CURSO AVANZADO ECOGRAFIA DE TOBILLO Y PIE ESCUELA DE ECOGRAFIA DE LA SER

Transcripción

1 CURSO AVANZADO ECOGRAFIA DE TOBILLO Y PIE ESCUELA DE ECOGRAFIA DE LA SER

2 Preliminares: Muy importante el conocimiento anatómico: el tobillo tiene muchas estructuras de trayectorias complejas. Somos clínicos y la orientación diagnóstica es muy útil para dirigir la exploración y aumentar la eficacia. Si sabemos de anatomía, clínica y ecografía seremos mejores reumatólogos!

3 Objetivos del curso: Conocimientos Diagnóstico y reconocimiento de semiología de patología ecográfica habitual y compleja. SINOVITIS: Derrame articular e hipertrofia sinovial en todos los recesos articulares. TENDON: Tendinosis, Tendosinovitis, Entesopatía Rotura tendinosa intrasustancia, parcial y completa, subluxación tendinosa. Fascitis plantar. Gangliones articulares y tendinosos. Lesiones nerviosas: Neuroma Morton. Lesiones óseas corticales: erosiones, osteofitos.. Punciones guiadas.

4 SINOVITIS: Derrame: imagen anecoica mayor de 3 mm medida entre cortical de astrágalo y cápsula fibroadiposa tibio-astragalina, que es compresible y desplazable. La hipertrofia sinovial da lugar a una imagen de banda irregular hipoecoica en relación a los tejidos circundantes pero hiperecoica en relación al líquido, desde las paredes del receso sinovial e inmersa en el líquido sinovial, poco o no compresible ni desplazable con la presión de la sonda. La hipertrofia sinovial con actividad inflamatoria habitualmente muestra señal de color con Doppler mientras que la hipertrofia sinovial inactiva o fibrótica no presenta señal de Doppler y suele ser más ecogénica en escala de grises.

5 SINOVITIS TIBIOASTRAGALINA (Receso anterior) AP T A Derrame en receso Tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa. La arteria pedia se visualiza superficialmente como una estructura longitudinal y anecoica. La fina linea hiperecoica sobre el cartílago articular (flecha) corresponde al signo de la interfase del cartílago. T= Tibia distal ; A= Astrágalo AP= Arteria Pedia.

6 SINOVITIS TIBIOASTRAGALINA (Receso anterior) E I N A I a Derrame en receso tibioastragalino anterior. Corte longitudinal (a) y transversal (b). El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa dorsalmente. Existen estructuras más ecogénicas con respecto al derrame, que corresponden a hipertrofia sinovial leve (flecha). b

7 Derrame articular. Pw vaso a Derrame en receso Tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa. T= Tibia distal ; A= Astrágalo AP= Arteria Pedia. La arteria en este caso sigue un trayecto arqueado, por lo que se puede observar una sección transversal tanto plano longitudinal como transversal. b

8 Derrane articular. Señal doppler intrasinovial. a b Derrame en receso Tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. A) Escala grises B) Power doppler. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la capsula fibroadiposa. La fina y tenue linea hiperecoica sobre el cartílago articular (flechas) corresponde al signo de la interfase del cartílago. Existen ecos internos (de mayor ecogenicidad que el líquido sinovial correspondientes a hipertrofia sinovial, con señal doppler intrasinovial (rojo) T= Tibia distal ; A= Astrágalo.

9 Cuerpos libres intraarticulares Los cuerpos libres se identifican como focos hiperecoicos flotando en los recesos sinoviales y en las bursas comunicantes, rodeados habitualmente de líquido hipoecoico intraarticular. El diagnóstico de un cuerpo libre exige demostrar el movimiento del foco ecogénico dentro de la cavidad articular durante la exploración ecográfica dinámica.

10 SINOVTITIS EN DOS RECESOS (a) y CUERPO LIBRE (b) a b a) Imagen longitudinal. Derrame en receso tibioastragalino anterior (+) y en receso astragalo-escafoideo (flechas). b) Cuerpo libre intraarticular en receso tibioastragalino anterior (flecha). Nótese la sobra posterior sobre la cortical de astrágalo. El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la cápsula fibroadiposa dorsalmente.

11 Cuerpo libre intraarticular EHL TA s s Cuerpo libre intraarticular en receso tibioastragalino anterior (flecha). Nótese la sobra posterior (s) que oculta parcialmente la cortical de astrágalo. a) Imagen longitudinal. b) b) Imagen transversal. No se visualiza derrame intraarticular. Los tendones extensores se visualizan superficiales al receso articular (TA, tibial anterior; EHL, Extensor largo del primer dedo; ELD, extensor largo de los dedos).

