ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

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1 ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA COMITÉ EDITOR Director HERNÁN C. DOVAL Hospital Italiano de Buenos Aires Director Adjunto RAÚL BORRACCI Universidad Austral Directores Asociados JORGE LOWENSTEIN Cardiodiagnóstico Investigaciones Médicas de Buenos Aires HORACIO POMÉS IPARRAGUIRRE IMECC / Clínica Independencia JORGE TRAININI Hospital Presidente Perón JORGE THIERER CEMIC Delegado por la SAC CARLOS D. TAJER Hospital El Cruce / Inst. Alexander Fleming Vocales MARIANO ALBERTAL Instituto Cardiovascular Buenos Aires RICARDO BEIGELMAN Instituto de Investigaciones Cardiológicas Taquini ADRIÁN CHARASK Clínica Bazterrica/Clínica Santa Isabel DANIEL CRAGNOLINO Instituto Cardiovascular Buenos Aires DARIO DI TORO Hospital Gral de Agudos Dr. Cosme Argerich MÓNICA DÍAZ Hospital Pirovano MARTÍN DONATO Universidad de Buenos Aires JUAN GAGLIARDI Hospital Gral.de Agudos Dr. Cosme Argerich RICARDO LEVIN Universidad de Vanderbilt / Universidad Abierta Interamericana JULIO MANUEL LEWKOWICZ Sanatorio Güemes PABLO OBERTI Hospital Italiano de Buenos Aires RICARDO SARMIENTO Htal. Gral de Agudos Dr. Cosme Argerich Secretario Científico ANÍBAL ARIAS Coordinación Editorial PATRICIA LÓPEZ DOWLING COMITÉ HONORARIO MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA) JOSÉ NAVIA (ARGENTINA) GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA) RAÚL OLIVERI (ARGENTINA) COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA) LUSCHER, THOMAS (SUIZA) ANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU) MARZILLI, MARIO (ITALIA) BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU) MAURER, GERALD (AUSTRIA) BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ) MOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA) BAZÁN, MANUEL (CUBA) MOSS, ARTHUR (EE.UU) BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA) NANDA, NAVIN (EE.UU) CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA) NILSEN, DENNIS (NORUEGA) CHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA) NOVITZKY, DIMITRI (EE.UU) DEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU) PALACIOS, IGOR (EE.UU) DI CARLI, MARCELO (EE.UU) PANZA, JULIO (EE.UU) EZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU) PICANO, EUGENIO (ITALIA) FEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU) PINSKI, SERGIO (EE.UU) FERRARI, ROBERTO (ITALIA) RASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA) FERRARIO, CARLOS (EE.UU) SICOURI, SERGE (EE.UU) FLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA) STOLF, NOEDIR (BRASIL) FUSTER, VALENTIN (ESPAÑA) THEROUX, PIERRE (CANADÁ) HERREROS, JESÚS (ESPAÑA) TOGNONI, GIANNI (ITALIA) JUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA) VENTURA, HÉCTOR (EE.UU) KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA) WIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ) KHANDERIA, BIJOY (EE.UU) ZANCHETTI, ALBERTO (ITALIA) KRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU) ZIPES, DOUGLAS (EE.UU) LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA) SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA COMISIÓN DIRECTIVA Presidente JORGE A. BELARDI Vicepresidente 1º CARLOS D. TAJER Vicepresidente 2º ARMANDO D. ROSALES Secretario JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA Tesorero ALEJANDRO H. MERETTA Prosecretario JUAN A. GAGLIARDI Protesorero JOSÉ A. G. ÁLVAREZ Vocales Titulares CÉSAR D. BERENSTEIN SERGIO J. BARATTA LEONARDO E. ABDO EDUARDO A. SAMPÓ Vocales Suplentes MATÍAS E. CALANDRELLI ENRIQUE FAIRMAN SIMÓN M. SALZBERG S. MARINA GONZÁLEZ Presidente Anterior CÉSAR BELZITI La Revista Argentina de Cardiología agradece a la FUNDACIÓN COSSIO su apoyo permanente y comprometido para la concreción de sus proyectos, como lo ha sido la distribución de la RAC al exterior, la edición de un DVD con la colección completa, entre otros, y actualmente la edición bilingüe electrónica. Revista Argentina de Cardiología La Revista Argentina de Cardiología es propiedad de la Sociedad Argentina de Cardiología. ISSN ISSN versión electrónica Registro de la Propiedad Intelectual N Full English text available. Indexada en SciELO, Scopus, Embase, LILACS, Latindex, Redalyc, Dialnet y DOAJ. Incluída en el Núcleo Básico de Revistas Científicas Argentinas del CONICET. VOL 81 SUPLEMENTO 2 AGOSTO 2013 Dirección Científica y Administración Azcuénaga (1115) Buenos Aires / Tel.: /8/9 / Fax: / revista@sac.org.ar / web site: Atención al público de lunes a viernes de 13 a 20 horas Administrador Néstor F. Sarría - Secretaria Mariela Romano - Corrección de estilo Leonor M. Lamas Producción gráfica y editorial Estudio Sigma S.R.L.: J. E. Uriburu F - (1114) Buenos Aires / Tel.: / estsigma@gmail.com / web site: Suscripción Anual: $ Exterior: 150 dólares

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3 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1 VOL 81 SUPLEMENTO 2 AGOSTO 2013 Consenso de Hipertensión Arterial Consejo Argentino de Hipertensión Arterial Dr. Eduardo Braun Menéndez Sociedad Argentina de Cardiología Comisiones de trabajo DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO Coordinadores Dres. Claudio Majul Marcos Marin Secretarios Dres. Alejandro Delucchi Sebastián Obregón Integrantes Dres. Jessica Barochiner Marta Barontini Paula Cuffaro Luis Juncos Diego Fernández Pedro Forcada Carlos A. Rodríguez Correa TRATAMIENTO Coordinadores Dres. Mario Bendersky Pablo Rodríguez Secretarios Dres. José Alfie Laura Brandani Gustavo Caruso Integrantes Dres. Marcos Baroni Alejandra Christen Mariana Cruz Alejo Grosse Luis Guzmán Roberto Ingaramo Diego Martínez Felipe Martínez POBLACIONES ESPECIALES Coordinadores Dres. Mónica Díaz Marcelo Orías Secretarios Dres. Florencia De Carlini Pablo Puleio Integrantes Dres. Daniel Comtesse Gerardo Elikir Fernando Filippini Felipe Inserra Carol Kotliar Alicia Lapidus Marcos Marin Olga Páez Luis Pompozzi Raul Rey Hugo Sanabria María Vivona Alberto Villamil Gabriel Waisman Judith Zilberman CONSEJO ASESOR Dres. Alberto Gallo Luis Juncos Guillermo Fábregues Daniel Piskorz Ramiro Sánchez Alberto Villamil Gabriel Waissman COORDINADORA GENERAL Dra. Olga Páez ÁREA DE NORMATIZACIONES Y CONSENSOS Dres. Ernesto Duronto Gustavo Giunta

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5 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3 VOL 81 SUPLEMENTO 2 AGOSTO 2013 Sumario Introducción Epidemiología de la hipertensión en la argentina Diagnóstico del paciente hipertenso 1. Definición 2. Clasificación de la presión arterial 3. Medición de la presión arterial 3.1. Presión arterial en consultorio 3.2. Monitoreo domiciliario de la presión arterial 3.3. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial 4. Objetivo del estudio del paciente hipertenso 5. Metodología del estudio del paciente hipertenso 5.1. Anamnesis 5.2. Examen físico 5.3. Exámenes complementarios Estudios de laboratorio Electrocardiograma Ecocardiograma bidimensional y Doppler color Microalbuminuria Fondo de ojo Otros estudios 6. Estratificación del riesgo cardiovascular global 7. Identificación de posibles causas de hipertensión secundaria 8. Seguimiento clínico Tratamiento Objetivos del tratamiento antihipertensivo Indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial: cambios en el estilo de vida 1. Restricción calórica 2. Restricción del consumo de sodio 3. Suplemento de potasio 4. Dieta DASH 5. Otras recomendaciones dietéticas 6. Ejercicio físico 7. Abandono del hábito de fumar 8. Limitación del consumo de alcohol 9. Técnicas alternativas 10. Conclusiones Tratamiento farmacológico Conceptos básicos sobre las diferentes familias de fármacos 1. Diuréticos 2. Betabloqueantes 3. Calcioantagonistas 4. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II 5. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II 6. Otras drogas antihipertensivas 7. Combinaciones farmacológicas 8. Asociación de antihipertensivos con aspirina 9. Asociación de antihipertensivos con hipolipemiantes 10. Interacciones farmacológicas de los antihipertensivos Poblaciones especiales Hipertensión en la infancia y la adolescencia Hipertensión en el adulto joven Hipertensión y embarazo Hipertensión y menopausia Hipertensión en adultos mayores Hipertensión y síndrome metabólico Hipertensión y obesidad Hipertensión y dislipidemias Hipertensión y diabetes mellitus Hipertensión y enfermedad renal Hipertensión y enfermedad cerebrovascular Hipertensión y enfermedad coronaria

