Falla en la consolidación de fracturas

Transcripción

1 XXIII Congreso Chileno de Osteología y Metabolismo Mineral Falla en la consolidación de fracturas Dr. Ariel Sánchez Centro de Endocrinología, Rosario

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5 Victoria fue fundada en 1810 por un vasco, Salvador Joaquín de Ezpeleta y uno de sus dos primeros médicos fue un chileno, Justo Morilla, allá por (El otro fue un italiano, Cayetano Minelli, que formó familia. Ninguno tenía diploma argentino). A pocos días de la llegada del Dr. Joaquín Vivanco, graduado en la UBA, Morilla dejó el pueblo, y nunca más se supo de él. De Vida Victoriense, Año I, Nº 4, 1907; págs

6 Cuál es el criterio diagnóstico de la falla? Es difícil encontrar un criterio uniforme en la literatura o entre los cirujanos ortopédicos, pero puede decirse que si luego de 6-8 semanas de inmovilizada o intervenida la fractura no aparecen claros signos radiológicos de formación de un buen callo, se está ante un retardo de la consolidación. Otros requieren intervalos más largos (hasta 6 meses) para diagnosticar esta complicación. Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa

7 Aproximadamente 10% de las fracturas no consolidan. Tabla 1. Factores etiopatogénicos del retardo de consolidación Fractura conminuta Infección Fijación inadecuada Edad avanzada Malnutrición Alcoholismo Tabaquismo Diabetes mellitus Arteriopatías Glucocorticoides y otros medicamentos (DAINES? Ciprofloxacina?) Fracturas atípicas por tratamiento prolongado con bifosfonatos Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa

8 Tiene importancia la carencia de vitamina D en el retardo de formación de un buen callo? Una revisión reciente refiere que, en promedio, varios estudios han encontrado una prevalencia de hipovitaminosis del 45% en pacientes fracturados, similar a la de la población adulta en general. Gorter y col., Bone 2014 Un estudio encontró una prevalencia de hipovitaminosis D del 60% en pacientes con esta patología, el doble de la hallada en un grupo testigo. Pourfeizi y col., Acta Med Iran 2013

9 (+) efecto positivo, (-) efecto negativo, (±) efecto dudoso

10 Wang y col., Endocrinology 1997

11 Gurlek y col., Endocrine Rev 2002

12 1) Tejido osteogénico 2) Tejido neomineralizado 3) Tejido condrogénico 4) Cartílago hipertrófico Zuscik, Skeletal healing. Primer ASBMR 8 th ed, 2013

13 La hormona paratiroidea es importante en el proceso de reparación de una fractura Ellegaard y col., Calcif Tissue Int 2010

14 La proteína morfogenética ósea 2 (BMP2) es esencial para la cicatrización de la fractura Osteoscoop N 28, abril 2008

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16 Después de la fractura, el primer evento es el hematoma. Hematoma

17 Luego aparecen precursores de osteoclastos originados en células hematopoyéticas. Monocito Preosteoclasto Hematoma

18 Las proteínas morfogenéticas óseas, especialmente BMP2, provenientes de la matriz ósea, juegan un papel importante en la curación. BMP2

19 La presencia de BMP2 es crítica para el desarrollo del callo cartilaginoso... Condroblastos BMP2 Callo cartilaginoso

20 ya que favorece la diferenciación y la actividad de los condrocitos. Condrocitos BMP2 Callo cartilaginoso

21 La BMP2 también es importante para el desarrollo del callo óseo BMP2 Callo óseo

22 ya que permite la completa diferenciación de osteoblastos y osteoclastos que formarán y remodelarán el hueso neoformado. Osteoblastos BMP2 Osteoclastos Callo óseo

23 BMP2 BMP2 Hematoma Callo cartilaginoso Callo óseo Remodelación

24 La BMP2 es pues un componente necesario del proceso regenerativo y reparador del hueso. BMP2 BMP2 BMP2 Hematoma Callo cartilaginoso Callo óseo Remodelación

25 Mecanismos del retardo de consolidación asociado a la edad avanzada (1) Una baja expresión de COX-2 durante la fase inflamatoria reduce la generación de cartílago La mayor expresión de BMP2, Ihh (Indian hedgehog) y varios Wnts (Wingless-related integration site) que se da durante la maduración de los condrocitos y la diferenciación de los osteoblastos está atenuada en ratones viejos También estaría disminuido el número de células endoteliales y la capacidad de formación de neovasos en el sitio de fractura. Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa

26 Mecanismos del retardo de consolidación asociado a la edad avanzada (2) La disminución de la actividad de la 1- hidroxilasa en osteoblastos seniles, con menor producción local de calcitriol, y el déficit de IGF-1, podrían ser otros factores contribuyentes En tejido de uniones defectuosas de fracturas humanas se ha documentado un déficit de BMPs en comparación con callos normales. Sánchez y Salerni, Actual Osteol, en prensa

