Segunda opinión en biopsia prostática: análisis de 142 casos estudiados en consulta

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1 Artículo original Patología 2015;53: Segunda opinión en biopsia prostática: análisis de 142 casos estudiados en consulta Julián Arista-Nasr 1 Elizmara Aguilar-Ayala 2 Herman Brandt-Brandt 3 Alicia Trolle-Silva 1 Braulio Martínez-Benítez 1 1 Departamento de Patología. Instituto Nacional de Ciencias Médica y la Nutrición Salvador Zubirán, México, D.F. 2 Departamento de Patología. ISSSTE, U.E. CAD, San Rafael, México, D.F. 3 Departamento de Patología. Hospital Ángeles Metropolitano, México, D.F. RESUMEN Introducción: la mayoría de las biopsias prostáticas no representan un problema diagnóstico. Sin embargo, existe un subgrupo de casos de difícil interpretación que con frecuencia se envían para obtener una segunda opinión. El análisis de estos casos permite conocer, aunque sea de manera indirecta, cuáles son las lesiones que con mayor frecuencia podrían ser difíciles de diagnosticar y eventualmente ocasionar resultados falsos positivos o falsos negativos. Material y métodos: se revisaron 142 biopsias prostáticas del periodo comprendido entre enero del 2012 y junio del Se anotaron la edad, las concentraciones de antígeno prostático específico, el diagnóstico del patólogo o urólogo y el tipo de biopsia (por punción, resección transuretral o prostatectomía). Se revisaron los cortes convencionales teñidos con hematoxilina y eosina, así como las tinciones inmunohistoquímicas en caso de haberse recibido. En algunas biopsias los estudios inmunohistoquímicos se realizaron en nuestro hospital por considerarse imprescindibles para el diagnóstico o se practicaron cortes adicionales para facilitar la interpretación. Los reactivos empleados incluyeron queratinas de alto peso molecular, proteína P63 y, con menor frecuencia, alfa metilacil coenzima A racemasa. Resultados: la edad promedio fue de 68 años. Las concentraciones de antígeno prostático específico variaron de 3.5 a 67 ng/ml (mediana 12.2 ng/ml). Se recibieron 115 biopsias por punción, 22 productos de resección transuretral (RTU) y cinco prostatectomías. Los carcinomas focales y algunas variedades del carcinoma prostático diferentes al carcinoma acinar convencional (carcinoma seudohiperplásico, xantomatoso y atrófico) fueron enviadas a consulta frecuentemente como proliferaciones glandulares de significado incierto. En el grupo de las lesiones benignas predominaron la hiperplasia atípica de células basales y diversos tipos de atrofia glandular prostática (atrofia parcial, hiperplasia posatrófica y atrofia esclerosante). La concordancia diagnóstica entre el diagnóstico original y el diagnóstico establecido en nuestra institución fue de 64%, (70% en lesiones benignas y 58% en lesiones malignas). Conclusiones: la discordancia diagnóstica de 36% encontrada en esta serie sugiere que algunas de las biopsias revisadas pudieron haber sido interpretadas erróneamente durante su estudio original. Las lesiones benignas y malignas arriba anotadas son muy probablemente las lesiones prostáticas que representan un problema diagnóstico común en nuestro medio. Palabras clave: biopsia prostática, resultados falsos positivos, resultados falsos negativos, segunda opinión, biopsias de consulta. Recibido: 4 de agosto de 2014 Aceptado: 8 de diciembre de 2014 Correspondencia: Braulio Martínez-Benítez Departamento de Patología Instituto Nacional de Ciencias Médica y la Nutrición Salvador Zubirán Vasco de Quiroga No. 15 CP México, D.F. Tel: ext.: 2184, 2186 brauliomb77@yahoo.com.mx Este artículo debe citarse como Arista-Nasr J, Aguilar-Ayala E, Brandt-Brandt H, Trolle-Silva A, Martínez-Benítez B. Segunda opinión en biopsia prostática: análisis de 142 casos estudiados en consulta. Patología Rev Latinoam 2015;53:

2 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática Prostate biopsy second opinion: analysis of 142 cases studied in consultation ABSTRACT Introduction: Most prostatic biopsies do not represent a diagnostic problem. However, there is a subgroup of cases of difficult interpretation that frequently are consulted for a second opinion. The analysis of these cases allows although in an indirect manner which are the lesions that most often are difficult to diagnose, and eventually cause false positive or false negative results. Material and methods: Prospectively, 142 prostatic biopsies were seen in consultation during the period of January 2012 to June Noted were age, level of specific prostatic antigen, the original pathological diagnosis and the type of biopsy (needle, transurethral resection or prostatectomy). Conventional sections stained with hematoxylin and eosin were reviewed as well as the immunohistochemical studies in case they were submitted. In some biopsies additional immunohistochemical studies were performed in our laboratory and/or additional sections were made when they were considered necessary and ease the diagnostic interpretation. The employed antibodies included high molecular weight keratins, P63 protein and less frequently alpha metilacyl coenzyme A racemase. Results: The average age was 68 years. PSA levels varied from 3.5 to 67 ng/ml (median 12.2 ng/ml). Needle biopsies were 115, 22 products of transurethral resections and 5 prostatectomies. Focal carcinoma and some varieties of prostatic carcinoma different of conventional acinar carcinoma, (pseudohyperplastic, xanthomatous or atrophic carcinoma) were frequently sent for consultation as glandular proliferations of uncertain significance. In the group of benign lesions there was a predominance of atypical basal cell hyperplasia and different types of atrophic lesions (partial atrophy, post-atrophic hyperplasia and sclerosing atrophy). The diagnostic concordance between the original diagnosis and the diagnosis established at our institution was 64%. Conclusions: The diagnostic discordance of 36% found in this series suggests that some of the biopsies reviewed it could have been interpreted erroneously during the original study. The above benign and malignant lesions noted above are probably the prostatic lesions that represent a common diagnostic problem in our population. Keywords: prostate biopsy, false positive results, false negative results, second opinion, consultation cases. INTRODUCCIÓN El análisis de las biopsias prostáticas enviadas a revisión permite conocer, aunque sea en forma indirecta y parcial, cuáles podrían ser las lesiones que con mayor frecuencia representan un problema diagnóstico para el patólogo quirúrgico. Aunque estudios semejantes a éste se han 33

3 Patología Volumen 53, Núm. 1, enero-marzo, 2015 realizado en diversos países europeos y de los Estados Unidos 1-9 la información en México es nula. En el departamento de patología de nuestra institución recibimos desde hace algunos años este tipo de biopsias, lo cual nos ha permitido reunir un número considerable de casos que fueron difíciles de interpretar durante su estudio original. Pensamos que su análisis está justificado para llamar la atención sobre aquellas lesiones, benignas y malignas, que pueden dar lugar a resultados falsos positivos o falsos negativos, 5-9 así como darle mayor difusión a ciertas lesiones prostáticas que han sido descritas recientemente y que pueden ser difíciles de diagnosticar. MATERIAL Y MÉTODOS Se revisaron 142 biopsias prostáticas vistas consecutivamente en consulta entre enero del 2012 y junio del Se anotaron la edad, las concentraciones de antígeno prostático específico, el diagnóstico del patólogo o el urólogo consultante y otros datos relevantes como evidencia de metástasis y el tipo de biopsia (por punción, producto de resección transuretral o prostatectomía). En