Fernando D. Molina M. MONITORIA CARDIACA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ARRITMIA 1 Fecha de elaboración: septiembre de 2015

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1 MONITORIA CARDIACA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE ARRITMIA 1 Fecha de elaboración: septiembre de 2015 Definición: Las arritmias cardiacas son un grupo de trastornos caracterizados por una afectación de la conducción eléctrica cardiaca la cual puede ser causada por una alteración primaria en la conducción eléctrica o secundaria a una alteración estructural del corazón. Dentro del grupo de arritmias cardiacas se identifican: fibrilación auricular, fluter auricular, taquicardia por reentrada del nodo auriculoventricular, taquicardia auricular, taquicardia ventricular, contracciones ventriculares prematuras, contracciones auriculares prematuras o taquicardia a auricular, además los bloqueos auriculoventriculares y bloqueos bi y trifasiculares. Evaluación de pacientes con sospecha de arritmias Se realiza una descripción de la evidencia sobre la evaluación clínica de los pacientes con sospecha de arritmia así como las recomendaciones vigentes en el uso de pruebas de monitoria cardiaca Historia clínica Existen algunos aspectos en la historia clínica que pueden orientar a un diagnóstico de arritmia cardiaca. La taquicardia por re-entrada nodal es de común inicio de síntomas a edades tempranas y en atletas jóvenes debe sospecharse arritmias asociadas con muerte súbita. Por otro lado, la fibrilación y el fluter auricular así como la taquicardia ventricular tienden a ocurrir a edades avanzadas y generalmente se deben a alteraciones estructurales del corazón. La presencia de palpitaciones y poliurea puede sugerir la presencia de taquicardia supraventricular porque el aumento de la presión intraauricular estimula la producción de péptido natriuretico. La lipotimia y sincope están más asociados en arritmias de mayor relevancia clínica como taquicardia ventricular, aunque también puede presentarse en otros tipos de arritmia. Un revisión sistemática de la exactitud diagnostica de la historia clínica y el examen físico en pacientes que refieren palpitaciones encontró que los únicos aspectos de la historia clínica con una asociación significativa con arritmia cardiaca son el antecedente de enfermedad cardiaca estructural LR 2.03; IC 95% , la presencia de palpitaciones que despiertan al paciente LR 2.29; IC 95% Por otro lado, dentro de los factores con baja probabilidad diagnostica de tener una arritmia entre los pacientes que refieren palpitaciones, el mismo estudio identifico tener antecedente de trastorno de pánico LR 0.26; 1 Fernando D. Molina M. fmolina@sura.com.co

2 IC 95% y duración de los síntomas menos de 5 minutos LR 0.38; IC 95% Además, en un estudio la sensación de pulso acelerado en el cuello mostró una fuerte asociación con taquicardia de re-entrada del nodo AV con un LR 177; IC 95% , así como la descripción de palpitaciones en el cuello LR 2.41; IC (1). Examen físico Es frecuente que el paciente se encuentra sintomático al momento de la consulta dado que muchas arritmias inician de forma súbita y duran pocos minutos. El objetivo del examen físico es identificar alteración estructural del corazón. De presentarse la arritmia durante el examen físico algunos aspectos pueden ayudar a orientar el diagnóstico preciso: un pulso irregular sin un patrón determinado, déficit de pulso (frecuencia de pulso<frecuencia auscultada) y una intensidad variable del primer ruido cardiaco sugieren la presencia de fibrilación auricular. Las ondas A en cañón, en la vena yugular sugiere arritmias por con disociación aurículo ventricular como la taquicardia ventricular o a las arritmias por reentrada nodal o auriculoventricular(1). Tipos de monitoria cardiaca Hay disponibles múltiples estrategias para evaluar la conducción eléctrica y el ritmo cardiaco. Estas pruebas son utilizadas en el estudio de pacientes que refieren sincope o palpitaciones y en un menor grado pacientes con ectopia ventricular, o taquicardia ventricular no sostenida en pacientes con riesgo de muerte súbita(2). Dentro de las pruebas disponibles se encuentran: Electrocardiograma de 12 derivaciones Estudio sencillo pero de valiosa utilidad, debe ser el estudio inicial en todo paciente en quien se sospeche una arritmia cardiaca, muy útil cuando se realiza en presencia de los síntomas. Sin embargo, es inusual que el paciente tenga síntomas al momento de la realización de la prueba por lo que un trazado normal no descarta la presencia de arritmias. El rendimiento diagnóstico esta entre el 3 al 26% para cualquier arritmia y 2% para arritmias con relevancia clínica(3). Holter de 24 horas En algunas situaciones de 48 o 72 horas. Registra de forma continua el trazado electrocardiográfico de 2 o 3 derivaciones durante el tiempo de monitoreo, además el paciente elabora un diario de actividades y síntomas durante el tiempo del monitoreo. El rendimiento diagnóstico de 34% para cualquier arritmia y 3 a 24% para arritmias con relevancia clínica Grabadora de eventos Sistemas de monitoria ambulatoria por un tiempo entre una y 4 semanas, con sistema de activación dadas por el paciente o de forma automática. El rendimiento diagnóstico de 34% a 84% para cualquier arritmia y 8 a 36% para arritmias con relevancia clínica.

