENEFICIOS SE RESOLVERÁN DE CONFORMIDAD CON LOS TÉRMINOS QUE SEAN MÁS FAVORABLES PARA USTED. LEA TODO EL FOLLETO DE BENEFICIOS ATENTAMENTE. LAS PERSONAS CON NECESIDADES ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD DEBEN LEER LA SECCIÓN TITULADA NECESIDADES ESPECIALES. TENEMOS A SU DISPOSICIÓN, SI LA SOLICITA, UNA DESCRIPCIÓN DE LAS POLÍTICAS Y LOS PROCEDIMIENTOS DE DELTA DENTAL PARA CONSERVAR LA CONFIDENCIALIDAD DE LOS REGISTROS MÉDICOS. LEA LA INFORMACIÓN SIGUIENTE PARA SABER CÓMO OBTENER LOS BENEFICIOS DENTALES. Para obtener información sobre los beneficios, llame al Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY deben llamar al ). CAD13 EOC 6590 CCHP V15

3 Índice Definiciones...1 Elegibilidad de beneficios...3 Cargos y primas prepagadas...3 Cómo utilizar el Programa de DeltaCare USA Elección de un dentista contratado... 3 Continuidad del cuidado dental...4 Necesidades especiales...5 Acceso a los centros...5 Beneficios, limitaciones y exclusiones...5 Copagos y otros cargos...6 Servicios de emergencia...6 Servicios de especialistas...7 Segunda opinión...7 Reclamaciones de reembolso...8 Compensación al proveedor...8 Políticas de procesamiento...8 Coordinación de beneficios...9 Proceso de quejas y apelaciones...10 Participación de la política pública por parte del afiliado...10 Renovación y término de beneficios...10 Cancelación de inscripción...11 Descripción de beneficios y copagos...12 Limitaciones de beneficios...24 Exclusiones de beneficios...25 CAD13 EOC 6590 CCHP V15

4 Definiciones Como se utilizan en este manual: Afiliado se refiere a un miembro elegible ("afiliado") inscrito para recibir beneficios. Afiliado elegible se refiere a cualquier miembro que es elegible para los beneficios descritos en este folleto. Apelación es lo que usted hace si no está de acuerdo cuando se le niega una solicitud de servicios de atención dental o un pago por servicios que ya ha recibido. También puede apelar si no está de acuerdo con la decisión de detener los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si nuestro Plan no paga por un servicio que usted considera debe recibir. Autorización previa se refiere al proceso según el cual Delta Dental establece si un determinado procedimiento o tratamiento es un beneficio cubierto que puede estar sujeto a referencia conforme al plan del afiliado. Beneficios se refiere a aquellas prestaciones dentales suministradas según los términos del Contrato de servicios dentales de DeltaCare USA que se describen en el presente. Copago es el monto cobrado a un afiliado por el dentista contratado por los beneficios proporcionados según este Programa. Dentista es un odontólogo con la licencia correspondiente con derecho legal para practicar odontología en el momento y en el estado o jurisdicción donde se realizaron los servicios. Dentista contratado es el dentista que brinda servicios de odontología general, y ha acordado proporcionar los beneficios a los afiliados del Programa. Especialista contratado es el dentista que brinda servicios de especialización, y ha acordado proporcionar los beneficios a los afiliados del Programa. Necesidad especial de cuidado de la salud se refiere a cualquier impedimento físico o mental, limitación o condición que interfiera sustancialmente con la capacidad del afiliado para recibir beneficios. Algunos ejemplos de este tipo de necesidades especiales son: 1) la incapacidad del afiliado de acceder al centro de su dentista contratado CAD13 EOC CCHP - V15

5 asignado a causa de una discapacidad física; y 2) la incapacidad del afiliado de cumplir las instrucciones del dentista contratado durante un examen o tratamiento a causa de una discapacidad física o mental. Nosotros, nuestro se refiere a Delta Dental of California o al administrador, según corresponda. Que no es de la red es el tratamiento realizado por un dentista que no ha firmado un contrato con Delta Dental para brindar beneficios según este Programa. Queja se refiere a un tipo de reclamación que usted hace sobre nosotros o uno de nuestros proveedores de la red, incluida una queja respecto a la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no incluye disputas de cobertura ni de pago. Razonable quiere decir que un afiliado ejerce criterio prudente para determinar que existe una emergencia dental y hace por lo menos un intento para ponerse en contacto con su dentista contratado para obtener los servicios de emergencia y, en el caso que el dentista no esté disponible, hace por lo menos un intento para ponerse en contacto con Delta Dental para recibir ayuda antes de buscar el cuidado de otro dentista. Servicio de emergencia quiere decir el cuidado brindado por un dentista para tratar una enfermedad dental que se manifiesta como un síntoma de suficiente gravedad, lo que incluye dolor, y cuya falta de atención inmediata podrá resultar en: (i) poner en grave riesgo la salud dental del afiliado, o (ii) deterioro grave de las funciones dentales. Servicios del especialista son los servicios realizados por un dentista que se especializa en la práctica de cirugía bucal, endodoncia, periodoncia u odontología pediátrica, y que deben ser autorizados con anticipación por escrito por Delta Dental. Tratamiento en curso se refiere a un tratamiento dental único, según se define en el Código del Nomenclador Dental Actual (CDT por sus siglas en inglés), iniciado durante el periodo de elegibilidad del afiliado para recibir beneficios, y para el cual se requieren varias consultas a fin de completar el procedimiento correspondiente, independientemente de que el afiliado continúe siendo elegible o no para recibir estos beneficios a través del plan de DeltaCare USA. Ejemplos: dientes preparados para la CAD13 EOC CCHP - V15