todos los casos se revisaron las laminillas teñidas con hematoxilina y eosina y las tinciones inmunohistoquímicas (en caso de haberse recibido). Cuando se consideró que éstas no eran de buena calidad se repitieron o bien se hicieron por primera vez si el caso así lo requería. Los reactivos empleados incluyeron citoqueratina 34BetaE12 (1:50; Biocare Medical; Concord, CA; USA), citoqueratina 5/6, proteína P63 (1:100, BC4A4; Biocare Medical; Concord, CA; USA) y con menor frecuencia alfametilacil-coenzima-a-racemasa (AMACR) (1:100, P504S; Biocare Medical; Concord, CA; USA). En las biopsias en las que se consideró que los niveles adicionales podrían ser útiles para facilitar la interpretación se obtuvieron tres laminillas adicionales con tres cortes histológicos por laminilla (9 niveles adicionales). La solicitud de revisión provino del patólogo, el urólogo tratante, o bien a solicitud del paciente. RESULTADOS Datos clínicos: la edad varió de 47 a 86 años (promedio 68) y las concentraciones de antígeno prostático específico variaron de 3.5 a 67 ng/ ml.(media: 12.2 ng/ml). Se recibieron 115 biopsias por punción, 22 productos de resección transuretral y cinco prostatectomías. Las lesiones recibidas en orden decreciente de frecuencia se muestran en el Cuadro 1. La concordancia entre el diagnóstico original y el diagnóstico establecido en nuestra institución fue de 64%, (70% en lesiones benignas y 58% en lesiones malignas). La concordancia fue mayor en los casos en que las tinciones inmunohistoquímicas fueron de buena calidad y también fue mayor en el grupo de las lesiones prostáticas benignas (70%). En las lesiones malignas la concordancia fue de 58%. Revisión histológica En las 142 biopsias se enviaron cortes convencionales teñidos con hematoxilina y eosina y 63 estudios inmunohistoquímicos con uno o más reactivos incluyendo queratinas de alto peso molecular (50), proteína P63 (14) y AMACR (10). De los 63 casos recibidos se consideró que en 52 las inmunoperoxidasas fueron de buena calidad. En 24 casos se repitió el estudio inmunohistoquímico o se practicó por primera vez en nuestro laboratorio por considerarse que era indispensable para la interpretación. Sin embargo, nueve casos no pudieron resolverse ya que las inmunoperoxidasas eran necesarias y no fue posible realizarlas. La importancia del estudio inmunohistoquímico en este tipo de lesiones se comenta más adelante. En suma, la interpretación se hizo en 66 (47%) casos basados en cortes convencionales teñidos con hematoxilina y eosina y 76 (53%) contaron con estudio inmunohistoquímico. 34

4 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática Los resultados de la revisión se muestran en los Cuadros 1 a 5. La mayoría de los casos correspondieron a lesiones malignas e incluyeron carcinomas acinares y diversas variedades de carcinomas diferentes al adenocarcinoma acinar convencional (Cuadros 1-3). Predominaron los adenocarcinomas acinares focales y algunas variantes de carcinomas prostáticos descritos en las últimas dos décadas como el carcinoma Cuadro 1. Diagnóstico final de las biopsias revisadas en consulta (n = 142) Lesiones malignas: 65 --carcinoma acinar convencional: 37 --variantes de carcinoma prostático: 28 Lesiones benignas: 54 Proliferaciones glandulares atípicas: 8 Neoplasia intraepitelial prostática: 6 Casos no resueltos: 9 Cuadro 2. Carcinomas acinares convencionales (n = 37) Carcinoma focal (campo histológico aislado): 14* Carcinoma con patrón de la zona de transición: 7 Carcinomas acinares formados por glándulas de mediano tamaño: 5 Carcinoma con patrón cribiforme: 2 Carcinoma con reacción fibroblástica estromal: 2 Carcinoma con reacción desmoplásica: 2 Carcinoma con cambios por artificio: 2 Carcinoma con cambios por tratamiento hormonal: 2 Carcinoma asociado con adenosis difusa de la zona periférica: 1 *Otras ocho lesiones fueron enviadas como probables carcinomas focales pero correspondieron a lesiones benignas que se anotan en el Cuadro 3 e incluyeron hiperplasia atípica de células basales, atrofia glandular prostática y conductos seminíferos. Cuadro 3. Variantes de carcinoma prostático (n = 28) Carcinoma seudohiperplásico: 12 Carcinoma xantomatoso: 6 Carcinoma atrófico: 3 Carcinoma estratificado semejante a NIP: 2 Carcinoma de células basales: 1 Carcinoma de células transicionales: 1 Carcinoma microquístico: 1 Carcinoma de células en anillo de sello: 1 Carcinoma pleomórfico de células gigantes: 1 NIP: neoplasia intraepitelial prostática. seudohiperplásico, el carcinoma xantomatoso, el carcinoma atrófico y el carcinoma con patrón de la zona de transición (Cuadro 3). De las 22 biopsias enviadas como carcinomas acinares focales en 14 el diagnóstico se confirmó mientras que otras ocho fueron clasificadas como lesiones benignas (atrofia, adenosis e hiperplasia atípica de células basales, entre otras) (Cuadro 4). Seis biopsias correspondieron a neoplasia intraepitelial prostática; cuatro de ellas se enviaron para ser clasificadas (de alto o bajo grado) y otras dos para evaluar si existían o no áreas de infiltración estromal (NIP-atípico). En estas últimas la infiltración se descartó ya que el estudio inmunohistoquímico demostró células basales en las áreas seudoinfiltrativas. Ocho biopsias mostraron proliferaciones glandulares atípicas denominadas también ASAP por sus siglas en inglés (atypical small acinar Cuadro 4. Lesiones prostáticas benignas (n = 54) Atrofia parcial: 7 Hiperplasia posatrófica: 6 Atrofia esclerosante: 5 Hiperplasia atípica de células basales: 12 Conductos seminíferos: 5 Artificios: 3 Infarto prostático: 3 Prostatitis granulomatosa idiopática: 3 Adenosis esclerosante: 2 Adenosis difusa de la zona periférica: 2 Hiperplasia cribiforme de células claras: 2 Carcinoma evanescente en prostatectomía: 2 Metaplasia mucinosa: 1 Adenoma nefrogénico: 1 Cuadro 5. Diagnóstico final de casos enviados como proliferación glandular atípica (n = 8) PGA clasificada como carcinoma focal: 2. PGA clasificada como atrofia: 2 PGA clasificada como hiperplasia atípica de células basales: 1 PGA clasificada como conductos seminíferos: 1 PGA sin clasificar: 2 PGA: proliferación glandular atípica. 35

5 Patología Volumen 53, Núm. 1, enero-marzo, 2015 proliferation) seis de las cuales se pudieron clasificar en lesiones específicas al revisar los cortes convencionales apoyados por los estudios inmunohistoquímicos o los niveles adicionales. En los dos casos restantes el diagnóstico de ASAP no se modificó (Cuadro 5). Las lesiones benignas fueron muy variadas, sin embargo predominaron algunas variedades de atrofia prostática como la atrofia parcial, la hiperplasia posatrófica, la atrofia esclerosante y la hiperplasia atípica de células basales (Cuadro 4). DISCUSIÓN La revisión de los casos recibidos en consulta pone de manifiesto la notable predominancia de las biopsias por punción como método diagnóstico. De los 142 casos 115 correspondieron a este tipo de biopsia, mientras que solamente 22 fueron producto de resección transuretral. Otro dato de interés se refiere a la frecuencia con la que recibimos estudios inmunohistoquímicos. En menos de la mitad de las biopsias pudieron ser revisados y sólo 52 fueron de buena calidad, por lo que hubo que realizarlos por primera vez o repetirlas en 24 casos. Lo anterior sugiere que algunos patólogos que envían sus casos a revisar probablemente retienen las técnicas especiales y los bloques de parafina, dificultando así la interpretación de la lesión. La concordancia de 70% en las lesiones benignas parece buena si se considera que la serie incluyó casos de difícil interpretación. Sin embargo, la concordancia de las lesiones malignas (58%) parece reflejar la subjetividad en la interpretación de las lesiones focales (ver adelante), así