6 4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 Hipertensión arterial grave en servicios de emergencia Hipertensión refractaria Bibliografía Anexos 1. Valores de espesor íntima-media carotídeo 2. Tablas para determinar el valor de la velocidad de onda del pulso 3. Tablas para determinar presión aórtica central 4. A. Presión arterial en varones por edad y percentil de talla 4. B. Presión arterial en mujeres por edad y percentil de talla 5. Dosis recomendadas de antihipertensivos para niños y adolescentes Abreviaturas AAS ACV AINE AP ARA II ARP BB CA CV DHP DM DOB ECG EIM HTA HVI IECA IMC Ácido acetil salicílico (aspirina) Accidente cerebrovascular Antiinflamatorios no esteroides Aldosteronismo primario Antagonistas de receptores de la angiotensina II Actividad renina plasmática Betabloqueantes Calcioantagonistas Cardiovascular Dihidropiridínicos Diabetes mellitus Daño de órgano blanco Electrocardiograma Espesor íntima-media Hipertensión arterial Hipertrofia ventricular izquierda Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina II Índice de masa corporal IMVI IR MAPA MDPA MVI NHP PA PAC PAD PAS PC RMN SAOS SM SRAA TAC TZ VI VOP Índice de masa ventricular izquierda Insuficiencia renal Monitoreo ambulatorio de la presión arterial Monitoreo domiciliario de la presión arterial Masa del ventrículo izquierdo No dihidropiridínicos Presión arterial Presión arterial de consultorio Presión arterial diastólica Presión arterial sistólica Percentil Resonancia magnética nuclear Síndrome de apnea obstructiva del sueño Síndrome metabólico Sistema renina-angiotensina-aldosterona Tomografía axial computarizada Tiazida Ventrículo izquierdo Velocidad de la onda del pulso

7 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 1 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL INTRODUCCIÓN En septiembre de 2007, la Revista Argentina de Cardiología publicó el Consenso de Hipertensión Arterial elaborado por el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial. Desde entonces han aparecido importantes publicaciones que modifican determinadas evidencias vertidas en el Consenso 2007, lo cual hace necesaria su actualización. La hipertensión arterial (HTA) sigue siendo un desafío epidemiológico por su elevada frecuencia de presentación, la cual aumenta en la población anciana, que a su vez aumentará en los años venideros. Está ampliamente comprobado que el control de la presión arterial (PA) disminuye la morbimortalidad cardiovascular (CV); sin embargo, sigue siendo un desafío pendiente. La aplicación práctica de las normativas de diagnóstico y tratamiento elaboradas de acuerdo con la evidencia científica y el conocimiento de expertos es una herramienta valiosa que ayuda al mejor manejo de esta patología. Durante 2012, para realizar la presente actualización, el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial invitó a un gran número de médicos cardiólogos, clínicos, nefrólogos, pediatras, neurólogos y endocrinólogos, de todo el país, elegidos por sus antecedentes académicos, rigor científico y experiencia en el tema. Se crearon tres comisiones de trabajo: Diagnóstico del paciente hipertenso, Tratamiento y Poblaciones especiales. Cada Comisión trabajó en forma independiente y, tomando como base la evidencia disponible, los grandes ensayos clínicos publicados en los últimos 4 años y la adaptación de los recursos diagnósticos y terapéuticos de nuestro país, se han elaborado las recomendaciones finales. En esta oportunidad se expresó el grado de consenso alcanzado y el nivel de evidencia según el reglamento del Área de Normatizaciones y Consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología. Recomendaciones Clase I: Evidencia y/o acuerdo general de que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivo. Clase II: Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad, eficacia del método, procedimiento y/o tratamiento. Clase IIa: El peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia. Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión. Clase III: Evidencia o acuerdo general de que el tratamiento método/procedimiento no es útil/ efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial. Niveles de evidencia Nivel de evidencia A: Evidencia sólida, proveniente de estudios clínicos aleatorizados o de cohortes con diseño adecuado para alcanzar conclusiones estadísticamente correctas y biológicamente significativas. Nivel de evidencia B: Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C: Consenso de opinión de expertos. Los días 10 y 11 de agosto de 2012, en la sede de la Sociedad Argentina de Cardiología, se llevó a cabo la reunión plenaria donde se analizaron los informes elaborados por cada una de las comisiones y se discutieron los temas más conflictivos para llegar a un acuerdo final. Las conclusiones principales fueron presentadas en una sesión especial, el día 7 de octubre de 2012 en el marco del XXXIII Congreso Argentino de Cardiología. El desarrollo de este Consenso está orientado a que se constituya en una herramienta útil, sin olvidar que estas recomendaciones son flexibles y orientativas, siendo el médico el responsable final para la toma de las decisiones diagnósticas y terapéuticas. En nombre de la Comisión Directiva del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial deseo expresar nuestro agradecimiento a todos los que participaron en la elaboración de este Consenso. Dra. Olga Páez Directora del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial 2012 EPIDEMIOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN LA ARGENTINA La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre HTA realizados en la Argentina se efectuaron en la década de los noventa. (1-3) Desde entonces hubo escasos registros para evaluar posibles cambios en la prevalencia de la HTA, como también en el grado de conocimiento, tratamiento y control de esta patología. El Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, en conjunto con la Fundación Cardiológica Argentina y algunos Distritos Regionales de la Sociedad Argentina de Cardiología, diseñó el estudio RENATA (REgistro NAcional de HiperTensión Arterial) con el objetivo de actualizar la prevalencia de HTA y el grado de conocimiento, tratamiento y control en la Argentina. (4) Fue un estudio de corte transversal con características de encuesta, realizado en los años 2008/2009; se eligieron siete ciudades del país: Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Córdoba, San Miguel de Tucumán,

8 2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 Mendoza, Neuquén, Corrientes y Resistencia. La PA se midió en tres ocasiones con un aparato automático validado, con impresión de sus registros y se consideró el promedio de las últimas dos lecturas. La prevalencia de HTA en la población general (edad: 43,7 ± 17 años) fue del 33,5%, 44,6% en hombres y 25,9% en mujeres (p < 0,001). En la población global del estudio el 37,2% desconocía su HTA y el 6,6% la conocía pero no se trataba. El 56,2% se encontraba bajo tratamiento antihipertensivo; pero solo el 26,5% estaba bien controlado. Si bien este estudio no es comparable metodológicamente con estudios previos, (1-3) se puede inferir que la prevalencia permanece en los mismos rangos, mientras que existe una tendencia a mejorar el grado de conocimiento, tratamiento y control de la HTA en nuestro país. De todos modos, el nivel de control sigue siendo muy bajo y esto motiva a mejorar y aplicar las recomendaciones que se desprenden de este Consenso. DIAGNÓSTICO DEL PACIENTE HIPERTENSO 1. Definición La HTA es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La PA se relaciona en forma positiva, lineal y continua con el riesgo CV. Visto el incremento significativo del riesgo asociado con una PA sistólica > 140 mm Hg, una PA diastólica > 90 mm Hg, o ambas, esos valores se consideran el umbral para el diagnóstico, si bien se reconoce que el riesgo es menor con valores tensionales inferiores. El riesgo global es mayor cuando la HTA se asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, como ocurre muy frecuentemente. (5, 6) 2. Clasificación de la presión arterial En la Tabla 1 se detallan los valores considerados para las diferentes condiciones. Si bien la relación entre PA y riesgo CV es continua, es necesario remarcar que la HTA nivel 1 es la forma más prevalente en nuestro medio, y en ella se observa la mayor incidencia de eventos CV; por lo tanto, y con el afán de evitar su subestimación con la utilización del término leve, se han descartado los términos leve, moderada o grave, los cuales se han reemplazado por la clasificación en niveles. Por otro lado, la clasificación de hipotensión arterial no tiene valores establecidos de PA, ya que estos dependen de la sintomatología acompañante. 3. Medición de la presión arterial 3.1. Presión arterial en consultorio La medición correcta de la PA en consultorio (PAC) en forma indirecta es el método primario para acceder a la información básica que permita el establecimiento del diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas. Su exactitud es un requisito indispensable para cumplir con las premisas antedichas. Por ende, valores Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en mayores de 18 años PA sistólica (mm Hg) PA diastólica (mm Hg) Óptima < 120 < 80 Normal PA limítrofe Hipertensión arterial HTA nivel HTA nivel HTA nivel HTA sistólica aislada 140 < 90 PA: Presión arterial. HTA: Hipertensión arterial. Estos valores se consideran sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistólica y diastólica califican en categorías diferentes, se debe elegir la más alta, basados en el promedio de dos o más lecturas obtenidas en dos o más visitas luego del examen inicial, salvo en los casos de HTA en nivel 3 cuyo diagnóstico se realiza en la primera visita. inexactos serían responsables de errores en la evaluación y en el tratamiento de los pacientes. El registro obtenido es indicador de la PA existente en el momento de la toma. Dado que se trata de un parámetro hemodinámico variable, y que múltiples factores influyen en dicha variabilidad, es necesario realizar registros sucesivos y el cálculo de su promedio, estableciéndose así, en forma aproximada, la PA del período de la evaluación. Los errores en la medición, ya sean debidos al operador o al equipo utilizado, o de su registro, conducen a una estimación incorrecta del valor de la PA y de su variabilidad. (7) La estandarización estricta de la metodología del procedimiento y la utilización de aparatos de medición validados facilitan su reproducibilidad y constituyen un requisito indispensable para la obtención de un resultado confiable. El uso del tensiómetro de mercurio fue prohibido en nuestro país por resolución ministerial Nº 274/10. El tensiómetro aneroide debe ser calibrado al menos cada 6 meses. El tensiómetro automático validado es una opción admitida en la toma de PAC. En el Cuadro 1 figuran las recomendaciones generales para la toma de la PA y en el Cuadro 2, la guía para su medición correcta Monitoreo domiciliario de la presión arterial El monitoreo domiciliario de la presión arterial (MDPA) es un método simple y económico que permite obtener un gran número de lecturas, representativas de la PA habitual durante largos períodos y que no están afectadas por el efecto de guardapolvo blanco. Estas ventajas ofrecidas por el MDPA compensan muchas de las limitaciones de la PAC (como la escasa reproducibilidad, el sesgo del observador y la influencia del ambiente

