MANEJO DEL HIPERTENSO COMPLICADO INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Transcripción

1 MANEJO DEL HIPERTENSO COMPLICADO INTERACCIONES FARMACOLOGICAS Dr. Héctor Hernández y Hernández Clínica de Prevención del Riesgo Coronario

2 OBJETIVO DE LA CONFERENCIA Que sea útil a los asistentes

3 OBJETIVO DE LA PRESENTACIÓN Revisar con que contamos para el tratamiento actual de la HTA. Concientizar al médico sobre la posibilidad de que ocurran interacciones farmacológicas en su tratamiento. Estimular al médico a estudiar en forma continua.

4 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Disminuir la mortalidad. Evitar las complicaciones vasculares y parenquimatosas. Mantener buena calidad de vida.

5 RECURSOS NO FARMACOLÓGICOS Alimentación saludable: restricción en el consumo de sodio y bebidas alcohólicas. Ejercicio sistemático. Reducción del exceso de peso. Supresión de tabaquismo.

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7 INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Son las modificaciones cuantitativas o cualitativas del efecto de un fármaco ocasionado por la toma simultanea de otro fármaco, plantas, alimentos u otras sustancias.

8 FRECUENCIA Toma de pocos fármacos 3 % Toma de más de 10 fármacos 20 % Pacientes hospitalizados: Interacciones peligrosas 37 a 60 % Interacciones mortales 6 % Morales-Olivas Med Clin (Barc)2005:124

9 CLASIFICACIÓN Por su mecanismo de producción: - farmacocinéticas: influencia absorción, distribución, metabolismo y eliminación. - farmacodinamicas: influye el mecanismo de acción de los fármacos y sus efectos en el organismo.

10 CLASIFICACIÓN Por su efecto: sinergia, antagonismo. Por sus consecuencias: útiles, adversas. Clínicamente relevante: es la que obliga a modificar la dosis de uno o varios fármacos.

11 MECANISMOS DE INTERACCIONES Citocromo P 450 Son hemoproteinas que catalizan un sinfín de reacciones metabólicas: endógenas biosíntesis y degradación de esteroides, lípidos o vitaminas. exógenas como fármacos, alimentos y otras sustancias. Se encuentran a nivel celular junto al retículo endoplásmico, principalmente en el hígado, intestino delgado, riñones y pulmones.

12 INTERACCIONES EN EL CYP 450 Inductor: Agente que incrementa el metabolismo de los sustratos, por lo que reducen sus niveles plasmáticos. Inhibidor: Disminuye el metabolismo del sustrato, por lo que permanecen altos sus niveles plasmáticos.

13 ACLARAMIENTO PRESISTÉMICO Es la capacidad del organismo para eliminar un fármaco del plasma. Se realiza sobre todo por la Pgp sistema de transporte presente en la luz intestinal, túbulo renal, canalículos biliares y barrera hematoencefálica que limita la absorción o distribución de los fármacos, evitando su actividad.

14 QUÉ TENEMOS TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO??????????????

15 Antagonistas de los receptores AT1 de AGII TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Natriuréticos (Diuréticos) Agentes con acción en el Sist. Nervioso Betabloqueadores Bloqueadores alfa Vasodilatadores directos Calcioantagonistas Inhibidores de la ECA

16 ALFAMETILDOPA MECANISMO DE ACCIÓN Evita la formación de dopamina Inhibe la liberación de renina el tono simpático resistencia periféricas catecolaminas circulantes Mantiene el gasto cardíaco Mantiene la filtración glomerular

17 ALFAMETILDOPA EFECTOS ADVERSOS Sedación, depresión Sequedad de mucosas Somnolencia Diarrea, náusea INTERACCIONES Con anestésicos favorece hipotensión. Hay toxicidad con Litio. Hipotensión ortostática El He su actividad. Disfunción hepática Disfunción eréctil, anemia, cefalea. IMAO favorecen los efectos adversos de la alfametildopa.