12 SINOVITIS TIBIOASTRAGALINA Receso tibioastragalino anterior. Imagen longitudinal. a) Se visualiza distensión capsular por derrame (hipoecoico) en pequeña cuantía, con presencia de importante hipertrofia sinovial asociada (estructuras ecogénicas internas). b) Power doppler: aumento de señal en el contexto de actividad inflamatoria sinovial (aumento de vascularización)

13 PUNCION GUIADA: SINOVITIS * v La punción guiada por ecografía permite la visualización de modo dinámico de la aguja (*) de punción que se dirige al receso o colección a aspirar, en este caso en el receso tibio-astragalino anterior. Permite evitar estructuras que se pueden puncionar involuntariamente como los vasos (V).

14 Articulación subastragalina lateral y posterior Articulación subastragalina, entre calcáneo y astrágalo a) Articulación subastragalina lateral. Cambios degenerativos en un paciente con artrosis b) Articulación subastragalina posterior. La articulación se observa en aspecto posterior, en profundidad a tendón de aquiles. Existe derrame que distiende la cápsula articular (*) ATAP= Articulación tibioastragalina posterior. ASP=Articulación subastragalina posterior (calcaneo-astragalina posterior). C= Calcaneo

15 SINOVITIS ASTRAGALO-ESCAFOIDEA * * a b Derrame en receso astrágalo-escafoideo. Imagen longitudinal. a) El derrame se visualiza anecoico, es compresible y desplaza la cápsula articular superficialmente. Existen irregularidades óseas y disminución del espacio articular asociada en el contexto de cambios degenerativos, frecuentes en esta articulación. b) Cambios similares con presencia de estructuras ecogénicas internas que corresponden a hipertrofia sinovial (*).

16 Artropatia gotosa. Tarso erizado. Tarso. Cambios degenerativos AAE AEC a b Tarso: Imagen longitudinal. A) Artropatia gotosa. Tarso erizado. Existe discreta distensión articular de la cápsula de articulaciones astragalo-escafoidea (AAE) y escafocunoidea (AEC), con importante irregularidad ósea y algunos depósitos hiperecoicos en el receso articular( ), sugestivos de artropatia microcristalina. B) Artrosis de tarso. Se visualizan cambios degenerativos de articulación entre escafoides y segunda cuña (AEC II), con formación de osteofitos en márgenes articulares (flechas).

17 SINOVITIS METATARSOFALANGICA Articulación metatarsofalángica primera. Imagen Longitudinal. a) Articulación normal, con distancia cápsula cortical <2 mm. Existe un pequeño ribete anecoico sobre la cabeza del metatarsiano que corresponde al cartílago articular. b) Derrame articular que distiende el receso (>2 mm). MT= Cabeza de metatarsiano. F= Falange.

18 SINOVITIS METATARSOFALANGICA Articulación metatarsofalángica segunda. Imagen longitudinal. a) Receso articular normal. Cápsula adherida a la cortical de metatarsiano y falange. b) Distensión capsular con presencia de derrame hipoecoico articular con proliferación sinovial (estructuras ecogénicas en pared e interior del receso).

19 SINOVITIS METATARSOFALANGICA a b Articulación metatarsofalángica segunda. Imagen longitudinal. a) Distensión capsular con presencia de derrame hipoecoico articular con proliferación sinovial (estructuras ecogénicas en pared e interior del receso). b) Presencia de señal power doppler intraarticular indicativa de actividad inflamatoria sinovial (signo de aumento de vascularización/flujo sinovial).

20 Tenosinovitis Zona hipoecoica/anecoica alrededor del tendón > 2 mm visto en 2 planos perpendiculares. Suele haber signos de tendinosis en el tendón correspondiente, aunque en ocasiones la estructura fibrilar puede ser normal. Hipertrofia sinovial. Señal power doppler cuando existe aumento de microvascularización de la sinovial. Paratenonitis Fina banda hipoecoica que rodea al tendón y corresponde a edema en paratenon tendinoso. No es vaina ni contiene ni líquido.

21 Tendinosis Engrosamiento y disminución de ecogenicidad focales o difusos del tendón. En fase aguda suele haber disminución de ecogenicidad global por edema y redondeamiento del tendón en transversal. En las tendinosis crónicas, además, puede verse difuminación de los contornos del tendón y aspecto heterogéneo, con pérdida de la ecoestructura fibrilar homogenea interna, con pequeños focos hipoecoicos (edema, microroturas) o hiperecoicos (fibrosis, calcificaciones) intratendinosos. Aumento de señal power doppler intratendinosa por fenómenos inflamatorios con aumento de vascularización.

