Benefits at a Glance. Greater New York Regional Hotel Plan 105 IMPORTANT PHONE NUMBERS

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1 Greater New York Regional Hotel Plan 105 Benefits at a Glance The Plan provides two levels of benefits Class I and Class II each determined by the number of days of work you are credited with during a work period. IMPORTANT PHONE NUMBERS Please call or visit the New York Benefits Office if you have questions about covered services. (866) Seventh Avenue, Suite 1504 New York, NY Hours: M F, 9 AM 5:30 PM Find a network doctor (800) Empire BCBS Precertify certain services (800) Empire BCBS Find a network pharmacy (866) Catamaran Find a network dentist (800) EmblemHealth Dental Find a network vision care provider (800) Davis Vision 24/7 NurseLine (877)

2 A Quick Summary of Your Benefits CLASS I Covered Services Empire BCBS Providers Non-Network Providers Copay Copay Doctor Services Benefit Doctor Office Visits, except as shown below $25 100% Paid Under Major Medical Allergy shots $25 100% Not Covered Preventive Health Care Services $0 100% Not Covered Primary Care Doctor Services at Designated Medical Groups $0 100% Not Applicable Physician s Professional Services at Union Health Center includes routine podiatry or chiropractic services, and speech or physical therapy $0 100% Not Applicable Urgent Care Facility $50 100% Paid Under Major Medical Surgery $0 100% Paid Under Major Medical Anesthesiology $0 100% $0 100% Radiology, Pathology $25 100% 100% Inpatient Medical/Surgical Visits $0 100% Paid Under Major Medical Inpatient Mental Health or Alcohol/Substance Abuse Visits $0 100% Paid Under Major Medical Outpatient Mental Health Visits $25 100% Paid Under Major Medical Outpatient Alcohol/Substance Abuse Visits $25 100% Paid Under Major Medical Inpatient Treatment Benefit Hospital: Medical/Surgical Treatment, Mental Health, Alcohol/Substance Abuse Treatment $0 100% Paid Under Major Medical Convalescent Hospital; Skilled Nursing Facility; Hospice $0 100% Paid Under Major Medical Maximum Benefit per Period of Disability $25,000 or 31 days of confinement, whichever is reached first; Excess Paid Under Major Medical Outpatient Treatment Benefit Hospital Outpatient Surgery $0 100% $0 60% Emergency Room Treatment: Emergency Medical $ % $ % Emergency Room Treatment: Non-Emergency Medical $200 50% $200 50% Ambulatory Surgical Facility $0 100% $0 60% Other Covered Services Outpatient X-ray and Laboratory Benefits $25 100% Paid Under Major Medical Routine Podiatry Benefit 4-visit calendar year maximum without Plan approval $25 100% Not Covered Chiropractic Care Benefit Age 15 and up 16-visit calendar year maximum without Plan approval Physical Therapy Benefit 12-visit calendar year maximum without Plan approval $0 100% Not Covered $25 100% Paid Under Major Medical Speech Therapy Benefit $25 100% Paid Under Major Medical (continued next page) Out-of-Pocket Spending Limit Effective 1/1/2015 Class I: Once $5,600 per person/$11,200 per family of network medical out-ofpocket costs or $750 per person/$1,500 per family of network prescription drug out-of-pocket costs are incurred in a calendar year (excluding dental or vision care, expenses that are not covered, and precertification penalties), the applicable network benefits will be paid at 100% for the rest of the calendar year. Class II: Once $6,350 per person/$12,700 per family of network medical outof-pocket costs are incurred in a calendar year (excluding dental or vision care, expenses that are not covered, and precertification penalties), the applicable network benefits will be paid at 100% for the rest of the calendar year. 105 BAAG 0115 gk

