CASO CLINICO: CANCER GASTRICO

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1 CASO CLINICO: CANCER GASTRICO Isabel Rebollo Pérez Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva Juana María Rabat Restrepo Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

2 Objetivos Aplicar los conocimientos teóricos adquiridos sobre nutrición artificial a la resolución de un caso clínico Conocer la sistemática de manejo nutricional de un paciente. Conocer las características del soporte nutricional de un paciente con cáncer gastrointestinal en sus distintas fases: pre y postoperatorio, cuidados paliativos y caquexia.

3 DESCRIPCION DEL CASO. Paciente mujer de 43 años de edad. AP: fumadora y bebedora ocasional, madre de 3 hijos, con partos normales. No otros antecedentes de interés. Historia actual: Desde hace 3 meses presenta epigastralgia asociada a la ingesta de forma intermitente y sensación de cansancio habitual. Su médico le prescribió tratamiento sintomático y solicitó hemograma de rutina. Continuó con la misma sintomatología a pesar del tratamiento y en la analítica se detectó anemia microcítica e hipocrómica. Fue derivada a consultas externas de Digestivo para estudio, donde se le solicitó una endoscopia. En el último mes el dolor epigástrico se hace continuo, empeora con la ingesta y presenta vómitos alimenticios frecuentes que se hacen diarios en la última semana y practicamente tras cada ingesta, por lo que finalmente acude a urgencias..

4 DESCRIPCION DEL CASO. Exploración: Regular estado general. Signos leves de deshidratación. Palidez mucocutánea. Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio. Ruidos intestinales presentes. No masas ni megalias. Reserva grasa normal, depleción de la masa muscular y mínimos edemas en MMII. Peso:68 kg. Talla 162 cm. (IMC: Kg/m2) Su peso habitual hace 3 meses era de unos 77 kg (IMC habitual: Kg/m2) por lo que ha presentado una pérdida de peso del 11.6% progresiva por anorexia, dolor y vómitos, especialmente en la última semana cuando los vómitos se han vuelto más frecuentes. Pruebas complemetarias: Se le practica una Rx simple de abdomen y se objetiva estómago muy dilatado y en la analítica discreta deshidratación y alcalosis metabólica. Se ingresa a la paciente para completar estudio

5 DESCRIPCION DEL CASO. Se le realiza una endoscopia digestiva alta apreciándose lesión excrecente de aspecto maligno a nivel del antro que ocluye casi completamente el píloro compatible con adenocarcinoma. Se consigue, con gran dificultad el paso del endoscopio a duodeno donde no hay alteraciones.se comienza estudio de extensión y se avisa a cirugía y a la Unidad de Nutrición

6 Cuál es el diagnóstico nutricional inicial de este paciente? 1. Normonutrido 2. Ha pasado de sobrepeso grado II a sobrepeso grado I 3. Desnutrición moderada 4. Desnutrición severa 5. Hace falta determinar otros parámetros antropométricos y analíticos para valorar el estado nutricional

7

8 Respuesta correcta Desnutrición severa A pesar de tener un IMC de sobrepeso grado I la paciente presenta una desnutrición severa ya que ha perdido más del 11% de su peso habitual de forma involuntaria en tres meses, especialmente en la última semana, ha presentado dolor, náuseas y vómitos, ha notado incapacidad funcional progresiva y su ingesta ha sido casi nula en los últimos días. Además presenta depleción de la masa muscular Según la VSG podemos catalogarla directamente como desnutrida.

9 Estaría indicado iniciar algún tipo de tratamiento nutricional? 1. No es necesario, tiene reservas suficientes. 2. Sí, Nutrición oral que tolere y suplementación enteral 3. Sí, Nutrición enteral post pilórica 4. Sí, Nutrición parenteral total

10 Respuesta correcta Sí, Nutrición enteral post pilórica Estaría indicado el soporte nutricional dado que la paciente está malnutrida, presenta una ingesta inadecuada por más de 7-14 días y es muy probable que sea sometida a una intervención quirúrgica (ASPEN y ESPEN). SNS perioperatorio.ppt La nutrición preoperatoria en pacientes desnutridos se asocia con menor número de complicaciones. La vía oral no es la más adecuada en esta paciente ante la dificultad de paso que se observó a través del píloro. La NPT se asocia a mayor número de complicaciones infecciosas que la NE, aunque no aumenta la mortalidad global.

11 DESCRIPCION DEL CASO. Dado que la paciente ha continuado con vómitos repetidos se decide colocar una sonda doble para aspiración/nutrición (stayput) en la sala de endoscopia.

