BRAQUITERAPIA HDR y LDR EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA: INDICACIONES, RESULTADOS Y COMPLICACIONES

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1 BRAQUITERAPIA HDR y LDR EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA: INDICACIONES, RESULTADOS Y COMPLICACIONES F. Guedea*,, F. Pistis**, J. Pera*, C. Gutiérrez*, M. Ventura* *Institut Català d'oncologia (ICO). Hospital Duran y Reynals. Barcelona. España. a. ** Hospital Oncologico A. Businco Cagliari.. Italia.

2 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia de cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

3 Braquiterapia prostática Ayer no existia Hoy PSA no existia Ecografia transrectal no existia aplicación n libre Dosimetria computarizada Aplicación n Precisa y guiada por ecografia

4 BRAQUITERAPIA LDR (Yodo125-Pd103) BRAQUITERAPIA HDR

5 LOCAL CONTROL QoL (QUALITY OF LIFE)

6 Complicaciones del tratamiento en los tumores de próstata iniciales RT Ext Impotencia 37-88% Incontinencia 5-26% CIR % 18-51% BRAQUI 10-50% 4-6% Herr, Cancer, l

7 Evolution of urinary QoL in a series of 614 pts Solid black line: Radical prostatectomy Dotted black line: brachytherapy Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008

8 Evolution of sexual QoL in a series of 614 pts Solid black line: Radical prostatectomy Dotted black line: brachytherapy Solid grey line: 3D Conformal radiotherapy Ferrer M., Guedea F., et al. IJROBP 2008

9 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia de cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

10 Risk Groups in prostate cancer Seattle Group Mt. Sinai Group D Amico Group Low PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1a-T2b T2b PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1a-T2a T2a PSA <10.0 Gleason Score 2-6 Stage T1c-T2a T2a Intermediate PSA>10.0 or Gleason Score > 7 or Stage >T2c PSA = or Gleason Score = 7 or Stage = T2b PSA = and/or Gleason = 7 and/or Stage = T2b High 2 or 3 of intermediate risk factors 2 or 3 of intermediate risk factors or Gleason Score 8-10 or PSA >20 or Stage > T2c PSA > 20.0 and/or Gleason = and/or Stage = T2c

11 GRUPO DE BAJO RIESGO (T1-T2, T2, Gleason inf/igual a 6, PSA inf/igual a 10) RT Ext conformacional Sin escalada de dosis ( Gy) Prostatectomia radical Braquiterapia exclusiva con semillas de Yodo-125 / Pd-103

12 Kupelian P.A., Potters L., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 58, Radical prostatectomy (RP), external beam radiotherapy <72 Gy, external beam radiotherapy>or=72 Gy, permanent seed implantation (PI), or combined seeds/external beam radiotherapy (COMB) for stage T1-T2 prostate cancer Conclusion: The biochemical failure rates were similar among PI, high-dose (>or or= = 72 Gy) Ext RT, COMB, and RP for localized prostate cancer. The outcomes were significantly worse for low-dose (<72 Gy) Ext RT.

13 BRAQUITERAPIA I-125I Indicaciones:: BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Cancer de prostata bajo riesgo T1, T2a. PSA < 10 ng/ml Gleason < 7 Volumen prostatico< 50 cc No hipertrofia lóbulo l medio No RTU previa No interferencia del arco pubiano Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b Volumen prostático< tico< 60 ml No co-morbilidad severa Después s de RT externa Monoterapia con HDR solo en regimen de ensayo clínico

14 Ash D. et al. Radiotherapy and Oncology. 57, , 321, 2000 ESTRO/EAU/EORTC recomendations on permanent seed implantation for localized prostate cancer. Nag S. et al. Int. J. Radiat. Oncol.. Biol. Phys.. 44, , 799, American Brachytherapy Society (ABS): Recommendations for transperineal permanent brachytherapy of prostate cancer

15 RESULTATS FOR PROSTATE BRACHYTHERAPY WITH SEEDS Low Int High Guedea. R&O I pts. 4 y Stock. Sem Surg Oncol Pd103-I125 4y D Amico. JAMA Pd pts. 5y Zelefsky. IJRO I pts. 5y Ash & Joseph. R&O I pts. 8y 75 Sylvester. R&O I125-Pd pts. 15y

16 Guedea F., Sguiló F., Polo A.,Langley S., Laing R., Henderson S., Aaltomaa S., Kataya V., Palmgren J., Bladou F., Salem N., Gravis G., Losa A., Guazzoni G., Nava L. Radiatiotherapy and Oncology 80 (1), Early biochemical outcomes following permanent interstitial bracytherapy as monotherapy in 1050 patients with clinical T1-T2 T2 prostate cancer

