M.C. MARIANA DURÁN S. C. I V Autora. Dra. MARÍA DELGADO C. I V Asesora Académica

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS SERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO FRECUENCIA DEL CANCER DE PIEL. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO Tesis de Grado presentada ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, Maracaibo, República Bolivariana de Venezuela, para optar al Título de Especialista en Anatomía Patológica. M.C. MARIANA DURÁN S. C. I V Autora Dra. MARÍA DELGADO C. I V Asesora Académica MARACAIBO, ENERO 2005

2 FRECUENCIA DEL CANCER DE PIEL. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

3 FRECUENCIA DEL CANCER DE PIEL. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO Autor MARIANA DURÁN SEMPRÚN C.I. V Médica Cirujana Tutor Dra. MARÍA DELGADO C.I. V Especialista en Anatomía Patológica Profesora Agregada de L.U.Z. Asesor Metodológico Dr. EDGARDO CARRIZO C.I V Asesor Metodológico Av 58 Circunvalación #2 Casa Sector Amparo, Maracaibo, Estado Zulia. Teléfono

4 VEREDICTO DEL JURADO Este jurado aprueba el Trabajo de Grado FRECUENCIA DEL CANCER DE PIEL. SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO que la Médica Cirujana MARIANA DEL CARMEN DURÁN SEMPRÚN C.I. Nº presenta ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, La Universidad del Zulia, en Maracaibo, Venezuela, en cumplimiento de los requisitos vigentes para optar al título de Especialista en Anatomía Patológica. Maracaibo, COORDINADOR Dr. C.I: JURADO Dr. C.I: JURADO Dr. C.I:

5 DEDICATORIA A Dios, por guiarme siempre por el camino de la fe y la confianza. A mis padres, Eligio y Estrella quienes me impulsaron al estudio de esta carrera tan maravillosa y humanitaria como es la Medicina. A mi esposo Marlon, por trasmitirme su fortaleza, espíritu de trabajo, confianza, dedicación y amor. vida. A mis hijas, María Paula y María Laura, quienes son el pilar y estimulo continuo de mi A mis amigos y profesores de postgrado, muy especialmente al Dr. José F. Bermúdez, quien en vida me trasmitiera sus más valiosos conocimientos de la patología y consejos.

6 AGRADECIMIENTO Mi más sincero agradecimiento a todas aquellas personas que de una u otra manera colaboraron en la realización de este trabajo de investigación. Mención especial merece el Dr. José F. Bermúdez tutor inicial de esta tesis, quien en vida mostró dedicación, ayuda desinteresada y aporte de conocimientos para la realización de la misma. A la Dra. María Delgado, por aceptar ser tutora de esta tesis, así como por su estímulo constante y valioso aporte de conocimientos para la elaboración de la misma. Al Dr. Edgardo Carrizo, por el aporte de sus conocimientos metodológicos que permitieron la estructura organizativa de la investigación. Y finalmente, al personal médico patólogo, técnicos histólogos, auxiliares, secretarias y obreros que laboran en el Servicio de Anatomía Patológica del S.A.H.U.M., al personal del Departamento de Historias Médicas de la institución antes mencionada, que contribuyeron en una u otra forma en la realización de este trabajo.

7 INDICE GENERAL Página Resumen...10 Abstract...11 Introducción...12 Materiales y Métodos...23 Resultados Discusión...36 Conclusiones...43 Recomendaciones...45 Indice de Referencias...46 Indice de Ilustraciones...52

8 Durán Semprún, Mariana del Carmen. Frecuencia del Cáncer de Piel. Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo Tesis de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Maracaibo, Venezuela, 2.005, 53 p. RESUMEN Con el propósito de estudiar la frecuencia del Cáncer de Piel desde el punto de vista histopatológico, se relacionó edad, sexo, localización anatómica, tipos histológicos, frecuencia de metástasis y correlación clínico-patológica. En un estudio descriptivo-retrospectivo, se revisaron 197 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cáncer de piel registradas en los archivos de Historias Médicas del S.A.H.U.M.,en el periodo comprendido entre 1 de Enero de 1994 y el 31 de Diciembre del 2003 y quienes tenían en común biopsias procesadas en el Servicio de Anatomía Patológica de dicha institución. El grupo etario más afectado fue entre los 61 y 80 años, con predominio masculino (52,28 %). El carcinoma basocelular (CBC) predominó ante los demás tipos histológicos en un 68,02 % con un 78,72 % en el sexo femenino, seguido del epidermoide en 25,38 %, El tamaño tumoral osciló entre 1 y 3 cms para el carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide (CE) y el melanoma maligno. La Localización anatómica más frecuente fue en la cara (65,98 %). Las metástasis regionales y/o a distancias se observaron en 5 casos (2,53 %) siendo el melanoma maligno el más frecuente. Existió una óptima correlación clínicopatológica en 71,06 % de los casos. El subtipo histológico de CBC más frecuente fue el sólido (41,04 %), el grado histológico bien diferenciado predominó en 74 % en el CE, la variante melanoma nodular (54,54 %) fue la mayormente observada, al igual que el nivel de Clark V. El Cáncer cutáneo aumentó en los últimos años un 4% anual en mayores de 60 años y en el sexo masculino, pero autores lo han señalado en grupos alrededor de 50 años y predominio femenino, concordando con algunos resultados de esta investigación. Es importante conocer las estadísticas del cáncer cutáneo para mejorar y corroborar el diagnóstico clínico a través de la biopsia. Palabras claves: Cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide, melanoma maligno y dermatofibrosarcoma protuberans. guacocaduran@hotmail.com