3 Dispositivos de telemetría Tiene los beneficios del estudio holter al grabar un trazado continuo y transmiten automáticamente los trazados sugestivos de arritmias a un centro revisor. El rendimiento diagnóstico es de 72 a 80%. Dispositivos implantables Dispositivos de colocación subdérmica, generalmente poseen monitoreo de una derivación a través de 2 electrodos conectados al dispositivo. Pueden tener monitoreo continuo, activado por el paciente o con activación automática. El Rendimiento diagnóstico de 73% para detectar arritmias con relevancia clínica en un tiempo medio de 279 días. Marcapasos o cardiodesfibrilador implantable Muchos dispositivos de marcapaso y/o desfibrilador, tienen la posibilidad de realizar un monitoreo continuo del trazado electrocardiográfico, y bien almacenarlo o trasmitirlo a un centro de monitoreo vía línea telefónica o celular. Como utilizar estas tecnologías Dada la amplia oferta de tecnologías y dispositivos en la monitoria del ritmo cardiaco es necesario establecer cual tecnología representa el mayor beneficio para el paciente de acuerdo a la presencia de síntomas, frecuencia de los síntomas y el riesgo de una arritmia amenazadora para la vida(2). Es clave contar con un trazado electrocardiográfico al momento de presentar los síntomas dado que esto permite establecer relevancia clínica en caso de detectar anomalías en el trazado o sospechar otras causas si el trazado es normal en presencia de síntomas El Colegio Americano de Cardiología (ACC), La Asociación Americana del Corazón (AHA) y la Sociedad Europea de Cardiología en las recomendaciones de evaluación diagnostica de pacientes con arritmias. El electrocardiograma de 12 derivaciones es el examen de primer paso en el estudio de estos pacientes y la presencia de arritmia y síntomas durante el estudio es diagnóstica y no necesita estudios adicionales, un Holter de 24 horas se puede utilizar como segundo paso en pacientes con arritmias frecuentes (varios episodios por semana) pero transitorios. Por otro lado, en pacientes con una presentación menos frecuente de los síntomas una grabadora de eventos puede ser más útil (4) (5). En casos menos frecuentes, quienes no se ha logrado un diagnostico con los estudios convencionales y se sospecha una arritmia de alto riesgo se pueden utilizar dispositivos implantables para un monitoreo por largos periodos de tiempo(6).

4 La Sociedad Europea de Cardiología enumera algunos hallazgos electrocardiográficos que pueden ayudar a realizar un diagnóstico tanto en pacientes con síntomas como sin síntomas. Características del EKG en ausencia de síntomas que pueden indicar arritmia como origen de los síntomas Signos en el EKG Enfermedad sospechada Preexitación ventricular Taquicardia auriculoventricular por reentrada Fibrilación auricular Anormalidades de la onda P, extrasístoles Fibrilación auricular supraventriculares, bradicardia sinusal Hipertrofia ventricular izquierda Taquicardia ventricular Fibrilación auricular Extrasístoles ventriculares frecuentes Taquicardia ventricular Ondas Q, síndrome de repolarización Taquicardia/ Fibrilación ventricular temprana QT largo o corto Taquicardia ventricular polimórfica Bloqueo AV, Bloqueo tri o bifasicular Taquicardia de puntas torcidas, bloqueo AV paroxístico Tomado de Europace (2011) 13, (7) Características del EKG en presencia de síntomas que pueden indicar arritmia como origen de los síntomas Signos en el EKG Enfermedad sospechada QT corregido > 460 mseg Síndrome QT largo QT corregido < 320 mseg Síndrome de QT corto Bloqueo de rama derecha con elevación Síndrome de brugada del segmento ST en precordiales derechas (V1-V3) tipo coved o en silla de montar Extrasístoles ventriculares frecuentes Taquicardia ventricular Onda épsilon y/o inversión de la onda T con Cardiomiopatía ventricular derecha QRS > 110 mseg en V1-V3; Ectopias arritmogénica ventriculares con bloqueo de rama izquierda y desviación derecha del eje Alto voltaje en las derivaciones Cardiomiopatía hipertrófica precordiales, ondas Q, cambios ST Tomado de Europace (2011) 13, (7) La AHA recomienda el estudio de pacientes con sincope el estudio holter para pacientes con síntomas diarios y una grabadora de eventos para casos donde los episodios ocurren por lo menos una vez al mes. Dejando el uso de dispositivos implantables para casos raros de muy baja frecuencia(8). La ESC además considera diagnostico en ausencia de síntomas la presencia de: bloqueo AV mobitz II o completo, pausas ventriculares mayor de 3 segundos, o taquicardias supraventriculares o ventriculares rápidas y prolongadas(9).