6 colocación de coronas, conductos radiculares donde se ha determinado la longitud de trabajo, dentaduras postizas parciales o completas para las cuales se tomó una impresión. Elegibilidad de beneficios Entre las personas elegibles se incluirá a todos los miembros de Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP). Cargos y primas prepagadas Como miembro del Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP), usted no paga primas por el DeltaCare USA Dental HMO Program. Sin embargo, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare (a menos que la prima de la Parte B de Medicare la pague por usted Medi-Cal o terceros). Cómo utilizar el DeltaCare USA Dental HMO Program Elección de un dentista contratado Al momento de su inscripción en el Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP), automáticamente pasa a ser miembro del DeltaCare USA Dental HMO Program. Debe escoger a un dentista contratado de la lista de dentistas que se le da durante el proceso de inscripción. Si no selecciona a un dentista contratado o el dentista seleccionado no está disponible, le pediremos que escoja a otro dentista contratado o le asignaremos uno. Puede solicitar que lo atienda un dentista contratado distinto al que le asignaron llamando al departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ). Para asegurar que su dentista contratado es notificado y que nuestras listas de elegibilidad están correctas, los cambios de dentistas contratados deben solicitarse antes del día 21 del mes para que sean efectivos el primer día del mes siguiente. Después que que se inscriba usted en el Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP), recibirá el paquete para los afiliados de DeltaCare USA que le informa la fecha de entrada en vigencia de su Programa y la dirección y el teléfono de su dentista contratado. Después de la fecha de entrada en vigencia del paquete del afiliado, podrá obtener los servicios dentales que sean beneficios. Para hacer una cita, solo llame al consultorio del dentista contratado e identifíquese como afiliado de DeltaCare USA a través de CCHP. Las citas iniciales deben programarse dentro de un plazo de cuatro semanas a menos que se se hayan solicitado fechas específicas CAD13 EOC CCHP - V15

7 Las preguntas respecto a disponibilidad de citas y acceso a los dentistas deben dirigirse al Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m. hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD llamen al ). CADA AFILIADO DEBE ACUDIR AL DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO PARA RECIBIR LOS SERVICIOS CUBIERTOS, EXCEPTO POR SERVICIOS BRINDADOS POR UN ESPECIALISTA PREAUTORIZADO POR ESCRITO POR DELTA DENTAL, O POR SERVICIOS DE EMERGENCIA COMO SE DISPONE EN SERVICIOS DE EMERGENCIA. CUALQUIER OTRO TRATAMIENTO NO ESTÁ CUBIERTO BAJO ESTE PROGRAMA. Si el contrato entre su dentista contratado asignado y Delta Dental vence, el dentista contratado completará: (a) una dentadura parcial o total para la cual se hayan tomado las impresiones finales, y (b) el trabajo que se haya iniciado en los dientes (como terminar los conductos radiculares en curso y la entrega de coronas para las cuales se han preparado las piezas dentarias). Continuidad del cuidado Afiliado actual: Puede tener derecho al beneficio de completar su cuidado con el dentista que ha dejado el plan para ciertas condiciones dentales especificadas. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al ) para ver si es elegible para este beneficio. Puede pedir una copia de nuestra Política de continuidad del cuidado. Debe hacer una solicitud específica para continuar bajo el cuidado del dentista que ha dejado el plan. No estamos obligados a continuar su cuidado con ese dentista si no es elegible bajo nuestra política, o si no podemos llegar a un acuerdo con el dentista respecto a los términos de su cuidado de acuerdo con la ley de California. Nuevo afiliado: Puede tener derecho al beneficio de completar su atención con un dentista que no es de la red para ciertas condiciones dentales especificadas. Llame al Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacifico (los usuarios de TTY/ TDD pueden llamar al ) para ver si es elegible para este beneficio. Puede pedir una copia de nuestra política de continuación del cuidado. Debe hacer una solicitud específica para continuar bajo la CAD13 EOC CCHP - V15

8 atención del dentista actual. No estamos obligados a continuar su cuidado con ese dentista si no es elegible bajo nuestra política, o si no podemos llegar a un acuerdo con el dentista respecto a los términos de su cuidado de acuerdo con la ley de California. Esta política no se aplica a nuevos afiliados de un contrato de suscriptor individual. Necesidades especiales Si un afiliado considera que tiene una necesidad especial para el cuidado de su salud, deberá comunicarse con el Departamento de Servicio al Cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacifico (los usuarios de TTY deben llamar al ). Delta Dental confirmará la existencia de dicha necesidad y las gestiones que se pueden realizar para asistir al afiliado en la obtención de los beneficios correspondientes. Delta Dental no será responsable si algún dentista contratado no cumple con alguna ley o regulación respecto a requisitos estructurales en el consultorio que se aplican a dentistas que tratan a personas con necesidades especiales para el cuidado de salud. Acceso a los centros Muchos de los centros brindan información a Delta Dental sobre características especiales en sus centros, que incluyen información de acceso para pacientes con problemas de movilidad. Para obtener información acerca de la facilidad de acceso a dichos centros, llame al Departamento de Servicio al cliente de Delta Dental al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico, (los usuarios de TTY deben llamar al ). Beneficios, limitaciones y exclusiones Este Programa provee los beneficios descritos en Descripción de beneficios y copagos sujetos a las limitaciones y exclusiones. Los servicios se brindan como lo estime apropiado su dentista contratado a cargo. Un dentista contratado puede brindar servicios en forma personal o a través de dentistas asociados, técnicos o higienistas que están autorizados legalmente para realizar los servicios. Copagos y otros cargos Se requiere que pague cualquier copago detallado en la Descripción de beneficios y copagos directamente al dentista que brinda el tratamiento. Los cargos por citas a las que no se acude (a menos que el dentista sea notificado por los menos con 24 horas de anticipación o en caso de que una emergencia le impida dar la notificación), y los cargos por consultas después de horas de atención al público se detallan en la Descripción de beneficios y copagos CAD13 EOC CCHP - V15