18 ALFAMETILDOPA PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES Hepatopatía Depresión MAS ÚTIL Embarazo Lactancia Pobre

19 NATRIURETICOS MECANISMO DE ACCIÓN Reabsorción de Na y agua Volumen sanguíneo Retorno venoso Gasto cardiaco Resistencias periféricas

20 NATRIURETICOS EFECTOS ADVERSOS Hipovolemia Hiponatremia Hipokalemia Ac. Úrico Flujo renal Altera metabolismo glucosa y lípidos * Disfunción eréctil * excepto Indapamida y tiazidas a dosis bajas INTERACCIONES hipokalemia con glucocorticoides, anfotericina e itraconazol. Con litio favorece toxicidad. Equilibrio de K con IECA o ARA II

21 NATRIURETICOS PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES Hiperuricemia Insuficiencia renal Embarazo Diabetes * Dislipidemia * * excepto Indapamida MAS ÚTIL Edema Insuficiencia cardiaca En COMBINACIÓN

22 BETABLOQUEADORES MECANISMO DE ACCIÓN Fuerza de contracción miocárdica Frecuencia cardiaca Actividad plasmática de la renina Resistencias periféricas

23 BETABLOQUEADORES EFECTOS ADVERSOS Bradicardia Conducción auriculo-ventricular Broncoespasmo Vasoconstricción periférica Altera el metabolismo de la glucosa Altera el metabolismo de los lípidos Disfunción eréctil INTERACCIONES concentración de digoxina Antirretrovirales evita efecto antihipertensor de los βb.

24 BETABLOQUEADORES PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES Insuficiencia cardiaca Bradicardia Bloqueo auriculo/ventricular Intolerancia a la glucosa Dislipidemia Asma, bronquitis crónica Vasculopatía periférica Disfunción eréctil MAS ÚTIL Cardiopatía isquémica Arritmias supraventriculares Hipercinéticos Taquicardicos Migraña Hipertrofia V.I.

25 BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADOR MECANISMO DE ACCIÓN Mayor selectividad β1 en corazón y vasos actividad simpática y SRA presión arterial sistólica y diastólica

26 BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADOR EFECTOS ADVERSOS Broncoespasmo de la conducción INTERACCIONES Carvedilol concentración de digoxina auriculo-ventricular Pueden enmascarar hipoglucemia

27 BETABLOQUEADORES CON EFECTO VASODILATADOR PRECAUCIÓN Y CONTRAINDICACIONES Choque cardiogénico Bradicardia Bloqueo A/V 2do y 3er grado Hipotensión arterial Asma grave Insuficiencia arterial grave MAS ÚTIL Cardiopatía isquémica Insuficiencia cardiaca ( a dosis bajas)

28 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIO MECANISMO DE ACCIÓN Bloquean acoplamiento excitación- contracción de miofibrillas cardiacas y de la pared arteriolar. la fuerza de contracción miocárdica la frecuencia cardiaca las resistencias periféricas las resistencia coronarias Metabólicamente neutros

29 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIO EFECTOS ADVERSOS Bradicardia Conducción auriculo-ventricular Constipación Edema Cefalea INTERACCIONES Diltiazem y verapamilo efecto triazolam, midazolan, digoxina y ciclosporina. Jugo de toronja actividad del diltiazem y verapamilo. Antirretrovirales efecto antihipertensor de los CaA.

30 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO SOBRE MIOCARDIO PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES Insuficiencia cardiaca Bloqueo auriculo/ventricular Bradicardia MAS ÚTIL Cardiopatía Isquémica Arritmia supraventricular Hipertensión pulmonar Dislipidemias Hipertrofia V.I.

31 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO PERIFÉRICO MECANISMO DE ACCIÓN Bloquean el acoplamiento excitacióncontracción de las miofibrillas de la pared arteriolar. importantemente las resistencias periféricas Metabólicamente neutros

32 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO PERIFERICO EFECTOS ADVERSOS Cefalea Palpitaciones Rubor Edema Constipación INTERACCIONES Antimicoticos azólicos, antibióticos macrólidos, cimetidina y jugo de toronja, efecto antihipertensivo de nifedipino y amlodipino

33 CALCIOANTAGONISTAS CON MAYOR EFECTO PERIFÉRICO PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES Intolerancia al fármaco MAS ÚTIL Cardiopatía Isquémica Insuficiencia cardiaca Dislipidemias Hipertrofia V.I.