22 Rotura tendinosa parcial y completa: Interrupción completa de las fibras tendinosas con pérdida de la continuidad de la estructura fibrilar tendinosa. Calcificaciones tendinosas (tendinosis calcificante): Areas intratendinosas hiperecoicas, con o sin sombra posterior.

23 TENOSINOVITIS Y TENDINOSIS DEL TIBIAL ANTERIOR a T A b Tendón tibial anterior a) Imagen longitudinal b) Imagen transversal. Existe un halo anecoico >2 mm en torno al tendón que corresponde a líquido en la vaina tendinosa. Se visualiza la estructura tendinosa fibrilar con cambios de ecogenicidad (inhomogénea) por presencia de tendinosis. T= tibia A= astrágalo

24 TENOSINOVITIS DE EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS (EDL). Tenosinovitis del Extensor Largo de los Dedos (EDL=Extensor Digitorum Longus). Gota. a) Imagen transversal. Se visualizan los tendones en sección transversal rodeados por una colección hipoecoica en la vaina sinovial, con focos ecogénicos brillantes en su interior característica de la artropatía microcristalina b) Imagen longitudinal de uno de los tendones extensores rodeado por derrame en la vaina con estructuras ecogénicas brillantes en su interior.

25 TENOSINOVITIS DE EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS (EDL). Tenosinovitis del Extensor Largo de los Dedos (EDL=Extensor Digitorum Longus) a) Imagen transversal. Se visualizan los tendones en sección transversal rodeados por una colección hipoecoica en la vaina sinovial b) Imagen longitudinal de uno de los tendones extensores rodeado por derrame en la vaina con estructuras más ecogénicas en su interior correspondientes a hipertrofia sinovial (flecha). El tejido celular subcutáneo muestra celulitis con presencia de edema (líquido anecoico) que separa los lóbulos adiposos y aumenta la ecogenicidad global por aumento de transmisión de ultrasonidos.

26 TENOSINOVITIS DEL TIBIAL POSTERIOR (TP)Y FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS (FLD) a H T b FLD TP T Tendón tibial posterior (TP) y flexor largo de los dedos (FLD). a) Se visualiza aumento de líquido en la vaina que forma un halo anecoico >2 mm. Existe hipertrofia sinovial en la vaina del tendón flexor largo del primer dedo (H), de apariencia hiperecoica con respecto al líquido. b) Tendones tibial posterior y flexor largo de los dedos normales. T= maleolo tibial.

27 TENOSINOVITIS DEL TIBIAL POSTERIOR a Tendón tibial posterior. a) Tenosinovitis (presencia de aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm con ecos en la pared y contorno irregular por presencia de hipertrofia sinovial (flecha). La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis. b) Estructura fibrilar normal del tendón tibial posterior. T= Maleolo tibial. b

28 TENOSINOVITIS DEL TIBIAL POSTERIOR. Power Doppler. Tendón tibial posterior. Imagen transversal. a) Cambios en la ecogenicidad interna (inhomogenea) por presencia de tendinosis y derrame en la vaina sinovial y engrosamiento de pared sinovial y estructuras ecogénicas correspondientes a hipertrofia sinovial. b) Existe aumento de señal power doppler en la sinovial e intratendinosa.

29 Tendosinovitis del Tibial posterior asimétrica. Power Doppler. Tendón tibial posterior. Afectación asimétrica. a) Transversal. b) Longitudinal. Se visualiza hipoecogenicidad inhomogenea de las fibras tendinosas (tendinosis) que afecta a fibras más superficiales con aumento de líquido en la vaina. Existe aumento de señal doppler en relación con vascularización aumentada en relacióncon cambios inflamatorios, que afecta a fibras más superficiales.

30 TENOSINOVITIS DE TIBIAL POSTERIOR DISTAL Tenosinovitis de tibial posterior distal. Imagen longitudinal a) Se visualiza aumento de líquido en la vaina del tendón tibial posterior (TP) próximo a su inserción en escafoides (E). Existen cambios de ecogenicidad fibrilar en aspecto más superficial de las fibras tendinosas. A= Astrágalo.

