Evidencias Científicas para la Toma de Decisiones Clínicas. Ricardo Hidalgo Ottolenghi CENTRO ECUATORIANO COCHRANE DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANA

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Alfonso López Guzmán
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1 Evidencias Científicas para la Toma de Decisiones Clínicas Ricardo Hidalgo Ottolenghi CENTRO ECUATORIANO COCHRANE DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANA

Artículos Medical médicos Articles por per Year año Jackson R. Oxford. 2004.

2 Artículos Medical médicos Articles por per Year año Jackson R. Oxford Revisión de la literatura mundial por la noches* *"Kill as Few Patients as Possible" (Oscar London) ? por día por día por día 0 Trials MEDLINE BioMedical

Patients as Possible" (Oscar London) 250000

La infoxicación* La Industria de la Aviación Manual del Boeing 777 24 capítulos Conversión a CD Reducción del 60% La Industria de la Salud Memorizar

3 La infoxicación* La Industria de la Aviación Manual del Boeing capítulos Conversión a CD Reducción del 60% La Industria de la Salud Memorizar los manuales FMC, auditorías, ejercicio a la defensiva, burnout etc. * González de Dios J. Rev Esp Pediatr 2003;59: Prof. Rod Jackson, Oxford

Memorizar los manuales FMC, auditorías, ejercicio a la defensiva, burnout

4 NAUFRAGANDO EN INTERNET Cuánto encontramos en Medline? BD con 88 ensayos clínicos 81 de ellos registrados en Medline Experto: recupera 28 ECA (34.6%) No experto: recupera 17 ECA (21%) Pettiti DB. Meta-Analysis, Decision Analysis, and Cost-Effectiveness analysis

5 Medicina Basada en Evidencias 1) Convertir el problema en una pregunta 2) Buscar la evidencia en la literatura 3) Valoración crítica 4) Aplicar los resultados en la práctica clínica 5) Evaluar los resultados

la literatura 3) Valoración crítica 4) Aplicar los

6 Estrategia de búsqueda (PICOT) P I C T Población o Problema Intervención (exposición) o Indicador Comparación (control) Outcomes (resultados) Tiempo O

7 VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA Variabilidad necesaria, razonable y deseable, dado que no todos los pacientes son iguales Variabilidad nefasta, que conlleva injusticia, actitudes no-éticas, fundamentada en el desconocimiento

son iguales Variabilidad nefasta, que conlleva

8 Variabilidad en ACTP: The Dartmouth Atlas of Health Care 1994.

9 Necesidad de un nuevo enfoque para la TD En la práctica: La variabilidad de los enfoques terapéuticos incrementa la incertidumbre Hay una sub/sobre utilización de servicios

10 La perspectiva ontológica No hay una realidad objetiva ni científica Hay una gran variedad de realidades y verdades

11 MBE: enfoque ortodoxo Utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente David Sackett (1996).

12 Qué es la MBE? Es una forma de practicar la medicina que resta importancia a la intuición y a la experiencia clínica no sistemática como motivos suficientes para la toma de decisiones clínicas, y resalta la importancia de las evidencias procedentes de la investigación Hidalgo Ottolenghi R. Medicina Basada en Evidencias. EULAC. 2002

experiencia clínica no sistemática como motivos suficientes para la toma de

13 MBE: enfoque crítico, constructivista y reflexivo Cuestiona la evidencia como visión epistemológica: Qué es la evidencia? Cómo se ha construido la evidencia?

14 MBE: enfoque crítico La evidencia científica no es el uso consciente y juicioso no existe el nexo entre las pruebas y el uso de las mismas La evidencia científica tampoco es un nuevo paradigma en todo caso, es un instrumento Como método, se basa en la búsqueda bibliográfica selectiva de estudios relevantes

evidencia científica tampoco es un nuevo paradigma en todo caso, es un

MBE: enfoque crítico Por su función científica da respuesta a un problema actual del conocimiento Seleccionar lo mejor Por su función social es una

15 MBE: enfoque crítico Por su función científica da respuesta a un problema actual del conocimiento Seleccionar lo mejor Por su función social es una protesta ante la malapraxis Surge por que ante un mismo problema hay una enorme heterogeneidad de intervenciones, muchas inefectivas o yatrogénicas

protesta ante la malapraxis Surge por que ante un mismo problema hay una

16 MBE: enfoque crítico La MBE es sencillamente la búsqueda sistemática de una respuesta basada en la investigación, útil y pertinente para la práctica de la medicina, pero que considera un enfoque reflexivo e interpretativo

investigación, útil y pertinente para la práctica de la

18 Por qué necesitamos hacer lectura crítica? La lectura crítica es una técnica La calidad científica de los artículos de investigación es variada Aumenta la efectividad de nuestras lecturas Dependiendo de la validez de un artículo lo podemos clasificar dentro de una escala de niveles de evidencia

de investigación es variada Aumenta la efectividad de nuestras lecturas

$Influencia de la presentación de resultados sobre la TD Riesgo Información\ presentación Prescrip. RRR La colesterol con x fco.$

19 Influencia de la presentación de resultados sobre la TD Riesgo Información\ presentación Prescrip. RRR La colesterol con x fco., 88% redujo un 34% los IAM RRA 2.5% de IAM vs 3.9% 42% (diferencia de 1.4%) NNT Se deben tratar 71 pacientes 31% durante 5 años para prevenir un IAM Hux & Naylor Med Decis Making 2005;15:152-7

, 88% redujo un 34% los IAM RRA 2.5% de IAM vs 3.9% 42% (diferencia de 1.