9 Servicios de emergencia Si necesita servicios de emergencia, debe llamar a su dentista contratado siempre que sea posible. Si usted es un afiliado nuevo pero aún no tiene asignado a un dentista contratado, llame al Departamento de Servicio al Cliente de Delta Dental al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) para que le ayuden a ubicar un dentista contratado. Los beneficios para servicios de emergencia por un dentista que no es de la red se limitan al cuidado necesario para estabilizar su condición o a proveer cuidado paliativo cuando: 1) ha hecho varios intentos razonables comunicarse con el dentista contratado pero el dentista contratado no está disponible o no puede verlo dentro de las 24 horas de haberse comunicado con él; o 2) ha hecho un intento razonable para comunicarse con Delta Dental antes de recibir servicios de emergencia, o es razonable para usted acceder a a servicios de emergencia sin comunicarse previamente con Delta Dental; o 3) cree en forma razonable que su condición hace que sea inapropiado que viaje hasta el dentista contratado desde el punto de vista dental o médico para recibir servicios de emergencia. Los beneficios de servicios de emergencia no proporcionados por un dentista contratado se limitan a un máximo de $ por emergencia, por afiliado, menos el copago correspondiente. Si se excede el máximo, o no se cumplen las condiciones mencionadas anteriormente, usted es responsable de cualquier cargo por los servicios brindados por un proveedor que no es su dentista contratado. Servicios de especialistas El dentista contratado asignado y autorizado previamente por escrito por Delta Dental es el que debe referir los servicios de especialistas. Nosotros pagaremos todos los servicios de especialistas autorizados, excepto los copagos correspondientes. Si un afiliado es asignado a una clínica dental universitaria para recibir los servicios de un especialista, entonces un dentista, un estudiante de odontología, un profesional clínico o un instructor dental pueden brindar esos servicios. Segunda opinión Puede solicitar una segunda opinión si cuestiona o no está de acuerdo con el diagnóstico y/o la determinación del plan de tratamiento que realizó CAD13 EOC CCHP - V15

10 el dentista. Delta Dental también puede solicitar que usted obtenga una segunda opinión para verificar la necesidad y lo apropiado del tratamiento dental o de la aplicación de los beneficios. Un dentista con la licencia correspondiente brindará segundas opiniones en forma oportuna y apropiada a la naturaleza de su condición. Las solicitudes que involucran casos de amenaza seria e inminente a la salud será aceleradas (se aprobará o denegará la autorización dentro de 72 horas desde la recepción de la solicitud, cuando sea posible). Para recibir ayuda o información adicional respecto a los procedimientos y periodos de tiempo para las autorizaciones de una segunda opinión, llame al Departamento de Servicio al cliente al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) o escriba una carta a Delta Dental. Las segundas opiniones se recibirán en el centro de otro dentista contratado, a menos que sea autorizado de otro modo por Delta Dental. Delta Dental autorizará una segunda opinión por un proveedor que no es de la red si no hay disponible un dentista contratado debidamente calificado. Delta Dental sólo pagará por una segunda opinión que Delta Dental haya aprobado o autorizado. Se le enviará una notificación por escrito si Delta Dental decide no autorizar una segunda opinión. Si usted no está de acuerdo con esta determinación, podrá presentar una apelación ante CCHP. Remítase a la sección Proceso de quejas y apelaciones de este documento para ver la información de los Procedimientos de apelaciones. Reclamaciones de reembolso Los reclamos por servicios de emergencia cubiertos o servicios de especialistas autorizados previamente deberán ser presentados a Delta Dental dentro de 90 días del término del tratamiento. Las reclamaciones válidas recibidas después del periodo de 90 días serán revisadas si usted puede demostrar que no fue razonablemente posible presentarla dentro de ese tiempo. La dirección para la presentación es: Claims Department, P.O. Box 1810, Alpharetta, GA Compensación al proveedor Un dentista contratado es compensado por Delta Dental mediante capitación mensual (un monto basado en el número de inscritos asignados al dentista) y por los copagos requeridos de los afiliados por los tratamientos recibidos. Delta Dental le paga a un especialista contratado un monto acordado por cada procedimiento cubierto, menos el copago aplicable pagado por el afiliado. En ningún caso Delta Dental paga CAD13 EOC CCHP - V15

