RM urgente en los traumatismos espinales: lo que el neurocirujano quiere saber.

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1 RM urgente en los traumatismos espinales: lo que el neurocirujano quiere saber. Poster no.: S-0143 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. D. Monedero Picazo, M. R. Pastor Juan, H. Sandoval Valencia, A. Hernandez Castro, E. Jiménez Cerdán, J. F. Gómez Jiménez; Albacete/ES Palabras clave: Trauma, Agudo, RM, Neurorradiología, columna dorsolumbar, Músculoesquelético, columna dorsolumbar, Emergencia DOI: /seram2012/S-0143 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 40

2 Objetivo docente Los objetivos de este póster educativo son: 1. Mostrar el contexto clínico-epidemiológico de los pacientes con traumatismos espinales a los que el neurocirujano solicita una RM urgente. 2. Describir las indicaciones de RM urgente en el contexto clínico de traumatismo espinal. 3. Diseñar el protocolo de estudio RM más adecuado en este tipo de pacientes. 4. Describir cuáles son los hallazgos relevantes en RM de columna urgente solicitadas de forma urgente en un contexto traumático que debemos buscar y reflejar en nuestro informe radiológico. 5. Reflejar nuestra experiencia con estos pacientes desde 2004 a Revisión del tema INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA Y CONTEXTO CLÍNICO. La etiología e incidencia de los traumatismos espinales varían en función de la localización geográfica. Son el resultado de eventos repentinos e inesperados que marcan un punto de inflexión en la vida de los pacientes, determinando un cambio sustancial debido a su alta morbimortalidad, con multitud de consecuencias médicas, psicológicas, sociales y económicas. La incidencia en España es aproximadamente 1,3-3 por habitantes y año (sin incluir lesiones medulares altas que son causa de muerte inmediata). Se calcula que en España se producen alrededor de 1000 ingresos hospitalarios cada año por lesión medular traumática. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguida de lejos por caídas, accidentes laborales y otras causas. La localización lesional más frecuente es la cervical > dorsal > dorsolumbar > lumbar. Hay muchos factores que influyen en la decisión de las pruebas más adecuadas a realizar en un traumatismo espinal (Fig. 1 on page 22): mecanismo lesional, presencia de dolor, daños no espinales concomitantes, síntomas/déficits neurológicos y estado mental del paciente. Página 2 de 40

3 Fig. 1 Referencias: France JC et al (2005) Initial radiographic evaluation of the spine after trauma: When, what, where, and how to image the acutely traumatized spine. J Orthop Trauma 19: VALORACIÓN CLÍNICA DE LESIÓN MEDULAR 1. NIVEL SENSITIVO: Segmento más caudal de la médula espinal con función sensitiva normal a ambos lados del cuerpo. 2. NIVEL MOTOR: Segmento más caudal de la médula espinal con función motora normal a ambos lados del cuerpo (3/5 movilidad contra gravedad). TETRAPLEJIA Y PARAPLEJIA - Tetraplejia: Daño medular cervical que afecta a nervios de los cuatro miembros, con déficits en miembros superiores e inferiores, tronco y viscerales. - Paraplejia: Daño medular torácico, lumbar o sacro. La función de los miembros superiores está conservada, con déficits en miembros inferiores, tronco y viscerales. Página 3 de 40

4 ESCALA ASIA (American Spinal cord Injury Association) (Fig. 2 on page 23). Es una clasificación neurológica estandarizada en base a la cual se establece el tipo y nivel lesional. Se clasifican las lesiones en completas (con o sin preservación parcial) e incompletas. Fig. 2 Referencias: International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, revised 2002, Chicago, IL LESIÓN MEDULAR COMPLETA VERSUS INCOMPLETA Se establece con la exploración rectal (nivel S4-S5). - Completa: Ausencia completa de función motora o sensitiva en este nivel. - Incompleta: cualquier función motora o sensitiva en este nivel. ZONAS DE PRESERVACIÓN PARCIAL en lesiones completas Existen miotomos y dermatomos caudales al nivel de lesión que permanecen parcialmente inervados. Página 4 de 40

5 Según la escala ASIA se establecen 5 grados de lesión:# A.- Lesión completa sensitivo-motora B.- Lesión incompleta sensitiva y completa motora C.- Lesión incompleta sensitivo-motora no útil D.- Lesión incompleta sensitivo-motora útil E.- Función sensitiva y motora normales. SÍNDROMES MEDULARES (son lesiones medulares incompletas) - SÍNDROME CENTROMEDULAR (Fig. 3 on page 24) Es el más frecuente, en localización cervical y a menudo asociado con lesiones por hiperextensión en personas mayores con cambios degenerativos. Debilidad de predominio en miembros superiores con relativa preservación motora de miembros inferiores. Afectación sensitiva variable por debajo del nivel lesional. Preservación de la sensibilidad perianal (75%). Suele tener buen pronóstico aunque empeora con la edad. Página 5 de 40

6 Fig. 3 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN - SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR (Fig. 4 on page 25) Se produce por traumatismo directo o por lesión de la arteria espinal anterior (irriga los # anteriores del cordón medular). La lesión puede producirse por retropulsión discal o de fragmentos óseos, y también por lesión en flexión de la columna cervical. Pérdida variable de la función motora (parálisis fláccida) y sensibilidad termoalgésica por debajo del nivel lesional. Dado que la parte posterior de la médula está conservada, estará preservada la sensibilidad propioceptiva y discriminativa. Fig. 4 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN - SÍNDROME DE HEMISECCIÓN MEDULAR (BROWN-SÉQUARD) (Fig. 5 on page 26) Página 6 de 40

7 Afectación motora y de sensibilidad propioceptiva en el lado de la lesión con alteración de la sensibiliad termoalgésica contralateral. Es difícil encontrar la clínica "de libro", lo más frecuente es que los pacientes muestren lesiones de características mixtas. El pronóstico depende de las distintas formas de presentación aunque generalmente es bueno. Fig. 5 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN - SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR Muy poco frecuente. Condiciona pérdida de la propiocepción, con preservación de la función motora y resto de sensibilidad. - SÍNDROME DEL CONO MEDULAR (Fig. 6 on page 27) Lesión en el extremo distal del cordón medular. En las lesiones altas - epicono (L4-S1) se encuentra conservado el reflejo bulbocavernoso y el reflejo miccional. En las lesiones bajas (S2-S4), la vejiga, intestino y miembros inferiores son arrefléxicos. Anestesia en silla de montar. Página 7 de 40

8 Los déficits motores en los miembros inferiores pueden ser menores si las raíces L3 a S2 se encuentran preservadas. Fig. 6 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN - SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA o COLA DE CABALLO(Fig. 6 on page 27) y (Fig. 7 on page 28) Lesión de las raíces lumbares y sacras, con afectación de neurona motora inferior (parálisis fláccida y arreflexia). La vejiga e intestino también muestran arreflexia y los pacientes varones pueden sufrir disfunción eréctil y ausencia de reflejo bulbocavernoso. Pérdida de sensibilidad con distribución correspondiente a las raíces afectadas. Los déficits pueden ser asimétricos. Existe solapamiento entre los síndromes de cono medular y cauda equina, resultando en la mayoría de ocasiones difícil independizarlos. Página 8 de 40

9 Fig. 7 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN VENTAJAS DE LA RM VS. OTRAS TÉCNICAS EN EL CONTEXTO DE LOS TRAUMATISMOS ESPINALES La RM ha revolucionado el diagnóstico del daño medular. Es la ventaja más importante de la RM respecto al resto de técnicas de imagen en el contexto del traumatismo espinal agudo: permite valorar la médula espinal de forma exquisita. Sin embargo, no ofrece ventajas sobre el TC en la valoración de daños óseos. Los hallazgos de la RM permiten detectar y tipificar la lesión medular aguda, ayudando a establecer el pronóstico según su extensión y características, así como planificar el tratamiento más adecuado. Así mismo, visualiza de forma óptima el resto del conducto espinal, raíces nerviosas, ligamentos, discos y demás tejidos blandos. Página 9 de 40

10 Es la mejor técnica para valorar hematomas epidurales, daño ligamentoso, hernia discal traumática y compresión medular (Fig. 8 on page 29). Fig. 8 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN A pesar de sus ventajas, puede ser difícil de realizar en pacientes politraumatizados por los problemas de traslado, los equipos de monitorización y ventilación, así como por el tiempo de exploración requerido. PAPEL DE LA RM URGENTE. INDICACIONES: Tipificar y determinar el pronóstico de una lesión medular sospechada clínicamente. La presencia de hematomas medulares y su extensión, así como el grado de compresión medular determinan el pronóstico del paciente. Sospecha de lesión ligamentosa y/o hernia traumática. Página 10 de 40

11 - Las lesiones en la unión occipitocervical como la disociación occipitocervical y la inestabilidad atlantoaxoidea traumática pueden ser puramente ligamentosas. - La RM permite identificar estas lesiones que se asocian a inestabilidad y planificar el tratamiento. - La lesión discal traumática es un hallazgo controvertido como marcador pronóstico. Parece estar en relación con la mayor presencia de dolor tardío y disfunción. - La indicación más frecuente de RM urgente en la región toracolumbar es el despistaje de lesión del complejo ligamentoso posterior (CLP), sobre todo cuando no se observan signos indirectos en RX o TC como el ensanchamiento de los espacios interespinosos, facetarios o alteraciones en la alineación. La lesión de estas estructuras puede ser un factor determinante para clasificar la lesión en estable o inestable, lo que condiciona implicaciones terapéuticas diferentes. La clasificación TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Scale) cita la integridad del CLP como uno de los determinantes primarios para la toma de decisión quirúrgica. Exploración neurológica incongruente con los hallazgos de RX y/o TC (SCIWORA) - Fig. 9 on page SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality): Se refiere con este término a las lesiones espinales con RX y/o TC normal. Ocurre en niños (mucho más frecuente) y adultos. Se asocia a 2/3 de los daños cervicales severos en niños < 8 años. La elasticidad inherente a la columna cervical pediátrica hacen posible daños medulares severos en ausencia de hallazgos radiológicos. Puede existir cualquiera de las lesiones que describiremos más adelante. Se produce por un mecansimo de hiperextensión o hiperflexión. Página 11 de 40

12 Fig. 9 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN Déficit neurológico progresivo TÉCNICA DE RM ESPINAL URGENTE QUÉ PROTOCOLO HAGO? El área de interés debe estudiarse con prioridad y dependiendo del estado y colaboración del paciente se pueden estudiar otros segmentos. En la columna cervical hay que incluir la unión occipitocervical. BÁSICO 1.- SAGITAL TSE T1 valoración anatómica. 2.- SAGITAL TSE T2 valoración medular y colecciones. 3.- SAGITAL TSE T2 CON SUPRESIÓN GRASA (mejor que STIR*). Página 12 de 40

13 La secuencia TSE T2 con supresión grasa es la mejor secuencia para valorar el grado de lesión del CLP, mejor valoración del edema óseo, medular y de los demás tejidos blandos. Si queremos realizar un despistaje de lesión de forma aún más rápida por el estado del paciente, el sagital T2 con supresión grasa podría sustituir al sagital TSE T2 y así ahorrarnos una secuencia. * Si no conseguimos con nuestro equipo una buena y homogénea supresión de la grasa en el área de estudio, entonces mejor realizar STIR. 4.- SAGITAL EG T2* para detectar hemorragia medular, que se visualiza como focos hipointensos en la fase aguda. ADICIONALES-OPCIONALES Si las secuencias realizadas hasta ahora son normales puede ser suficiente, o se puede añadir una secuencia de DIFUSIÓN si existe sospecha de SCIWORA y no se ha demostrado con las anteriores. En caso de existir lesión medular o sospecha de lesión en unión occipitocervical también resulta imprescindible realizar una secuencia TRANSVERSAL TSE T2, preferiblemente con supresión grasa. Se puede sustituir por STIR si conseguimos calidad similar en nuestro equipo o hay problemas con la homogeneización del campo que no permita saturar la grasa adecuadamente. TRANSVERSAL TSE ó EG T1 con supresión grasa y/o TOF para identificar lesiones vasculares. HALLAZGOS EN LA RM URGENTE QUÉ TENGO QUE BUSCAR? LESIÓN MEDULAR: El espectro lesional abarca desde contusiones leves hasta soluciones de continuidad y hemorragia. Se visualizan como una alteración de la intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2 y/o STIR que corresponden a edema, con o sin compresión medular o alteración de la arquitectura medular asociada (Fig. 8 on page 29). Si existe hemorragia medular, la secuencia más sensible es el EG potenciado en T2* y este hallazgo se asocia a un peor pronóstico. Si el daño medular es leve con síntomas neurológicos transitorios, la RM puede ser normal. Página 13 de 40

14 LESIONES LIGAMENTOSAS: El complejo ligamentoso posterior (CLP) consta del ligamento supraespinoso (LSE), interespinosos (LIE), amarillos (LA), carillas articulares interapofisarias posteriores y fascia toracolumbar (en el segmento toracolumbar) y cervical (en el segmento cervical). El LSE, los LA, así como los ligamentos longitudinales anterior y posterior se visualizan en las imágenes sagitales como estructuras lineales que tienen intensidad de señal baja en T1 y T2 en circunstancias normales ("the black stripes") - Fig. 10 on page Fig. 10 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN Las roturas ligamentosas se visualizan como discontinuidades focales asociadas a alteración de intensidad de señal (hiperintensidad) en T2 (Fig. 8 on page 29). Puede haber o no hematoma. El aumento de los espacios entre carillas articulares facetarias con aumento de señal en T2 (líquido, edema) asociado son sugestivas de lesión por distracción. LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO POSTERIOR (CLP) Página 14 de 40

15 Los últimos estudios hablan de moderada correlación entre los hallazgos de la RM e intraoperatorios para valorar la lesión del CLP, sobre todo en pacientes con menor daño neurológico, con una especificidad menor a la que se la había asignado previamente por una alta tasa de falsos positivos detectando estas lesiones. - Signos directos: Discontinuidad de los "black stripes" del LSE y LA Hiperintensidad en T2 en alguna de las estructuras que conforman el LCP. - Otros: Aumento de la distancia interespinosa Subluxación > 3 mm Angulación cifótica > 25º HERNIAS DISCALES POSTRAUMÁTICAS: Son más frecuentes en la columna cervical y dorsal. Las lesiones discales postraumáticas se dividen en: - DAÑO DISCAL (disc injury): Estrechamiento o aumento del espacio discal con alteración de señal (hiperintensidad) en T2, reflejando desgarro intrasustancia discal - HERNIA DISCAL: Mismos criterios que las hernias no traumáticas (Fig. 8 on page 29). HEMATOMA EPIDURAL: Generalmente es asintomático. Mayor incidencia en pacientes con espondilitis anquilopoyética. DISECCIÓN ARTERIA VERTEBRAL: Es más común que la carotídea por la localización fija de las arterias vertebrales en los agujeros transversos. Se ha descrito una incidencia alta en los traumatismos cervicales (25-46%), aunque la mayoría son asintomáticas. Confirmar hallazgos previos del TC si los hay: - Lesión por rotación/traslación: Disrupción de la columna espinal con desplazamiento horizontal de las apófisis espinosas, alteración de la alineación de los pedículos y/o traslación anterior, posterior o lateral del segmento espinal dañado. - Lesión por distracción/flexión: Disrupción de la columna espinal donde la porción superior se separa y distrae de la porción caudal, a menudo con angulación en el plano sagital o coronal. Página 15 de 40

16 NUESTRA EXPERIENCIA Se analizan retrospectivamente 31 pacientes con diagnóstico de traumatismo espinal remitidos a nuestro hospital entre 2003 y 2010, ambos inclusive, a los que se les realizó RM de 1 ó más segmentos vertebrales de forma urgente (en las primeras 72 horas). De éstos, encontramos disponible en el PACS 24 estudios de RM. El resto de estudios no se han podido localizar por realizarse fuera de nuestro centro previamente a la remisión de los pacientes. Las 24 RM se hicieron con un equipo de 1,5T, usando diferentes secuencias y potenciaciones. La distribución de los pacientes por edad y sexo se muestra en las Fig. 11 on page 32 y Fig. 12 on page 33: Fig. 11 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN Página 16 de 40

17 Fig. 12 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN La evolución en años de número de estudios RM urgentes realizados en nuestro centro hospitalario se muestra en la Fig. 13 on page 34: Página 17 de 40

18 Fig. 13 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN Las causa más frecuente de traumatismo espinal fueron los accidentes de tráfico y caídas accidentales (Fig. 14 on page 35): Página 18 de 40

19 Fig. 14 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN La clínica de los pacientes sometidos a RM urgente más frecuente fue la tetraparesia y paraplejia (Fig. 15 on page 36): Página 19 de 40

20 Fig. 15 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN El hallazgo en RM más frecuente fue la contusión medular. En nuestra serie sólo hubo un caso de SCIWORA. Fig. 16 on page 37 Página 20 de 40

21 Fig. 16 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN El segmento vertebral más frecuente estudiado fue la columna cervical (Fig. 17 on page 38): Página 21 de 40

22 Fig. 17 Referencias: M. D. Monedero Picazo; RADIODIAGNÓSTICO, COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE, Albacete, SPAIN Images for this section: Página 22 de 40

23 Fig. 1 Página 23 de 40

24 Fig. 2 Página 24 de 40

25 Fig. 3 Página 25 de 40

26 Fig. 4 Página 26 de 40

27 Fig. 5 Página 27 de 40

28 Fig. 6 Página 28 de 40

29 Fig. 7 Página 29 de 40

30 Fig. 8 Página 30 de 40

31 Fig. 9 Página 31 de 40

32 Fig. 10 Página 32 de 40

33 Fig. 11 Página 33 de 40

34 Fig. 12 Página 34 de 40

35 Fig. 13 Página 35 de 40

36 Fig. 14 Página 36 de 40

37 Fig. 15 Página 37 de 40

38 Fig. 16 Página 38 de 40

39 Fig. 17 Página 39 de 40

40 Conclusiones El estudio RM urgente de columna en el contexto de un traumatismo grave constituye un motivo de consulta cada vez más frecuente durante nuestras guardias. Se trata de una situación estresante para el equipo médico debido a las relevantes implicaciones de morbimortalidad y medicolegales. El radiólogo debe tener claro su papel dentro del diagnóstico y manejo de estos pacientes. Debido a su elevada sensibilidad para la detección de lesiones en tejidos blandos, la RM es indispensable en los pacientes con SCIWORA, sospecha de lesiones discales, ligamentosas, vasculares, presencia contusiones medulares y hematomas. La información de la RM aporta datos fundamentales para establecer un diagnóstico completo de lesión raquimedular, elegir el tratamiento apropiado ya sea quirúrgico o no y, establecer un pronóstico del paciente con lesión espinal. Página 40 de 40