Grados de recomendación y Niveles de Evidencia Evidencia/Acuerdo Intervención beneficiosa CLASE I MA NIVEL A ECA ECA pequeño NIVEL B Evidencia.

20 Grados de recomendación y Niveles de Evidencia Evidencia/Acuerdo Intervención beneficiosa CLASE I MA NIVEL A ECA ECA pequeño NIVEL B Evidencia. a favor CLASE IIa Grandes Estudios NA Evidencia conflictiva acerca de la utilidad Evidencia/Acuerdo Intervención no beneficiosa CLASE III Utilidad establecida por Evidencia CLASE IIb Opinión expertos Pequeños Estudios Retrosp. NIVEL C

a favor CLASE IIa Grandes Estudios NA Evidencia conflictiva acerca de la utilidad

21 Valoración crítica de la literatura científica Son válidos los resultados? Qué resultados? Pueden aplicarse los resultados a mis pacientes?

25 Terapéutica: Coronary Drug Project En el grupo de tratamiento con un cumplimiento menor del 80%, hubo una mortalidad del 9.9% vs una mortalidad del 4.8% de aquellos con un cumplimiento del 80% o más...

26 Coronary Drug Project Clofibrato Placebo Cumplidores % Mortalidad RR % Mortalidad RR <80% >80% Frecuencia de Mortalidad ajustada a 5 años y RR en el grupo de alto cumplimiento vs. grupo de bajo cumplimiento Petitte DB. Ann Epidemiol 1994; 4:

27 Coronary Drug Project Éste pertenecía al grupo placebo!

28 Demostrado CAST Antiarrítmicos en post IAM una pequeña historia Extrasístoles ventriculares Demostrado Muerte Súbita Especulación Flecainida

29 ESTUDIO CAST muertes/ n mortalidad Grupo F 39 / 432 9% Grupo control 18 / 423 4% RR=2.13, p< muertes inducidas por el tratamiento en EU (más que la guerra de Vietnam)

30 HERS: Resultados end point primario Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR 1 er año 52% 2 do año no diferencias 3 er año 13% 4-5 to años 23% * p=0.009 para el ensayo en log RR Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280: ,

31 Pruebas diagnósticas: Recomendaciones del US Preventive Services Task Force Entidad clínica Cardiopatía isquémica (adultos) Diabetes mellitus (adultos) Osteoporosis (mujeres postmenopáusicas) Método para Dx temprano ECG de reposo, Holter, PE Glucosa en ayunas, CTG Densitometría Se recomienda su uso? Enfermedad tiroidea TSH, T4 total o T4 libre NO Enf. Próstata Enf. pulmonares APE, tacto rectal, FA prostática Rx tórax, citología de esputo EI EI EI NO NO Guide to clinical preventive services: Report of the US Preventive Services Task Force. 2a ed., Baltimore, Williams& Wilkins, 1996.

32 Prevención: Betacarotenos y prevención CV Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire

33 Cribaje del cáncer de mama antes de los 50 años? Estudio canadiense con más de participantes y 11 a 16 años de seguimiento no encuentra que las mamografías regulares antes de esa edad disminuyan el riesgo de muerte Pacientes de 40 a 49 años sometidas a EF, y entrenadas para la autoexploración G I: sometidas anualmente a mamografías G II: atención convencional y mamografía sólo en caso de sospecha 105 muertes en el G I y 108 en el G II Casos de Ca. de mama invasiva: 592 en el G I y 552 en el G II Tumores in situ: 71 y 29 Los beneficios del cribado anual del cáncer mamario son inciertos y, se debe tomar en cuenta las consecuencias adversas de las mamografías con falsos positivos Annals of Internal Medicine 2002;137:

34 Revisiones Sistemáticas sirven de algo? 10 ECA no recomiendan reposo después de la punción raquídea No cambios en cefaleas con reposo Incremento en la incidencia de dolor de espalda Protocolos en Reino Unido: el 80% sigue recomendando reposo y las evidencias? Serpell M, BMJ 1998;316: Allen, Glasziou, Del Mar. Lancet, 1999.

36 VENTAJAS Por definición, se ofrece a cada paciente la mejor alternativa existente Se disminuye la amplia variabilidad (injustificada) en la atención médica Se reduce la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación Se eluden las modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición

37 VENTAJAS Se propicia la evaluación crítica del conocimiento establecido Estimula la práctica reflexiva Favorece el aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información Ayuda a adquirir la capacidad de discernir la información científica de la promocional

38 LIMITACIONES DE LA MBE Para muchas de las preguntas que los clínicos nos hacemos no se ha creado aún la evidencia Suele requerir de la inversión de mucho tiempo

39 LIMITACIONES DE LA MBE La vigencia de las evidencias no es eterna. La aplicación de las evidencias se enfrenta a las realidades del proceso de atención médica En muchos casos no son totalmente aplicables los conocimientos derivados de la investigación ( no hay enfermedades sino enfermos )

40 Habilidades necesarias para la práctica de la MBE Práctica reflexiva (no rutinaria) Estrategias de búsqueda de información Análisis crítico de la literatura Toma de decisiones Análisis de resultados

41 LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS COMO... Procedimiento Método Estrategia Herramienta del ABP Instrumento para ETES FILOSOFÍA... NUEVA ESPECIALIDAD

45 PREGUNTAS? No hay cuestiones agotadas... si no hombres agotados en las cuestiones. Santiago Ramón y Cajal rho@ute.edu.ec

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