3 A Quick Summary of Your Benefits CLASS I Major Medical Benefit Empire BCBS Providers Non-Network Providers Calendar Year Deductible Individual/Family $400/$1,000 Professional Ambulance Transportation 80% 80% Plan Benefit for Other Covered Services After Application of Calendar Year Deductible 80% 60% Reimbursement for Medical Foods for PKU Prescription Drug Benefits Generic Drugs Brand-name Drugs on the Catamaran Formulary Brand-name Drugs NOT on the Catamaran Formulary (Catamaran Network Pharmacies or Mail Order Only) 100% up to $2,500 per Calendar Year per Prescription 100% after $10 Copayment 100% after $20 Copayment 100% after $50 Copayment Dental Benefit EmblemHealth Dental Providers Non-Network Providers Preventive and Diagnostic, Including Fillings 100% Basic Restorative No Deductible 80% Major Restorative No Deductible 50% Non-orthodontic Benefit Maximum, Combined Network/Non-network Scheduled Benefits Out-of-pocket cost equals the difference between Plan benefit and billed charge $1,500 $1,000 Orthodontic Benefit Lifetime Maximum (Child up to age 19 only) $500 No Orthodontia Benefits Vision Benefit Davis Vision Network Providers Non-Network Providers Services and Supplies Available Every 24 Months 100% of contracted fees; $100 max for contacts/exams Hearing Aid Benefit Hearing Aids Only (prescribed by a licensed hearing professional) $500 every 24 months Life and Accidental Death and Dismemberment Benefit (Employees Only) Life Insurance $10,000 Accidental Death and Dismemberment $5,000 Out of service area only; $100 max every 24 months Visit us online:

4 A Quick Summary of Your Benefits Covered Services Network Benefits Only Empire BCBS Network Providers CLASS II Copay Doctor Services Benefit Doctor Office Visits, except as shown below $25 100% Allergy shots $25 100% Preventive Health Care Services $0 100% Primary Care Doctor Services at Designated Medical Groups $0 100% Physician s Professional Services at Union Health Center includes routine podiatry or chiropractic services, and speech or physical therapy $0 100% Urgent Care Facility $50 100% Surgery $0 100% Anesthesiology $0 100% Radiology, Pathology $25 100% Inpatient Medical/Surgical Visits $0 100% Inpatient Mental Health or Alcohol/Substance Abuse Visits $0 100% Outpatient Mental Health Visits $25 100% Outpatient Alcohol/Substance Abuse Visits $25 100% Inpatient Treatment Benefit Medical/Surgical, Substance Abuse, and Mental Health Hospital; Convalescent Hospital; Skilled Nursing Facility; Hospice Daily Room and Board Maximum $150 Maximum Benefit per Period of Disability Total Room and Board $4,650 Total Covered Expenses other than Room and Board $1,000 Outpatient Treatment Benefit Hospital for Surgery or Emergency Room Treatment Within 48 Hours of an Accident, Including Ambulance; Ambulatory Surgical Facility; Hospice $900 per Period of Disability after $100 Copay; includes maximum ambulance benefit of $25 Other Covered Services Copay Outpatient X-ray and Laboratory Benefits $25 100% Routine Podiatry Benefit 4-visit calendar year maximum without Plan approval Chiropractic Care Benefit 16-visit calendar year maximum without Plan approval Physical Therapy Benefit 12-visit calendar year maximum without Plan approval $25 100% $0 100% $25 100% Speech Therapy Benefit $25 100% Dental Benefit EmblemHealth Dental Providers Non-Network Providers Preventive and Diagnostic, Including Fillings 100% Basic Restorative No Deductible 80% Major Restorative No Deductible 50% Scheduled Benefits Out-of-pocket cost equals the difference between Plan benefit and billed charge Non-orthodontic Benefit Maximum, Combined Network/Non-network $1,500 $1,000 Orthodontic Benefit Lifetime Maximum (Child up to age 19 only) $500 No Orthodontia Benefits Vision Benefit Davis Vision Network Providers Non-Network Providers Services and Supplies Available Every 24 Months 100% of contracted fees; $100 max for contacts/exams Out of service area only; $100 max every 24 months Life and Accidental Death and Dismemberment Benefit (Employees Only) Life Insurance $6,000 Accidental Death and Dismemberment $3,000

5 Plan de Hotel 105 de Greater New York Regional Beneficios a simple vista El Plan ofrece dos niveles de beneficios Clase I y Clase II cada uno determinado por la cantidad de días de trabajo que se le han acreditado durante un período de trabajo. NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Por favor llame a la Oficina de Beneficios de Nueva York si tiene preguntas sobre los servicios cubiertos. (866) Seventh Avenue, Suite 1504 New York, NY Horario: M F, 9 AM 5:30 PM Para encontrar un médico de la red (800) Empire BCBS Precertificar ciertos servicios (800) Empire BCBS Para encontrar una farmacia de la red (866) Catamaran Para encontrar un dentista de la red (800) EmblemHealth Dental Para encontrar un proveedor de (800) cuidados de visión de la red Davis Vision Línea de enfermería 24/7 (877)

6 Resumen rápido de sus beneficios CLASE I Servicios cubiertos Proveedores de Empire BCBS Proveedores de fuera de la red Copago Copago Beneficios de servicios médicos Visitas a consultorios médicos, salvo lo que se indica a continuación $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Inyecciones para alergia $25 100% No se cubre Servicios de cuidados preventivos de salud $0 100% No se cubre Servicios de atención primaria en grupos médicos designados $0 100% No corresponde Servicios médicos profesionales en Union Health Center Incluye servicios de podiatría o quiropráctico de rutina y terapia del habla o física $0 100% No corresponde Centros de cuidados urgentes $50 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Cirugía $0 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Anestesiología $0 100% $0 100% Radiología, patología $25 100% 100% Visitas médicas/quirúrgicas a pacientes internados $0 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Visitas por salud mental o abuso de alcohol o sustancias a pacientes internados $0 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Visitas por salud mental a pacientes ambulatorios $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Visitas por abuso de alcohol o sustancias a pacientes ambulatorios $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Beneficio de tratamiento a pacientes internados Hospital: tratamientos médicos/quirúrgicos, Salud mental, tratamiento por abuso de alcohol/sustancias, incluyendo desintoxicación ambulatoria y tratamientos intensivos similares, hogares acreditados de medio camino, centros de tratamientos residenciales $0 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Hospital de convalescencia, centros de cuidados especializados, hospicio $0 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Beneficio máximo por período de discapacidad $25,000 o 31 días de internación, el que se alcance primero; el excedente se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Beneficios de tratamientos ambulatorios Cirugías ambulatorias en hospital $0 100% $0 60% Tratamiento en sala de emergencia: médico de emergencia $ % $ % Tratamiento en sala de emergencia: médico no de emergencia $200 50% $200 50% Centro quirúrgico ambulatorio $0 100% $0 60% Otros servicios cubiertos Beneficios ambulatorios de radiología y laboratorio $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Beneficios de podiatría de rutina Máximo 4 visitas por año calendario sin aprobación del Plan $25 100% No se cubre Beneficios de cuidado de quiropraxia - A partir de los 15 años Máximo 16 visitas por año calendario sin aprobación del Plan Beneficio de terapia física Máximo 12 visitas por año calendario sin aprobación del Plan $0 100% No se cubre $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores Beneficios de terapia del habla $25 100% Se paga bajo Beneficios Médicos Mayores (continúa en la página siguiente) Limites de gastos directos A partir del 1/1/2015 Clase I: Una vez que haya incurrido $5600 por persona/$11,200 por familia en gastos directos médicos dentro de la red o $750 por persona/$1,500 por familia en gastos directos de medicamentos recetados dentro de la red por año calendario (excluyendo cuidados dentales o de la vísion, gastos que no están cubiertos, y penalidades de autorización previa), los beneficios aplicables dentro de la red serán pagados al 100% por el resto del año calendario. Clase II: Una vez que haya incurrido $6,350 por persona/$12,700 por familia en gastos directos médicos dentro de la red por año calendario (excluyendo cuidados dentales o de la vísion, gastos que no están cubiertos, y penalidades de autorización previa), los beneficios aplicables dentro de la red serán pagados al 100% por el resto del año calendario. 105 BAAG 0115 gk