34 INHIBIDORES DE LA ECA MECANISMO DE ACCIÓN Evitan la transformación de AG I en AG II Evitan la destrucción de la bradicinina secreción de la aldosterona resistencias periféricas, pulmonares y renales Mejoran la sensibilidad a la insulina Metabólicamente neutros

35 INHIBIDORES DE LA ECA EFECTOS ADVERSOS Tos seca Hiperkalemia Exantema Disgeusia Angioedema INTERACCIONES Captopril niveles de digoxina (sin repercusión clínica). Con antidiabéticos orales pueden favorecen hipoglucemia. Con litio favorecen toxicidad.

36 INHIBIDORES DE LA ECA PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES Estenosis renal bilateral o riñón único Embarazo Hiperkalemia MAS ÚTIL Insuficiencia cardiaca Diabético Nefropatía Hipertrofia V.I. Hipertensión pulmonar

37 BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG II MECANISMO DE ACCIÓN contracción músculo vascular liso liberación de la aldosterona liberación de la vasopresina actividad del SNC y SNP reabsorción tubular renal Na y agua Estimulan la prostaciclina hiperplasia e hipertrofia vascular y miocardio

38 BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG II EFECTOS ADVERSOS Similares al placebo INTERACCIONES Cimetidina, antimicóticos azólicos, jugo de toronja efec. antihipertensor losartan Losartan excreción de la ciclosporina. eliminación de A.U. con alopurinol ( + cálculos) Telmisartán los niveles de digoxina y warfarina. Valsartan la actividad del furosemide. Eprosartán y olmesartán no reportan interacciones.

39 BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES AT 1 DE LA AG II PRECAUCION Y CONTRAINDICACIONES Estenosis renal bilateral o riñón único Embarazo Hiperkalemia MAS ÚTIL Insuficiencia cardiaca Diabético Nefropatía Hipertrofia V.I. Hipertensión pulmonar

40 CONTROL DE LA PA UKPDS (PAD < 85 mm Hg) HOT (PAD < 90 mm Hg) ABCD (PAD < 75 mm Hg) MDRD (MAP < 92 mm Hg) AASK (MAP < 92 mm Hg) Número de fármacos requeridos para alcanzar las metas Bakris. J Clin Hypertens 1999; 1:141

41 TRATAMIENTO COMBINADO Con un fármaco se logra menos del 60 % de control antihipertensivo. Con dos fármacos llegamos al 80 %, sin mayores efectos adversos. La combinación NO es SOLO para HTA grado 2 o 3, puede utilizarse al requerir tratamiento farmacológico. Holzgreve H. J Hum Hypertens 1999;13:61 Law MR. BMJ :1427

42 HIPERTENSIÓN DESCONTROLADA PA con niveles mayores a las metas establecidas en cada caso, puede o no acompañarse con manifestaciones de daño agudo a órgano blanco.

43 URGENCIA HIPERTENSIVA Elevación sostenida de la presión sistólica, diastólica o ambas, con manifestaciones mayores de daño a órgano blanco. Hospitalizar para control inmediato, evitando caída excesiva de la PA.

44 MANIFESTACIONES MAYORES DE DAÑO A ÓRGANO BLANCO SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CARDIOVASCULARES RIÑÓN OFTÁLMICA VASCULAR PERIFÉRICO Encefalopatía Hemorragia Isquemia aguda Insuf. cardiaca aguda Angina inestable, IM Disección de Aorta Insuf. renal aguda Edema de papila Insuficiencia arterial periférica grave

45 METAS CARACTERISTICA NOM ACTUAL ACTUALIZACIÓN Sin comorbilidad < 140/90 < 140/90 Con Diabetes < 130/80 < 130/85 Mayores 60 años < 150/90 IMC < 25 < 25 Colesterol total < 200 < 200 Tabaquismo No fumar No fumar Evitar exceso de Na y alcohol Na y alcohol

46 interacciones de importancia clínica. CONCLUSIONES El tratamiento combinado de los antihipertensivo es un ejemplo claro de las interacciones benéficas. El médico tiene la obligación de estudiar la farmacología de los fármacos y tener presente la posibilidad de interacciones. Calcioantagonistas el grupo con mayor

47 MAS CONCLUSIONES Interacciones dependen de cada fármaco. Interacciones pueden ser responsable de algunos casos de ineficacia farmacológica La presencia de interacciones depende de una enorme variabilidad, que está determinada sobre todo por la genética. Hay que seguir estudiando.