31 TENDINOSIS Y ROTURA PARCIAL Y TENDINOSIS DEL TIBIAL POSTERIOR a Tibial posterior. Tendinosis y rotura parcial intrasustancia. El tendón se visualiza engrosado e hipoecoico, con afectación predominante de fibras más superficiales. Se visualiza un hiato anecoico (flechas) correspondiente. a) Imagen transversal b) Imagen longitudinal. C= hueso cortical tibial. b

32 ROTURA TOTAL DEL TIBIAL POSTERIOR a A Tendón del tibial posterior inframaleolar. Imagen longitudinal. a) Rotura total. Se visualiza un hiato anecoico en la estructura tendinosa que corresponde a la interrupción fibrilar completa de sus fibras. Los cabos proximal y distal muestran tendinosis (engrosamiento y pérdida de ecogenicidad fibrilar normal). La grasa subcutanea se visualiza hipoecoica por edema. b) Estructura fibrilar normal del tibial posterior longitudinal inframaleolar. A= Astrágalo. b b A

33 TIBIAL POSTERIOR. Rotura total evolucionada. Tendón del tibial posterior inframaleolar. A) Imagen longitudinal. B) Imagen transversal. Se visualiza ausencia de estructura fibrilar normal del tendón, con presencia de restos fibrosos, que rellenan el hiato hipoecoico (*). No se visualiza edema ni hematoma dado que no es una rotura aguda. En cabo proximal permanece algunas fibras tendinosas (flecha) A= Astrágalo.

34 TENOSINOVITIS DE FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS (FDL). Retromaleolar Interno Tendón Flexor Largo de los Dedos. a) Imagen longitudinal. b) Se visualizan aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm (+) con ecos en la pared e hipertrofia sinovial que tabica el espacio sinovial (flecha). La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis leve. b) Imagen transversal. T= Maleolo tibial. TP= Tibial posterior, FDL=Flexor Digitorum Longus (Flexor largo de los dedos).

35 Tendosinovitis de Flexor Largo de los Dedos (FDL). Doppler. a b Tendón Flexor Largo de los Dedos. a) Imagen Transversal. b) Imagen longitudinal. Se visualizan aumento de líquido anecoico en la vaina >2 mm con ecos en la pared e hipertrofia sinovial. La estructura tendinosa fibrilar muestra tendinosis. Se observa aumento de señal con power doppler intratendinosa e intrasinovial en relación con vascularización aumentada que sugiere actividad inflamatoria. Existen asimismo discretos cambios inflamatorios en tibial posterior adyacente. T= Maleolo tibial. TP= Tibial posterior, FDL=Flexor Digitorum Longus (Flexor largo de los dedos).

36 Tendosinovitis Flexor Largo Primer dedo. (FHL) (Retromaleolar interno). T A RTAP Tendosinovitis de FHL (Flexor Hallucis Longus). a) Imagen transversal. El FHL se sitúa retromaleolar interno, separado de TP Y FDL por paquete vasculo-nervioso. Existe aumento de líquido anecoico en la vaina (flecha) con presencia de refuerzo capsular e hipertrofia sinovial. b) Imagen longitudinal. El tendón se sitúa muy posterior, sobre receso tibioastragalino posterior (RTAP). Las fibras tendinosas muestran cambios de ecogenicidad compatibles con tendinosis. V=vasos y N=Nervio del paquete vasculonervioso tibial posterior. T= Maleolo tibial posterior, A: Astragalo.

37 Tendosinovitis Flexor Largo Primer dedo. (FHL) (Retromaleolar interno). Doppler. Tendosinovitis de FHL (Flexor Hallucis Longus). a) Imagen transversal. El FHL muestra aumento de líquido anecoico en la vaina (flecha) con presencia de refuerzo capsular e hipertrofia sinovial y aumento de señal doppler intrasinovial e intratendinosa. b) Imagen longitudinal. El tendón se sitúa muy posterior, sobre receso tibioastragalino posterior (RTAP). V=vasos y N=Nervio del paquete vasculonervioso tibial posterior. T=Tibia, A=astrágalo

38 Tendosinovitis de Tendones Peroneos. (Retromaleolares externos) a a) Imagen longitudinal. Existe aumento de líquido anecoico en la vaina de los tendones peroneos brevis y longus, con presencia de hipertrofia sinovial (s) b) Imagen transversal. Se visualizan los tendones brevis y longus con un halo anecoico >2 mm, que corresponde a líquido sinovial en la vaina. b

39 SUBLUXACION /LUXACION TENDINOSA: Tibial Posterior * TP T TP T a b Luxación tendinosa de tibial posterior. Imagen transversal. Exploración dinámica. a) El tendón tibial posterior se encuentra situado detrás del maleolo tibial interno, aunque se visualiza un hiato (*) en el retináculo o banda fibrosa que fija su posición. b) La maniobra de inversión/supinación forzada pone de manifesto la luxación por encima de maleolo tibial. T= maléolo tibial.