9 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 3 Cuadro 1. Recomendaciones generales para la medición de la presión arterial En los 30 minutos previos el paciente no debe ingerir alimentos, fumar o beber café Comentarle al paciente que los datos de la medición se informarán al finalizar el procedimiento Realizar los registros al final de la consulta, en ambiente tranquilo y con temperatura agradable. El paciente debe estar relajado y sentarse cómodo Tanto el operador como el paciente deben guardar silencio durante las tomas de la presión como en los intervalosentre ellas En la primera consulta realizar mediciones en ambos brazos y en las consultas sucesivas hacerlo en el brazo en que se hayan registrado valores más elevados Ante diferencias significativas en las mediciones en ambos brazos, realizar toma simultánea o una serie alternada de mediciones para promediar su diferencia No es necesario que el tensiómetro se encuentre a la altura del corazón Si se usa método auscultatorio,evitar que las tubuladuras interfieran con la colocación del estetoscopio sobre la piel hospitalario sobre el paciente), a la vez que evitan muchas de las desventajas del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) o presurometría de 24 horas (técnica más costosa, que no se encuentra ampliamente disponible y tiene baja tolerancia por parte de los pacientes). Es importante hacer una distinción entre automediciones de PA, que son las mediciones que realiza el paciente fuera del consultorio, en condiciones y con equipos no supervisados, y el MDPA, que es una práctica protocolizada, con equipos validados y mediciones estandarizadas que implican el entrenamiento del paciente. Existe evidencia, tanto en población general como en hipertensos bajo tratamiento, acerca de la superioridad pronóstica de la PA domiciliaria por sobre la de consultorio: dos estudios paradigmáticos en población general, Ohasama y Finn-Home Study, han demostrado un mayor valor predictivo de la PA domiciliaria por sobre la PAC para mortalidad y eventos CV. (8, 9) Por otra parte, en el caso de pacientes hipertensos medicados, el estudio SHEAF (10) evaluó el valor pronóstico de la PA domiciliaria versus la de consultorio, con un seguimiento a 3,2 años. Los puntos finales fueron mortalidad CV, mortalidad total, infarto agudo de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular (ACV) no mortal, ataque isquémico transitorio, internación por angina inestable o insuficiencia cardíaca, cinecoronariografía o cirugía de revascularización miocárdica. Dicho estudio mostró que por cada incremento de 1 mm Hg, el riesgo de eventos CV mortales y no mortales fue significativo solo para la PA domiciliaria, no así para la de consultorio. Estos y otros estudios han permitido afianzar Cuadro 2. Guía para la medición correcta de la presión arterial Permitir que el paciente permanezca sentado al menos 5 minutos en una habitación tranquila antes de realizar las mediciones, con apoyo dorsal, ambos pies apoyados sobre el suelo, brazo a la altura cardíaca, sin compresión de ropa, con el antebrazo pronado y apoyado sobre una superficie firme El manguito y la cámara neumática deben ser adecuados a la circunferencia del brazo, cubriendo las dos terceras partes partes de él. Utilizar una medida adecuada para obesos y niños. Colocar su borde distal 2-3 cm por arriba del pliegue de flexión del codo Identificar la PA sistólica(pas) por el método palpatorio para definir presión máxima de inflado (30 mm Hg por encima de la desaparición del pulso radial) Colocar la campana del estetoscopio sobre la arteria humeral, por debajo del borde distal del manguito Inflar el manguito hasta la presión determinada por método palpatorio, y desinflarlo a 2-3 mm Hg por segundo (o menor si hay bradicardia) Utilizar las fases I (aparición de los ruidos en forma clara y definida) y V (desaparición completa de los ruidos) de Korotkoff para identificar la PAS y la PA diastólica (PAD), respectivamente. Registrar estos valores Repetir los pasos 5 y 6 para el registro de una segunda toma luego de 2 minutos de intervalo. Tomar mediciones adicionales si existiera una discrepancia > 10 mmhg en la PAS y > 5 mmhg en la PAD. Registrar estos valores y promediarlos con los previos Medir la PA dentro de los 2 minutos después de adoptarla posición del pie en sujetos añosos, diabéticos y en otras situaciones en las que se sospeche hipotensión ortostática (descenso 20 mmhg de PAS al pasar de posición de acostado a de pie) Registrar valores de PA, brazo usado, posición, medicación, hora de toma de la PAy si hay circunstancias especiales o síntomas. El registro debe hacerse en forma exacta, respetando la escala de 2 mmhg que se encuentra en los esfigmomanómetros (p. ej.,sentado, brazo derecho, sin medicación, asintomático, 118/74 mm Hg Si el paciente se encuentra acostado o de pie, la altura del manguito debe coincidir con la del corazón al MDPA como una herramienta útil, avalando su uso creciente en la práctica clínica. Equipos y brazaletes Dado que, por cuestiones de cuidado ambiental, los esfigmomanómetros de mercurio están prohibidos y que los equipos aneroides son menos precisos que los de mercurio, requieren calibración frecuente y los pacientes no suelen dominar la técnica auscultatoria requerida para su utilización, en la gran mayoría de los casos el MDPA se realiza con equipos electrónicos automáticos o semiautomáticos. Se encuentran disponibles en tres