7 Resumen rápido de sus beneficios CLASE I (continuación) Beneficios Médicos Mayores Proveedores de Empire BCBS Proveedores de fuera de la red Deducible por año calendario- Individual/familia $400/$1,000 Centro quirúrgico ambulatorio 80% 80% Beneficios del Plan para otros servicios cubiertos Después de la aplicación del deducible por año calendario, sujeto al máximo anual combinado Reembolsos para alimentos medicos para PKU 80% 60% 100% hasta $2,500 por año calendario Beneficios de medicamentos recetados Farmacias de la red Catamaran o pedido por correo solamente por receta Medicamentos genéricos 100% después del copago de $10 Medicamentos no genéricos incluidos en el formulario de Catamaran 100% después del copago de $20 Medicamentos no genéricos NO incluidos en el formulario de Catamaran 100% después del copago de $50 Beneficios dentales Proveedores Dentales de EmblemHealth Servicios preventivos y diagnósticos, incluyendo obturación 100% Restaurativo básico- No hay deducible 80% Restaurativo mayor - No hay deducible 50% Proveedores fuera de la red Beneficios programados El costo de bolsillo es igual a la diferencia entre los beneficios del Plan y los cargos facturados Máximo beneficios no ortodóncicos, combinado dentro de la red/fuera de la red $1,500 $1,000 Máximos de por vida de beneficios de ortodoncia (solo para hijos menores de 19 años) $500 No cubre beneficios de ortodoncia Beneficios de la visión Proveedores de la red Davis Vision Proveedores fuera de la red Servicios y suministros disponibles cada 24 meses Beneficios de audífonos 100% de los aranceles contratados; $100 máximo para lentes de contacto/exámenes Fuera del área de servicio solamente; $100 máximo cada 24 meses Audífonos solamente (prescriptos por un profesional de la audición licenciado) $500 cada 24 meses Beneficios de seguro de vida y de muerte y desmembramiento accidental (Empleado solamente) Seguro de vida $10,000 Seguro de muerte y desmembramiento accidental $5,000 Visístenos en línea:

8 Resumen rápido de sus beneficios CLASE II Servicios cubiertos Beneficios dentro de la red solamente Proveedores de la red Empire BCBS Copago Beneficio de servicios médicos Visitas a consultorio médico, salvo lo que se indica a continuación $25 100% Inyecciones para alergia $25 100% Servicios de cuidados preventivos de salud $0 100% Servicios de médicos de atención primaria en Grupos Médicos Designados $0 100% Servicios médicos profesionales en Union Health Center Incluye servicios de podiatría o quiropráctico de rutina y terapia del habla o física $0 100% Centros de cuidados de urgencia $50 100% Cirugía $0 100% Anestesiología $0 100% Radiología, patología $25 100% Visitas médicas/quirúrgicas a pacientes internados $0 100% Visitas por salud mental o abuso de alcohol o sustancias a pacientes internados $0 100% Visitas ambulatorias por salud mental $25 100% Visitas ambulatorias por abuso de sustancias o alcohol $25 100% Beneficios de tratamientos a pacientes internados - Médicos/quirúrgicos, tratamientos por abuso de sustancias y salud mental Hospital; hospital de convalescencia, centros de cuidados especializados, hospicio Máximo diario por habitación y comidas $150 Beneficio máximo por período de discapacidad Total habitación y comidas $4,650 Total gastos cubiertos fuera de habitación y comidas $1,000 Beneficio de tratamientos ambulatorios Hospital para tratamientos quirúrgicos o de sala de emergencia dentro de las 48 horas del accidente, incluyendo ambulancia, centros quirúrgicos ambulatorios, hospicio $900 por período de discapacidad después del copago de $100, incluye un beneficio máximo de ambulancia de $25 Otros servicios cubiertos Copago Beneficios ambulatorios de radiología y laboratorio $25 100% Beneficios de podiatría de rutina Máximo 4 visitas por año calendario sin aprobación del Plan Beneficios de cuidados de quiropraxia Máximo 16 visitas por año calendario sin aprobación del Plan Beneficios de terapia física Máximo 12 visitas por año calendario sin aprobación del Plan $25 100% $0 100% $25 100% Beneficios de terapia del habla $25 100% Beneficios dentales Proveedores Dentales de EmblemHealth Proveedores fuera de la red Servicios preventivos y diagnósticos, incluyendo obturación 100% Beneficios programados Restaurativo básico No hay deducible 80% El costo de bolsillo es igual a la diferencia Restaurativo mayor No hay deducible 50% entre los beneficios del Plan y los cargos facturados Máximo beneficio no ortodóncico, combinado dentro de la red/fuera de la red $1,500 $1,000 Máximos de por vida de beneficios de ortodoncia (solo para hijos menores de 19 años) $500 No cubre beneficios de ortodoncia Beneficios de la visión Proveedores de la red Davis Vision Proveedores fuera de la red Servicios y suministros disponibles cada 24 meses 100% de los aranceles contratados; $100 máximo para lentes de contacto/exámenes Fuera del área de servicio solamente; $100 máximo cada 24 meses Beneficios de seguro de vida y de muerte y desmembramiento accidental (Empleado solamente) Seguro de vida $6,000 Seguro de muerte y desmembramiento accidental $3,000