40 LUXACION TENDINOSA: Luxación de tendones peroneos Luxación crónica de tendones peroneos postraumatica. a) Transversal. b) Longitudinal. Los tendones se encuentran desplazados posteriormente sobre el maleolo (^) por rotura del retináculo. Existen cambios de ecogenicidad en relación con tendinosis y discreto derrame con ecos internos en la vaina. Nótese la irregularidad cortical (*) de maleolo peroneal por fractura evolucionada.

41 TENDINOSIS AQUILEA Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. a) Tendón de Aquiles normal. Estructura fibrilar hiperecoica. En profundidad se observa el receso tibioastragalino posterior (*). b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón a la altura del maleolo tibial. La inserción tendinosa distal muestra un estructura fibrilar normal. Existe desplazamiento de la grasa de Kager y mayor de ecogenicidad en la zona de tendinosis por aumento de la transmisión de US por el edema. T= Tibia A=Astrágalo C= calcáneo. FHL= Musculo flexor hallucix longus.

42 TENDINOSIS AQUILEA a b Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. a) Tendón de Aquiles normal. Estructura fibrilar hiperecoica. b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se visualiza hipoecoica con respecto a la estructura fibrilar tendinosa

43 TENDINOSIS AQUILEA a b Tendinosis del tendón de Aquiles. Imagen trasnsversal. a) Tendón de Aquiles normal. Sección ovoidea fibrilar hiperecoica. La grasa de Kager se visualiza hipoecoica con respecto a la estructura fibrilar tendinosa b) Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se encuentra más ecogénica por el aumento de transmisión debido al edema.

44 Tendinosis aquilea. Afectación asimétrica a b Tendinosis del tendón de Aquiles. a) Imagen trasnsversal. b) Imagen longitudinal. Tendinosis aquílea. Se observa engrosamiento y disminución de ecogenicidad del tendón de forma asimétrica, con afectación predominante de fibras superficiales. La grasa de Kager se encuentra más ecogénica por el aumento de transmisión debido al edema.

45 TENDINOSIS AQUILEA C a b Tendinosis Aquílea: Se visualiza aumento de grosor del tendón, cambios de ecogenicidad interna y aumento de señal con power doppler en aspecto más profundo de sus fibras. a) Imagen longitudinal b) Imagen transversal. C=calcáneo.

46 Tendinosis aquilea proximal Tendinosis aquilea proximal. La afectación proximal del tendón a la altura de maleolo tibial posterior suele ser de origen microtraumatico crónico a) Imagen longitudinal de barrido con reconstrucción. b) Imagen longitudinal con power doppler convencional. Cambios de ecogenicidad tendinosa, con inhomogeneidad (areas de hipoecogenidad) y aumento de señal doppler intratendinosa.

47 PARATENDONITIS AQUILEA a b Tendón de aquiles. Sección transversal. a) Tendón normal. b) paratendonitis. Edema del paratenon tendinoso, con hipoecogenicidad que rodea al tendón. No existe derrame sinovial, puesto que es un tendón sin vaina.

48 PARATENDONITIS AQUILEA asimétrica a b Tendón de aquiles. Sección longitudinal (a) y transversal (b). Paratendonitis. Edema del paratenon tendinoso, con hipoecogenicidad que rodea parcialmente al tendón. No existe derrame sinovial, puesto que es un tendón sin vaina. El tendón muestra inhomogeneidad de la estructura fibrilar interna compatible con tendinosis.

49 ENTESOPATIA AQUILEA DE INSERCION aa b Tendón de Aquiles. Tendinopatía de inserción. a) Longitudinal. Se observan cambios de ecogenicidad de las fibras tendinosas y calcificación grosera distal (espolón). b) Imagen transversal. Cambios de ecogenicidad tendinosa y calcificación de la inserción en calcáneo (espolón). El espolón calcáneo se continúa en su aspecto más distal con la cortical ósea, aunque en su sección más proximal aparece despegado de la cortical.

50 TENDINOSIS Y ROTURA PARCIAL AQUILEA a b Tendón de Aquiles. a) Imagen transversal. Cambios de ecogenicidad con engrosamiento e inhomogeneidad de a estructura tendinosa. Existen áreas hipoecoicas de pérdida de sustancia fibrilar focal que no afectan a toda la sección y constituyen la rotura parcial. b) Imagen longitudinal. La tendinosis predomina distal y proximal la pérdida de fibras tendinosas. Persisten en imagen longitudinal fibras que dan continuidad a la estructura tendinosa.