10 4 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 tipos: de brazo, de dedo y de muñeca. Los equipos que miden la PA a nivel de la arteria braquial han demostrado ser los más confiables tanto en la práctica clínica como en los trabajos de investigación, y son los que se recomiendan para la realización del MDPA, (11, 12) siempre y cuando hayan sido debidamente validados. Varios organismos, como la AAMI (American Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y la BHS (British Hypertension Society), se encargan de evaluar los monitores a través de protocolos internacionales de validación. Puede consultarse una lista actualizada de los equipos que han aprobado dichos protocolos en Los monitores de dedo y de muñeca no están recomendados, dado que la posición del miembro superior, la vasoconstricción periférica y la dificultad en establecer un algoritmo preciso de medición pueden llevar a realizar lecturas erróneas. Sin embargo, los equipos de muñeca tendrían con la debida validación un papel importante en la evaluación de pacientes obesos, en quienes las mediciones en el brazo suelen ser más dificultosas. Otro aspecto fundamental para obtener mediciones confiables es utilizar un brazalete adecuado a la circunferencia braquial del paciente (véanse Cuadros 1 y 2). Protocolo de mediciones y valores de corte Independientemente del número de mediciones, el MDPA es un predictor importante de riesgo CV, incluso con tan solo dos o tres mediciones. Sin embargo, para alcanzar un poder pronóstico óptimo, se recomienda un total de 8 a 15 lecturas (realizadas por duplicado). La Sociedad Europea de Hipertensión recomienda realizar dos mediciones matutinas (antes de tomar la medicación en hipertensos medicados), con 1-2 minutos de diferencia, y dos vespertinas durante al menos 4 días (idealmente, 7 días), (13) descartando luego el primer día de mediciones para el análisis de los resultados y la elaboración de las conclusiones del estudio, ya que se consideran mediciones más inestables y poco reproducibles (Cuadro 3). En el caso de que hubiera más de 10 mm Hg de diferencia entre la primera y la segunda medición, se recomienda realizar una tercera. En el caso de un protocolo de menos de 7 días, se sugiere incorporar lecturas adicionales al mediodía. (14) El paciente debe realizar 5 minutos de reposo previo a la medición y medir la PA en el brazo no dominante sostenido por un apoyo a la altura del corazón, en posición sentado, con la espalda apoyada y las piernas descruzadas, sin hablar ni mover el brazo durante la medición. Los resultados obtenidos deben registrarse de inmediato e, idealmente, utilizar equipos con memoria, ya que no es infrecuente encontrar discordancias entre las lecturas que comunican los pacientes y las que quedan almacenadas en la memoria. Debe indicárseles a los pacientes realizar el monitoreo en la semana previa a la consulta. El valor de corte aceptado en la actualidad para hablar de un promedio de PA elevado es de 135 mm Hg para la sistólica y de 85 mm Hg para la diastólica, Cuadro 3. Protocolo de mediciones de monitoreo domiciliario de la presión arterial Aparatos Utilizar equipos debidamente validados (puede consultarse una lista actualizada en y brazaletes adecuados Esquema Realizar al menos 4 días de mediciones, idealmente 7 Dos mediciones matutinas (antes del desayuno, la medicación antihipertensiva y con evacuación de la vejiga) y dos mediciones vespertinas, con 1-2 minutos de diferencia Registrar inmediatamente los resultados si se trata de un equipo sin memoria Interpretación de los resultados Se considera el promedio de todas las lecturas, descartando el primer día de mediciones Se considera elevado un valor promedio 135/85 mm Hg tanto en fase diagnóstica como terapéutica. Este valor de corte se ha establecido por consenso de expertos en las principales guías de MDPA, (11, 12) ya que los distintos estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis en los cuales se basaron dichas guías utilizaron cada uno valores de corte diferentes. Aunque es probable que los pacientes de riesgo vascular alto, como diabéticos e insuficientes renales, se beneficien con objetivos de PA domiciliaria más bajos, no hay aún evidencia suficiente que avale dicha recomendación. En el caso de niños y adolescentes, los valores de corte utilizados se basan en el percentil (PC) 95 del promedio de PA domiciliaria, acorde a sexo y talla. (15) Indicaciones del monitoreo domiciliario de la presión arterial El MDPA permite la identificación de pacientes con HTA de guardapolvo blanco, especialmente en aquellos sin daño de órgano blanco (DOB) y con síntomas de hipotensión a pesar de presentar registros elevados de PA en consultorio, y de pacientes con hipertensión oculta, en particular los que presentan riesgo vascular alto con PA limítrofe en consultorio. Dadas las ventajas que ofrece el MDPA sobre la PAC, en la medida de lo posible, debería indicarse a todos los hipertensos medicados para monitorizar la respuesta al tratamiento. En esta población es especialmente útil frente a la sospecha de HTA resistente, efecto de guardapolvo blanco e HTA oculta; asimismo, permite mejorar la adherencia al tratamiento y el grado de control de la PA (Tabla 2). Dado que los equipos empleados en el MDPA utilizan el método oscilométrico, esta técnica no resulta de utilidad en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles frecuentes, ya que puede no funcionar correctamente, ocasionando errores en la medición. Tampoco se la recomienda en pacientes con

11 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 5 trastornos obsesivos, en los que podría generarse una ansiedad excesiva con mayores aumentos en la PA y en algunos casos, terminar en automedicación Monitoreo ambulatorio de la presión arterial El MAPA permite evaluar la presión arterial en el contexto de la vida cotidiana del paciente, obtener un número mayor de mediciones en un lapso menor de tiempo y determinar los valores promedio de 24 horas, diurno, nocturno y períodos especiales como el matinal y la siesta. La PA de 24 horas se correlaciona de manera más precisa que la PAC con el DOB y tiene mayor valor pronóstico de eventos CV y mortalidad cardiovascular, Tabla 2. Indicaciones del monitoreo domiciliario de la presión arterial Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B Sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco o efecto de guardapolvo blanco Sospecha de hipertensión enmascarada u oculta Sospecha de hipertensión refractaria Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia C Diagnóstico de hipertensión arterial (PA limítrofe, HTA nivel 1 en consultorio) Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B Evaluación de la respuesta al tratamiento Para mejorar la adherencia al tratamiento Para mejorar el grado de control de la PA Recomendación de Clase III, Nivel de evidencia C Fibrilación auricular u otras arritmias con extrasístoles frecuentes Pacientes con trastornos obsesivos tanto en población general como en hipertensos tratados (Tabla 3). (16-22) Diversos estudios epidemiológicos mostraron consistencia en que la presión nocturna brinda mayor información sobre pronóstico cuando se compara con el período diurno. (21-29). Además, puede determinarse el ritmo circadiano (porcentaje de descenso nocturno de la PA con respecto al día). El ritmo circadiano se ve influido por la actividad que realiza el paciente y la calidad del sueño el día del estudio. En general, presenta escasa reproducibilidad, por lo que para su evaluación requiere un sueño adecuado (buena calidad del sueño más de 4 horas en la noche) y la realización de la actividad habitual el día del estudio. Durante el sueño nocturno ocurre un descenso fisiológico de la PA del 10% al 20% (patrón dipper). Cuando el descenso de la PA es menor del 10% se denomina patrón non-dipper, relacionado con una prevalencia mayor de daño de órgano blanco y eventos cerebrovasculares. Alrededor del 30% de los pacientes hipertensos presentarán un patrón nondipper del ritmo circadiano. En algunos casos, el ritmo circadiano se encuentra conservado, ya que desciende por la noche, pero de manera exagerada (> 20%), en cuyo caso se denomina patrón hiper-dipper, que se relaciona especialmente con un riesgo mayor de eventos cerebrovasculares. Otro patrón descripto es el ritmo circadiano invertido, donde los valores de PA nocturna superan los valores diurnos); en estos casos se observa una prevalencia mayor de apneas del sueño o también hipotensión postural diurna sostenida. Los valores para definir HTA en adultos surgen de estudios epidemiológicos que evalúan el nivel por el cual aumenta el riesgo de eventos CV (criterios pronósticos) o correspondencia con los valores de consultorio considerados para definir HTA (Cuadro 4). Se considerarán Tabla 3. Ventajas y limitaciones de la presión arterial en el consultorio, del monitoreo ambulatorio de la presión arterial y del monitoreo domiciliario de la presión arterial PAC MAPA MDPA Ventajas Ampliamente disponible y de Evalúa la PA nocturna y la Evalúa variabilidad a bajo costo variabilidad a corto plazo mediano y largo plazos Mejor indicador pronóstico La mayoría de los ECA están Realiza mediciones tanto en Bajo costo y amplia aceptación hechos con PAC reposo como en actividad por los pacientes Mejora la adherencia Limitaciones Escasa reproducibilidad y Costo elevado No permite evaluar la PA sujeta a reacción de alarma y nocturna sesgo del observador Menor correlación que la PA Escasa aceptación por los Solo realiza mediciones en ambulatoria con DOB y pacientes reposo, en posición sentado eventos CV PAC: Presión arterial de consultorio. MAPA: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial. MDPA: Monitoreo domiciliario de la presión arterial. PA: Presión arterial. ECA: Estudios clínicos aleatorizados. DOB: Daño de órgano blanco. CV: Cardiovascular.

12 6 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 Cuadro 4. Valores para definir hipertensión arterial por monitoreo ambulatorio de la presión arterial Presión arterial de 24 horas Promedio diurno Promedio nocturno 130/80 mm Hg 135/85 mm Hg 120/70 mm Hg para el diagnóstico la PA diurna y/o la PA de 24 horas. Para el diagnóstico es importante tener en cuenta no solo la PA diurna, sino también la PA de 24 horas, ya que representa la totalidad del día incluyendo el período nocturno de mayor valor pronóstico. Existen situaciones en las que se encuentra elevada solamente la PA nocturna; en estos casos puede definirse como HTA aislada nocturna. No existe suficiente evidencia científica para determinar valores de referencia para la presión ambulatoria en pacientes mayores de 80 años. La medición de la PA en el consultorio y ambulatoria permite clasificar a los individuos en diferentes subgrupos. Dos de estos subgrupos se distinguen por presentar un diagnóstico discordante con el establecido en el consultorio: los que tienen HTA en el consultorio y normotensión ambulatoria (HTA de guardapolvo blanco) y los que son normotensos en consultorio pero tienen HTA ambulatoria, denominada HTA enmascarada u oculta (Gráfico 1). El MAPA no reemplaza a la PA medida en el consultorio, sino que brinda información complementaria y es útil (cuando existe disponibilidad del método) para realizar el diagnóstico de HTA. (24, 30) Es especialmente útil en casos de PA limítrofe ( /80-89 mm Hg) y en consultorio, en niveles 1 y 2 (para descartar HTA de guardapolvo blanco), u otras razones de sospecha de HTA oculta (Tabla 4). Si no se dispone de MAPA, el MDPA con la utilización de equipos validados es una opción válida para el diagnóstico de HTA (Figura 1). Si la PAC se encuentra en valores 180/110 mm Hg y existe evidencia de DOB y/o enfermedad cardiovascular, debe indicarse tratamiento y no requiere la confirmación del MAPA. El MAPA permite además evaluar la variabilidad a corto plazo de la PA. Se han propuesto diferentes métodos para su evaluación como la desviación estándar de la PA sistólica de 24 horas, diurna y nocturna, entre otros, que brindan información sobre pronóstico. Sin embargo, estos índices están influidos por el intervalo de tiempo entre las mediciones y se cuestiona su aporte adicional a la información brindada por el promedio de 24 horas. El incremento matutino de la PA es el aumento de la PA en las primeras horas de la mañana; se ha vinculado con mayor incidencia de eventos cerebrovasculares en ancianos y mayor mortalidad total, CV y no cardiovascular en poblaciones más jóvenes. Actualmente no existe acuerdo acerca de la mejor manera de determinarlo y cuál es el valor de referencia ya que existen Gráfico 1. Clasificación de la presión arterial según la presión de consultorio y ambulatoria (MAPA y MDPA). Tabla 4. Indicaciones del monitoreo ambulatorio de la presión arterial Recomendaciónde Clase I, Nivel de evidencia A Sospecha de hipertensión de guardapolvo blanco Sospecha de hipertensión enmascarada u oculta Recomendaciónde Clase I, Nivel de evidencia B Diagnóstico de hipertensión arterial en PA limítrofe Diagnóstico de hipertensión refractaria Sospecha de ausencia de descenso nocturno de la PA Discrepancias entre las mediciones del consultorio y el domicilio Episodios de hipotensión (especialmente en ancianos o diabéticos) Disfunción autonómica Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco Embarazadas con sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia Recomendaciónde Clase I, Nivel de evidencia C Diagnóstico de hipertensión arterial en HTA nivel 1 en consultorio Recomendaciónde Clase IIa, Nivel de evidencia A Para evaluar la respuesta terapéutica diferencias entre diferentes poblaciones. Además de su baja reproducibilidad, los programas de informe de MAPA no incluyen su cálculo en forma automática. Debido a estas limitaciones resulta de difícil aplicación en la práctica clínica. (29, 31-34) Técnica correcta y análisis de los resultados del monitoreo ambulatorio de la presión arterial Es importante utilizar equipos que hayan sido validados por protocolos internacionales (consultar: www. dableducational.org) y debe verificarse su adecuada calibración en forma periódica. Se considera válido para la toma de decisiones clínicas un estudio con un 70% de lecturas satisfactorias totales en 24 horas con al menos un registro válido por hora.

