Monterey Culinary Health Plan 175 Benefits at a Glance

Transcripción

1 Monterey Culinary Health Plan 175 Benefits at a Glance Getting the most from your benefits Save money by using a Primary Care Provider (PCP). In general, your out-of-pocket costs will be lowest when treatment is furnished by network providers. You will pay more when treatment is furnished by non-network providers. Non-network coverage is unavailable for preventive healthcare services. Who s eligible You are eligible for coverage if you work for an employer who contributes to UNITE HERE HEALTH on your behalf and you meet the work requirements in your collective bargaining agreement. Your dependents become eligible for coverage when you become eligible for coverage or when you acquire your first dependent, whichever happens last. Coverage for your dependents is provided under the Plan at no cost to you. You must enroll all dependents you want covered by the Plan. Call the UNITE HERE HEALTH Monterey Office for more information. Medical Management Review You must call for prior authorization of certain treatments and services. Medical Management Review includes but is not limited to: inpatient confinements; durable medical equipment rentals or purchases over $500; travel and lodging related to transplant services; and certain outpatient surgeries or diagnostic imaging procedures. Call Nevada Health Solutions toll free at (855) If you do not get prior authorization as required, a $150 penalty applies and in some cases benefits may be denied altogether. Questions? Call the UNITE HERE HEALTH Monterey Office: (855)

2 Your Benefits at a Glance Effective January 1, 2017 In general, Plan benefits distinguish between treatment provided by network providers and treatment provided by non-network providers, as shown below. The Plan pays a percentage of the allowable charges for covered medical expenses. You are responsible for paying deductibles, copayments, and coinsurance, your share of charges the Plan doesn t pay, any amount over the maximum benefits, and any expenses that are not covered by the Plan. Major Medical: Unless stated differently, this chart shows what you pay for medically necessary services. Plan Details Network Non-Network Annual Deductible (Network / non-network combined) unless indicated below, the deductible applies, even if there is a copayment. Out-of-Pocket Safety Net Spending Limit If your costs for most covered network charges reach the limit during a calendar year, most covered network expenses will be paid at 100% for the rest of that year. Applies to certain medical deductibles, copays and coinsurance. Office Visits and Certain Other Visits $400 individual $1,200 family $6,350 per person $12,700 family Not covered Preventive Healthcare Certain age and frequency limits may apply. $0 / No deductible Not covered Primary and Specialty Care $25 copay / No deductible 50% Hospital / Emergency Care Services Urgent Care Centers (e.g., Doctors on Duty, Monterey Bay Urgent Care) $25 copay / No deductible 50% Hospital Emergency Room True emergency 20% 20% Not a true emergency 50% 50% Hospital Treatment Inpatient Outpatient Imaging and Testing Services X-ray and Laboratory Services Outpatient Laboratory Services at Quest Diagnostics $0 / No deductible n/a Mental Health and Alcohol / Substance Abuse Treatment Inpatient Partial Hospitalization, Intensive Outpatient, and Ambulatory Detoxification Office Visit $25 copay / No deductible 50% Specialized Care Services Durable Medical Equipment and Oxygen Services 20% 20% Education Diabetes $0 / No deductible Not covered Nutrition Maximum of $200 per calendar year per person $0 / No deductible Not covered Skilled Nursing Facility 60-day maximum per calendar year per person, network / non-network combined Home Healthcare Services 60-day maximum per calendar year per person, network / non-network combined Hospice Care Outpatient Rehab Therapy Physical, Occupational, Massage and Speech Therapy; 60-visit maximum (30-visit maximum non-network) per calendar year per person Other Healthcare Services Chiropractic Services Maximum of $500 per calendar year per person, network / non-network combined Acupuncture Podiatric Services No coverage for routine Most Other Covered Expenses Additional Accident Benefit Maximum Plan pays up to $300 of supplemental benefits This document is intended to be an easy-to-read summary and may not include all benefits. If you want more details about your benefits, please refer to your Summary Plan Description (SPD) or call UNITE HERE HEALTH.

3 UNITE HERE HEALTH Monterey Culinary Health Plan 175 Prescription Drugs Benefits are only available at True Choice network pharmacies, such as: Costco, Rite Aid, Safeway, and Walgreens. Retail 34-day Supply Mail Order 90-day Supply Drug Category Copay Certain Drugs and Supplements $0 n/a Generic $10 $20 Formulary $25 $50 Non-Formulary $60 $120 Effective June 1, 2016: Specialty Drugs 25% up to a maximum of $50 25% up to a maximum of $50 MetLife Dental Annual Maximum Benefit: $1,000 network (no more than $800 non-network) per individual Covered Services and Supplies Network Non-Network Deductible (individual and family) $0 $50 Preventive $0 20% Basic Restorative 20% 30% Major Restorative 50% 60% Vision Care Covered Services and Supplies Per person every 24 months; includes routine eye exam & eyewear Maximum Benefit No charge up to $200; Limit does not apply to exams or eyeglass lenses for anyone under age 19 UNITE HERE HEALTH has a special discount arrangement with Dr. Juan Trejo at his Cass Street location. The $200 vision care benefit applies to all vision care services. Vision Benefit Network Provider Dr. Trejo, Optometrist (831) Cass St., Suite 102 Monterey, CA (Corner of El Dorado and Cass) Parking is on El Dorado Life and AD&D Insurance What the Plan Pays Description Employee Life Dependent Life Employee Accidental Death and Dismemberment Benefit $1,000 employee / $2,500 supplemental $1,000 spouse and child 15 days and older / $500 child 14 days and under $1,000 employee / $2,500 supplemental

4 Important Phone Numbers Find a network doctor Blue Cross (800) 810-BLUE (2583) Network pharmacy Retail: True Choice Mail Order: WelldyneRx (844) Specialty pharmacy Walgreens Specialty Pharmacy (877) Find a network dentist MetLife (800) Network vision providers Dr. Trejo (831) Medical Management Review Nevada Health Solutions (855) For the hearing impaired UNITE HERE HEALTH TTY Line (855) Do you still have questions? Contact UNITE HERE HEALTH. (855) Monterey Culinary Health Plan 702 Forest Avenue, Suite B Pacific Grove, CA :30 a.m. to 4:30 p.m. Monday Friday 01/2017

5 Monterey Culinary Health Plan 175 Beneficios a Simple Vista Cómo aprovechar al máximo sus beneficios Ahorre dinero utilizando un proveedor de atención primaria (PCP por sus siglas en inglés). En general, sus gastos directos son menores cuando el tratamiento es proporcionado por proveedores de la red. De lo contrario, los gastos son mayores. La cobertura fuera de la red no está disponible para los servicios de salud preventivos. Quiénes son elegibles Usted es elegible para recibir cobertura si trabaja para un empleador que contribuye a UNITE HERE HEALTH en su nombre y usted cumple los requisitos de su contrato colectivo de trabajo. Sus dependientes adquieren elegibilidad para recibir cobertura cuando usted adquiere elegibilidad o cuando adquiere su primer dependiente, lo que ocurra último. La cobertura para sus dependientes se brinda bajo el Plan sin costo alguno para usted. Usted debe inscribir a todos los dependientes que quiere cubrir bajo el Plan. Para más información llame a la Oficina de Monterey de UNITE HERE HEALTH. Revisión de administración médica Debe solicitar autorización previa de ciertos tratamientos y servicios. Revisión de administración médica incluye pero no está limitada a confinamientos de hospitalización, alquileres o compras de equipo médico duradero de más de $500, viaje y alojamiento relacionados con los servicios de trasplante y ciertas cirugías ambulatorias o procedimientos diagnósticos de imágenes. Llame a Nevada Health Solutions teléfono gratuito al (855) Si usted no consigue la autorización previa como requerido, se aplica una penalidad de $150 y en algunos casos beneficios pueden ser negados totalmente. Preguntas? Llame a la oficina de Monterey UNITE HERE HEALTH. (855)