51 ROTURA COMPLETA AQUILEA aguda C P CP K H C D K CD Tendón de Aquiles. Imagen longitudinal. Rotura completa. Existe un hiato anecoico en la estructura fibrilar del tendón que corresponde a la rotura, ocupado por el hematoma (H) y restos de fibrina. Los cabos tendinosos proximal y distal (CP,CD) muestran desestructuración del patrón fibrilar y la grasa de Kager (K) se encuentra desplazada superficialmente. T= maleolo tibial posterior. FHL= flexor largo del primer dedo.

52 Rotura completa aquilea evolucionada CP CD FHL T A A Tendón de Aquiles. a) Imagen longitudinal. B) Imagen transversal. Rotura completa. Existe un hiato anecoico en la estructura fibrilar del tendón que corresponde a la rotura, que ha sido ocupado parcialmente por restos fibrosos. Los cabos tendinosos proximal y distal (CP,CD) muestran desestructuración del patrón fibrilar y la grasa de Kager (K) se encuentra desplazada superficialmente. T= maleolo tibial posterior. FHL= flexor largo del primer dedo. En profundidad se observa el receso tibioastragalino posterior.

53 BURSITIS Derrame intrabursa Imagen anecoica que distiende a la bursa con un espesor mayor de 2 mm que es compresible y desplazable. Bursas periaquíleas (preaquílea, subcutánea), subcalcánea y maleolares.

54 BURSITIS RETROCALCÁNEA AQ AQ C C a b Entesopatía aquílea. Se observa engrosamiento de la bursa preaquílea o retrocalcánea con cambios de la ecogenicidad del tendón de aquiles en su inserción. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.

55 Bursitis retrocalcánea. Bursitis preaquilea a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.se observa engrosamiento de la bursa retrocalcánea sin cambios significativos de la ecogenicidad del tendón de aquiles. La inserción aquilea muestra anisotropía por cambio de orientación de las fibras. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. B= Bursa

56 BURSITIS RETROCALCÁNEA con hipertrofia sinovial AQ AQ C a a b Entesopatía aquílea. Se observa engrosamiento de la bursa preaquílea o retrocalcánea con contenido anecoico e hipoecoico (pannus). Asi como gran cantidad de irregulridades en la cortical proximal compatibles con erosiones por entesopatía. C= Calcáneo AQ= tendón aquiles. a) Imagen longitudinal. b) Imagen transversal.

57 Bursitis retrocalcanea inflamatoria a b Bursitis retrocalcanea con aumento de señal doppler en bursa y tendón de aquiles. Existen cambios de ecogenicidad tendinosa (inhomogenenea) y aumento de señal doppler intratendinosa e intrabursal. A) Longitudinal b) Transversal.

58 BURSITIS SUBCUTANEA CALCANEA a) Tendinopatía de inserción (entesopatia) de aquiles en calcáneo con formación de espolón (E). Engrosamiento crónico de la bursa subcutánea calcánea sobre el tendón de aquiles y espolón. Los contornos de la bursa están relativamente bien definidos, situada en tejido celular subcutáneo y con ecos internos (sinovial, fibrosis) secundaria a la evolución crónica. b) Pequeña bursitis subcutanea calcanea superficial a tendón de aquiles. Longitudinal c) Igual a b en transversal. AQ= Tendón de aquiles. C= calcaneo

59 Bursa submetatarsiana T a b Bursa submetatarsiana plantar. a) Longitudinal b) Transversal. Se suele producir por sobrecarga mecánica sobre cabezas de metatarsianos. Existe contenido hipoecoico con ecos internos parcialmente compresibles. En trasnvsrsal se observa el tendón flexor en anisotropia (T).

60 Gangliones y quistes sinoviales Los gangliones y quistes sinoviales se identifican como colecciones hipoecoicas bien delimitadas, a veces con ecos internos, sólo parcialmente compresibles con la presión de la sonda por su espeso contenido, en comunicación con una articulación o con la vaina sinovial de un tendón. En ocasiones, pueden ser intramusculares; en estos casos hay que realizar un diagnóstico diferencial con otras masas hipoecoicas de partes blandas, sólidas y líquidas, generalmente mediante punción o biopsia, ya que la imagen ecográfica no es específica.

61 GANGLION COMUNICANTE C T a * A b Ganglión en aspecto posterior de tobilllo. a) Imagen longitudinal. b) imagen transversal. Se visualiza una imagen anecoica, bien delimitada, situada adyacente a maléolo tibial posterio (T) y profunda a tendón de aquiles (TA) que comunica con receso articular tibioastragalino posterior (*).