27 Algunos datos experimentales

28 En un modelo de rata castrada, el calcitriol acelera la reparación de Fx femoral y la remodelación ósea Fu y col., Bone 2009

29 COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL Saito y col., Bone 2010

30 COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL (2) Saito y col., Bone 2010

31 COMPARACIÓN DE EFECTOS DE CALCITRIOL Y ALENDRONATO EN UN MODELO EXPERIMENTAL (3) Conclusión: el calcitriol induce un callo mejor calcificado y con mejor entrecruzamiento enzimático que el alendronato. Saito y col., Bone 2010

32 Tomografías computadas de fracturas experimentales en ratas, tomadas después de 2 semanas de tratamiento con suero salino, PTH o zoledronato White y col., J Bone Joint Surg Am 1977

33 La PTH acelera y aumenta la formación de callo en Fx experimental Rozen y col., Bone 2007

34 La PTH acelera y aumenta la formación de callo en Fx experimental Rozen y col., Bone 2007

35 La PTH acelera y aumenta la formación de callo en fractura experimental: Rx a 5 semanas Control PTH PTH 1-34 Rozen y col., Bone 2007

36 La PTH mejora la calidad del callo en fractura experimental La teriparatida (PTH 1-34 ) aumentó 3 veces la resistencia mecánica del callo. Rozen y col., Bone 2007

37 El ranelato de estroncio aumenta significativamente la resistencia y el volumen del callo Resistencia a la torsión (J/m 3 ) Volumen del callo / Volumen tisular * # * ### * # SHAM OVX OVX + PTH 1-34 OVX + RSr 0 SHAM OVX OVX + PTH 1-34 OVX + RSr Los resultados fueron superiores comparados a los inducidos por PTH Mean SD, n = 15 rats / group * p<0.05 compared to SHAM, # p<0.05 compared to OVX, # # # p<0.001 compared to OVX Habermann y col. Calcif Tissue Int. 2010

38 Tienen influencia causal los medicamentos antiosteoporóticos usuales en los retardos de consolidación? No, todos pueden indicarse en pacientes que han sufrido una fractura, si se los considera apropiados para el tratamiento de la osteoporosis. Tarantino y col., Aging Clin Exp Res 2013

39 Tienen influencia causal los medicamentos antiosteoporóticos usuales en los retardos de consolidación? (2) La salvedad se refiere a los bifosfonatos administrados por tiempo largo (>5 años), los que pueden inducir fracturas atípicas. Recordar que 25% de estas fracturas no consolidan! Sánchez, Actual Osteol 2012

40 Manejo médico del retardo de consolidación Datos en la literatura

41 Fractura de muñeca en mujer de 57 años, 1 mes luego de la reducción Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010

42 Evolución a los 3 meses de tratamiento con ranelato de estroncio Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010

43 Fractura de la cabeza del 5º metatarsiano en mujer de 59 años, por trauma mínimo, al mes Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010

44 Evolución a los 40 días de tratamiento con ranelato de estroncio Tarantino y col., Clin Cases Miner Bone Metab 2010

45 Caso 1 Varios meses post cirugía A los 5 meses de tratamiento con RSr Negri y Spivacow, Clin Cases Miner Bone Metab 2012

46 Caso 2 A los 5 meses de tratamiento con RSr Un año post enclavijamiento Negri y Spivacow, Clin Cases Miner Bone Metab 2012

47 Osteotomía trocantérica al año de la fijación con clavos A los 3 meses de tratamiento con RSr Alegre y col., Rheumatol Int 2012

48 La hormona paratiroidea acelera la consolidación de fracturas de pelvis en mujeres ancianas, y facilita su recuperación funcional Peichl et al., J Joint Bone Surg Am 2011

49 Efecto de la teriparatida en una dosis semanal (56,5 µg) durante 9 meses en una fractura femoral por osteoporosis corticoidea en paciente de 88 años A 3 meses de la cirugía A los 11 meses A los 18 meses A los 23 meses Mitani, Arch Osteoporos 2013

50 CASUÍSTICA PROPIA

51 Médico de 67 años, sano, sufre choque en parte trasera de su auto. Lesión «en latigazo» con fractura parcial de la apófisis odontoides, que no consolidó espontáneamente después de 3 meses. Se sugirió cirugía. TAC corte coronal TAC reconstrucción 3D

52 Luego de 2,5 meses de tratamiento con calcitriol 0,25 µg/día e hidroxiapatita microcristalina 1 comprimido diario (860 mg)

53 Paciente CGP, mujer de 67 años, tratada por 8 años con IBN oral. Sufrió fractura atípica de fémur izquierdo; sin consolidación 6 meses después.

54 A 6 meses de la cirugía 4 meses de teriparatida

55 Paciente EB, mujer de 73 años, sufrió fractura de tibia distal que requirió fijación quirúrgica. Tres meses después, no había formación de callo.

56 Pretratamiento con teriparatida y suplementos de vitamina D

57 A los 3 meses de tratamiento con teriparatida, 20 µg/día UI de vitamina D 3 /mes

58 Paciente MLD, mujer de 74 años, sufrió fractura atípica de fémur izquierdo. Dos años después de la fijación quirúrgica, no había formación de callo.

59 Caso MLD Radiografía inicial Al mes de tratamiento con teriparatida

60 Caso MLD A los 4 meses de tratamiento con teriparatida

61 Mujer de 67 años. Sufrió Fx atípica en tercio medio de diáfisis femoral con corrección quirúrgica en octubre de 2010 (7 meses antes de la consulta). Se indicó tratamiento con ranelato de estroncio, 2 g/día. (Caso del Hospital Durand de Buenos Aires, gentileza de la Dra. Helena Salerni)

62 SILLA DE RUEDAS PARA TRASLADARSE Noviembre de 2010

63 Noviembre de 2010

64 Laboratorio 6 meses más tarde: Fosfatasa alcalina 268/240 (+41%) Fosfatasa alcalina ósea 175/95 (+74%) Osteocalcina 26 (11-43) PTH 56 25OHD 54

65 MULETAS

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68 Laboratorio 9 meses más tarde Fosfatasa alcalina 225/240 Fosfatasa alcalina ósea 95/95 Dpyr 17/7,4 PTH 30 25OHD 54

69 ULA CON DOLOR

70 Laboratorio 12 meses más tarde Fosfatasa alcalina 187/240 Fosfatasa alcalina ósea 14/26 PTH 38 25OHD 44

71 DEAMBULA SIN AYUDA Y SIN DOLOR

72 DMO Lumbar 0,651 g/cm 2 T-score: -4.6 (estable) Cadera total 1,002 g/cm 2 T-score: -0,2 (aumentó 3%)

73 Resumen de este caso Paciente con fractura atípica que no consolida; DMO L en rango de osteoporosis, en descenso; Buen nivel de 25OHD con FAlc normal. Con ranelato de estroncio: Consolida la fractura, deja de sentir dolor; Detiene la pérdida de DMO L Recupera autonomía.

74 Efecto de los tratamientos para la osteoporosis sobre la reparación ósea Bifosfonatos: Exp.: Aumentan el tamaño y la mineralización del callo, pero reducen su remodelamiento; mejoran la resistencia mecánica y la osteointegración de implantes. Clín.: Datos retrospectivos sugieren riesgo aumentado de retraso en la curación.; un ECA grande no mostró problemas con la reparación de fracturas Denosumab: Exp.: Retarda la remodelación; mejora la resistencia del callo Clín.: El análisis post hoc de un ECA no mostró efecto sobre la curación de fracturas SERMs: Exp: Modesta mejoría en la formación del callo, en su resistencia y elasticidad. Clín.: No hay evidencias. Goldhahn y col., ESCEO Consensus Paper, Calcif Tissue Int 2012

75 Efecto de los tratamientos para la osteoporosis sobre la reparación ósea (2) Teriparatida: Exp.: Aumenta el volumen, la mineralización y el contenido celular del callo; mayor resistencia biomecánica del callo; mejora la osteointegración de implantes. Clín.: Reportes de casos sugieren beneficio sobre la curación de fracturas; un ECA en pacientes con fracturas de radio distal demostró buen efecto de 20 µg/d sobre la cura radiográfica. Ranelato de estroncio: Exp.: Mejora el volumen y la resistencia del callo; mejora la microarquitectura ósea y las propiedades biomecánicas del tejido de reparación; incrementa la osteointegración de los implantes. Clín.: Reportes de casos sugieren beneficio sobre la curación de fracturas. Goldhahn y col., ESCEO Consensus Paper, Calcif Tissue Int 2012

76 Debemos suplementar con vitamina D a todos los pacientes fracturados para evitar fallas en la consolidación? Una revisión reciente concluye que no hay evidencia fuerte de que sea necesaria la suplementación con vitamina D durante el proceso de consolidación de fracturas. Gorter y col., Bone 2014

77 Resumen de los tratamientos médicos disponibles Tabla 2. Medicamentos para el tratamiento de fracturas no consolidadas Calcitriol Hidroxiapatita microcristalina Teriparatida Ranelato de estroncio Si el paciente tiene carencia de vitamina D, nos parece importante suplementarlo para normalizar sus niveles séricos de 25OHD. Sánchez y Salerni, Actual Osteol, enviado para publicación

78 No todos los tratamientos médicos dan buenos resultados Paciente Z.F., 70 años, tomó ALN por 8 años. FAF izquierda, que consolidó bien. Un año después tuvo FAF derecha; se colocó clavo intramedular, y no consolidó No hubo respuesta a 3 meses de teriparatida ni a 3 meses de carbonato de estroncio.

79 Muchas gracias por la atención!