Definición y concepto

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Alfonso Blázquez Calderón
hace 8 años
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1 Melanoma cutáneo

2 Definición y concepto Tumor maligno de estirpe melanocítica, con alta capacidad para producir metástasis Puede originarse en la piel y las mucosas y menos frecuentemente en los ojos, el SNC, el mesenterio y el oído interno El melanoma cutáneo ha incrementado su incidencia en las últimas décadas, especialmente en la población de raza blanca

en los ojos, el SNC, el mesenterio y el oído interno El melanoma cutáneo ha

3 Es de origen multifactorial La exposición solar intensa de tipo intermitente Factores genéticos El melanoma puede surgir tanto de los melanocitos de la piel normal, como de ciertas lesiones precursoras

melanoma puede surgir tanto de los melanocitos de

4 EpidemiologÍa El melanoma cutáneo (MC) es uno de los pocos tumores malignos cuyas tasas de incidencia y mortalidad están en aumento en muchas partes del mundo, particularmente en la población de raza blanca (caucásicos)

mortalidad están en aumento en muchas partes del

5 The incidence of melanoma is increasing worldwide in white populations, especially where fairskinned peoples receive excessive sun exposure In Europe the incidence rate is per 100,000 population; in the USA per 100,000; and in Australia, where the highest incidence is observed, per 100,000

Europe the incidence rate is 10-20 per 100,000 population; in the USA 20-30

6 La ausencia de datos sobre la incidencia del MC en la Argentina, impulsó en forma conjunta a la Sociedad Argentina de Dermatología (SAD) y a la Fundación del Cáncer de Piel en el año 2003, a crear el Registro Argentino de Melanoma Cutáneo (RAMC)

de Dermatología (SAD) y a la Fundación del Cáncer de Piel en

7 El RAMC registra pacientes con MC, invasores o in situ, con localización conocida o desconocida, con fecha de diagnóstico a partir del año 2002 Los casos son informados por profesionales pertenecientes a diversas especialidades médicas (dermatólogos, oncólogos, cirujanos y patólogos)

del año 2002 Los casos son informados por profesionales pertenecientes

8 Factores de riesgo Exposición al sol Fenotipo cutáneo Nevos melanocíticos Antecedentes familiares Antecedentes personales Factores genéticos

9 Exposición al sol Exposición a RUV Exposición intermitente: Exposición al sol periódica e intensa (niñez y adolescencia) Luz artificial:puva, UVB, cabinas de bronceado

10 Fenotipo cutaneo Piel clara Cabello rubio o pelirrojo Ojos claros Pecas Tendencia a quemaduras Fototipo I y II

11 Fototipo El fototipo es la capacidad de adaptación al sol que tiene cada persona desde que nace, es decir, el conjunto de características que determinan si una piel se broncea o no, y cómo y en qué grado lo hace

decir, el conjunto de características que determinan

13 Nevos melanociticos Adultos con > de 100 nevos típicos Niños con > de 50 nevos típicos Cualquier paciente con nevos atípicos Tucker y cols. Un nevo displásico solitario, duplicaba el riesgo de MM 10 o más el riesgo es de 12 veces más alto Los nevos son un marcador genético de mayor riesgo, más que una lesión premaligna, pues la mayoría de los mm aparecen de novo Nevos congénitos gigantes

Un nevo displásico solitario, duplicaba el riesgo de MM 10 o más el riesgo es de 12 veces más

14 Antecedentes familiares MM fliar, 10-15% Un fliar directo duplica el riesgo Tres o más fliares, aumenta de 35 a 70 veces el riesgo Melanoma de comienzo más temprano

15 Antecedentes personales Melanoma Se observan mm primarios múltiples en el 5-15% Inmunosupresión Queratosis actínicas, cáncer de piel no melanoma

16 Genética CDKN2A Y CDK4 B-RAF

17 Manifestaciones clinicas: subtipos de mm Melanoma extensivo superficial Melanoma nodular Lentigo maligno y melanoma lentigo maligno Melanoma acrolentiginoso Otros Melanoma desmoplásico Melanoma mucoso Melanoma nevoide Melanoma spitzoide Otros: metaplásico, células globosas, células en anillo de cello, melanoma animal, nevo azul maligno

Melanoma desmoplásico Melanoma mucoso Melanoma nevoide Melanoma spitzoide Otros:

18 Melanoma extensivo superficial 55-70% de los melanomas años Con preferencia por la parte alta de la espalda en los hombres y en las piernas de las mujeres La lesión es ligeramente sobreelevada, asimétrica, con límites irregulares y superficie con tonalidades que oscilan entre el castaño y el negro (con matices de gris, azul y rosado) Es la forma más frecuente de observar surgiendo de nevos melanocíticos Es de crecimiento relativamente lento

límites irregulares y superficie con tonalidades que oscilan entre el castaño y el negro (con matices de gris,

20 CASO CLINICO 1: Dermatoscopia

21 Melanoma extensivo superficial

22 Melanoma nodular 15-25% de los melanomas 50 y 60 años Mayor frecuencia en varones Suele localizarse en la cabeza, el cuello y el tronco Es un tumor saliente, redondeado, con superficie lisa, de color negro y con tendencia a ulcerarse y a sangrar Es de rápido crecimiento invasivo y de muy mal pronóstico Un mínimo porcentaje puede presentarse con tonalidades claras (melanoma amelanótico)