12 Qué tipo de fórmula sería la idónea? Fórmula estándar Fórmula hiperproteica Fórmula inmunomoduladora Fórmula oligomérica

13 Respuesta correcta Fórmula inmunomoduladora Cualquier fórmula polimérica estándar podría usarse como soporte nutricional inicial (normo o hiperproteica según las necesidades del paciente), en perfusión continua y sin diluir. El uso de las dietas inmunomoduladoras en el perioperatorio de cirugía electiva en pacientes con cáncer GI, ha mostrado disminuir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, tal y como demuestran recientes meta-análisis. Fórmulas inmunomoduladoras.ppt La ESPEN recomienda (evidencia A) el uso de fórmulas inmunomoduladoras durante 5-7 días preoperatorios en pacientes que van a ser intervenidos de cáncer gastrointestinal

14 Cuál sería la dosis adecuada? = requerimientos Harris-Benedict Mujeres: REE (Kcal) = P + 1,85 A E Varones: REE (Kcal) = P A E (E= edad en años; P= peso en kg; A= altura en centímetros) + Factor de estrés

15 DESCRIPCION DEL CASO. Comenzamos con fórmula inmunomoduladora a dosis progresivas en perfusión continua: inicio a 25 ml/h y progresión cada 8 horas hasta alcanzar los requerimientos en horas

16 DESCRIPCION DEL CASO. Se pospone la intervención hasta haber recibido 7 días de NE inmunomoduladora. El estudio de extensión muestra que no existen metástasis hepáticas pero sí posiblemente afectación ganglionar. Se interviene con intención curativa, practicándole gastrectomía total y esofago-yeyunostomía en Y de Roux. Se deja colocada una yeyunostomía de alimentación.

17 Postoperatoriamente está indicado el soporte nutricional artificial? No, mantener sólo sueroterapia durante 7 a 10 días Sí, nutrición oral precoz Sí, Nutrición enteral sonda nasogástrica Sí, Nutrición enteral post pilórica Sí, Nutrición parenteral total

18 Respuesta correcta Sí, Nutrición enteral precoz post pilórica La paciente estaba desnutrida previamente a la cirugía, y se prevee que no podrá cubrir sus requerimientos por vía oral en al menos 7-10 días. Está indicado el soporte nutricional (ASPEN GUIDELINES). El inicio precoz de la ingesta de alimentos o NE es recomendable después de la cirugía GI (Evidencia A ESPEN GUIDELINES) No se puede iniciar una nutrición oral precoz (tiene una anastomosis GI) ni obviamente tampoco a través de SNG. La mejor opción es, pues, la nutrición enteral precoz (primeras 24 h) a través de la yeyunostomía. La nutrición enteral precoz parece disminuir el riesgo de complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria pero no afecta a otras complicaciones ni a la mortalidad. La yeyunostomía además puede ser de gran ayuda a largo plazo si van a recibir tratamientos coadyuvantes posteriores.

19 Qué tipo de formula utilizaríamos? 1. Fórmula estándar 2. Fórmula hiperproteica 3. Fórmula inmunomoduladora 4. Fórmula oligomérica

20 Respuesta correcta Fórmula inmunomoduladora Se recomienda una dieta inmunomoduladora con NP parcial hasta alcanzar requerimientos (ESPEN GUIDELINES)

21 DESCRIPCION DEL CASO. A los 5 días de NE inició tolerancia a líquidos. Se suspendió la NP y se mantuvo la NE hasta que fué capaz de ingerir el 50 % de sus requerimientos por vía oral. La paciente evolucionó bien sin complicaciones. Se retiró la yeyunostomía de alimentación, en contra de la opinión de la Unidad de Nutrición. La anatomía patológica mostró afectación de ganglios linfáticos por lo que se decidió tratamiento coadyuvante que se inició en las siguientes semanas. La paciente fué dada de alta con 66 kg y se citó en consultas externas de Nutrición Clínica para seguimiento. Acude a revisión al mes del alta. La paciente mantiene anorexia e ingesta oral subóptima, aunque sin disfagia, y ha perdido 4 kg desde el alta. No refiere clínica compatible con síndrome de Dumping. Obra 1 vez al día de consistencia normal. Refiere asimismo cansancio y debilidad generalizados con falta de fuerza para sus actividades cotidianas y el cuidado de sus hijos. Está pendiente de iniciar quimioterapia con 5-FU y radioterapia simultáneas.