13 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 7 Fig. 1. Esquema para el diagnóstico de hipertensión con MAPA o MDPA. PAS: Presión arterial sistólica. PA: Presión arterial. PAD: Presión arterial diastólica. HTA: Hipertensión arterial. MAPA: Monitoreo ambulatorio de la presión arterial. MDPA: Monitoreo domiciliario de la presión arterial. El período nocturno debe determinarse según el diario del paciente. Calcular los promedios de 24 horas, diurno, nocturno con sus respectivas desviaciones típicas. Los períodos de siesta o reposo diurno deben excluirse del cálculo del promedio diurno para no subestimarlo. Para evaluar la variabilidad de la PA ambulatoria se requieren mediciones frecuentes (frecuencia no mayor de 15 minutos). En el Cuadro 5 figura el protocolo de mediciones con MAPA. Seguimiento Para el seguimiento de hipertensos tratados, por su bajo costo y mayor aceptación por los pacientes, el método de elección es el MDPA. Cuando no se dispone de MDPA para el seguimiento, el MAPA es de utilidad, también en los casos que se requiera evaluar especialmente el control de la PA nocturna. 4. Objetivo del estudio del paciente hipertenso Una vez diagnosticada y confirmada la presencia de HTA, el plan de estudio del paciente hipertenso tiene como objetivos: 1. Establecer el riesgo CV global, en función de identificar: a) otros factores de riesgo, b) la presencia de DOB, y c) condiciones clínicas asociadas. 2. Identificar posibles causas de HTA secundaria. Para cumplir con los objetivos del estudio del paciente hipertenso utilizamos como metodología y herramientas diagnósticas la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios. 5. Metodología del estudio del paciente hipertenso 5.1. Anamnesis La anamnesis resulta la herramienta que permite evaluar la historia de la enfermedad actual, sobre todo en términos de la antigüedad de la situación de registros Cuadro 5. Protocolo de mediciones con monitoreo ambulatorio de la presión arterial Técnica correcta de MAPA Utilizar equipos validados y calibrados Utilizar brazaletes adecuados a la circunferencia braquial Realizar el monitoreo un día habitual para el paciente Frecuencias de las mediciones: minutos (día) y 30 minutos (noche) Dar instrucciones por escrito al paciente Evitar ejercicio extremo Registrar en el diario del paciente: períodos de reposo, siesta, vigilia y sueño nocturno Evaluar la calidad del sueño el día del estudio elevados de la PA, el contexto personal y ambiental en el cual estos fueron registrados y su correlación con otras situaciones clínicas coexistentes. Antecedentes de hipertensión arterial La edad misma del paciente puede sugerir mecanismos etiológicos referentes a la HTA secundaria, cuando los registros de PA elevada comienzan a edades tempranas (niños, adolescentes, adultos < 40 años). Así como la edad, el tiempo de evolución del trastorno cobra importancia para evaluar la etiología, pero también para contextualizar el estado y velocidad de DOB. Algunas situaciones de la historia de enfermedad del paciente pueden relacionarse con los mecanismos involucrados, como el antecedente de enfermedades renales o nefrourológicas previas, el comienzo de la enfermedad actual en contexto de embarazo, los antecedentes de HTA familiar, la asociación con otras comorbilidades,

14 8 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 la utilización de fármacos, preparados farmacológicos, complementos nutricionales o deportivos, o trastornos de la alimentación o del sueño. Contexto psicosocial y hábitos del paciente A través del interrogatorio se pueden identificar factores y situaciones desencadenantes de las cifras elevadas de PA, del mismo modo que con ciertas herramientas se puede evidenciar el contexto clínico del paciente desde el punto de vista mental y emocional (p. ej., formularios para detección de estados clínicos de estrés o depresión), de forma de aproximarse a eventuales situaciones referentes a la adhesión del paciente a las indicaciones posteriores. Así, la evaluación clínica inicial debe considerar la historia de la enfermedad actual, el estado actual desde el punto de vista orgánico, mental y social. La prevalencia actual de trastornos depresivos en pacientes hipertensos varía en porcentajes del 30% al 40% en hipertensos jóvenes y hasta el 70% en hipertensos mayores, por lo que el interrogatorio puede contribuir a un abordaje integral para el manejo adecuado del paciente. Los hábitos de alimentación, ejercicio, sueño, trabajo (horarios), consumo de sustancias (alcohol, tabaco, bebidas o infusiones estimulantes, drogas como la cocaína) y las variaciones de peso o características físicas/ antropométricas pueden aportar datos relacionados con los mecanismos fisiopatológicos involucrados y sobre el manejo posterior y adhesión a las indicaciones. Para este punto en particular, el interrogatorio de un familiar o una persona relacionada con el paciente puede aclarar dudas al respecto. Antecedentes y síntomas relevantes Algunos antecedentes clínicos recabados mediante la anamnesis pueden ser de alto rédito para la evaluación inicial y se deben jerarquizar los siguientes puntos (Cuadro 6): Diagnóstico de HTA: niveles previos de PA y tiempo de evolución conocido; tratamientos antihipertensivos previos; hábitos y aspectos psicosociales; descartar situaciones de urgencia/emergencia hipertensiva. Evaluación etiológica: sospecha por síntomas de HTA secundaria (véase más adelante Tabla 9); drogas que pueden causar HTA (Cuadro 7). Evaluación de mecanismos fisiopatológicos involucrados: consumo de sodio; respuesta al ejercicio y a los cambios posturales; síntomas de aumento de actividad simpática; respuesta a tratamientos previos; situaciones clínicas que evolucionan con aumento de volumen del líquido extracelular (insuficiencia renal, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, HTA esencial con actividad de renina plasmática disminuida); comorbilidades que condicionen las indicaciones. Evaluación de la presencia de DOB y de enfermedad CV establecida. Evaluación de presencia de factores de riesgo CV; síndrome metabólico; evaluación de riesgo CV global. Cuadro 6. Guía para la anamnesis en la hipertensión arterial Anamnesis 1. Tiempo de evolución y niveles previos de PA 2. Tratamientos antihipertensivos previos: a. Drogas usadas, eficacia y efectos adversos 3. Sospecha de HTA secundaria: a. Historia familiar de enfermedad renal (riñón poliquístico) b. Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria, oliguria, edemas (enfermedad renal parenquimatosa) c. Episodios de sudoración-diaforesis, cefalea, palpitaciones, hipotensión postural, palidez, enrojecimiento facial (feocromocitoma) d. Episodios de calambres musculares, arritmias, debilidad muscular y tetania, síntomas inducidos por diuréticos (aldosteronismo primario) e. Aumento rápido de peso, debilidad, fatiga, lumbalgia, cefalea, oligo/amenorrea, polidipsia, poliuria, impotencia, arritmias, fragilidad de la piel (síndrome de Cushing) f. Fatiga, letargia, aumentode peso, caída del cabello, confusión, debilidad muscular (hipotiroidismo) g. Palpitaciones, pérdida de peso, sequedad de piel (hipertiroidismo) h. Somnolencia diurna, ronquido, cefaleas matinales; inversión de ritmo circadiano, HTA nocturna (síndromede apnea obstructiva del sueño) 4. Factores de riesgo: a. Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular b. Antecedente personal y familiar de dislipidemia c. Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus d. Tabaquismo e. Hábitos dietéticos: consumo de sal, grasas y alcohol f. Actividad física 5. Síntomas de daño de órgano blanco a. Cerebro y ojos: cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos transitorios, déficit motor o sensitivo b. Corazón: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas c. Riñón: polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria d. Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente 6. Aspectos psicosociales: a. Actividad laboral b. Grado de conocimiento de su enfermedad 5.2. Examen físico Para la semiología en la consulta del paciente hipertenso se recomienda incluir: Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en ambos brazos en la primera consulta, identificando el brazo dominante; y medición de la PAS en tobillo, por método palpatorio/auscultatorio en la arteria pedia, o por método automatizado en la arteria tibial posterior.

15 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 9 Índice de masa corporal (IMC): peso/talla en m 2 ; y perímetro de la cintura: con el paciente de pie, piernas ligeramente separadas, brazos al costado del cuerpo, en el punto equidistante entre crestas ilíacas y última costilla, en espiración completa. Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y abdominal (el soplo abdominal o en flancos presenta una sensibilidad del 65% y una especificidad del 90% para enfermedad de arterias renales). Examen de los miembros superiores e inferiores: pulsos, temperatura, lesiones dérmicas y edema. Maniobra de Osler para descartar seudohipertensión, principalmente en ancianos (la arteria permanece palpable, aunque sin pulso, aun cuando se insufla el manguito a nivel suprasistólico). Auscultación pulmonar. Palpación abdominal: visceromegalias y aorta abdominal. Examen neurológico: según contexto clínico, detección de DOB; mini-mental test; prueba del reloj; evaluación de estrés y síntomas depresivos. Palpación tiroidea. En función de determinados hallazgos en el examen físico se evaluará HTA secundaria y DOB (Cuadro 8). Situaciones de urgencia en la consulta inicial En algunos casos clínicos se puede considerar la derivación al especialista o un servicio de emergencias, según corresponda (véase sección HTA grave en servicios de emergencia). Se puede sospechar un feocromocitoma ante indicadores clínicos asociados, como hipotensión postural, cefalea, palidez, palpitaciones o taquicardia y sudoración profusa o diaforesis. También, en la situación de cifras elevadas de PA 180/110 mm Hg asociadas con un fondo de ojo grado 3 o 4 (edema papilar, hemorragia retinal), se puede considerar la derivación al servicio de emergencias el mismo día de la evaluación inicial. Esto cobra gran importancia pronóstica particularmente para causas de rápida evolución clínica y riesgo de complicaciones serias, como el ya mencionado feocromocitoma, más aún en el contexto de neoplasias endocrinas múltiples, aunque también, con menor necesidad de urgencia, para la identificación correcta de causas de HTA potencialmente curables o de resolución a corto plazo, como el aldosteronismo primario (AP) por adenoma único suprarrenal o la estenosis de la arteria renal Exámenes complementarios Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio ayudan a identificar pacientes con diabetes mellitus (DM), establecer categorías de riesgo CV global (factores de riesgo asociados y DOB), sospechar causas de HTA secundaria y elegir el tratamiento farmacológico antihipertensivo más adecuado (véase Tabla 1). Cuadro 7. Drogas que pueden causar hipertensión arterial Drogas Antiinflamatorios no esteroides (AINE) incluidos inhibidores de la COX-2 Corticoides, esteroides anabólicos Anorexígenos, anfetaminas, cocaína y otras drogas de abuso Simpaticomiméticos: descongestivos nasales Anticonceptivos orales y hormonas sexuales Eritropoyetina, ciclosporina, tacrolimus Antidepresivos, especialmente inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación de serotonina, antiparkinsonianos Productos de herboristería que pueden causar hipertensión arterial (cáscara sagrada, licorice, regaliz, etc.) Antimigrañosos, ergotamina Agonistas alfaadrenérgicos, midodrina Levotiroxina Cuadro 8. Guía para el examen físico Examen físico Signos sugestivos de HTA secundaria Obesidad central, cara de luna llena, atrofia muscular, acantosis, estrías, hiperpigmentación (síndrome de Cushing) Estigmas en la piel de neurofibromatosis, manchas café con leche, tumores cutáneos (feocromocitoma) Palpación de agrandamiento renal (riñón poliquístico) Auscultación de soplos abdominales (HTA renovascular) Disminución de los pulsos femorales y PAS en tobillo, asimetría de pulsos y PA de miembros superiores (coartación de la aorta) Otras causas identificables de hipertensión arterial Hipotiroidismo. Síntomas: fatiga, letargia, aumento de peso, caída del cabello, confusión, debilidad muscular. Signos: HTA diastólica, bradicardia, bocio, mixedema Hipertiroidismo. Síntomas: palpitaciones, pérdida de peso, sequedad de la piel. Signos: taquicardia, HTA sistólica Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). Síntomas: somnolencia diurna, ronquido, nocturia, cefaleas matinales. Signos: inversión del ritmo circadiano, HTA nocturna, desviación del tabique nasal, escala de Mallampati III-IV Acromegalia. Síntomas: debilidad, artralgias, somnolencia, cefaleas, sudoración. Signos: aumento de choque de punta, acromegalia Signos de daño de órgano blanco Cerebro: déficit motor o sensitivo Retina: anormalidades en el fondo de ojo Cuello: soplos carotídeos Corazón: desplazamiento del choque de punta, arritmia cardíaca, ritmo de galope, estertores pulmonares, edema periférico Arterias periféricas: ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en la piel por isquemia

16 10 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 Laboratorio inicial Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B Todo paciente hipertenso debe ser sometido a los siguientes estudios complementarios iniciales: Glucemia en ayunas Colesterol total, HDL y LDL colesterol Triglicéridos Uricemia Creatinina plasmática Filtrado glomerular aplicando la fórmula del MDRD: 186,3 (creatinina plasmática) (edad) -0,203 (0,742 en mujeres) ( Ionograma plasmático Hemograma completo Sedimento urinario Actualmente se recomienda la realización de una prueba de tolerancia oral a la glucosa cuando la glucemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl y menor de 126 mg/dl. (35) El diagnóstico temprano de DM es importante no solo por lo que significa la enfermedad en sí misma, sino también por el cambio en la clasificación del riesgo CV global. El cálculo del filtrado glomerular, aplicando la fórmula MDRD, permite diagnosticar pacientes con disfunción renal crónica (filtrado glomerular por más de tres meses < 60 ml/min/1,73 m 2 ). (36) La insuficiencia renal crónica indica la presencia de DOB, representa un factor de riesgo CV y es la causa más frecuente de HTA secundaria. También es importante definir la presencia de disfunción renal crónica, puesto que ello exige la elección del tratamiento farmacológico antihipertensivo más apropiado destinado no solo al control de las cifras de presión arterial, sino también a la protección renal. El ionograma plasmático permite detectar trastornos hidroelectrolíticos como consecuencia del uso de drogas antihipertensivas (hiponatremia, hiperpotasemia e hipopotasemia). A su vez, la determinación de un potasio plasmático < 3,5 meq/l, ya sea espontáneo o inducido por diuréticos, debe llevar a sospechar la presencia de AP como causa de HTA. (37) Otros estudios de laboratorio Proteína C reactiva ultrasensible Recomendación de Clase III, Nivel de evidencia B Si bien ha demostrado que tiene valor pronóstico individual, la proteína C reactiva ultrasensible, como otros biomarcadores, no ofrece una mejora sustancial en la sensibilidad y la especificidad para cuantificar el riesgo CV global. (38) Estudios específicos para confirmar hipertensión secundaria En los casos en que se sospeche HTA secundaria se podrán solicitar estudios de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Así, por ejemplo: catecolaminas urinarias, actividad de la renina plasmática, aldosterona plasmática y urinaria, cortisol libre urinario, entre otros (véase más adelante Tabla 9) Electrocardiograma Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia A El electrocardiograma (ECG) se debe efectuar a todo paciente hipertenso con el objeto de: detectar hipertrofia ventricular izquierda (HVI), que es un fuerte predictor de enfermedad CV y muerte (39) y está demostrado que su reducción con tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo CV. (40) La sensibilidad del ECG para diagnosticar HVI (41) es baja, por lo cual aún se debaten los criterios (Tabla 5) a elegir para mejorar la sensibilidad diagnóstica. (42) A pesar de que la HVI diagnosticada por ecocardiografía tiene mayor sensibilidad, el ECG es complementario a la ecocardiografía y se ha demostrado que cuando ambos métodos diagnostican HVI el pronóstico empeora. (43) La detección de sobrecarga ventricular, o de bloqueo completo de rama izquierda indica un pronóstico más grave. También se ha demostrado que sin cumplir los criterios clásicos de HVI el aumento de voltaje de R en AVL se asocia con la masa del ventrículo izquierdo (VI), lo que agrega valor predictivo (9% más de riesgo por cada 0,1m V de crecimiento de la onda R). (41) El ECG también permite diagnosticar cardiopatía isquémica, trastornos de conducción y arritmias como la fibrilación auricular que es prevalente en hipertensos, sobre todo en ancianos Ecocardiografía bidimensional y Doppler Ecocardiografía bidimensional Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia A Se debe considerar la disponibilidad de equipamiento técnico apropiado, operadores capacitados y entrenados en servicios acreditados. El diagnóstico de HVI por ecocardiograma es un marcador de DOB y de riesgo CV en pacientes hipertensos. (42) La evaluación inicial del paciente con sospecha de cardiopatía hipertensiva constituye una indicación claramente apropiada de la ecocardiografía transtorácica, aunque es de grado incierto e inapropiado su empleo de rutina en ausencia de tal Tabla 5. Criterios diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma Criterios diagnósticos por ECG Criterio de voltaje de Cornell R avl + S V3 Criterio de voltaje de Cornell la duración del QRS (R avl + S V3) duración del QRS (seg) Criterio de Sokolow - Lyon S V1 + R V5 o V6 Combinación del criterio de voltaje de Cornell por la duración del QRS: (R avl + S V3) duración del QRS (seg) Hipertrofia ventricular izquierda > 2,8 mv hombres > 2,0 mv mujeres > 440 mm/mseg > 35 mm > mm/mseg

17 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 11 sospecha. (43) Existen estudios, PIUMA y APROS, en los cuales un número significativo de pacientes hipertensos considerados inicialmente como de riesgo bajo o intermedio fueron reclasificados como de riesgo alto por el hallazgo de DOB. La ecocardiografía permite obtener datos de las dimensiones ventriculares y auriculares y evaluar la función sistólica y diastólica del VI. Midiendo con ecocardiograma 2D o en modo M el diámetro diastólico del VI y los espesores diastólicos de la pared posterior del VI y del septum interventricular es posible establecer el diagnóstico de HVI. Con ese objetivo se calcula la masa del ventrículo izquierdo (MVI) y se corrige por la superficie corporal para establecer el índice de masa ventricular izquierda (IMVI). Actualmente se sugiere emplear la fórmula propuesta por las guías conjuntas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Ecocardiografía, que aplica una corrección para subsanar la sobrestimación de la fórmula original de Devereux (44-46) (Tabla 6). Si bien la MVI tiene una relación continua con la incidencia de enfermedad CV, se consideran como valores de normalidad 95 gramos/m 2 en la mujer y 115 gramos/ m 2 en el hombre. (46-48) De acuerdo con estos valores y los consiguientes grados de HVI (leve, moderada y grave), se ha demostrado que cada categoría agrega un riesgo incremental para muerte y eventos CV. (49) El ecocardiograma también informa la geometría ventricular izquierda a través del cálculo del espesor parietal relativo (Tabla 7), con un valor límite de 0,42. Combinando estos dos parámetros (IMVI y espesor parietal relativo) es posible definir cuatro categorías morfológicas para el VI (véase Tabla 7). (46) Los patrones de geometría ventricular izquierda son el resultado de la interacción entre la carga hemodinámica presión y volumen, de las influencias neurohormonales, la resistencia periférica y la rigidez arterial. La alteración de la geometría ventricular izquierda (ambos tipos de HVI y la remodelación concéntrica) se asocia con mayor mortalidad y está presente en un 46% de los hipertensos. (50) Si bien el patrón de HVI concéntrica es el que se asocia con el mayor riesgo de muerte y eventos CV, también la remodelación concéntrica con IMVI conservado (que representa el patrón anormal de mayor prevalencia en la población general) incrementa significativamente dicho riesgo. (50, 51). Ecocardiografía Doppler Recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia B El ecocardiograma Doppler provee información significativa sobre la función sistólica y diastólica del VI. La disfunción diastólica es prevalente en hipertensos y aumenta el riesgo de fibrilación auricular y de insuficiencia cardíaca. (52, 53) La ecocardiografía evalúa indirectamente la función diastólica del VI a través del empleo de diversas técnicas Doppler, como el análisis del flujo transmitral, el flujo de las venas pulmonares, el Doppler tisular del anillo mitral y el modo M color. (54) Existe una correlación significativa entre la remodelación de la aurícula izquierda y los índices ecocardiográficos de disfunción diastólica. (55) Actualmente, la medición del volumen de la aurícula izquierda es uno de los parámetros incorporados en los algoritmos de evaluación de la función diastólica del VI (55, 56) El agrandamiento auricular izquierdo representa el efecto acumulativo de la disfunción diastólica en el tiempo y se relaciona con mayor riesgo de fibrilación auricular, enfermedad CV y muerte. (57, 58) La ecocardiografía también permite evaluar la morfología y el funcionamiento de los aparatos valvulares izquierdos. El hallazgo de esclerosis o esclerocalcificación de la válvula aórtica y del anillo mitral se ha asociado con mayor incidencia de eventos CV en pacientes con HTA. (59, 60) Microalbuminuria Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B La enfermedad renal crónica se define por la presencia Tabla 6. Fórmulas de masa ventricular izquierda y espesor parietal relativo Fórmula de MVI por ecocardiografía por ASE HVI según IMVI 0,8 {1,04 [(DdVI + PPdVI + SIVd) 3 DdVI 3 ] } + 0,6 Femenino: > 96 gramos/m 2 Masculino: > 116 gramos/m 2 Fórmula espesor parietal relativo (2 PPdVI) / DdVI Normal: 0,42 MVI: Masa del ventrículoizquierdo. HVI: Hipertrofia ventricular izquierda. IMVI: Índice de masa ventricular izquierda. DdVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo. PPdVI: Espesores diastólicos de la pared posterior del ventrículo izquierdo. SIVd: Septum interventricular diastólico. Tabla 7. Patrones geométricos del ventrículo izquierdo según índice de masa ventricular izquierda y espesor parietal relativo EPR 0,42 EPR > 0,42 IMVI normal Normal Remodelación concéntrica IMVI aumentado HVI excéntrica HVI concéntrica EPR: Espesor parietal relativo. IMVI: Índice de masa ventricular izquierda. HVI: Hipertrofia ventricular izquierda.

18 12 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 de disfunción renal (filtrado glomerular < 60 ml/min 1,73 m 2 ) o por daño renal (usualmente reflejado por microalbuminuria) que persiste por lo menos 3 meses. La medición de la microalbuminuria está recomendada actualmente para la estratificación de riesgo del paciente hipertenso, puesto que su presencia es indicador de daño temprano en órgano blanco y es un reconocido marcador pronóstico. Más aún, recientes datos indicarían que la microalbuminuria es potencialmente un marcador para tener en cuenta durante el tratamiento antihipertensivo. (61) La recomendación de determinar la microalbuminuria como estudio de laboratorio inicial ha sido alentada en distintas guías internacionales debido a su amplia disponibilidad y bajo costo. Se define como microalbuminuria a la excreción urinaria de albúmina de 30 a 300 mg/24 horas o una relación albúmina/creatinina entre 30 y 300 µg/g. (62) La relación albúmina/creatinina en una muestra matinal de orina es equivalente a los valores que se obtienen en una muestra de 24 horas. (63-65) Microalbuminuria en diabéticos Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia A Hay acuerdo general en la determinación de microalbuminuria en pacientes hipertensos diabéticos, dado que se ha mostrado como el mejor predictor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética Fondo de ojo Diferentes estudios han demostrado el valor de los hallazgos del fondo de ojo en la HTA y su significado pronóstico. (66-68) Existe sólida evidencia de que las alteraciones del fondo de ojo se correlacionan con daño cerebrovascular, riesgo de ACV, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y morbimortalidad cardiovascular. (69-70) La reproducibilidad del fondo de ojo en la retinopatía hipertensiva leve ha sido discutida, la cual tiene una relación directa con el tiempo dedicado y el entrenamiento de los médicos para dicho procedimiento en la atención primaria de salud. El nivel de gravedad de la HTA no se correlaciona en forma lineal con el grado de retinopatía. De tal forma, hipertensos moderados pueden presentar lesiones más graves e hipertensos graves no presentarlas. Por lo tanto, se sugiere que los pacientes hipertensos sean evaluados por un oftalmólogo para poder objetivar de manera más específica las posibles alteraciones del fondo de ojo con la eventual realización de estudios de mayor complejidad en la evaluación de las anormalidades retinianas tempranas. (71) Recomendación de Clase I, Nivel de evidencia B En hipertensos diabéticos, hipertensos nivel 3 y en emergencia hipertensiva. Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B En hipertensos nivel 1 y nivel Otros estudios Medición de presiones centrales: presión aórtica central e índice de aumentación Recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia B Actualmente se dispone de equipos que permiten medir la presión aórtica central y calcular las ondas de aumentación. Puede determinarse por tonometría y por métodos oscilométricos. Incluso ya existen equipos para medición ambulatoria de 24 horas. En todos los casos las presiones centrales se calculan por ecuaciones de transferencia a partir de las presiones periféricas y han sido ampliamente validadas por hemodinamia. Estudios poblacionales a gran escala han establecido el rango de valores de presiones centrales por edad y sexo y la relación con las presiones braquiales concomitantes (ANGLO CARDIFF). (69) Los valores normales de referencia se detallan en el Anexo 1. Consensos de expertos y datos provenientes de estudios observacionales, prospectivos poblacionales demuestran su valor independiente como marcadores de riesgo CV. (72, 73) El comportamiento de la presión central con la edad y según el sexo difiere ampliamente de la braquial y su medición podría ser útil para reducir el riesgo CV residual. En subestudios con pequeños grupos de pacientes de los estudios LIFE y ASCOT (subestudio CAFE) se observó que la reducción de ACV fue significativamente mayor en los que redujeron más la presión aórtica central, aun cuando el descenso de la presión braquial fue menor. (74, 75) La tecnología aún es de difícil acceso y costosa y recién se han establecido los valores normales. (76) Cardiografía por impedancia Recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia B Se encuentra disponible tanto a nivel internacional como nacional y con uso creciente la evaluación hemodinámica no invasiva mediante cardiografía por impedancia. Es una técnica sencilla que a través de sensores mide las modificaciones de la impedancia torácica inducidas por la actividad cardíaca. Este parámetro también está relacionado con el contenido de líquido torácico. Con una ecuación de transferencia se puede calcular el gasto cardíaco (y el índice cardíaco); con la medición de la PA se pueden calcular las resistencias periféricas (y el índice de resistencias periféricas) y el contenido de líquido torácico. (77-83) Los equipos para su medición son económicos (el costo de un electrocardiógrafo moderno), la técnica es sencilla y no invasiva y el entrenamiento del operador es simple, por lo que es un método costo-efectivo y costo-eficaz. Provee información confiable y reproducible sobre la situación hemodinámica del paciente y permite realizar ajustes del tratamiento acordes con la fisiopatología de la enfermedad (estados hipodinámicos o hiperdinámicos y situaciones de hipovolemia o hipervolemia).

19 CONSENSO DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL 13 Esta técnica diagnóstica es útil para el manejo de casos seleccionados de HTA resistente e HTA grave y permite además detectar disfunción ventricular izquierda. (82) Estudios de evaluación vascular no invasiva La evaluación de DOB vascular comprende técnicas que determinan alteraciones de la estructura y de la función vascular, indicadoras de la presencia de aterosclerosis. En el caso de los pacientes hipertensos sin eventos CV, es un indicador de riesgo alto mediato y a largo plazo. En el caso de pacientes con eventos, pueden ser indicadores del nivel de control de la enfermedad vascular por el tratamiento instaurado para una prevención secundaria adecuada. Estas determinaciones pueden reestratificar el riesgo CV a alto en el 10% a 20% de los sujetos con riesgo moderado por las escalas de riesgo convencionales (SCORE o Framingham). En el caso de pacientes de riesgo alto o de riesgo bajo, no aportan información adicional o una reclasificación importante. (84) Espesor íntima-media carotídeo y placas ateroscleróticas Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B, en pacientes de riesgo intermedio El espesor íntima-media (EIM) carotídeo es una técnica largamente validada; la mayoría de los ecógrafos disponen de programas de medición de alta resolución por reconocimiento de bordes, lo que reduce la variabilidad intraobservador e interobservador, facilita el entrenamiento de los operadores y provee información precisa y reproducible. (85-89) La técnica más práctica y aconsejable es su medición a 10 mm de la bifurcación carotídea en ambas carótidas y tomar el valor mayor. Lo ideal es considerar la modificación de la media del EIM y no la variación de este, por ser esta última en micras y estar en el límite de resolución de los sistemas de detección. Este parámetro tiene guías para su determinación, tablas que establecen los puntos de corte según edad, sexo y etnia y a partir de los cuales el riesgo CV aumenta significativamente (más allá del riesgo alto para las escalas clínicas) (Anexo 2), cuenta con estudios prospectivos, poblacionales y observacionales a gran escala y numerosos estudios aleatorizados que muestran el efecto del tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante sobre este marcador y su impacto sobre el riesgo CV. (90-98) Las placas ateroscleróticas, aun con porcentajes bajos de estenosis (< 50%) son indicadores indelebles de la presencia de enfermedad aterosclerótica; su presencia modifica el pronóstico del paciente, llevándolo por sobre el máximo considerado por las escalas clínicas convencionales (SCORE o Framingham). (99-105) El criterio más aceptado para diagnóstico de placas es un engrosamiento miointimal > 1,5 mm al menos en dos planos (transversal y longitudinal) del mismo segmento arterial. Dado que el valor máximo de EIM por edad es 1,2 mm, incluso este se considera un límite alternativo (Anexo 2). Estudios prospectivos observacionales poblacionales demostraron el aumento del riesgo en los pacientes portadores de placas y, asimismo, estudios aleatorizados muestran la reducción de las placas y reducción de eventos CV. ( ) Incluso determinadas propiedades de la placa como su extensión, su contenido lipídico y el grado de flexibilidad se relacionan con la vulnerabilidad de las placas y más riesgo de eventos, en especial ACV. En pacientes de riesgo alto la recomendación es de Clase IIb con Nivel de evidencia B y debe quedar claro que la finalidad es de control de evolución o eficacia terapéutica más que de establecimiento del pronóstico CV. En pacientes de riesgo bajo la recomendación es de Clase III con Nivel de evidencia C. Velocidad de la onda del pulso Recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia B, en pacientes de riesgo intermedio La velocidad de la onda del pulso (VOP) es un parámetro de distensibilidad arterial y ha sido validado en el tracto aórtico. Este parámetro puede medirse simplemente tomando la distancia carótido-femoral en metros (con una cinta métrica) y con un ecógrafo la onda de flujo carotídea y femoral o con un tonómetro las ondas en esos puntos. Se requiere el trazado electrocardiográfico para que sirva de punto cero para medir el tiempo transcurrido desde el QRS hasta el pie de cada onda. La distancia dividida por la diferencia entre los tiempos carotídeo y femoral, en segundos, es la VOP. Al resultado final deber restársele 20% debido a que la medición externa con la cinta métrica sobrestima el tracto aórtico en esa proporción (validado por resonancia magnética nuclear). (106) Hay equipos que pueden medir fundamentalmente por tonometría y por oscilometría la VOP tanto aórtica como de otros territorios y pronto se encontrarán disponibles equipos para su medición ambulatoria. Todos ellos son de simple operación, de fácil entrenamiento para los operadores y permiten mediciones precisas y reproducibles; sin embargo, el alto costo del equipamiento y su alta especificidad respecto de los ecógrafos hacen que esta técnica aún sea de difícil acceso. (107, 108) Este parámetro ha sido validado invasivamente y hay guías precisas para su medición e incluso una amplia base de datos europea que permite conocer los valores esperados por sexo, edad y nivel de PA (Anexo 3). Estudios prospectivos, observacionales, poblacionales establecen claramente que si la VOP se encuentra por sobre los valores esperados, el riesgo CV del paciente excede el riesgo alto para las escalas clínicas (SCORE y Framingham). (109, 110) Varios estudios han demostrado que la VOP varía con diferentes maniobras (fumar, tomar café, ejercicio, estrés matemático) y con intervenciones terapéuticas. Sin embargo, aún no se ha establecido si la disminu-

20 14 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 81 SUPLEMENTO 2 / AGOSTO 2013 ción de la VOP conlleva una reducción del riesgo de eventos CV. En ciertas poblaciones de riesgo muy alto, como pacientes con insuficiencia renal, es un indicador pronóstico. Índice tobillo-brazo Recomendación de Clase IIa, Nivel de evidencia B Es una medición que se ha descripto con la utilización de un Doppler ciego para determinar la PAS en las cuatro extremidades y luego realizar el cociente entre la PAS en tobillo y la más alta de ambos brazos. Se expresa el cociente de cada lado y el promedio de ambos es el resultado. Cuando es menor de 0,9, es sugestivo de enfermedad vascular periférica. Las mediciones pueden realizarse en la mayoría de los pacientes, en forma auscultatoria o mediante tensiómetros oscilométricos, pero no ha sido validado. Es una herramienta largamente utilizada, sencilla (no obstante, su práctica prolonga el tiempo del examen físico). Es un indicador de DOB vascular y aporta un dato pronóstico CV importante, como la presencia de arteriopatía periférica y riesgo aumentado de ACV, y complicaciones vasculares periféricas. ( ) Prueba de función endotelial: vasodilatación mediada por flujo Recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia B, en pacientes de riesgo intermedio La disfunción endotelial está presente en todas las etapas del proceso aterosclerótico, desde un trastorno funcional sin alteraciones estructurales hasta los estadios avanzados de la enfermedad aterosclerótica y sus complicaciones. Incluso es sensible a las medidas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas con una respuesta más rápida que las alteraciones estructurales, lo que genera controversia al interpretar los resultados de esta prueba en relación con las que evalúan las anteriores (EIM, placas, VOP). Tabla 8. Parámetros para estratificar el riesgo cardiovascular global m m f f m f m f m m f f m m f f