6 Sus beneficios a simple vista A partir del 1 de abril 2016 En general, el Plan distingue entre tratamientos prestados por proveedores de la red y por proveedores que no pertenecen a la red, según se muestra en el cuadro que figura a continuación. El Plan paga un porcentaje de los cargos admisibles para gastos médicos cubiertos. Usted es responsable de pagar el deducible, los copagos, los coaseguros, su porción de los cargos admisibles que el Plan no paga, cualquier monto que supere los beneficios máximos y cualquier gasto que el Plan no cubra. Servicios médicos mayores: A menos que se indique lo contrario, esta tabla muestra lo que usted paga por los servicios médicos necesarios. Detalles del plan Dentro de la red Fuera de la red Deducible anual (red / fuera de la red combinada) Salvo que se indique expresamente lo contrario, el deducible se aplica, incluso si hay copago. $400 individual $1,200 familiar Límite de gastos directos Si el costo de los gastos incurridos, para la mayoría de los servicios médicos en red que tienen cobertura, llegara al límite durante un año calendario, dichos gastos se pagarán al 100% por el resto de ese año. Se aplica a ciertos deducibles médicos, co-pagos y co-seguro. $6,350 por persona $12,700 familiar No se cubre Visitas al consultorio y ciertas otras visitas Servicios de cuidados preventivos de salud Pueden aplicarse ciertos límites de edad y frecuencia. $0 / sin deducible No se cubre Atención primaria y atención especializada Copago de $25 / sin deducible 50% Servicios de hospital / atención de emergencia Centros de cuidados urgentes (Por ej., Doctors on Duty, Monterey Bay Urgent Care) Copago de $25 / sin deducible 50% Sala de emergencias en hospital Tratamiento en Hospital Emergencia verdadera 20% 20% Emergencia no verdadera 50% 50% Paciente hospitalizado Paciente de consulta externa (o paciente ambulatorio) Servicios de Imágenes y Exámenes Radiografías y servicios de laboratorio Servicios de laboratorio para pacientes ambulatorios en Quest Diagnostics $0 / sin deducible No corresponde Tratamiento de salud mental y abuso de sustancias tóxicas Paciente hospitalizado Hospitalización Parcial, Desintoxicación con Atención y Tratamiento Ambulatorio Intensivo Visita a la clínica Copago de $25 / sin deducible 50% Atención especializada Servicios de equipos médicos duraderos y de oxígeno 20% 20% Educación Diabetes $0 / sin deducible No se cubre Nutrición Máximo de $200 dólares por persona, por año calendario $0 / sin deducible No se cubre Centro de cuidados especializados Máximo de 60 días, por persona, por año calendario, red / fuera de la red combinada Servicios de cuidados domiciliarios de salud Máximo de 60 días por año calendario por persona, red / fuera de la red combinados Cuidados de hospicio Terapia de rehabilitación ambulatoria Terapia física, ocupacional, de masajes y del habla; un máximo de 60 visitas (un máximo de 30 visitas fuera de la red) por año calendario, por persona Otros servicios de atención a la salud Servicios quiroprácticos Por visita, un máximo de $500 dólares por año calendario, por persona, red / fuera de la red combinados Acupuntura Servicios podiátricos No hay cobertura para cuidados de rutina Mayoría de otros gastos cubiertos Máximo de beneficio adicional por accidentes El plan paga hasta $300 de beneficios suplementarios Este documento pretende ser un resumen fácil de leer y no incluye todos los beneficios. Si desea más detalles acerca de sus beneficios, por favor consulte la Descripción Resumida del Plan (SPD por sus siglas en inglés) o llame a UNITE HERE HEALTH.

7 UNITE HERE HEALTH Monterey Culinary Health Plan 175 Medicamentos recetados Los beneficios solo están disponibles en la red de farmacias True Choice, como por ejemplo: Costco, Rite Aid, Safeway, y Walgreens. Venta de suministro de 34 días Pedido por correo suministro de 90 días Categoría de medicamentos Copago Algunos medicamentos y suplementos $0 n/a Genérico $10 $20 Formulario $25 $50 No formulario $60 $120 Efectivo el 1 de junio 2016: medicamentos especiales 25% hasta lo máximo de $50 25% hasta lo máximo de $50 MetLife dentales Beneficio máximo anual: $1,000 dólares en la red (no más de $800 dólares fuera de la red) por individuo Servicios y suministros cubiertos Red Fuera de la red Deducible (individual y familia) $0 $50 Preventivo $0 20% Restaurativo básico 20% 30% Restaurativo primario 50% 60% Cuidados de la visión Servicios y suministros cubiertos Por persona cada 24 meses; incluye exámenes de visión de rutina y anteojos Beneficio máximo Sin cargo hasta $200; Limites no se aplica a exámenes de la vista para personas menor de 19 anos de edad. UNITE HERE HEALTH tiene un arreglo especial de descuento con el Dr. Juan Trejo en su clínica ubicada en Cass Street. El beneficio de $200 dólares aplica a todos los servicios de atención a la visión. Proveedor de cuidados de la visión de la red Dr. Trejo, optometrista (831) Cass St., Suite 102 Monterey, CA (Esquina de El Dorado & Cass) El estacionamiento se encuentra en El Dorado Beneficios del seguro de vida, muerte accidental y desmembramiento lo que el plan paga Descripción Beneficios del seguro de vida del empleado Beneficios del seguro de vida del dependiente inscripto Beneficios del muerte accidental y desmembramiento del empleado Beneficio $1,000 empleado, $2,500 complementario $1,000 cónyuge y hijo desde 14 días y mayores; $500 hijo recién nacido a 14 días $1,000 empleado, $2,500 complementario

8 Números telefónicos importantes Para encontrar a un proveedor de la red Blue Cross (800) 810-BLUE (2583) Para encontrar una farmacia de la red Venta minorista: True Choice Venta por correo: WelldyneRX (866) Farmacia de medicamentos especiales Walgreens Specialty Pharmacy (877) Entcontrar un dentista en la red MetLife (800) Proveedores de visión en la red Dr. Trejo (831) Revision de manejo médico Nevada Health Solutions (855) Para personas con discapacidad auditiva UNITE HERE HEALTH línea TTY (855) Todavía tiene preguntas? Contáctese con UNITE HERE HEALTH. (855) Monterey Culinary Health Plan 702 Forest Avenue, Suite B Pacific Grove, CA :30 a.m. to 4:30 p.m. Lunes Viernes 05/2016