17 Kaplan-Meier estimates of freedom from biochemical failure (n=202 patients with 3 years PSA follow up) N K-M M (95%CI), 3 year Number of Failures Low risk ( ) 0.97) 9 Intermediate risk High risk ( ) 0.68 ( ) 7 5 No Hormones ( ) 0.95) 11 Prior Hormones ( ) 0.94) 10

18 Joseph J., Ash D., et al. Radiotherapy and Oncology 71, (Supplement 2). S17, Long term outcome following I-125 permanent seed implant for localized prostate cancer: the Leeds experience. Conclusion: I-125/PD brachytherapy in a series of 667 pts continues to result in high rates of biochemical relapse free survival at 7,8 years follow-up: 75%. Neo-adjuvant hormonal therapy had no effect on outcome.

19 Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, y biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer following combined external beam RT and brachytherapy: Seattle experience. Conclusion: : I-125 I or Pd-103 brachytherapy combined with supplemental Ext RT results in excellent 15-y biochemical control (74%)

20 Sylvester J., Grimm P., Blasko J., et al. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 67, y biochemical relapse free survival in clinical stage T1-T3 prostate cancer following combined external beam RT and brachytherapy: Seattle experience. Ext RT + BQ Seattle: Sylvester, IJROB 2007 Prostatectomy John Hopkins: Roehl,, J Urol 2004 Prostatectomy Washington U. Han, J Urol 2003 Nº pts 223 pts 2404 pts 3478 pts Relapse Free SV 74% at 15 years 66% at 15 years 68% at 10 years Median FU 9,4 (1-17) 17) years 6,3 (1-17) 17) years 5,4 (0-19.4) years

21 Zelefsky M. et al., Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S18, Comparison of 5 y outcomes between LDR brachytherapy (293 pts) and high dose IMRT (81 Gy, 233 pts.) for patients with favorable risk Conclusion: Superior PSA control was observed with LDR brachytherapy compared to 81 Gy IMRT (96% vs 90%, p=0,02) with a median follow-upof 33 months.. A modest but significant increase in grade 2 urinary and rectal symptoms was noted in LDR BCHT group vs IMRT group (p=0,01).

22 Martinez A., Ghilezan M., et al., Radiot. and Oncol. 71 (Supplement 2), S28, S52, S56, Brachytherapy in prostate cancer: HDR vs LDR (Pd 103), Results, Chronic toxiciy, Erectile Dysfunction (ER) Conclusion: In a series of 330 pts from the Beaumont Hospital, monotherapy with HDR (4-6 fractions,, Gy, twice a day) ) has the same 4-year biochemical control that with LDR (97,5%). The 4-y y ED was 18,3% for HDR and 41,3% for LDR (p=0,006).

23 ERECTILE DYSFUNCTION: HDR vs LDR (Pd-103) Martinez A., Ghilezan M., et al., R&0 2004

24 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

25 GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO RT con escalada de dosis RT Ext 3-D D con escalada de dosis hasta 76 Gy RT Ext 3-D con IMRT hasta 82 Gy RT Ext 3-D D con escalada de dosis con braquiterapia I-125I

26 BRAQUITERAPIA I-125I Indicaciones:: BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Cancer de riesgo intermedio asociado a RT externa. Volumen prostatico< < 50 cc No hipertrofia lóbulo medio No RTU previa No interferencia del arco pubiano Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b Volumen prostático< tico< 60 ml No co-morbilidad severa Después algunos s de RT grupos externa Como boost algunos lo realizan

27 BRAQUITERAPIA I-125 I COMO BOOST EN CÁNCER C DE PRÓSTATA Author No. of patients Median FU (months) bdfs (%) Med. PSA Blasco & Sylvester (2003) ,6 Datoli(1999) Critz (2000) <10 Radge (2000) ,7 Lederman(2001) Grado (1998) ,7 Potters (2000)

28 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia de prostata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

29 GRUPO DE ALTO RIESGO (T3, o Gleason sup/igual a 7, o PSA sup/igual a 10) RT con escalada de dosis RT Ext 3-D D con escalada de dosis hasta 76 Gy RT Ext 3-D con IMRT hasta 82 Gy RT Ext 3-D D con escalada de dosis con braquiterapia HDR

30 BRAQUITERAPIA I-125I Indicaciones:: BRAQUITERAPIA HDR Indicaciones: Como boost algunos lo realizan Cancer de prostata bajo riesgo T1, T2a. PSA < 10 ng/ml Gleason < 7 Volumen prostatico< < 50 cc algunos No hipertrofia grupos lóbulo l medio No RTU previa No interferencia del arco pubiano También n asociado a RT externa en riesgo intermedio Cáncer de Próstata alto Riesgo T2b o T3a-b Volumen prostático< tico< 60 ml No co-morbilidad severa Después s de RT externa

31 BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Author Guedea (2008) Borghede (1997) Galalae (2002) Martinez (2003) Eulau (2000) Pellizzon (2003) Rodriguez (2001) No. of patients Median FU (months) 63.1* bned (%) Grade 3 Tox. (%) N.S. 0 4 Martin (2003) * Mean

32 Biochemical failure-free free survival Survival Function 1,0 Survival Function Censored 0,8 Cum Survival 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

33 Disease-free survival Survival Function 1,0 Survival Function Censored 0,8 Cum Survival 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00

34 BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Grupo Multicéntrico Centro Beaumont Hospital (USA) California Curietherapy Center (USA) Kiel University (Germany) Seguimiento medio: 4 añosa 1491 Pacientes ,5 a 15,7 añosa

35 PROTOCOLO ACTUAL DE RT EXTERNA + BT HDR en Beaumont Hospital EBRT 46 Gy en 23 fracciones de 2 Gy/fraccion Tecnica pelvis 4 campos 3D CRT, incluyendo ganglios pélvicos HDR boost 11.5 Gy los días 5 y 15 de EBRT sin interrupción HDR 1 HDR 2 EBRT Días de tratamiento

36 RESULTADOS PARA 1491 PACIENTES 5 años 8 años 10 años bned 85% 83% 82% libre de progresión clinica DFS 93% 85% 88% 75% 85% 69% CSS 97% 94% 93% OS 90% 80% 76%

37 BRAQUITERAPIA HDR COMO BOOST EN CÁNCER DE PRÓSTATA Protocolos: 1 fracción / implante: Dinges: 2 implantes (9 Gy por implante) ) + 45 Gy EBRT Borghede: 2 implantes (10 Gy por implante) ) + 50 Gy EBRT Martinez: 2 implantes (11.5 Gy por implante) + 46 Gy EBRT Galalae: 2 implantes (15 Gy por implante) ) + 50 Gy EBRT Martin: 4 implantes (7 Gy por implante) Gy EBRT Multiples fracciones / implante Rodriguez: 2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 36 Gy EBRT Pellizzon: 2 implantes (2 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Linares: 1 implante (4 x 5.5 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Mate: 1 implante (3 x 6 Gy por implante) + 45 Gy EBRT Offenbach: 1 implante (3 x 7 Gy por implante) + 45 Gy EBRT

38 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

39 Definición de la IGBT Cualquier uso de la proyección n de imagen planar,, proyección n de imagen volumétrica o proyección n de imagen volumétrica cinematográfica, localización n de marcadores, seguimiento de marcadores, proyección n de imagen superficial del paciente o seguimiento de la superficie del paciente para mejorar la precisión de la administración n del tratamiento de braquiterapia Modificado de Jatinder,, ESTRO Física F Barcelona

40 Braquiterapia Guidada por la Imagen (IGBT): Implante prostático tico en tiempo real con Yodo-125

41 Braquiterapia Guidada por la Imagen (IGBT): Implante prostático tico en tiempo real con HDR

42 LOCALIZACIÓN N ANATÓMICA DE PAQUETE VN (PNV) Nervio cavernoso

43 USO DE COLOR/DOPPLER EN TIEMPO REAL EN PLANEACIÓN N DE BRAQUITERAPIA Localización of PVN CON Color Doppler ETR Color Doppler NO Color Doppler SI

44 1. Revisión n de la literatura en braquiterapia en cáncer de próstata * Introducción * Resultados en tumores de bajo riesgo * Resultados en tumores de riesgo intermedio * Resultados en tumores de alto riesgo 2. Avances 3. Conclusiones

45 1. La utilización del tiempo real intraoperatorio con semillas o con HDR en cáncer de próstata han permitido un mejor conocimiento de la distribución de la dosis en la prótata y en órganos críticos. 2. La aparición de la nueva braquiterapia en cáncer de próstata dirigida por imágenes (IGBT) de ecografia, TAC, RMN y fluoroscopia también ha aportado un nuevo campo en radioterapia. 3. Los recientes resultados publicados con estos nuevos avances sugieren menor toxicidad y excelentes resultados de control bioquímico tanto en tumores iniciales como avanzados de cáncer de próstata.

46 LOCALIZACIONES TUMORALES MÁS FRECUENTEMENTE TRATADAS CON BRAQUITERAPIA EN EUROPA (Datos del PCBE 2002) PROSTATA 8,1% Ginecología 66,9% Other 9,3% Prostata 8,1% Mama 7,3% Pulmon Cabeza y cuello 5,2% 3,2% Guedea F., et al. R&O 2007