9 Durán Semprún, Mariana del Carmen. Frequency of Skin Cancer. Autonomous Service of University Hospital of Maracaibo Thesis of Grade. University of Zulia. Medicine School. Division of Studies for Graduates. Maracaibo, Venezuela, p. ABSTRACT With the purpose of studying the frequency of the Skin Cancer based in a histo-pathological point of view, age, sex, anatomical localization, histological types, metastasis frequency and clinicalpathological correlation were related. In a descriptive-retrospective study, 197 clinical histories of patients with diagnosis of skin cancer registered in the files of Medical Histories of the A.S.H.U.M, between January 1 st 1994 and December 31 st 2003 who had processed biopsies in common in the Service of Pathological Anatomy of this institution were revised. The most affected age group was between the 61 and 80 years old, with masculine prevalence (52,28%). The basal cell carcinoma (BCC) prevailed over other histological types in 68,02% with 78,72% in feminine gender, the epidermoide was the second type with 25,38%, the tumoral size for the basal cell carcinoma, the epidermic carcinoma (EC) and the malignant melanoma, oscillated between 1 and 3 centimeters. The most frequent anatomical localization was the face (65,98%). The regional and/or at distance metastasis were observed in 5 cases (2,53%) being the malignant melanoma the most common. A proper clinical-pathological correlation existed in 71,06% of the cases. The most frequent histological subtype of BCC was the solid (41,04%), the well differentiated histological grade prevailed in 74% in the EC, the varying of nodular melanoma (54,54%) was the mostly observed, the same as Clark's V level. The Skin Cancer has increased a 4% in the last years in people over 60 years old and in masculine gender, but authors have pointed it in groups around 50 years old and feminine prevalence, agreeing with some results of this investigation. It is important to know the statistics of skin cancer to improve and to corroborate the clinical diagnosis through the biopsy. Key Words: skin Cancer, basal cell carcinoma, epidermic carcinoma, malignant melanoma and dermatofibrosarcoma protuberans. guacocaduran@hotmail.com

10 INTRODUCCIÓN La piel está constituida histológicamente por dos grandes capas. La capa externa, la Epidermis, es epitelial y de origen ectodérmico. La capa subyacente más gruesa, la dermis, se compone de tejido conectivo desarrollado a partir del mesodermo (1), además de otros elementos, entre ellos, músculo liso, pericitos, fibroblastos, tejido nervioso, endotelio, glándulas, etc.; todos ellos pueden dar origen a neoplasias cutáneas, aunque mucho de estos tumores aparecen también en los tejidos blandos o en las vísceras (p. Ej., el leiomiosarcoma), o formando parte de un síndrome que afecta fundamentalmente a otros sistemas (2). El cáncer de piel es el más común de todos los tipos de cáncer. Se ha estimado que sólo en los Estados Unidos más de 1,3 millones de nuevos casos de cáncer de piel fueron diagnosticados en 2001 (3,4). Constituye uno de los tumores más frecuentes en las personas de piel blanca, representando del 20% al 30% de todos los tumores malignos (5). Aunque puede ocurrir en las personas de todas las razas, aquellos con la piel más oscura tienen más bajo riesgo, típicamente porque su piel contiene más melanina (pigmento que protege contra el cáncer de piel) (6). En países latinoamericanos no existen muchos reportes; en Chile se realizó un estudio de incidencia de cáncer cutáneo encontrándose un incremento del 43% entre 1992 y 1998, siendo el más frecuente el carcinoma basocelular (7). En el Ecuador, donde la población predominante es de fototipo de piel III-IV, se realizó un estudio de prevalencia de tumores malignos de piel encontrándose al carcinoma basocelular en primer lugar (8). En el Perú, en un estudio realizado por el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) entre 1990 y 1993 en poblaciones de Lima Metropolitana y Callao, se encontró que el cáncer de piel no melanoma ocupaba el cuarto lugar entre todas las neoplasias malignas (9). El incremento en la incidencia de cáncer de piel a nivel mundial hace necesario conocer el comportamiento epidemiológico de esta entidad en nuestro medio. El cáncer de piel es una enfermedad producida por el desarrollo de células cancerosas en las capas exteriores de la piel. Suele presentarse como un abultamiento rojo y duro, puede tener aspecto escamoso o sangrar, desarrollar costra y no curarse, en ocasiones puede presentar un

11 aspecto verrugoso (10). Puede aparecer en cualquier parte de la piel, es más frecuente que se presente en la cara, el cuello, manos y brazos. El término cáncer de piel agrupa varios tumores que tienen en común un comportamiento biológico maligno pero que, individualmente, presentan diferencias en relación con la capacidad de invasión, tendencia a la metástasis y mortalidad. Estas diferencias de malignidad constituyen una de las características más importantes del cáncer cutáneo (11). Los tipos más comunes de cáncer de piel son el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno. Desde el punto de vista epidemiológico, los carcinomas basocelular y epidermoide son las neoplasias malignas cutáneas más frecuentes, especialmente el primero de ellos. Los factores de riesgo son la raza blanca, con poca capacidad de bronceado y exposición solar exagerada, de tal manera que su incidencia es mayor en zonas cercanas al ecuador y en poblaciones de piel predominantemente blanca. Constituyen el cáncer mas frecuente en los Estados Unidos, especialmente en los estados del sur, y también en Australia (11). La frecuencia de cáncer de piel ha aumentado dramáticamente durante las últimas dos décadas, principalmente debido a la exposición acumulativa a los rayos ultravioletas del sol. Si las tendencias actuales continúan, el Instituto Nacional del Cáncer advierte, que de un 40 % a 50 % de todos los americanos a los 65 años desarrollará por lo menos cáncer de piel (5). Según la literatura, existen dos grupos de cáncer de piel, dentro de los cuales se engloban los distintos tipos del mismo, estos son: El tipo Melanoma y el No Melanoma. El tipo Melanoma se origina de los melanocitos, es el menos frecuente y el más maligno, el tipo No melanoma se denomina así porque se forma a partir de las otras células de la piel, bien sea de la epidermis o de la dermis; aquí se incluyen: El Carcinoma de Células Escamosas o Epidermoide, el Carcinoma Basocelular (Epitelioma Basocelular) y entre otros menos frecuentes, el Carcinoma de Células de Merkel, Carcinoma Adenoescamoso, Carcinosarcoma, Carcinoma tipo Linfoepitelioma y el Dermatofibrosarcoma protuberante.

12 La causa que provoca este tipo de cáncer no es del todo conocida pero sí se han estudiado determinados factores que influyen en su aparición, como: Factores ambientales, características físicas (raza blanca, edad) pigmentación de la piel (nevus, pecas, etc), factores genéticos, inmunosupresión y otros factores (tabaco, traumatismos, cicatrices, infecciones virales). Melanoma maligno El melanoma maligno es una neoplasia originada en las células productoras del pigmento cutáneo, los melanocitos, con gran capacidad de diseminación metastásica. Epidemiología: El melanoma maligno es un tumor predominantemente del adulto entre la quinta y séptima décadas. Los casos en niños son raros y generalmente se desarrollan en nevus congénitos grandes. Afecta por igual hombres y mujeres. Esta neoplasia predomina en individuos de raza blanca. Topografía de las lesiones: El tumor puede desarrollarse en cualquier área de la piel, pero las estadísticas en poblaciones de raza blanca muestran una mayor frecuencia de localización en la espalda, para el sexo masculino y en la pierna, para la mujer. La regla del ABCD puede ayudar a reconocer las características de un melanoma: Asimetría: la mitad de la lesión no se corresponde con la otra mitad. Bordes irregulares: los bordes de la lesión son desiguales. Color: el color de la lesión no es uniforme, sus tonalidades varían desde un marrón a un rojo, o azul. Diámetro: la lesión tiene más de 6 milímetros de ancho. Aunque esta regla es útil para la mayoría de los melanomas, no todos se ajustan a estas características (12).

13 Aspectos macroscópicos: El melanoma es un tumor generalmente pigmentado con diversos aspectos morfológicos que dan lugar a 4 tipos clínicopatológicos: melanoma léntigo maligno, melanoma de extensión superficial, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular. Melanoma léntigo maligno. El léntigo maligno también denominado peca melanótica es una forma de inicio poco común del melanoma. Se observa en forma de una mancha pigmentada con diferentes tonalidades de café o negro y crecimiento lento. Después de varios años, se puede desarrollar una placa indurada, una úlcera o un tumor en la mancha, que nos indica la progresión hacia un melanoma invasor. En la primera etapa que puede durar 5, 10 o más años, las alteraciones celulares neoplásicas están confinadas a la epidermis y no existe peligro de diseminación o alteración de la superficie que borra las líneas normales de la piel. Después de meses a 2 o 3 años se desarrollan en la mancha áreas infiltradas, nodulares o ulceradas que nos indican el crecimiento vertical del tumor. Melanoma de extensión superficial. Se inicia con una lesión plana en la cual se observan diferentes tonos de pigmentación café o negra; otra de sus características es la alteración de la superficie que borra las líneas normales de la piel. Melanoma acral lentiginoso. También se inicia como una mancha irregular con diferentes tonalidades, generalmente localizada en regiones palmares, plantares o lechos subungueales. Después de meses o 1 a 2 años, la etapa de invasión se manifiesta clínicamente por áreas de infiltración o ulceración o por el desarrollo de tumores nodulares o vegetantes. Melanoma nodular. Es un tumor saliente con superficie lisa o vegetante con color negro o azuloso que carece de la pigmentación macular y rodea las lesiones anteriormente descritas. En este tipo de melanomas la etapa de crecimiento horizontal es muy corta y es invasor desde su inicio y con mayor tendencia a la metástasis temprana.

14 Aspectos microscópicos: Los hallazgos histológicos que permiten el diagnóstico consistente en una proliferación de melanocitos atípicos que, por lo general, se inicia en la capa basal de la epidermis e invade progresivamente la epidermis y la dermis. El grado de pleomorfismo y la actividad mitótica es variable, pero el dato más importante para el pronóstico es el nivel de invasión (Clark) y el espesor de la lesión (Breslow). Metastásis: El melanoma maligno es el tumor con mayor tendencia a la diseminación metastásica. Esta puede ser regional, por vía linfática, a la piel, el tejido celular subcutáneo o los ganglios; o distante, por vía sanguínea a cualquier órgano, incluyendo la piel. Carcinoma basocelular: El carcinoma basocelular constituye el 70% de los casos de cáncer cutáneo. Por lo general, es un tumor de crecimiento lento y muy raras veces origina metástasis, la cual ha sido estimada con una frecuencia de a 0.1%. Sin embargo, algunas formas clínicas pueden ser muy infiltrantes, dando lugar a lesiones extensas de la cara y a una lenta, pero inexorable muerte, cuando son dejadas sin tratamiento o tratadas inadecuadamente (11). Frecuencia por edad y sexo: Predomina en los grupos de mayor edad de la población y su frecuencia aumenta a partir de la sexta década. Sin embargo, en individuos de piel blanca que por su ocupación o por sus aficiones se exponen en forma exagerada al sol, es posible el desarrollo de estos tumores en adultos jóvenes y aun en niños, cuando presentan padecimientos genéticos que los predisponen al desarrollo de cáncer de la piel, como el xeroderma pigmentoso, el albinismo o el síndrome de carcinomas basocelulares nevoides. Los carcinomas basocelulares son más frecuentes en varones, presumiblemente relacionados con exposición ocupacional a luz ultravioleta. Aspectos macroscópicos: Es una tumoración que afecta predominantemente a personas entre 30 y 70 años, en piel con daño solar crónico en forma de elastosis, telangiectasias y

15 queratósis actínicas, afecta predominantemente a áreas expuestas y puede tener varias formas clínicas: Nodular y ulcerativo (45-60%): pápula o nódulo perlado, translucido de crecimiento lento, con episodios de ulceración y hemorragia. Con frecuencia adopta el aspecto clínico de una ulcera rodeada de un margen sobreelevado y perlado (ulcus rodens). Infiltrativo (morfeiforme): (4-17%) placa amarillenta semejando una placa de morfea, con intenso componente fibrótico. Esta variante se caracteriza por la existencia de márgenes poco definidos. Forma superficial: (15-35%) placas eritematosas con ulceraciones superficiales de borde perlado, de crecimiento lento, localizado predominantemente en tronco. El examen detallado de estas lesiones suele demostrar que en el borde de la lesión existe un borde perlado. Pigmentado: Tanto el Carcinoma basocelular superficial como el nodular pueden tener pigmento y plantear problemas diagnósticos clínicos con el melanoma. otros: Síndrome del nevus basocelular: Síndrome de herencia autosómica dominante y asociación de basocelulares múltiples, quistes odontogénicos, pits palmares y alteraciones óseas. Se ha relacionado con la pérdida de heterocigosidad de cromosoma 9q (13). Aspectos microscópicos: Las células que constituyen el tumor se caracterizan por un núcleo grande de forma oval y escaso citoplasma; su aspecto es semejante al de las células de la capa basal y de ahí deriva el término de basocelular. Se agrupan en masas de diferente tamaño, limitadas por una hilera de células en empalizada y rodeadas por tejido conjuntivo. Las formas infiltrantes muestran cordones delgados de células neoplásicas que infiltran la dermis profunda. Se han descrito varios subtipos morfológicos, estos son: sólido, micronodular, quístico, multifocal superficial, pigmentado, adenoide, infiltrante, esclerosante, queratósico,

16 folicular, metatípico, basoescamoso y fibroepiteliomatoso, así como otras variantes menos frecuentes. Carcinoma epidermoide El carcinoma epidermoide es una neoplasia maligna de los queratinocitos epidérmicos. Es el segundo en frecuencia de las variedades del cáncer cutáneo. A diferencia del carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide presenta riesgo de metástasis, generalmente a los ganglios regionales. Frecuencia por edad y sexo: Predomina en individuos mayores de 60 años. La aparición en niños o jóvenes, generalmente está ligada a padecimientos genéticos predisponentes o cicatrices, especialmente de quemaduras. En la mayoría de las estadísticas en poblaciones de raza blanca se señala mayor predominancia en el sexo masculino, en proporción de 2:1. Aspectos macroscópicos: El carcinoma epidermoide suele presentarse clínicamente como una lesión tumoral, exofítica, de crecimiento moderado en un período de unos meses. Suele ser de tamaño variable, desde unos milímetros hasta varios centímetros dependiendo del tiempo de evolución. El 50-60% de los casos está localizado en cabeza y cuello y el resto se divide en otras zonas expuestas a la luz solar. Aspectos microscópicos: El carcinoma epidermoide o escamoso es un tumor maligno de los queratinocitos. Generalmente mantiene contacto con la epidermis y muestra un crecimiento tumoral en forma de hojas o nidos tumorales con presencia de células disqueratóticas, formación de perlas córneas y con conservación de formación de queratina y de los puentes de unión. La diferenciación del tumor es hacia la queratinización y deben clasificarse los tumores en bien diferenciados, moderadamente diferenciados o pobremente diferenciados, de forma alternativa puede utilizarse la clasificación de Broder en 4 grados: Grado 1: < 25% de células indiferenciadas, Grado 2: < 50% de células indiferenciadas, Grado 3: < 75% de células indiferenciadas y Grado 4: >75% de células indiferenciadas (13). Los criterios

17 histológicos que son importantes de cara al pronóstico incluyen además del grado de diferenciación, el nivel de invasión (mayor riesgo sí invade por debajo de la dermis reticular), el tamaño del tumor (los tumores de más de 2 cm tienen mayor riesgo de metástasis), el neurotropismo, la infiltración linfática y vascular y la presencia de recidivas tumorales. Metástasis: El riesgo de metástasis de un carcinoma escamoso de piel se sitúa alrededor del 2%, en las lesiones de labio y oreja la frecuencia asciende al 10-15%. Los tumores de mayor tamaño, especialmente que invaden en profundidad la dermis y el tejido subcutáneo tienen un riesgo mayor de metástasis así como los tumores menos diferenciados. La evidencia histológica de invasión perineural también es signo de peor pronóstico. Evolución: Los carcinomas epidermoides invasivos tienen riesgo de presentar recidivas y de metastatizar. El riesgo de recidivas en 5 años es del 8% y de metástasis del 5%. Las lesiones grandes (de más de 2 cm de diámetro) tienen un riesgo de recidivas del 15% y de metástasis del 30%. En las lesiones de labio y oreja la frecuencia de recidivas y metástasis asciende al 10-25%. Como se ha comentado, ciertos datos histológicos son de ayuda pronóstica, los tumores de mayor tamaño (>4 mm de espesor), especialmente que invaden en profundidad la dermis y el tejido subcutáneo tienen un riesgo mayor de metástasis así como los tumores menos diferenciados. La evidencia histológica de invasión perineural también es signo de mal pronóstico, la mayor parte de los casos que presentan invasión perineural fallecen por la enfermedad en los 5 años siguientes (13). Carcinoma de células de Merkel : Esta rara neoplasia se origina a partir de la célula de Merkel epidérmica, poco frecuente y de función mal conocida. Estos tumores, potencialmente mortales, están formados por células malignas, redondas, pequeñas y que contienen gránulos citoplasmáticos de neurosecreción. Puede parecerse mucho a la metástasis de un carcinoma de células pequeñas de pulmón o a ciertos linfomas que infiltran la dermis (2).

18 Carcinoma adenoescamoso : Es un tumor raro, generalmente agresivo, con tendencia a la recidiva local y a metastatizar. El pene es la localización más habitual. Son tumores invasivos en profundidad compuestos de islotes y bandas de carcinoma de células escamosas mezclados con estructuras glandulares que contienen mucina. Existe mucina, que es de tipo epitelial (sialomucina), en la luz y el citoplasma de las células que la tapizan (14). Carcinosarcoma: Es una entidad extraordinariamente rara, con escasos casos publicados hasta la fecha. Este tumor tiene tendencia a metastatizar. Para su diagnostico, el tumor debe contener una mezcla de elementos epiteliales y mesenquimales, ambos malignos. En los casos publicados hasta ahora el componente epitelial ha sido un carcinoma de células basales, a veces con diferenciación escamosa, mientras que el componente mesenquimal incluyó un fibrosarcoma, sarcoma osteogénico y a veces otros elementos (14). Carcinoma tipo linfoepitelioma: Es un tumor raro que se parece histológicamente al tumor nasofaringeo del mismo nombre. Se presenta clínicamente como una lesión papulonodular, generalmente en la cara o en el cuero cabelludo. Las metástasis son infrecuentes. Puede originarse en la dermis o en el subcutáneo, está compuesto de islótes de células epiteliales grandes rodeadas por un denso infiltrado de linfocitos y algunas células plasmocitoides (14). Dermatofibrosarcoma protuberante: Se trata de tumores de crecimiento lento que, aunque son localmente agresivos, rara vez producen metástasis. Clínicamente, son nódulos sólidos, de consistencia firme, que aparecen

19 sobre todo en el tronco. Con frecuencia, se desarrollan como agregados de tumores protuberantes sobre una placa dura (indurada) que puede ulcerarse. Microscópicamente, son muy celulares y están formadas por fibroblastos dispuestos radialmente, evocando los remolinos, patrón denominado estoriforme, la epidermis suprayacente suele estar adelgazada. Es frecuente la extensión del tumor desde la dermis hasta la profundidad del tejido adiposo subcutáneo, con un característico patrón en panal de abejas, que dificulta su extirpación quirúrgica completa (2). En España el cáncer tipo no melanoma, en 1995, representó el 0,6% de todas las defunciones por cáncer para ese año y una tasa de mortalidad de 1,3 por habitantes. Esta cifra es parecida para el tipo melanoma, representando para ese año, el 0,7% de las defunciones y una tasa de mortalidad de 1,6 por habitantes. En los últimos años, la incidencia del melanoma maligno ha aumentado espectacularmente, se ha multiplicado por 3,3 en varones y por 2,5 en mujeres, en los últimos veinte años en España. A pesar de esto, representa menos del 3% de todos los tumores. En Estados Unidos, el número de casos se ha multiplicado por dos, desde 1973, y mueren aproximadamente unas personas al año (12). En la actualidad el cáncer cutáneo no melanoma es el cáncer con prevalencia mayor en la raza blanca. Si esta tendencia continúa, un varón blanco de 22 años (nacido en 1977) tiene un riesgo del 33% de desarrollar un carcinoma basocelular y más de un 9% de desarrollar un carcinoma epidermoide (USA). Debido a la simplicidad del tratamiento por medio de cirugía ambulatoria y a su buen pronóstico, en la mayoría de los casos, no siempre han sido incluidos en los registros de cáncer. En los últimos reportes del Registro Nacional del Cáncer en México aparecen ya como el segundo en frecuencia, después del carcinoma cervico-uterino. Con los cambios ecológicos que han provocado disminución de la capa de ozono, la frecuencia de estos tumores ha venido en aumento (11). El carcinoma basocelular es el tipo más común de cáncer cutáneo y constituye alrededor del 70 a 80% de las lesiones; la frecuencia del melanoma maligno es menor del 10% de los casos; no obstante, el 75% de las muertes por cáncer cutáneo se deben a esta neoplasia (11).

20 Es de saber que en nuestra ciudad Maracaibo, debido al clima semiárido peculiar que lo caracteriza, el viento, la humedad, así como la planimetría de la misma, provoca una mayor exposición a los rayos ultravioletas, por tal motivo es de interés conocer la estadística certera de la frecuencia del cáncer de piel que puede estar afectando a nuestra población.

21 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación de tipo descriptivo a través de un estudio retrospectivo. Se revisaron las Historias Clínicas de pacientes con Diagnóstico de Cáncer de Piel del Departamento de Historias Médicas del S.A.H.U.M., registradas en el periodo comprendido entre el 1 de enero de y el 31 de diciembre del 2.003, así como también los informes de Biopsias incluidas en las mismas. Se consideraron exclusivamente los tumores epidérmicos y dérmicos primitivos de la piel más representativos que presentaran características peculiares de la misma. No se tomaron en cuenta aquellas neoplasias malignas de los anexos cutáneos, así como los derivados de otras estructuras presentes por ejemplo en la dermis, que no son propios de la misma (p.ej.: músculo liso, tejido nervioso, endotelio y otros). Igualmente se excluyeron los casos en los que la biopsia no fue procesada en el Servicio de Anatomía Patológica del S.A.H.U.M. Los datos fueron recolectados tomando en cuenta las siguientes variables: tipo histológico de cáncer de piel, edad, sexo, localización anatómica, metástasis y la confirmación histológica del tipo de cáncer de piel encontrado. Toda muestra de biopsia procesada en el Servicio de Anatomía Patológica del S.A.H.U.M. tiene el siguiente procedimiento: los especimenes son fijados en formol al 10 % durante 24 horas, posteriormente se realizan los cortes para histología, las muestras son inmersas en parafina y cortadas a razón de 4 a 6 micras de espesor, coloreadas con hematoxilina-eosina y observadas con un microscopio binocular marca Carl Zeiss Jena. Los informes de biopsias son elaborados por los residentes de segundo y tercer año del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario de Maracaibo, bajo la supervisión de patólogos adjuntos y del Jefe del Servicio.

22 Las láminas fueron reexaminadas por el autor de la investigación para corroborar tipo y subtipo histológico de cáncer de piel. Se seleccionaron los casos de acuerdo a los tipos histológicos encontrados, se practicaron nuevos cortes y recoloración de láminas deterioradas. Los casos representativos se fotografiaron con un fotomicroscopio Carl Zeiss y cámara digital adaptada Nikon coolpix Los resultados obtenidos fueron tabulados en una base de datos en el programa Excel para Windows versión 6.0 a partir de la cual se realizó el análisis estadístico utilizándose el programa SPSS para Windows versión 10. Se hallaron medidas de tendencia central para las variables descritas en cifras absolutas y porcentuales, así mismo se realizó un análisis bivariado para lo cual se utilizó la prueba del Chi cuadrado. Los datos se representaron en tablas y se compararon con otras investigaciones.

23 RESULTADOS Durante el lapso comprendido entre el 1 de enero de y el 31 de diciembre del en los Archivos de Historias Médicas del S.A.H.U.M. se registraron un total de 277 casos de Cáncer de piel, de los cuales 197 (71,11%) cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión propuestos para esta investigación. El grupo etario más afectado fue el comprendido entre los 61 y 80 años con 85 casos (43,14 %), seguido por el grupo entre 41 y 60 años con 79 casos (40,10 %), constituyendo estos dos grupos cerca del 85 %de los casos diagnosticados. El rango de edad osciló entre 30 y 90 años con un intervalo de confianza que toma un valor entre 58,13 y 63,76 para una media o promedio de edad al momento del diagnóstico de 60,95 años, una desviación estándar de 15,32 y un 99% de certeza. Se calculó un r = 0,596 lo que implica una relación estrecha entre el aumento de la edad y la probabilidad de padecer cáncer de piel, pero al calcular el coeficiente de correlación de Pearson (t = 1,28), demuestra que no existe relación lineal significativa entre edad y la probabilidad de padecer cáncer. También se realizó la estimación de proporciones (para z = 0,21), reflejando que por cada 100 pacientes con diagnóstico de cáncer de piel, el 51% de ellos serán mayores de 60 años (TABLA I). TABLA I CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR GRUPO ETARIO. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE EDAD NÚMERO PORCENTAJE % χ DE (Años) , ,10 60,95 15, , ,63 TOTAL F.I: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M.

24 De los 197 pacientes con cáncer de piel, 103 (52,28 %) eran del sexo masculino y 94 (47,72 %) eran del sexo femenino, con una relación masculino/femenino de 10/9, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre los sexos para los tipos de cáncer de piel estudiados (TABLA II). TABLA II CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN SEXO. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE SEXO NÚMERO PORCENTAJE % MASCULINO ,28 FEMENINO 94 47,72 TOTAL F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. Para el sexo masculino el grupo etario mas afectado fue el comprendido entre 61 y 80 años con 52 casos (50,49 %) y entre 41 y 60 años para el sexo femenino con 37 casos (39,36 %). El promedio de edad al momento del diagnóstico fue de 63,51años para los hombres y de 58,16 años para las mujeres, con una desviación estandar de 12,74 y 17,37 respectivamente (TABLA III). TABLA III CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EDAD Y SEXO. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE EDAD MASCULINO FEMENINO (Años) N % χ N % χ , , ,77 63, ,36 58, , , ,77 9 9,57 TOTAL F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. El tipo histológico mas frecuente fue el carcinoma basocelular (CBC) con 134 casos (68,02 %), el carcinoma epidermoide (CE) se manifestó en 50 casos (25,38 %), 11 casos (5,58 %)

25 para el melanoma maligno (MM) y sólo en 2 casos (1,02 %) el dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) (TABLA IV). La distribución del tipo histológico según el sexo, demostró que el carcinoma basocelular fue más frecuente en el sexo femenino con 74 casos (78,72 %) a diferencia del carcinoma epidermoide que predominó sobre el sexo masculino con 37 casos (35,92 %), para el melanoma maligno se reportaron 6 casos (5,83 %) para el sexo masculino y 5 casos (5,32 %) para el femenino, el dermatofibrosarcoma protuberans los 2 casos (2,12 %) que se presentaron fueron del sexo femenino. Se halló diferencia estadísticamente significativa entre el tipo histológico y el sexo del paciente con cáncer de piel, p< 0,01 (TABLA IV). TABLA IV CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y SEXO. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE TIPO HISTOLÓGICO SEXO M % F % TOTAL % Carcinoma Basocelular 60 58, , ,02 Carcinoma Epidermoide 37 35, , ,38 Melanoma Maligno 6 5,83 5 5, ,58 Dermatofibrosarcoma ,12 2 1,02 protuberans TOTAL F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. A relacionar el tamaño del tumor con el tipo histológico se evidenció que en el carcinoma basocelular, el carcinoma epidermoide y el melanoma maligno el tamaño tumoral osciló entre 1 y 3 cms de diámetro con 72 casos, 23 casos y 7 casos y un promedio de tamaño tumoral de 1,31 cms, 2,7 cms y 2,75 cms respectivamente, seguido por tumores menores de 1 cms para el carcinoma basocelular con 40 casos y el melanoma maligno con 2 casos mientras que para el carcinoma epidermoide fue entre 3 y 6 cms con 14 casos (TABLA V). En el dermatofibrosarcoma protuberans los dos únicos casos observados, presentaron un tamaño tumoral entre los 6 y 9 cms y mayor a 12 cms (TABLA V).

26 TABLA V CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y TAMAÑO DEL TUMOR. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE TIPO TAMAÑO DEL TUMOR (cms) HISTOLÓGICO < >12 Tot χ Carcinoma Basocelular (CBC) ,31 Carcinoma ,7 Epidermoide (CE) Melanoma ,75 Maligno (MM) Dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP) TOTAL F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. En relación al tipo histológico según la edad se observó que el carcinoma basocelular se presentó en todos los grupos etarios con una mayor frecuencia en el grupo de 61 a 80 años con 64 casos (47,76 %), seguido por 52 casos (38,80 %) en pacientes de 41 a 60 años. El carcinoma epidermoide se observó con mayor frecuencia en el grupo etario de 41 a 60 años con 22 casos (44 %) seguido de 18 casos (36 %) en pacientes de 61 a 80 años. El melanoma maligno se observo en 5 casos (45,45 %) en edad comprendida entre 41 y 60 años; y 3 casos (27,27 %) en edades entre 21 a 40 años y 61 a 80 años cada uno. Mientras que el dermatofibrosarcoma protuberans se presentó en los grupos etarios extremos 1 caso (50 %) entre 21 a 40 años y el otro entre 81 a 100 años. Al obtener un Chi 2 = 20,79 nos revela que el tipo histológico del cáncer de piel tiene diferente predominio en los intervalos de edades estudiadas (TABLA VI). TABLA VI CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y EDAD. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE EDAD TIPO HISTOLÓGICO (Años) CBC CE MM DFSP TOTAL (5,2%) 5 (10%) 3 (27,27%) 1 (50%) (38,8%) 22 (44%) 5 (45,45%) (47,76%) 18 (36%) 3 (27,27%) (8,21%) 5 (10%) 0 1 (50%) 17 TOTAL F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M.

27 En cuanto a la localización anatómica para los diferentes tipos histológicos se observó que el carcinoma basocelular se presentó más frecuentemente el la región de la cara con 100 casos (74,63 %), seguido del tronco con 16 casos (11,94 %), en 11 casos (8,31 %) las lesiones se presentaron en los miembros superiores y 7 casos (5,22 %) en los miembros inferiores. Para el carcinoma epidermoide la localización mas frecuente se ubicó igualmente en la región de la cara con 28 casos (56 %) seguido en igual proporción 10 casos (20 % c/u) en tronco y miembros superiores y solo 2 casos (4 %) se localizaron en los miembros inferiores. Resultó una p< 0,01 lo que demostró diferencia significativa entre el tipo histológico y la localización del tumor (TABLA VII). En el melanoma maligno las lesiones se localizaron con mayor frecuencia en los miembros superiores con 6 casos (54,54 %), 2 casos (18,18 %) en la región de la cara y miembros inferiores, solo 1 caso (9,09 %) en el tronco. Los 2 casos (50 %) de dermatofibrosarcoma protuberans encontrados se localizaron en los miembros superiores e inferiores respectivamente (TABLA VII). TABLA VII CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y LOCALIZACIÓN CORPORAL. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE LOCALIZACIÓN TIPO HISTOLÓGICO CORPORAL CBC CE MM DFSP Total CARA 100 (74,63%) 28 (56%) 2 (18,18%) TRONCO 16 (11,94%) 10 (20%) 1 (9,09%) 0 27 M. SUPERIORES 11 (8,31%) 10 (20%) 6 (54,54%) 1 (50%) 28 M. INFERIORES 7 (5,22%) 2 (4%) 2 (18,18%) 1(50%) 12 Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. Del total de casos reportados de carcinoma basocelular y dermatofibrosarcoma protuberans no se reportó diseminación metastásica, a diferencia del carcinoma epidermoide donde se encontró 1 caso (2 %) de metástasis ganglionar del total de casos del mismo, el melanoma maligno reportó el mas alto porcentaje en frecuencia en relación a los otros tipos

28 histológicos con un total de 4 casos (36,36 %) de metástasis, 2 casos de metástasis ganglionar y 2 casos de metástasis a distancia, de todos los casos de melanoma (TABLA VIII). TABLA VIII CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y METASTÁSIS. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE METASTÁSIS TIPO HISTOLÓGICO (MT) CBC CE MM DFSP Total MT GANGLIONAR MT A DISTANCIA Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. Existió una optima correlación clínico-patológica porque del total de pacientes (197), 140 (71,06 %) tenían diagnóstico clínico de cáncer de piel, inclusive en los diferentes tipos histológicos, encontrándose significancia estadística entre el diagnóstico clínico y el histopatológico; P<0,01 (TABLA IX). TABLA IX CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN TIPO HISTOLÓGICO Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA (CCP). S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE CCP TIPO HISTOLÓGICO CBC CE MM DFSP Total SI 97 (72,39 %) 35 (70 %) 7 (63,64 %) 1 (50 %) 140 (71,06%) NO 37 (27,61 %) 15 (30 %) 4 (36,36 %) 1 (50 %) 57 (28,93%) Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. En cuanto a los subtipos histológicos del carcinoma basocelular se encontró con mayor frecuencia el sólido (nodular) con 55 casos (41,04 %) seguido del adenoide con 38 casos (28,36 %), 17 casos (12,69 %) correspondieron a la variante quística, 16 casos (11,94 %) a la morfeiforme. La variante infiltrante se registró en 4 casos (2,98 %), 2 casos (1,49 %) para el subtipo basoescamoso y 1 caso (0,75 %) para las variantes queratósica y metatípica respectivamente (TABLA X).

29 TABLA X CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN CARCINOMA BASOCELULAR Y SUBTIPO HISTOLÓGICO. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE SUBTIPO N % HISTOLÓGICO Sólido (nodular) 55 41,04 Adenoide 38 28,36 Quístico 17 12,69 Infiltrante 4 2,98 Morfeiforme 16 11,94 Queratósico 1 0,75 Basoescamoso 2 1,49 Metatípico 1 0,75 Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. Para el carcinoma epidermoide el grado de diferenciación predominante fue el bien diferenciado con 37 casos (74 %) seguido del moderadamente diferenciado con 13 casos (26 %). No se reportaron casos pobremente diferenciados o indiferenciados de carcinoma epidermoide (TABLA XI). TABLA XI CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN CARCINOMA EPIDERMOIDE Y GRADO DE DIFERENCIACIÓN. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE GRADO DE N % DIFERENCIACIÓN Bien Diferenciado Moderadamente Difer Pobremente Difer. 0 0 Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. En este estudio, la variante histológica de melanoma maligno que predominó fue la variante de melanoma nodular con 6 casos (54,54 %), seguido del melanoma de extensión superficial con 4 casos (36,36 %), 1 caso (9,09 %) se reportó de melanoma acral lentiginoso y no se observaron casos del tipo melanoma léntigo maligno (TABLA XII).

30 TABLA XII CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MELANOMA MALIGNO Y VARIANTE HISTOLÓGICA. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE VARIANTE N % HISTOLÓGICA M. léntigo maligno 0 0 M. extensión superficial 4 36,36 M. acral lentiginoso 1 9,09 M. nodular 6 54,54 Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M. En cuanto al nivel de invasión (Clark) del melanoma maligno se observó un mayor número de casos para el nivel V con 6 casos (54,54 %), el nivel IV con 4 casos (36,36 %) y solo 1 caso (9,09 %) para el nivel III. No se reportaron casos de niveles I y II en esta investigación (TABLA XIII). TABLA XIII CANCER DE PIEL. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN MELANOMA MALIGNO Y NIVEL DE CLARK. S.A.H.U.M. ENERO DICIEMBRE NIVEL DE CLARK N % I 0 0 II 0 0 III 1 9,09 IV 4 36,36 V 6 54,54 Total F.I.: Archivos de Historias Médicas. S.A.H.U.M.

31 Foto 1: Carcinoma Basocelular Sólido. HE 50 X. Foto 2: Carcinoma Basocelular Adenoide. HE 50 X.

32 Foto 3: Carcinoma Epidermoide Bien Diferenciado. HE 50 X Foto 4: Carcinoma Epidermoide Moderadamente Diferenciado. HE 50 X

33 Foto 5: Dermatofibrosarcoma Protuberans. HE 50 X. Foto 6: Melanoma Maligno Nodular. HE 50 X.

34 DISCUSIÓN La incidencia del cáncer cutáneo ha aumentando de forma significativa en los últimos años; entre 1986 y 1996 ha existido un incremento de un 4 % anual. Se esperan más de 1.3 millones de casos en los EEUU en el año 2001 (13). Los resultados obtenidos en consideración al cáncer de piel y su distribución por edad y sexo, muestran que en la serie de casos estudiados, el 43,14 % se presentó en el grupo etario comprendido entre los 61 a 80 años de edad. Predominó con mayor frecuencia en el sexo masculino con un 52,28 % sobre el sexo femenino con un 47,42 %. Estos resultados coinciden con los expuestos en la literatura por el Registro Nacional del Cáncer. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana: MINSAP 2001; donde reportan que el cáncer de piel, adquiere su mayor representatividad en la población mayor de 60 años y su incidencia es elevada en el sexo masculino (15). Según Weedon (14), el carcinoma de células basales es el tumor cutáneo más frecuente y corresponde al 70 % de todas las enfermedades malignas de la piel, estas estadísticas concuerdan con lo reportado en este estudio, donde se reportó el 68,02 %. A diferencia de la mayoría de los autores que han señalado predominancia en el sexo masculino para el carcinoma basocelular, en la población estudiada se observó predominancia sobre el sexo femenino con un 78,72 %. Dicho resultado concuerda con el reportado por el Instituto Nacional del Cáncer de USA donde en un grupo de pacientes con carcinoma basocelular se observó predominancia del sexo femenino en un 67 % (11). Por lo general, el carcinoma basocelular afecta a pacientes blancos, a partir de los 50 años de edad, aunque en pacientes jóvenes puede ser visto asociado a varios síndromes (16,17). En este estudio el grupo etario que predominó fue entre 61 y 80 años de edad. En la serie estudiada por Gomez, Santos y Falcón (18) encontraron que el grupo de edades de mayor incidencia fue el de pacientes entre 50 y 70 años, seguido por los pacientes mayores de 70. En un grupo no seleccionado de pacientes geriátricos (mayores de 65 años) se observó que el 13,9 % de ellos

35 presentaban carcinoma basocelulares (11). Todos estoa estudios concuerdan con los reportados en esta investigación. La literatura reporta que el tamaño tumoral inicial de los carcinomas basocelulares es de 1 a 2 cm y su crecimiento es lento, pueden ulcerarse en el centro a medida que crecen y dar lugar a lesiones destructivas extensas (11). Los pacientes de este estudio el diámetro de la mayoría de las lesiones osciló entre 1 y 3 cms con un promedio de 1,31 cm, dichos datos son equivalentes a los anteriormente descritos. En este estudio las lesiones se localizaron predominantemente en la región de la cara con un 74,63 % y el tronco con un 11,94 %, tal y como lo reportan varias investigaciones donde expresan que los carcinomas basocelulares se localizan predominantemente en áreas de piel expuestas al sol, el 80 al 90% de todas las lesiones se localizan en cabeza y cuello, mientras que aproximadamente el 15 % se desarrollan en hombro, espalda o pecho (14,16,19,20). En un estudio realizado por Gomez, Santos y Falcon (18) la variedad clínicopatológica solido (nodular) predominó sobre el resto de las formas de presentación. Weedon (14) refiere que esta variante de carcinoma basocelular agrupa aproximadamente el 70 % de todos los casos. Igualmente, aquí la variantes predominantes lo constituyen la forma sólida (nodular) con un 41,04 % y la variante adenoide con un 28,36 %, siendo las formas clínicas más frecuentes y de fácil diagnóstico por su aspecto inconfundible (16,21,22). En general, el carcinoma basocelular no metastatiza, pero existen excepciones. La incidencia de metástasis es de 0,01 % en las muestras patológicas (23), el 0,028 % en los pacientes con patología dermatológica (24), y el 0,1 % en los enfermos de centros quirúrgicos (25,26). En esta revisión no se reportaron casos de metástasis ganglionar ni a distancia. A pesar de la gran variedad de aspectos morfológicos del carcinoma basocelular, el diagnóstico clínico es posible en la mayoría de los casos, sin embargo éste siempre debe ser confirmado por el estudio histológico (11). En este investigación se observo un 27,61 % donde no hubo correlación clínica patológica.

36 En cuanto al carcinoma epidermoide se puede decir que lo observado en esta investigación (25,38 %), supera a lo reportado en la literatura en donde hacen referencia a un 15% (14). La incidencia del carcinoma epidermoide está aumentando en la mayoría de los países, en un estudio reciente australiano fue de 166 casos por habitantes (27). Existe una predisposición para aparecer en la piel dañada por el sol en personas de piel clara, señalándose mayor predominancia en el sexo masculino, en proporción de 2:1 (27,28). En la población estudiada la frecuencia por sexo mostró igualmente predominancia en el sexo masculino, en proporción de 3:1. Estudios Peruanos y Ecuatorianos han señalado predominancia en el sexo femenino, hecho que pudiera explicarse por el afán de las jóvenes de permanecer siempre bronceadas, exponiéndose exageradamente al sol y sin protección (29). La mayoría de los autores hacen referencia de que este tipo de cáncer predomina en individuos mayores de 60 años, siendo la aparición en niños o jóvenes generalmente rara, salvo que esté ligada a padecimientos genéticos predisponentes o cicatrices, especialmente de quemaduras (30,31,13), sin embargo en estudios realizados en Perú y Ecuador existen datos de carcinoma epidermoide de 15,53 %, pero en personas jóvenes (29). El carcinoma epidermoide suele presentarse clínicamente como una lesión tumoral de tamaño variable que va desde unos milímetros hasta varios centímetros dependiendo del tiempo de evolución (13). En el estudio realizado el 46 % de estos tumores presentó un tamaño entre 1,1 cm a 3 cm. El tumor predomina en las áreas expuestas de la cara y extremidades en un 50 % a 60 % de los casos (13,14,29). En la investigación realizada también coincidieron dichas localizaciones con 76 % de los casos. Habitualmente se puede hacer una valoración bastante subjetiva de la diferenciación, utilizando las categorías de bien, moderadamente y pobremente diferenciado, mas que la clásica

37 gradación de Broder. Algunos estudios reportan que el grado histológico predominante es el bien diferenciado (59,3 %), seguido del moderado (36,5 %) y del pobremente diferenciado (4,2 %) (14,19). Los datos obtenidos concuerdan con estas investigaciones al clasificar en un 74 % de los casos los bien diferenciados. El carcinoma epidermoide crece mas rápidamente y es más invasor que el resto de los tipos de cáncer de piel; puede originar metástasis generalmente a los ganglios regionales en un 2 % a 5 % de los casos, estando el riesgo relacionado con una serie de factores como: tamaño mayor de 2 cm, invasión en profundidad, localización en áreas mucosas e inmunosupresión. (13,14,19) En el estudio realizado se obtuvo un 2 % de metástasis a ganglios regionales, dicha estadística concuerda con la reportada por otros autores. El diagnóstico clínico para el especialista, es posible en la mayoría de los casos. En el 70 % de los pacientes estudiados hubo correlación entre el diagnóstico clínico y el histológico, sin embargo en todos los casos, el diagnóstico clínico debe ser confirmado o descartado por medio del estudio histopatológico. Según el Instituto Nacional del Cáncer el melanoma maligno constituye el 3 % de todos los canceres de piel en la población norteamericana (11), dichos resultados son inferiores a los reportados en esta investigación donde se encontró un 5,58 %. La edad media al momento del diagnóstico para el melanoma maligno, se encontró alrededor de los 50 años, tal como lo refieren Swetter y col. (32), Armstrong y col. (33), Ortega y col. (34) y Koh H. (35). No se reportó ningún caso en pacientes menores de 20 años como lo refieren Pratt y col. (36), así como Cevallos y col. (37), al comentar la presentación inusual del melanoma en menores de 14 años y reportar frecuencias de 0,3 % y 0,4 % respectivamente en estos grupos etarios. En general, la probabilidad de aparición del melanoma maligno es igual para ambos sexos (38,39,40,33), aunque otros autores (41,42,43,34) refieren que hay un ligero predominio del sexo femenino. En esta revisión no hubo preferencia en la distribución por sexo (Relación M:F;