24 CASO CLINICO 2: Dermatoscopia

25 Melanoma nodular

26 Lentigo maligno y mm lentigo maligno 5-10% de los melanomas años Piel con fotodaño Localización preferencial, áreas expuestas de la cara Mácula pardusca, redondeada u oval que aumenta excéntricamente de tamaño en forma muy lenta, hasta adquirir grandes dimensiones (5 a 7 cm de diámetro), con distintas tonalidades pardo-negruzcas y con contornos poco definidos Es asintomática y de muy buen pronóstico Se reconoce al lentigo maligno de Hutchinson (o melanosis de Dubreuilh ) como un melanoma lentigo maligno in situ

28 CASO CLINICO 3: Dermatoscopia

29 Lentigo maligno

30 Melanoma acrolentiginoso 6-10% de los melanomas 60 años Se presenta en palmas, plantas, falanges terminales y mucosas (bucal, anal y genital) como una mácula con distintas tonalidades de negro, de contornos irregulares poco definidos. Es de crecimiento intermedio y de pronóstico malo Aparato ungueal: Fase temprana: tenue pigmentación pardo-negruzca en la piel periungueal proximal (signo de Hutchinson) o como una mancha negra lineal a lo largo de la lámina ungueal (melanoniquia longitudinal)

32 CASO CLINICO 4: Dermatoscopia

33 Melanoma acral

34 Diagnóstico La detección precoz es la clave para el pronóstico del mm Acrónimo ABCDE Signo del patito feo El cambio de color y el aumento del tamaño son las dos manifestaciones tempranas más comunes advertidas por los pacientes Prurito, sangrado, dolor a la palpación Aparición de una nueva lesión pigmentada

35 Diagnóstico Examen físico Piel, cuero cabelludo, mucosas (ocular, bucal, genital) Palpación de ganglios linfáticos regionales Dermatoscopia Iconografía macro y dermatoscópica

36 Histopatología Diagnóstico

37 Histopatología Espesor (Breslow): El máximo espesor tumoral se mide con un micrométrico ocular calibrado, en un ángulo recto con la piel normal adyacente El punto de referencia superior es la capa granulosa de la epidermis de la piel suprayacente o, si la lesión está ulcerada, la base de la úlcera El punto de referencia inferior es el elemento distintivo más profundo de invasión

38 Ulceración Ausencia epidérmica completa Evidencia de respuesta del huésped en lugar

39 Recuento mitótico Número de mitosis por unidad de superficie (mm2) Un recuento superior o igual a 1 por mm2, es un poderoso factor pronóstico adverso en melanoma

40 Inmunohistoquímica Útil sobre todo en neoplasias poco diferenciadas, con pigmento escaso o nulo S 100+ HMB-45 Melan-A y Mart-1 Mitf

41 Estadificación Se incorpora por vez primera en este análisis la tasa de mitosis como factor pronóstico Se elimina los niveles de invasión (Clark) En pacientes con enfermedad localizada, el espesor tumoral, la tasa de mitosis y la ulceración constituyeron los factores de pronóstico más relevantes

44 Tratamiento del tumor primario El tratamiento del melanoma cutáneo primario es su extirpación quirúrgica local amplia La radioterapia u otras terapéuticas (imiquimod, crioterapia,etc) como tratamiento del tumor primario quedan reservadas a aquellas indicaciones en que la cirugía no se puede realizar

45 Tratamiento del tumor primario De forma ideal la exéresis se realizará en bloque en el momento de la biopsia de la lesión sospechosa (exeresis-biopsia) con unos márgenes que no excederán los 0,5cm

46 Tratamiento del tumor primario El período de tiempo entre la biopsia diagnóstica y el tratamiento quirúrgico definitivo será siempre el mínimo posible Una vez realizada la exéresis de la lesión y confirmado el diagnostico del MM se programará la ampliación de los márgenes de resección

47 Tratamiento del tumor primario La extirpación se extenderá en profundidad hasta la fascia muscular (sin incluirla) La amplitud lateral de dichos márgenes se medirá desde la cicatriz de la exéresis simple, descontando los milímetros (de 2 a 5mm) que se extirparon con la inicial resección del tumor, y se calculara del Breslow, no evidenciándose ningún beneficio con las ampliaciones laterales demás de 3cm

49 Ganglio centinela Su identificación, aislamiento y posterior estudio histológico permite diagnosticar metástasis subclínicas y decidir la conducta terapéutica (vaciamiento selectivo) con el área ganglionar

50 En ensayos clínicos la biopsia de ganglio centinela ha demostrado 1 Ser excelente como factor pronóstico Ser útil para la estadificación del melanoma cutáneo y para identificar pacientes para tratamiento adyuvante Prolongar la sobrevida libre de enfermedad Pero no ha demostrado modificar la sobrevida global La utilización de la biopsia de ganglio centinela en pacientes con Breslow > 4mm es discutible debido a que en estos pacientes la incidencia de metástasis a distancia es equiparable a las metástasis regionales

53 Biopsia ganglio centinela negativa: No mas tratamiento Biopsia de ganglio centinela positiva: Completar el vaciamiento

56 FIN

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