5 Una revisión sistemática de la literatura plantea un uso similar de las tecnologías a las recomendadas por las guías internacionales. En el contexto de un paciente con EKG no diagnóstico y síntomas diarios el Holter de 24 horas es una estrategia eficaz, pero con síntomas semanales se requiere un monitoreo por un tiempo superior siendo la grabadora de eventos una buena alternativa. En pacientes sintomáticos se prefiere dispositivos que se activen por el paciente pero en pacientes en los cuales se sospecha dificultades para el correcto uso del dispositivo (ancianos, comorbilidades, etc.) se prefiere el uso de dispositivos de activación automática(3). Una revisión sistemática de reciente publicación evaluó la capacidad diagnostica de la fibrilación auricular en pacientes con ataque cerebro vascular con las diferentes pruebas disponibles a la fecha clasificándolos en 4 fases desde la monitoria intrahospitalaria pasando por el monitoreo no invasivo y en la última fase los dispositivos implantables. Se estimó que la combinación de estas pruebas pueden llevar hasta una diagnóstico de fibrilación auricular en un 23.7%; IC 95% = y se evidencia que realizar las pruebas diagnósticas de forma escalada puede ser más útil que seleccionar un prueba de forma individual(10). Conclusiones: El antecedente de enfermedad estructural del corazón y la presencia de palpitaciones que despiertan al paciente son dos criterios clínicos que están asociados con la presencia de arritmia como causa de los síntomas. Además, la sensación del pulso acelerado en el cuello o palpitaciones en el cuello mostró una fuerte asociación con taquicardia de re-entrada del nodo AV. Por otro lado, una duración menor de 5 minutos de los síntomas mostró una baja probabilidad de arritmia cardiaca en estos pacientes. La monitoria cardiaca es una herramienta diagnostica clave en el estudio de pacientes con sospecha de arritmias. El electrocardiograma de 12 derivaciones es la primera prueba indicada en todos los pacientes y en el caso de que el EKG no sea diagnóstico y persista la sospecha clínica de arritmia se debe realizar un estudio Holter de 24 horas. De requerir estudios con mayor tiempo de vigilancia se debe referir a un especialista para determinar cuál sería la mejor prueba o serie de pruebas a realizar. Referencias 1. Thavendiranathan P, Bagai A, Khoo C, Dorian P, Choudhry NK. Does this patient with palpitations have a cardiac arrhythmia? JAMA. 2009;302(19): Zimetbaum P, Goldman A. Ambulatory arrhythmia monitoring: Choosing the right device. Circulation p Hoefman E, Bindels PJE, van Weert H. Efficacy of diagnostic tools for detecting cardiac arrhythmias: systematic literature search. Netherlands Hear J [Internet].

6 Bohn Stafleu van Loghum; 2010 Nov;18(11): Available from: 4. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H, Camm AJ, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias--executive summary. a report of the American college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines and the European society of cardiology. J Am Coll Cardiol. 2003;42(8): Senoo K, Lau YC, Lip GY. Updated NICE guideline: management of atrial fibrillation (2014). Expert Rev Cardiovasc Ther [Internet]. 2014;12(9): Available from: 6. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Com. J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):e Raviele A, Giada F, Bergfeldt L, Blanc JJ, Blomstrom-Lundqvist C, Mont L, et al. Management of patients with palpitations: a position paper from the European Heart Rhythm Association. Europace [Internet] Jul 1;13(7): Available from: 8. Strickberger SA, Benson W, Biaggioni I, Callans DJ, Cohen MI, Ellenbogen KA, et al. AHA/ACCF scientific statement on the evaluation of syncope: From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdi. Circulation p Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). European Heart Journal p Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, Ruíz Vargas E, Riccio PM, Hachinski V. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol [Internet]. 2015;14(4): Available from: