La dieta mediterránea en la prevención de la enfermedad cardiovascular

Transcripción

1 E ditorial La dieta mediterránea en la prevenión de la enfermedad ardiovasular Pilar Buil Cosiales Médio de familia. CS Azpilagaña, Pamplona. Serviio Navarro de Salud La relaión entre dieta y enfermedad ardiovasular se ha postulado desde prinipios del siglo XX, uando varios investigadores pudieron omprobar que una ingesta alta en grasas y olesterol produía lesiones arterioslerótias en ratas de laboratorio. En los años 50 se le dio un nuevo giro a estos desubrimientos uando empezaron a apareer los resultados de varios estudios eológios, omo el de los siete países (Seven Countries Study), en el que se observó que los países on menor mortalidad eran Japón y Greia, on el menor y mayor onsumo de grasa, respetivamente. Ambos países tenían algo en omún, un bajo onsumo de grasas saturadas (AGS). En esa époa aparee la teoría Diet Heart, que onsideraba el aumento de olesterol asoiado a lipoproteínas de baja densidad (-LDL) y la disminuión del olesterol asoiado a lipoproteínas de alta densidad (-HDL) omo las únias vías por las que las grasas afetaban al orazón. Dado que se onsideraba a estos omo los ausantes del problema, se realizaron diversos estudios de laboratorio que originaron varias euaiones que permitían alular a partir de los áidos grasos y el olesterol ingeridos la variaión en el olesterol sanguíneo. Estudios de ohortes o de intervenión posteriores no lo han podido demostrar. Así, un metaanálisis realizado en 2010 por Siri-Tarino, que inluyó 16 estudios, enontró un riesgo relativo global de 1,03 (IC 95 % de 0,93 a 1,14) de enfermedad ardíaa o itus al omparar el uantil de más ingesta de AGS on el menor. En el Women s Health Iniiative Randomized Trial, la disminuión de un 20 % de la ingesta de grasa saturada en el grupo de intervenión no produjo reduión de eventos ardiovasulares ni de mortalidad tras oho años de seguimiento. Poos años antes del estudio de los siete países, Anel Keys empezó a hablar de la dieta mediterránea (DMed) omo preventiva de la enfermedad arterioslerótia. Pero qué es la DMed? Qué alimentos forman parte de ella? Muhos son los países y las ulturas que bordean el litoral mediterráneo, ada uno on sus diferentes estilos de vida, de oinar y on sus diferentes alimentos. Qué alimento o alimentos pueden expliar estas diferenias en mortalidad? En las enuestas dietétias del Seven Countries Study se observó que la dieta no era homogénea en todas las zonas del mediterráneo estudiadas: Italia, Greia, Yugoslavia. Había algunos alimentos que se repetían en muhas de las ohortes: una alta ingesta de pan, vegetales y frutas, baja en arnes rojas y queso. Pero lo más llamativo era el alto ontenido en grasa, que le proporiona una alta palatabilidad. Esta dieta ria en alimentos vegetales, de temporada, y on preparaiones senillas se omprobó que se repetía en todo el Mediterráneo. Así pues, la DMed es una dieta ria en grasa, pero esta grasa es de origen mayoritariamente vegetal. Algunos investigadores desribieron que en Creta los alimentos prátiamente estaban «bañados» en aeite de oliva, y en una époa en la que todo se basaba en los maronutrientes se pensó que el responsable de esta baja inidenia de mortalidad ardiovasular eran las grasas monoinsaturadas (AGMI), el prinipal omponente del aeite de oliva. Pero, al igual que on la ingesta de AGS, tampoo los estudios de ohortes que han intentado orrelaionar esta ingesta on la patología ardiovasular han onseguido resultados onluyentes. Quizás porque, en estas ohortes, la prinipal fuente de AGMI fueron las grasas animales, mientras que en la uena mediterránea la prinipal fuente de AGMI es una grasa vegetal: el aeite de oliva. El aeite de oliva, que es el zumo de la aeituna, no es solo áido oleio, sino que onserva otros omponentes bioativos que hay en la piel de la aeituna y que podrían ser también responsables de sus propiedades benefiiosas para la salud. Muy poos estudios de ohortes han estudiado la asoiaión de la ingesta de aeite de oliva on la enfermedad ardiovasular. El estudio de Bendinelli en Italia enontró una asoiaión inversa en mujeres que onsumían más de 31 g de aeite de oliva al día, y el estudio de Samieri también observó efeto protetor para el itus (aidente ardiovasular [ACV]). 50

2 Diabetes prátia. Atualizaión y habilidades en Atenión Primaria Varios son los meanismos que podrían expliar su efeto benefiioso. Algunos estudios han hallado que el onsumo de aeite de oliva virgen extra disminuye el LDL y la oxidaión del -LDL, produe un medio menos trombótio que otras dietas por afetar a la agregabilidad plaquetar y mejora la funión endotelial. También se ha asoiado on una disminuión de la tensión arterial y mejora del metabolismo de la gluosa. Estudios reientes también han enontrado una asoiaión inversa on el grosor íntimamedia arotídeo. Pero la DMed no solo se diferenia de otros patrones dietétios por la utilizaión del aeite de oliva. Otro de los alimentos que tradiionalmente se han asoiado a este patrón dietétio es la elevada ingesta de fibra, en onreto de frutas y verduras, y también el onsumo de ereales integrales. Este último ha disminuido muho en el momento atual, pero en los años del estudio de los siete países se onsumía de forma habitual. Anel Keys omentaba que, en las omunidades mediterráneas en las que él había estudiado la dieta, una omida no se podía onsiderar omida si no había tenido una gran antidad de alimentos verdes, algunos de los uales no se podían ni traduir al inglés. Disponemos de muhos estudios de ohortes que han estudiado el papel del onsumo de fibra omo prevenión de la enfermedad ardiovasular. Pereira, en un estudio en el que agregó los paientes de 10 ohortes que habían investigado estos dos parámetros, enontró que el aumento de 10 g/d de onsumo de fibra se asoiaba on una disminuión de un 12 % del riesgo de enfermedad oronaria. Sin embargo, la mayoría de los estudios no han enontrado asoiaión on la enfermedad erebrovasular. Como se ha omentado, unos de los prinipales alimentos que aportan fibra a la DMed son las frutas y las verduras. Los resultados de los estudios que han investigado su asoiaión on la enfermedad ardiovasular no han sido totalmente homogéneos, pero dos metaanálisis han observado asoiaión inversa, uno de ellos halló que un aumento en una raión de verdura disminuyó el riesgo de enfermedad ardíaa un 4 % y el mismo aumento en una raión de fruta lo disminuyó un 7 %. Lo mismo ourre on la relaión de la ingesta de verdura y la enfermedad erebrovasular. Más onsistenia se ha enontrado en la asoiaión inversa entre la enfermedad erebrovasular y el onsumo de frutas. Al igual que on el aeite de oliva, tenemos evidenia del efeto protetor de la fibra en relaión on diferentes fatores de riesgo ardiovasular. Distintos estudios han enontrado que una dieta ria en fibra disminuye el -LDL y el índie de masa orporal (IMC), y mejora el metabolismo hidroarbonado. También se ha relaionado on los nuevos maradores de riesgo ardiovasular, omo la proteína C reativa, y distintas interleuinas, así omo on indiadores de arterioslerosis omo el grosor íntima-media arotídeo. Tampoo los ensayos línios on mironutrientes (vitamina E, C, et.) o maronutrientes (omega-3, et.) han mostrado resultados onluyentes, siendo en general bastante desorazonadores. Esto, unido al heho de que no omemos mironutrientes ni maronutrientes, ni tan siquiera alimentos de forma aislada, sugiere que sea el patrón global de la dieta, más que un nutriente espeífio, lo que tendría efetos benefiiosos para la salud. Quizás el efeto de ada uno de los nutrientes por separado produza un efeto benefiioso muy pequeño y sea neesaria la suma de muhos de ellos, al tener un efeto aditivo, o haya un efeto sinérgio entre los diferentes alimentos que forman la DMed. Estamos ante un tema omplejo que explia por qué una definiión general es difíil de desarrollar. Podemos definir la DMed omo aquella que se arateriza por un alto onsumo de grasas (alrededor del 40 % de las alorías), on alto ontenido en AGMI a expensas de aeite de oliva y también áidos grasos poliinsaturados (AGPI) (predominantemente omega-3 de origen marino por un alto onsumo de pesado y omega-3 no marinos derivados de los frutos seos), un onsumo elevado de fibra (sobre todo a expensas de fruta y verdura) y una antidad moderada de vino tomado on la omida. En la figura 1 podemos ver lo que se onsidera la pirámide de la DMed, avalada por muhas soiedades y grupos que investigan en el tema, on una base amplia formada por los alimentos vegetales: frutas, verduras, legumbres y aeite de oliva, y en la úspide los dules y las arnes rojas. Pero, además, la DMed no debería ser onsiderada solo omo un patrón dietétio, sino también omo una forma de vida y del sentido del plaer asoiado a la preparaión de las omidas y a su ingesta. Se han analizado datos de varias ohortes para estudiar la relaión entre un patrón de DMed y la enfermedad ardiovasular. Algunos en la uena mediterránea y otros fuera de ella, pero todos han valorado la adhesión a un patrón mediterráneo. Para medir esta en los distintos estudios, se han propuesto varias esalas. La primera de ellas fue propuesta por Antonia Trihopoulou en 1998, una esala de 9 puntos. Estas esalas estaban elaboradas en ada estudio, asignando a ada alimento un 0 o un 1, según la mediana del estudio onreto. Sofi, en 2008, realizó un metaanálisis on 12 de ellos que posteriormente ompletó on otros 7. Halló que un aumento de 2 puntos en la adhesión a un patrón de 51

3 La dieta mediterránea en la prevenión de la enfermedad ardiovasular Figura 1. Pirámide de la dieta mediterránea aeite de olza y no de aeite de oliva, omo es tradiional en la DMed. Hasta ese momento no disponíamos de ningún ensayo (el estudio que nos ofree el mayor nivel de evidenia) en prevenión primaria de enfermedad ardiovasular que nos onfirmara que la DMed ofree proteión frente a la patología ardiovasular. Para responder a esta pregunta se diseñó el estudio PREDIMED. DMed se asoió on una reduión estadístiamente signifiativa del 8 % de mortalidad total y un 10 % de desenso de mortalidad ardiovasular. Observó algunas diferenias entre los alimentos que se inluían en estos patrones: algunos inluyeron las patatas en las verduras, otros inluyeron los frutos seos en las frutas o en las legumbres, y tan solo los últimos inluyeron el onsumo de pesado. Todos utilizaban una esala de 8 o 9 puntos que inluía un alto onsumo de ereales integrales, legumbres, frutas y verduras, relaión AGMI/AGS, alohol moderado y onsumo bajo de arnes y láteos. Como vemos, aunque se estudia la relaión AGMI/AGS, no se valora la ingesta de aeite de oliva omo el prinipal alimento que nos aportan los AGMI. Y, omo hemos omentado antes, esta euaión puede medir osas distintas si estamos ante una poblaión mediterránea on onsumo de AGMI de origen vegetal o anglosajona, on un onsumo de origen predominantemente animal. Debe tenerse en uenta que todos son estudios de seguimiento de ohortes y finalmente un metaanálisis de todos ellos on sus sesgos y la difiultad de interpretaión uando omparamos estudios on distintas metodologías. Al igual que en el aso del aeite de oliva y de la fibra, algunos estudios han omprobado que la DMed mejora los fatores de riesgo ardiovasular y los meanismos de la ateroslerosis, pero no dejan de ser resultados intermedios. El primer ensayo línio realizado on DMed fue el Lyon Diet Heart Study. Se trata de un estudio de prevenión seundaria en el que se asignaron 605 paientes on infarto agudo de mioardio (IAM) a DMed o dieta baja en grasa. En este estudio, la ingesta de grasa total fue baja (un 30 %) y el onsumo de áido oleio fue solo un 2,5 % superior en el grupo de intervenión. Por otra parte, este proedía de En el año 2003 se iniió el estudio PREDIMED en nuestro país. Es un ensayo de ampo de prevenión on grupos paralelos, aleatorizado y ontrolado, uyo evento prinipal es una variable ombinada de IAM, itus y mortalidad ardiovasular. El estudio tiene tres ramas: dos de ellas on DMed y una on dieta baja en grasas. A una de las ramas on DMed se le suplementó on aeite de oliva virgen extra y a la otra on frutos seos, ambos alimentos propios de la DMed. Para asegurar la ingesta de los dos alimentos suplementados, se le entregaban estos a los partiipantes: 30 g de nuees o una mezla de avellanas y almendras a una de las ramas y 1 litro por semana de aeite de oliva virgen extra (antidad aproximada para una familia) a la otra rama. Se realizó una intervenión dietétia intensa en las dos ramas de DMed para asegurar la adherenia a esta. Para medir la adhesión al patrón de DMed en este estudio se utilizó una esala de 14 puntos. En total se relutaron paientes, que fueron asignados de forma aleatoria a una de las tres ramas. El relutamiento se realizó a través de médios de Atenión Primaria de entros de salud de varias omunidades españolas. Los partiipantes eran personas de edades omprendidas entre los 55 y los 80 años los varones, y entre los 60 y los 80 años las mujeres, sin patología ardiovasular al iniio del estudio y on alto riesgo ardiovasular, que se definió omo tener diabetes o al menos tres de los siguientes fatores de riesgo: obesidad, tabaquismo, hipertensión, anteedentes familiares de enfermedad ardiovasular preoz y -LDL elevado o -HDL bajo. Tras tres meses de seguimiento ya se pudieron ver los primeros resultados, al publiar el estudio piloto. Se pudo omprobar que, en aquellos partiipantes inluidos en las dos ramas de DMed, mejoraron la mayoría de los fatores de riesgo ardiovasular al ompararlos on los partiipantes del grupo de dieta baja grasa. No se enontraron diferenias en el peso o en el perímetro de intura. Pero el objetivo prinipal de este estudio no era ver ómo mejoraban los fatores de riesgo ni otros indiadores intermedios de enfermedad ardiovasular, sino omprobar si la DMed suplementada on aeite de oliva virgen extra o 52

4 Diabetes prátia. Atualizaión y habilidades en Atenión Primaria frutos seos produía una disminuión de morbimortalidad ardiovasular. Hemos tenido que esperar 10 años para que finalmente los resultados vieran la luz. En febrero de este año on-line y en abril en papel, se han publiado por fin en la revista The New England Journal of Mediine. Los resultados fueron similares en los dos grupos de DMed tanto si esta estuvo suplementada on aeite de oliva virgen extra omo si estuvo suplementada on frutos seos. Tras 4,8 años de seguimiento medio, se observó un desenso del 30 % en la variable prinipal que omo ya he omentado era una variable ompuesta por ACV, IAM y mortalidad ardiovasular (figura 2). Cuando se estudió la asoiaión de la intervenión on ada uno de los diagnóstios, se mantuvo esta asoiaión inversa on el ACV y el IAM, aunque solo onservó la signifiaión estadístia en el ACV. Estos resultados pueden deberse a la baja inidenia de ambas patologías diagnostiadas en este estudio, muy inferior a la esperada, a pesar de ser una poblaión de alto riesgo ardiovasular lo que disminuyó el poder de la muestra alulada al iniio del estudio. Estos resultados se mantuvieron uando realizaron un examen estratifiado por la mayoría de las variables que se han relaionado on la enfermedad ardiovasular (edad, sexo, diabetes, IMC, et.). Como todos los estudios, este tiene sus puntos fuertes y sus puntos débiles. Entre los primeros abe destaar que es un ensayo línio aleatorizado y ontrolado, que está realizado on los alimentos que ompran y oinan los propios Figura 2. Inidenia de la variable prinipal ompuesta del estudio PREDIMED Inidenia de la variable prinipal 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,06 0,05 0,04 0,03 0,02 0,01 0, Hazard ratios (IC al 95 %) Años Inidenia de la variable prinipal AOVE 0,70 (0,53-0,91), p = 0,009 Frutos seos 0,70 (0,53-0,94), p = 0, Años Número de paientes en riesgo Grupo ontrol Dieta mediterránea + AOVE Dieta mediterránea + frutos seos AOVE: aeite de oliva virgen extra. Con permiso de NEJM (The New England Journal of Mediine). paientes (y no on dietas preparadas), que la poblaión que se inluyó se paree muho a nuestra propia poblaión y que tuvo un bajo nivel de pérdidas, tan solo un 11 % en el grupo ontrol y un 4,9 % en los grupos de DMed. Pero el estudio también ha tenido rítias: 1. Desonoemos si la proteión se obtiene por la DMed o por los alimentos suplementados, y eso es ierto. El diseño del estudio solo nos permite afirmar que una DMed suplementada on aeite de oliva virgen extra o on frutos seos disminuye la morbimortalidad ardiovasular. 2. Existe poa diferenia en la puntuaión de adhesión a la DMed entre los grupos intervenión y el grupo ontrol, aunque si a pesar de tener tan poa diferenia en la puntuaión en la esala de adherenia a la dieta se han obtenido estos efetos, posiblemente las diferenias aún hubieran sido más elevadas. Debemos tener en uenta que la poblaión estudiada son paientes de edad avanzada on alto riesgo ardiovasular, así que no sabemos si los mismos resultados se obtendrían si se hubieran apliado a paientes jóvenes o on riesgo medio o bajo. Otra de las aportaiones del estudio PREDIMED es la esala de 14 puntos, que nos permite medir la adhesión a la DMed. Como se ha omentado, las esalas que se utilizaron en los estudios previos se realizaron según la mediana de ada uno de ellos. Esto difiulta la omparaión de los estudios entre sí. Por ejemplo, la ingesta de una pieza de fruta al día en nuestra zona puntúa omo 0, pero en el norte de Europa puede puntuar omo 1, lo que hae imposible utilizar estas esalas en la prátia habitual. Para el estudio PREDIMED se elaboró una esala que se basó en esalas previas que habían demostrado una buena orrelaión on la enfermedad ardiovasular. Se uantifió ada uno de los alimentos y se añadió el onsumo de aeite de oliva, de frutos seos y también el sofrito omo omponentes de la DMed. Esta esala fue validada y no solo demostró una buena orrelaión on las enuestas de onsumo de alimentos, sino también on un mejor perfil de riesgo ardiovasular. Por otra parte, es una herramienta de fáil uso en la onsulta para evaluar la adherenia de nuestros paientes a la DMed y marar objetivos para mejorarla (figura 3). Como queda reflejado en la pirámide de alimentos, la DMed no debería ser onsiderada solo omo un patrón dietétio, sino también omo una forma de vida y del sentido del plaer asoiado a la preparaión de las omidas y a su ingesta. Podemos afirmar que las evidenias de que esta 53

5 La dieta mediterránea en la prevenión de la enfermedad ardiovasular dieta, on un alto ontenido en grasa, disminuye el riesgo ardiovasular son ada vez más sólidas. Algunos estudios también han enontrado una asoiaión inversa on el riesgo de algunos áneres, del deterioro ognitivo y otras enfermedades neurodegenerativas. No obstante, todavía queda muho por investigar hasta que onozamos totalmente los determinantes de ómo influye nuestra dieta en la salud de nuestra poblaión. Figura 3. Cuestionario de adherenia a la dieta mediterránea del estudio PREDIMED 1. Usa usted el aeite de oliva omo prinipal grasa para oinar? Sí = 1 punto 2. Cuánto aeite de oliva onsume en total al día (inluyendo el usado para freír, omidas fuera de asa, ensaladas, et.)? 4 o más uharadas = 1 punto 3. Cuántas raiones de verdura u hortalizas onsume al día? (las guarniiones o aompañamientos = 1/2 raión, 1 raión = 200 g) 2 o más (al menos una de ellas en ensalada o ruda) = 1 punto 4. Cuántas piezas de fruta (inluyendo zumo natural) onsume al día? 3 o más al día = 1 punto 5. Cuántas raiones de arnes rojas, hamburguesas, salhihas o embutidos onsume al día? (raión: g) 6. Cuántas raiones de mantequilla, margarina o nata onsume al día? (porión individual: 12 g) 7. Cuántas bebidas arbonatadas o azuaradas (refresos, olas, tónias, bitter) onsume al día? Menos de 1 al día = 1 punto Menos de 1 al día = 1 punto Menos de 1 al día = 1 punto 8. Bebe usted vino? Cuánto onsume a la semana? 7 o más vasos a la semana = 1 punto 9. Cuántas raiones de legumbres onsume a la semana? (1 plato o raión de 150 g) 10. Cuántas raiones de pesado-marisos onsume a la semana? (1 plato pieza o raión: de pesado o 4-5 piezas o 200 g de mariso) 3 o más a la semana = 1 punto 3 o más a la semana = 1 punto 11. Cuántas vees onsume repostería omerial (no asera) omo galletas, flanes, dule o pasteles a la semana? Menos de 2 a la semana = 1 punto 12. Cuántas vees onsume frutos seos a la semana? (raión 30 g) 3 o más a la semana = 1 punto 13. Consume usted preferentemente arne de pollo, pavo o onejo en vez de ternera, erdo, hamburguesas o salhihas? (arne de pollo: 1 pieza o raión de g) Sí = 1 punto 14. Cuántas vees a la semana onsume los vegetales oinados, la pasta, arroz u otros platos aderezados on salsa de tomate, ajo, ebolla o puerro elaborada a fuego lento on aeite de oliva (sofrito)? 2 o más a la semana = 1 punto Si su resultado es igual o menor que 8 puntos: le onviene mejorar. Si su resultado está entre 9-12 puntos: va bien aunque todavía puede mejorar. Si su resultado es de 13 o de 14 puntos: siga en la misma direión. 54

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