11 incentivos al dentista contratado o al especialista como estímulo para denegar, reducir, limitar o posponer algún tratamiento apropiado. En el caso que no paguemos al dentista contratado, usted no será responsable ante el dentista por los montos que le debemos. Por ley, el contrato del proveedor de DeltaCare USA contiene una disposición que prohibe al dentista contratado cobrarle al afiliado por cualquier monto que le debe Delta Dental. Excepto por las disposiciones en Servicios de Emergencia, si usted no ha recibido una autorización previa para el tratamiento por parte de un dentista que no es de la red, y nosotros no le pagamos a ese dentista que no es de la red, es posible que usted sea responsable ante ese dentista por los costos de los servicios. Puede obtener más información sobre las compensaciones si llama a Delta Dental al teléfono que se muestra en la parte posterior del folleto. Políticas de procesamiento Las guías de cuidado dental del Programa DeltaCare USA explican a los dentistas contratados cuáles servicios están cubiertos de acuerdo con el contrato dental. Los dentistas contratados usarán su criterio profesional para determinar cuáles servicios son apropiados para el afiliado. Los servicios realizados por los dentistas contratados que están dentro del ámbito de beneficios del programa dental son proporcionados sujetos a cualquier copago. Si el dentista contratado cree que el afiliado debe buscar tratamiento de un especialista, el dentista contratado se comunicará con Delta Dental para obtener una determinación de si el tratamiento propuesto es un beneficio cubierto. Delta Dental también determina si el tratamiento propuesto requiere tratamiento por parte de un especialista. El afiliado puede ponerse en contacto con el Departamento de Servicio al cliente de Delta Dental llamando al de lunes a viernes de 5 a.m. a 6 p.m., hora del Pacífico (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) para obtener información respecto a las guías de cuidado dental de DeltaCare USA. Coordinación de beneficios Este Programa brinda beneficios sin importar la cobertura de otra póliza de seguro en grupo o de cualquier otro Programa de beneficios de salud en grupo si la otra póliza o Programa cubre servicios o gastos además de cuidado dental. De otro modo, los beneficios provistos de acuerdo con este Programa por especialistas o dentistas que no son de la red son coordinados con dichas pólizas de seguro dental en grupo o cualquier CAD13 EOC CCHP - V15

12 otro Programa de beneficios dentales. La determinación de cuál póliza o programa es el principal deberá ser regida por las reglas establecidas en el contrato. Si este plan es el secundario, pagará lo que sea menor entre: - el monto que habría pagado ante la falta de cualquier otra cobertura de beneficio dental, o - los gastos de bolsillo totales del afiliado que tiene que pagar en virtud del plan de beneficio dental primario, siempre y cuando los beneficios estén cubiertos por este plan. El afiliado debe proveer a Delta Dental, y Delta Dental debe ceder u obtener de cualquier compañía de seguros u otra organización, cualquier información sobre el afiliado que se necesita para administrar la coordinación de beneficios. Delta Dental deberá, a su propio criterio, determinar si cualquier reembolso a una compañía de seguros u otra organización es válido bajo estas circunstancias de estipulaciones de beneficios, y si dicho reembolso pagado debe considerarse como un beneficio de acuerdo con este contrato. Delta Dental estará facultada para reclamar al dentista, al afiliado, a la compañía de seguros o cualquier otra organización el monto por concepto de cualquier beneficio que Delta Dental hubiera pagado y que trascendiera su obligación, en virtud de las disposiciones sobre la coordinación de beneficios. Proceso de quejas y apelaciones Nuestro compromiso con usted es no solo asegurarle la calidad de la atención, sino también la calidad en el proceso del tratamiento. Esta calidad del tratamiento se extiende desde los servicios profesionales proporcionados por los dentistas de la red, hasta la calidad de la atención proporcionada por nuestros representantes telefónicos. Si tiene alguna pregunta o queja relacionada con la elegibilidad, la denegación de servicios dentales o reclamaciones, las políticas, los procedimientos o las operaciones de Delta Dental, o la calidad de los servicios prestados por un dentista contratado, tiene el derecho de presentar una solicitud de queja o apelación a CCHP. Consulte el folleto de Evidencia de Cobertura de Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) para obtener información sobre el proceso de queja, o llame a Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) al número impreso en su tarjeta de identificación de Programa Select para Personas Mayores CAD13 EOC CCHP - V15

13 del CCHP (HMO SNP). Para cualquier pregunta llame al: Servicios para afiliados de CCHP: , de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Participación de la política pública por parte del afiliado La Junta Directiva de Delta Dental incluye a los afiliados que participan en el establecimiento de la política pública de Delta Dental relativa a los afiliados por medio de evaluaciones periódicas de un Programa de evaluación de calidad y comunicaciones de los afiliados. Los afiliados pueden enviar por escrito sugerencias respecto a la política pública de Delta Dental a: Customer Service Department, P.O. Box 1803, Alpharetta, GA Renovación y terminación de beneficios El Programa se renueva en el aniversario de la terminación del contrato a menos que proporcionemos una notificación de un cambio en las primas o beneficios y el cliente no acepte el cambio. Todos los beneficios de un afiliado finalizan en la fecha de expiración del Programa, y esa persona deja de ser elegible bajo los términos de este programa, o la inscripción de dicha persona es cancelada bajo los términos de este programa. No estamos obligados a continuar brindando beneficios a dichas personas en tal caso, excepto para terminar con un procedimiento único que se inició mientras el Programa estaba vigente. Cancelación de inscripción Para ser elegible para los beneficios bajo el DeltaCare USA Dental HMO Program, debe estar inscrito en el Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) ofrecido por CCHP. Si pierde su elegibilidad o su inscripción bajo el Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) finaliza, no es elegible para recibir beneficios bajo el DeltaCare USA Dental HMO Program. Consulte el folleto de Evidencia de Cobertura del Programa Select para Personas Mayores del CCHP (HMO SNP) para los términos y condiciones de su inscripción CAD13 EOC CCHP - V15

14 LISTA A Descripción de beneficios y copagos El dentista a cargo contratado provee los beneficios que se muestran abajo como los considere apropiados; estos beneficios están sujetos a las limitaciones y exclusiones del Programa. Consulte la Lista B para obtener mayor información sobre estos beneficios. Los afiliados deberán de conversar sobre todas las opciones de tratamiento con el dentista contratado antes de que se brinden los servicios. El texto que aparece en cursiva abajo es para aclarar la entrega de beneficios según el pograma DeltaCare USA y no se debe interpretar como códigos de procedimientos CDT-2015, descripciones, ni nomenclatura con derechos de autor de la American Dental Association (ADA, por sus siglas en inglés). American Dental Association puede cambiar periódicamente los códigos CDT o definiciones. Dichos códigos actualizados, descripciones y nomenclatura pueden usarse para describir estos procedimientos cubiertos de acuerdo con la legislación federal. EL AFILIADO CÓDIGO DESCRIPCIÓN PAGA D0100-D0999 I. DIAGNÓSTICO D0120 Evaluación periódica de la boca paciente establecido... Sin costo D0140 Evaluación limitada de la boca enfocada en el problema... $12.00 D0150 Evaluación total de la boca en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0160 Evaluación de la boca extensa y detallada, enfocada en problema, por informe... Sin costo D0170 Reevaluación limitada enfocada en problema (en paciente establecido; no es consulta posoperatoria)... Sin costo D0171 Reevaluación Visitas al consultorio posoperatoria... $27.00 D0180 Evaluación periodontal integral en paciente nuevo o establecido... Sin costo D0190 Evaluación de diagnóstico de un paciente... Sin costo D0191 Evaluación de un paciente... Sin costo D0210 Radiografías intrabucales serie completa de imágenes radiográficas limitada a 1 serie cada 24 meses... Sin costo D0220 Intrabucal primera imagen radiográfica periapical... Sin costo D0230 Intrabucal cada imagen radiográfica adicional periapical... Sin costo D0240 Intraoral imagen radiográfica oclusiva... Sin costo D0250 Extraoral primera imagen radiográfica... Sin costo D0260 Extraoral cada imagen radiográfica adicional... Sin costo CAD13 EOC CCHP - V15

15 D0270 Radiografía de mordida primera imagen radiográfica... Sin costo D0272 Radiografía de mordida dos imágenes radiográficas... Sin costo D0273 Radiografías de mordida tres imágenes radiográficas... Sin costo D0274 Radiografías de mordida cuatro imágenes radiográficas limitada a 1 serie cada 6 meses... Sin costo D0277 Radiografías de mordida verticales 7 a 8 imágenes radiográficas... Sin costo D0330 Imagen radiográfica panorámica... Sin costo D0460 Pruebas de vitalidad de la pulpa... Sin costo D0472 Toma de tejido, examen general, preparación y presentación de diagnóstico escrito... $30.00 D0473 Toma de tejido, examen general y microscópico, preparación y presentación de diagnóstico escrito... $98.00 D0474 Toma de tejido, examen general y microscópico, incluye la evaluación de márgenes quirúrgicos para la detección de enfermedades y la preparación y presentación de diagnóstico escrito... $ D0999 Procedimiento de diagnóstico no especificado, por informe incluye visitas al consultorio, por visita (además de otros servicios)... $6.00 D1000-D1999 II. SERVICIOS PREVENTIVOS D1110 Profilaxis, limpieza adulto 2 por periodo de 12 meses... Sin costo D1110 Limpieza profiláctica adicional adulto (en un periodo de 12 meses)... $23.00 D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades dentales... Sin costo D1330 Instrucciones de higiene bucal... Sin costo D1510 Mantenedor de espacio fijo, unilateral... $ D1515 Mantenedor de espacio fijo, bilateral... $ D1520 Mantenedor de espacio extraíble, unilateral... $ D1525 Mantenedor de espacio extraíble, bilateral... $ D1550 Recementar o reunir mantenedor de espacio... $32.00 D1555 Extracción de mantenedor fijo de espacio... $32.00 D2000-D2999 III. RESTAURACIÓN - Incluye pulidos, todos los agentes adhesivos y unión, recubrimiento pulpar indirecto, bases, revestimientos y procedimientos de grabado con ácido. - Cuando el tratamiento incluye más de 6 coronas, es posible que el afiliado deba abonar un monto adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad CAD13 EOC CCHP - V15

16 - El reemplazo de coronas, incrustaciones inlay y restauraciones onlay requiere que la restauración actual tenga una antigüedad mínima de 5 años. D2140 Amalgama, una superficie, primaria o permanente... $45.00 D2150 Amalgama, dos superficies, primarias o permanentes... $57.00 D2160 Amalgama, tres superficies, primarias o permanentes... $68.00 D2161 Amalgama, cuatro o más superficies, primarias o permanentes... $75.00 D2330 Empaste compuesto de resina una superficie, anterior... $53.00 D2331 Empaste compuesto de resina dos superficies, anteriores... $60.00 D2332 Empaste compuesto de resina tres superficies, anteriores... $68.00 D2335 Empaste compuesto de resina cuatro o más superficies con compromiso del ángulo incisal (anterior)... $75.00 D2390 Empaste compuesto de resina, corona, anterior... $83.00 D2391 Empaste compuesto de resina una superficie, posterior... $57.00 D2392 Empaste compuesto de resina dos superficies, posteriores... $68.00 D2393 Empaste compuesto de resina tres superficies, posteriores... $87.00 D2394 Empaste compuesto de resina cuatro o más superficies, posteriores... $94.00 D2510 Incrustación inlay metálica una superficie... $ D2520 Incrustación inlay metálica dos superficies... $ D2530 Incrustación inlay metálica tres o más superficies... $ D2542 Restauración onlay metálica dos superficies... $ D2543 Restauración onlay metálica tres superficies... $ D2544 Restauración onlay metálica cuatro o más superficies... $ D2610 Incrustación inlay porcelana/cerámica una superficie... $ D2620 Incrustación inlay porcelana/cerámica dos superficies... $ D2630 Incrustación inlay porcelana/cerámica tres o más superficies... $ D2642 Restauración onlay porcelana/cerámica dos superficies... $ D2643 Restauración onlay porcelana/cerámica tres superficies... $ D2644 Restauración onlay porcelana/cerámica cuatro o más superficies... $ D2650 Incrustación inlay empaste compuesto de resina una superficie... $ D2651 Incrustación inlay empaste compuesto de resina dos superficies... $ D2652 Incrustación inlay empaste compuesto de resina tres o más superficies... $ D2662 Restauración onlay empaste compuesto de resina dos superficies... $ D2663 Restauración onlay empaste compuesto de resina tres superficies... $ CAD13 EOC CCHP - V15

17 D2664 Restauración onlay empaste compuesto de resina cuatro o más superficies... $ D2710 Corona, empaste compuesto de resina (indirecta)... $ D2712 Corona, ¾ empaste compuesto de resina (indirecta)... $ D2720 Corona resina con metal altamente noble... $ D2721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ D2722 Corona resina con metal noble... $ D2740 Corona sustrato de porcelana/cerámica... $ D2750 Corona porcelana fundida con alto contenido de D2751 metal noble... $ Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D2752 Corona porcelana fundida con metal noble... $ D2780 Corona ¾ molde con alto contenido de metal noble... $ D2781 Corona ¾ molde predominantemente con base de metal... $ D2782 Corona ¾ molde con contenido de metal noble... $ D2783 Corona ¾ porcelana/cerámica... $ D2790 Corona molde completo con alto contenido de metal noble... $ D2791 Corona molde completo predominantemente con base de metal... $ D2792 Corona molde completo con contenido de metal noble... $ D2794 Corona titanio... $ D2910 Recementar o reunir incrustación inlay, restauración onlay, fundas o restauraciones de cobertura parcial... $34.00 D2915 Recementar o reunir perno-muñón indirectamente fabricado o prefabricado... $34.00 D2920 Recementar o reunir corona... $34.00 D2921 Reacoplamiento de fragmento de diente, borde incisal o cúspide (anterior)... $75.00 D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente... $86.00 D2940 Restauración protectora... $26.00 D2941 Restauración terapéutica interina dentición primaria... $26.00 D2949 Base restaurativa para restauración indirecta... $78.00 D2950 Reconstrucción del muñón, incluidas las espigas cuando sea necesario... $78.00 D2951 Retención de la espiga, por diente, además de la restauración... $27.00 D2952 Perno y núcleo preformados además de la corona, fabricados indirectamente incluye preparación de conducto...$ D2953 Cada perno preformado adicional, fabricado indirectamente D2954 mismo diente incluye preparación de conducto... $83.00 Perno-muñón prefabricado además de la corona poste con base de metal; incluye preparación del canal... $ CAD13 EOC CCHP - V15

18 D2957 D2970 D2980 D2981 D2982 D2983 Cada perno prefabricado adicional mismo diente poste con base de metal; incluye preparación del canal... $81.00 Corona temporal (diente fracturado) tratamiento paliativo únicamente... $59.00 Reparación de corona necesitada por falla del material restaurador... $84.00 Reparación de incrustación inlay de corona necesitada por falla del material restaurador... $84.00 Reparación de restauración onlay necesitada por falla del material restaurador... $84.00 Reparación de funda necesitada por falla del material restaurador... $84.00 D3000-D3999 IV. ENDODONCIAS D3110 Recubrimiento de la pulpa directo (excluye la restauración final)... $27.00 D3120 Recubrimiento de la pulpa indirecto (excluye la restauración final)... $27.00 D3220 Pulpotomía terapéutica (excluye restauración final) extracción de la pulpa coronal en la unión dentinocemental y aplicación de medicamento... $53.00 D3221 Desbridamiento de la pulpa, dientes primarios y permanentes... $57.00 D3310 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente anterior (excluye restauración final)... $ D3320 Conducto radicular, terapia endodóntica, diente bicúspide (excluye restauración final)... $ D3330 Conducto radicular, terapia endodóntica, molar (excluye restauración final)... $ D3346 Tratamiento posterior de conducto radicular previo anterior... $ D3347 Tratamiento posterior de conducto radicular previo bicúspide...$ D3348 Tratamiento posterior de conducto radicular previo muela... $ D3351 Apexificación/recalcificación consulta inicial (cierre apical/arreglo calcificado de perforaciones, reabsorción de la raíz, etc.)... $ D3352 Apexificación/recalcificación/regeneración de pulpa reemplazo provisional de medicamento (cierre apical/ reparación de perforaciones con calcio, reabsorción de la raíz, desinfección del espacio de la pulpa, etc.)... $80.00 D3353 Apexificación/recalcificación consulta final (incluye terapia completa del conducto radicular cierre apical/reparación de perforaciones por calcificación, reabsorción de la raíz, etc.)... $ D3410 Apicectomía anterior... $ D3421 Apicectomía bicúspide (primera muela)... $ CAD13 EOC CCHP - V15

19 D3425 Apicectomía muela (primera muela)... $ D3426 Apicectomía (cada raíz adicional)... $ D3427 Cirugía perirradicular sin apicectomía... $ D3430 Empaste retrógrado, por raíz... $87.00 D3450 Amputación radicular, por raíz no se cubre junto con una radectomía... $ D3920 Radectomía (con extracción de raíz), sin incluir el tratamiento del conducto radicular... $ D4000-D4999 V. PERIODONCIA - Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local. D4210 Gingivectomía o gingivoplastia: cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4211 Gingivectomía o gingiovoplastía: uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4212 Gingivectomía o gingivoplastía para permitir acceso al proceso restaurador, por diente... $ D4240 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4241 Procedimiento de colgajo gingival, incluye el alisado radicular: uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4260 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) cuatro o más dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4261 Cirugía ósea (incluye inserción y cierre de un colgajo grueso) uno a tres dientes contiguos o espacio delimitado entre dientes por cuadrante... $ D4341 Tartrectomía y alisado radicular 4 dientes o más por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante un periodo de 12 meses consecutivos... $76.00 D4342 Tartrectomía y alisado radicular 1 a 3 dientes por cuadrante limitado a 4 cuadrantes durante un periodo de 12 meses consecutivos... $57.00 D4355 D4910 D4921 Desbridamiento bucal completo para un examen y diagnóstico detallados limitado a un tratamiento en un periodo de 12 meses consecutivos... $49.00 Mantenimiento periodontal limitado a 1 tratamiento en un periodo de 12 meses... $53.00 Irrigación gingival por cuadrante... Sin costo CAD13 EOC CCHP - V15

20 D5000-D5899 VI. PRÓTESIS (extraíbles) - Para todas las dentaduras parciales y aquéllas incluidas en la lista, el plan de copagos incluye los ajustes y el acondicionamiento tisular durante los 6 primeros meses posteriores a su colocación, si así fuera necesario. El afiliado debe continuar siendo elegible y el servicio se deberá prestar en la clínica dental bajo contrato donde fue entregada la dentadura originalmente. - Cada afiliado tendrá derecho a un tratamiento de rebasado y acondicionamiento tisular por cada dentadura durante un periodo de 12 meses consecutivos. - El reemplazo de una dentadura completa o parcial exige que la dentadura actual tenga más de 5 años de antigüedad. D5110 Dentadura postiza completa maxilar... $ D5120 Dentadura postiza completa mandibular... $ D5130 Dentadura postiza inmediata maxilar... $ D5140 Dentadura postiza inmediata mandibular... $ D5211 Dentadura postiza parcial maxilar base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ D5212 Dentadura postiza parcial mandibular base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)... $ D5213 Dentadura postiza parcial maxilar esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales)... $ D5214 Dentadura postiza parcial mandibular esqueleto de metal preformado con bases de resina para piezas dentarias (incluye ganchos, soportes y dientes convencionales)... $ D5225 Dentadura postiza parcial maxilar base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)... $ D5226 Dentadura postiza parcial mandibular base flexible (incluye ganchos, soportes y dientes)... $ D5410 Ajuste de dentadura postiza completa maxilar... $30.00 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa mandibular... $30.00 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial maxilar... $30.00 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial mandibular... $30.00 D5510 Reparación de base de dentadura completa fracturada... $77.00 D5520 Reemplazo de dientes rotos o que faltan dentadura postiza completa (cada diente)... $64.00 D5610 Reparación de base de dentadura de resina... $76.00 D5620 Reparación de armazón colado... $97.00 D5630 Reparación o reemplazo de ganchos fracturados... $87.00 D5640 Reemplazo de dientes rotos, por diente... $66.00 D5650 Agregado de pieza dentaria a dentadura parcial existente... $ CAD13 EOC CCHP - V15

21 D5660 Agregado de gancho a dentadura parcial existente... $89.00 D5670 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (maxilar)... $ D5671 Reemplazo de dentadura completa y acrílico en esqueleto metálico (mandibular)... $ D5710 Rebase de dentadura postiza maxilar completa... $ D5711 Rebase de dentadura postiza mandibular completa... $ D5720 Rebase de dentadura postiza maxilar parcial... $ D5721 Rebase de dentadura postiza mandibular parcial... $ D5730 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (sillón)... $98.00 D5731 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (sillón)... $98.00 D5740 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (sillón)... $98.00 D5741 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (sillón)... $98.00 D5750 Revestimiento de dentadura postiza maxilar completa (laboratorio)... $ D5751 Revestimiento de dentadura postiza mandibular completa (laboratorio)... $ D5760 Revestimiento de dentadura postiza maxilar parcial (laboratorio)... $ D5761 Revestimiento de dentadura postiza mandibular parcial (laboratorio)... $ D5820 Dentadura parcial temporal (maxilar) limitado a 1 mes D5821 en un periodo de 12 meses consecutivos... $ Dentadura parcial temporal (mandibular) limitado a 1 mes dentro de un periodo de 12 meses consecutivos... $ D5850 Acondicionamiento tisular, maxilar... $54.00 D5851 Acondicionamiento tisular, mandibular... $54.00 D5900-D5999 D6000-D6199 VII. PROTÉSIS MAXILOFACIAL Sin cubertura VIII. SERVICIOS DE IMPLANTES Sin cuberturas D6200-D6999 IX. PROSTODONCIA, fijo (cada retenedor y cada póntico constituyen una unidad en una dentadura postiza parcial fija [puente]) - Cuando un tratamiento coronal o póntico incluye más de 6 unidades, es posible que el miembro deba abonar un cargo adicional de $ por cada pieza adicional a partir de la sexta unidad. - El reemplazo de una corona, puente, incrustación inlay, restauración onlay o placas de descanso requiere que el puente existente tenga una antigüedad de más de 5 años CAD13 EOC CCHP - V15

22 D6210 Póntico molde con alto contenido de metal noble... $ D6211 Póntico molde predominantemente con base de metal... $ D6212 Póntico molde con metal noble... $ D6240 Póntico porcelana fundida con alto contenido de D6241 metal noble... $ Póntico porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D6242 Póntico porcelana fundida con metal noble... $ D6245 Póntico porcelana/cerámica... $ D6250 Póntico resina con alto contenido de metal noble... $ D6251 Póntico resina con base predominantemente de metal... $ D6252 Póntico resina con metal noble... $ D6600 Incrustación inlay porcelana/cerámica dos superficies... $ D6601 Incrustación inlay porcelana/cerámica tres o más superficies... $ D6602 Incrustación inlay molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies... $ D6603 Incrustación inlay molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más... $ D6604 Incrustación inlay molde con base predominantemente de metal, 2 superficies... $ D6605 Incrustación inlay molde con base predominantemente de metal, 3 o más superficies... $ D6606 Incrustación inlay molde con metal noble, 2 superficies... $ D6607 Incrustación inlay molde con metal noble, 3 superficies o más... $ D6608 Restauración onlay porcelana/cerámica, dos superficies... $ D6609 Restauración onlay porcelana/cerámica, tres o más superficies... $ D6610 Restauración onlay molde con alto contenido de metal noble, 2 superficies... $ D6611 Restauración onlay molde con alto contenido de metal noble, 3 superficies o más... $ D6612 Restauración onlay molde con base predominantemente de metal, 2 superficies... $ D6613 Restauración onlay molde con base predominantemente de metal, 3 superficies o más... $ D6614 Restauración onlay molde con metal noble, 2 superficies... $ D6615 Restauración onlay molde con metal noble, 3 superficies o más... $ D6720 Corona resina con alto contenido de metal noble... $ D6721 Corona resina con base predominantemente de metal... $ CAD13 EOC CCHP - V15

23 D6722 Corona resina con metal noble... $ D6740 Corona porcelana/cerámica... $ D6750 Corona porcelana fundida con alto contenido de metal noble... $ D6751 Corona porcelana fundida con base predominantemente de metal... $ D6752 Corona porcelana fundida con metal noble... $ D6780 Corona ¾ molde con alto contenido de metal noble... $ D6781 Corona ¾ molde predominantemente con base de metal... $ D6782 Corona ¾ molde con metal noble... $ D6783 Corona ¾ porcelana/cerámica... $ D6790 Corona molde completo con alto contenido de metal noble... $ D6791 Corona molde completo predominantemente con base de metal... $ D6792 Corona molde completo con metal noble... $ D6930 Recementar o reunir dentadura postiza parcial fija... $58.00 D6940 Dispositivo dental para el estrés... $93.00 D6980 Reparación de dentadura parcial fija necesitada por falla del material restaurador...$ D7000-D7999 X. CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL - Incluye exámenes prequirúrgicos y posquirúrgicos y tratamiento con anestesia local. D7111 Extracción, remanentes coronales diente de leche... $42.00 D7140 Extracción, dientes erupcionados o raíces expuestas (elevación o extracción con fórceps)... $53.00 D7210 Remoción quirúrgica de un diente brotado que requiere remoción de hueso o seccionamiento de un diente, incluida la elevación de colgajo mucoperiósteo si está indicado... $ D7220 Extracción de diente impactado tejido blando... $ D7230 Extracción de diente traumatizado parcialmente óseo... $ D7240 Extracción de diente traumatizado completamente óseo... $ D7241 Extracción de diente traumatizado, completamente óseo, con complicaciones quirúrgicas inusuales... $ D7250 Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)... $ D7251 Coronectomía remoción parcial intencional de un diente... $ D7270 Reimplantación de diente o estabilización de diente D7286 avulsionado o desplazado accidentalmente... $ Biopsia incisional de tejido bucal suave no incluye procedimientos en laboratorio de patología... $ D7310 Alveoloplastia en conjunción con extracciones cuatro o más dientes o espacios interdentales, por cuadrante... $ CAD13 EOC CCHP - V15

24 D7311 Alveoloplastia en conjunción con extracciones 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante... $87.00 D7320 Alveoloplastia no en conjunción con extracciones cuatro o más dientes o espacios interdentales, por cuadrante... $ D7321 Alveoloplastia no en conjunción con extracciones 1 a 3 dientes o espacios interdentales, por cuadrante... $ D7471 Extracción de exostosis lateral (maxilar o mandibular)... $ D7472 Eliminación de torus palatinus... $ D7473 Eliminación de torus mandibularis... $ D7510 Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal... $68.00 D7960 Frenulectomía también conocido como frenectomía o frenotomía procedimiento separado no incidental a otro procedimiento... $ D8000-D8999 XI. ORTODONCIA Sin cobertura D9000-D9999 XII. SERVICIOS GENERALES COMPLEMENTARIOS D9110 Tratamiento paliativo (emergencia) de dolor de muela, procedimiento menor... $49.00 D9211 Anestesia de bloqueo regional... Sin costo D9212 Anestesia de bloqueo de división del trigémino... Sin costo D9215 Anestesia local en conjunto con procedimientos operativos o quirúrgicos... Sin costo D9219 Evaluación para sedación profunda o anestesia general... Sin costo D9310 Consulta (diagnóstico de un odontólogo o médico distinto al profesional a cargo del tratamiento... $62.00 D9430 Visita a consultorio por observación (durante horas regulares programadas), no se realiza ningún otro servicio... $27.00 D9440 Visita a consultorio, después de horas regulares programadas... $51.00 D9450 Presentación de casos, planificación detallada y exhaustiva del tratamiento... $39.00 D9931 Limpieza e inspección de aparato extraíble... Sin costo D9975 Blanqueamiento externo para aplicación en casa, por arco; incluye materiales y fabricación de las cubetas personalizadas limitado a una cubeta de blanqueamiento y gel para dos semanas de auto tratamiento... $94.00 D9986 Faltar a una cita sin avisar con 24 horas de anticipación por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita hasta un máximo de $ $12.00 D9987 Cancelar a una cita sin avisar con 24 horas de anticipación por cada 15 minutos del tiempo asignado para la cita - hasta un máximo de $ $ CAD13 EOC CCHP - V15