22 Estaría indicado soporte nutricional artificial ambulatorio? No, la situación es irreversible. Sí, suplementos enterales vía oral Sí, nutrición enteral por SNG Sí, N. Parenteral parcial Sí, N. Parenteral total

23 Respuesta correcta Sí, vía oral La paciente no presenta disfagia por lo que la vía oral es la más adecuada. El tratamiento nutricional estaría indicado para: Revertir la malnutrición en la medida de lo posible (la pérdida de peso en pacientes con cáncer es un factor pronóstico negativo). Evitar los efectos deletéreos de la caquexia Mejorar la calidad de vida. Mejorar la tolerancia al tto antineoplásico y favorecer su eficacia (permitir administración prevista) No debemos olvidar NUNCA el consejo dietético simultáneo

24 Qué tipo de dieta enteral? Fórmula estándar Fórmula hipercalórica Fórmula hiperproteica Fórmula enriquecida en omega-3 y antioxidantes

25 Respuesta correcta Fórmula enriquecida en omega-3 y antioxidantes El uso de suplementos, en general, ha mostrado mejorar la ingesta y el estado nutricional de los pacientes con cáncer (Elia 2006). Las fórmulas hipercalóricas e hiperproteicas e incluso las estándar, pueden ser útiles. En los últimos años se ha propuesto, en pacientes con caquexia cancerosa, el uso de fórmulas específicas enriquecidas con aceite de pescado W3 (EPA) y antioxidantes que podrían atenuar o revertir la pérdida de peso y mejorar la calidad de vida. Según Wilcock(2005) su uso se justifica en Pérdida involuntaria de peso, pese a la intervención dietética, 5% del peso habitual, especialmente si el IMC es 20 Kg. /m2 Presencia de estado inflamatorio sistémico, reflejado por un aumento de la PCR, que identifica a aquellos pacientes con mayor riesgo de pérdida de peso. La evolución del paciente es compatible con esta situación (caquexia) por lo que estas fórmulas podrían ser la mejor opción.

26 Estudios clínicos preliminares con EPA Gogos y cols 1998: 64 pacientes, cápsulas de pescado + vitamina E vs placebo: aumento de la supervivencia media y mejoría nutricional. Wigmore 1996 y 2000: 18 pacientes cápsulas de pescado, 26 pacientes EPA: detención de la pérdida de peso y de la progresión de la caquexia. Barber y cols: 20 pacientes, fórmula hiperproteica e hipercalórica enriquecida con EPA y antioxidantes: incremento en el apetito e ingesta diaria total, aumento significativo de peso a expensas de masa magra, descenso del gasto energético en reposo, normalización de algunos mediadores metabólicos y modulación de las respuestas de reactantes de fase aguda

27 Estudios comparativos de muestra amplia con fórmula enteral específica Bruera y cols 2003: 91 pacientes aleatorizados a aceite de pescado vs placebo: No diferencias significativas entre los dos grupos en apetito, ingesta, peso o situación funcional. La dosis recibida fue la mitad de lo recomendado y sólo durante dos semanas. La pérdida de pacientes fué de un tercio. Fearon y cols 2003: 200 pacientes aleatorizados a fórmula enriquecida con EPA vs fórmula isocalórica e isonitrogenada: ganancia o detención pérdida de peso y aumento de la masa magra corporal en los dos grupos, sin diferencias significativas. Análisis post hoc dosis-respuesta, encontró una correlación positiva entre la cantidad de suplemento experimental ingerida y la ganancia de peso, la masa magra corporal y la calidad de vida que no se encontró en el grupo control. Correlación positiva entre niveles de EPA y el aumento de peso y masa magra corporal

28 CONCLUSIONES NE Y CANCER La malnutrición es una circunstancia que afecta a una gran proporción de pacientes oncológicos y tiene efectos perjudiciales sobre su evolución: se asocia a deterioro de la calidad de vida, a menor supervivencia y a deterioro en la tolerancia al tratamiento. Una valoración nutricional y un tratamiento nutricional precoces son fundamentales para revertir o impedir la aparición de la malnutrición El consejo dietético impartido por profesionales expertos debe ser la primera línea de actuación y siempre debe acompañar a cualquier otra terapia nutricional que precise el paciente. La NE es un arma útil para revertir la malnutrición del paciente con cáncer.

29 CONCLUSIONES NE Y CANCER El soporte nutricional en forma de suplementos o nutrición enteral completa ha mostrado mejorar la ingesta total en pacientes sometidos a cirugía, radioterapia o quimioterapia y con ello la ingesta de micronutrientes. En pacientes con cáncer GI sometidos a cirugía, comparando nutrición enteral con parenteral, diversos metaanálisis han mostrado una disminución significativa de la estancia hospitalaria y menores complicaciones infecciosas y sépticas con la NE. Las fórmulas inmunomoduladoras son las más eficicas en este sentido El uso de fórmulas específicas enriquecidas en ácidos grasos omega-3 y altos niveles de antioxidantes en el paciente neoplásico avanzado, en el que un estrés inflamatorio elevado es habitual, sugiere un futuro prometedor para modular la función inmune y metabólica, permitir la ganancia de masa magra corporal, y probablemente mejorar la evolución y la calidad de vida. BIBLIOGRAFIA.doc

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