62 GANGLION DE TENDON TIBIAL ANTERIOR a b Tendón del tibial anterior, próximo a la inserción en primera cuña y base primer metatarsiano (flechas). Se visualiza una colección anecoica, con algunos ecos de refuerzo superficial, que comunica con la vaina tendinosa, que corresponde a ganglión a) Imagen transversal b) Imagen longitudinal. En transversal la inserción del tendón se aplana y se abre, cambiando la orientación de las fibras, por lo que no se identifica claramente la estructura tendinosa.

63 FASCITIS PLANTAR a b Fascia plantar. Imagen longitudinal. a) Fascitis plantar. La fascia plantar (FP) se visualiza engrosada e hipoecoica, con desdibujamiento de sus límites superficial y profundo, más llamativos en su inserción calcáneo (C). b) Fascia plantar normal. La fascia plantar normal es la fascia superficial del músculo flexor corto de los dedos. Se visualiza como una banda ecogénica de límites bien definidos que en condiciones normales mide < 4 mm.

64 FASCITIS PLANTAR G G FP FP C C a b Fascia plantar. Imagen transversal. a) Fascitis plantar. La fascia plantar (FP), situada sobre la cortical ósea (calcáneo=c) se visualiza engrosada e hipoecoica con respecto a la almohadilla grasa subcutánea (G). b) Fascia plantar normal. La fascia plantar es una fina banda hiperecoica respecto la almohadilla grasa.

65 Fascitis plantar. Calcificacion fascia plantar a) Fascitis plantar. Longitudinal. Engrosamiento hipoecoico de la fascia, y calcificación con sombra posterior (flecha). b) Fascitis plantar. Transversal. Engrosamiento de aspecto ovoide en transversal, con calcificación (flecha) con sombra posterior que oculta la cortical de calcáneo

66 Fascitis plantar. Espolón calcáneo a) Fascitis plantar. Longitudinal. Espolón calcáneo de aspecto lineal que calcifica el aspecto profundo de la fascia que prolonga la cortical de calcáneo (flechas) y engrosamiento hipoecoico de la fascia. b) Fascia plantar normal, hiperecoica. Observese el contorno levemente convexo del calcaneo normal, sin irregularidades.

67 Fascia plantar. Fibroma plantar F F a b Fibromatosis plantar. a) longitudinal b) transversal. Se visualiza una imagen hipoecoica de aspecto nodular (F) localizado en la estructura hiperecoica de la fascia plantar. La fascia plantar normal se visualiza hiperecoica (flechas)

68 Los tumores de nervios periféricos generalmente se manifiestan como masas sólidas de ecogenicidad variable, ovoides, con márgenes bien definidos; la imposibilidad de comprimirlos por la presión ejercida con el transductor los distingue de colecciones líquidas. La clave para diferenciarlos de otras masas sólidas de partes blandas es la demostración de su continuidad con el nervio del que se han originado. Los neuromas de Morton se identifican en los espacios interdigitales del pié como lesiones sólidas ovoides, hipoecoicas, en continuidad con el nervio interdigital.

69 NEUROMA DE MORTON Neuroma de Morton. Imagen redondeada hipoecoica en el espacio graso intermetatarsiano. a) Neuroma de Morton en transversal. b) Neuroma de Morton longitudinal. Debe verse la continuidad con el nervio interdigital (flechas). III, IV cabezas de metatarsianos. * Límites del neuroma. c) Imagen transversal normal. Espacio graso intermetatarsiano ecogenico.

70 Lesiones óseas corticales peri e intraarticulares. La ecografía no es capaz de evaluar el hueso subcortical, pero permite estudiar adecuadamente la cortical y patología asociada. Las alteraciones corticales, peri e intraarticulares, ya sean destructivas (erosiones) o proliferativas (osteofitos, entesofitos) se manifiestan mediante los siguientes signos ecográficos: Erosión cortical: defecto o interrupción de la cortical ósea con morfología de depresión redondeada, con frecuencia con reverberación, visible en dos planos perpendiculares.

71 Lesiones óseas corticales Osteofito: línea excrecente desde una interlínea articular, hiperreflectiva, con sombra acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones adyacentes al hueso por su continuidad con la cortical ósea. Entesofito: línea excrecente desde la entesis (zona de inserción ósea de tendones, ligamentos o cápsulas articulares), hiperrreflectiva, con sombra acústica posterior. Se distinguen de calcificaciones adyacentes al hueso por su continuidad con la cortical ósea.

72 EROSIÓN CABEZA METATARSIANO a) Imagen longitudinal: Erosiones. Dos grandes defectos corticales óseos (*) con refuerzo posterior en cabeza del metatarsiano. La cápsula articular (flechas) se encuentra distendida y muestra contenido hipoecoico correspondiente a hipertrofia sinovial. La sinovial se introduce en el defecto cortical que constituye la erosión. Imagen b: articulación normal. MTT= Cabeza metatarsiano FP=Falange proximal IA=Interlinea articular. C= Cartilago articular

73 SINOVITIS EROSIVA ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAs a) Imagen longitudinal de una articulación metatarsofalángica que muestra una distensión de la cápsula articular de contenido hipoecogenico, con presencia de hipertrofia sinovial y erosión cortical en cabeza de metatarsiano. Existe presencia de señal doppler, tanto en la sinovial como en el defecto cortical, lo que indica actividad de la lesión. b) Imagen longitudinal similar en otra artic. Metatarsofalángica con pequeña erosión más delimitada y menor hipertrofia sinovial.

74 OSTEOFITOS a) Cambios degenerativos de articulaciones intertarsianas. Se visualiza distensión capsular de articulación astrágalo-escafoidea y escafo-cunoidea con formación de osteofitos e irregularidad cortical. b) Recesos articulares normales. A= Astrágalo E= Escafoides C= Cuña.

75 Fracturas óseas y osteonecrosis: Fractura imagen inespecífica de defecto, interrupción o "salto" de la cortical ósea, generalmente con un hematoma y despegamiento de periostio hipoecoico adyacente si es aguda. Según tiempo de evolución podemos ver cambios con formación de Callo óseo / remodelación cortical. Fractura cortical : Frecuente en diáfisis de metatarsianos (fractura de estrés). Enfermedad de Freiberg: necrosis avascular de cabeza de segundo metatarsiano con remodelación secundaria

76 FRACTURA DE LA CORTICAL ÓSEA Fractura de estrés de segundo metatarsiano. A) Longitudinal dorsal. Interrupción de la cortical y formación de callo de fractura con edema del periostio. B) Longitudinal Aspecto plantar. Remodelación ósea (fractura evolucionada). TF= tendón flexor del segundo dedo.

77 Lesiones de los ligamentos Rotura reciente: interrupción total o parcial de las fibras, con una imagen hipoecoica entre los extremos del ligamento que corresponde al hematoma secundario a la rotura. Rotura antigua: no hay hematoma; puede haber irregularidades corticales en zona de inserción del ligamento en el hueso (entesis). Lesión crónica: engrosamiento hipoecoico focal con desestructuración de la ecoestructura interna del ligamento.

78 Ligamentos: LESIÓN DEL LIGAMENTO PERONEO-ASTRAGALINO ANTERIOR Rotura aguda de ligamento peroneoastragalino anterior (LPA) (cortesia Dr. JA Bouffard. a) Hematoma anecoico que ocupa la rotura del ligamento, * resto peroneal del ligamento con signos inflamatorios. B) LPA normal entre cortical peroneal y astrágalo. c) Ligamento peroneo-astragalino normal.

79 Ligamento peroneoastragalino anterior: Rotura completa evolucionada. a) Imagen Longitudinal. Ligamento TPA normal b) Rotura total de ligamento TPA evolucionada: Imagen longitudinal. Pérdida del patrón fibrilar normal, edema e irregularidad ósea por arrancamiento de inserciones peroneal y astragalina, con fragmentos óseos desprendidos. Interrupción fibrilar (*) y cambios fibrosos secundarios.c) Imagen Longitudinal. Aumento de señal doppler que indica vascularización aumentada en relación con cambios inflamatorios en los restos fibrilares proximales. P=Peroné A=Astrágalo

80 Cambios en tejido celular subcutáneo: Celulitis. En ocasiones las estructuras periarticulares o articulares no muestran cambios, pero el tejido celular subcutáneo se encuentra engrosado y con aumento de líquido que lo hace más ecogénico, con aumento de transmisión de ultrasonidos El edema puede separar los tabiques adiposos, dando una imagen de empedrado (a). La imagen b y c corresponden a un eritema nodoso en que se observa aumento difuso de grosor y vascularización del paniculo adiposo (paniculitis).

81 Cuerpo extraño TCS en proximidad de musculatura extensora de pie y peroneos. Cuerpo extraño vegetal (espina) situado en tejido celular subcutáneo de tercio distal y lateral de pierna. a) Imagen transversal al eje mayor de la pierna y longitudinal al cuerpo extraño. b) Imagen Longitudinal Se observa c. extraño en longitudinal (a) y sección transversal, que deja parcialmente sombra posterior (>). TP_vientre muscular de peroneo corto, cortical ósea de: PER=peroné, TIB= tibia. La musculatura profunda a c. extraño corresponde al extensor largo de los dedos (ELD)