como la limitada experiencia que podría existir con algunas variedades de carcinoma prostático descritas en los últimos años (Cuadro 3). El carcinoma seudohiperplásico (Figura 1A-B) está constituido por glándulas de mediano o gran tamaño que muestran dilatación y en ocasiones cuerpos amiláceos que semejan estrechamente nódulos hiperplásicos. Los dos datos de mayor utilidad para reconocerlos como malignos incluyen atipia nuclear (nucleomegalia y nucléolos aparentes) (Figura 1B) y glándulas pequeñas con aspecto claramente infiltrativo que se encuentran en la periferia de los nódulos malignos seudohiperplásicos. El estudio inmunohistoquímico debe realizarse en los casos de difícil interpretación para confirmar la ausencia de células basales (Figura 1C). El carcinoma con patrón de la zona de transición plantea un problema semejante. Las glándulas que lo conforman se encuentran tan bien diferenciadas que semejan áreas de adenosis o pequeños nódulos hiperplásicos (Figura 2A) Al igual que en el carcinoma seudohiperplásico los nucléolos aparentes son de gran utilidad (Figura 2B). Estos carcinomas generalmente se encuentran en productos de resección transuretral (patrones Figure 1. A) Carcinoma seudohiperplásico. A bajos aumentos el aspecto es muy semejante a un nódulo hiperplásico. B) Las células de revestimiento glandular muestran nucleomegalia y nucléolos aparentes. C) Citoqueratina de alto peso molecular (citoqueratina 34BetaE12). Las glándulas neoplásicas dilatadas (arriba) muestran ausencia de células basales. En contraste, las glándulas benignas residuales (abajo) son claramente positivas a este reactivo. 36

6 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática Figure 2. A) Carcinoma con patrón de la zona de transición. Las glándulas son de mediano y pequeño tamaños y se encuentran muy bien diferenciadas. La imagen es compatible con carcinoma de zona de transición vs. adenosis. B) Las células de revestimiento muestran núcleos hipercromáticos, nucleomegalia y nucléolos aparentes que apoyan el diagnóstico de carcinoma. Sin embargo, el estudio inmunohistoquímico es necesario para documentar ausencia de células basales. En este caso la queratina 903 y la proteína P63 fueron negativas. puede mostrar nucléolos aparentes en grados variables. La presencia de secreciones densas en la luz semejantes a cuerpos amiláceos y su abundante citoplasma claro facilitan el diagnóstico (Figura 3B). En esta revisión cuatro de los seis carcinomas xantomatosos que recibimos se encontraban limitados a campos histológicos aislados. Este problema diagnóstico lo habíamos reconocido previamente en nuestra institución. Los microcarcinomas xantomatosos 25 miden menos de un milímetro y representan aproximadamente 5% o menos del tejido biopsiado. Están compuestos por escasas glándulas neoplásicas y por ello el patrón infiltrativo puede estar ausente o ser poco aparente (Figura 3A). En nuestra serie se diagnosticaron originalmente como carcinomas tres de seis casos estudiados. Sin embargo, en retrospectiva todos tenían las características descritas en esta neoplasia y al practicar estudios inmunohistoquímicos o biopsias subsecuentes el diagnóstico de carcinoma xantomatoso se confirmó. de Gleason 1-3) y ocasionalmente en biopsias por punción ya que al momento de efectuar la biopsia la aguja puede entrar a la zona de transición y biopsiar áreas neoplásicas. El problema en su interpretación se incrementa cuando sólo se obtienen escasas glándulas malignas (Figura 2A). 17 Reconocer esta neoplasia en resección transuretral o biopsias por punción es importante ya que con frecuencia se asocian a otras zonas de carcinoma en la zona periférica de la próstata. 18 El carcinoma con aspecto xantomatoso o espumoso fue caracterizado en Probablemente muchos de estos tumores se interpretaron previamente como lesiones benignas ya que las glándulas que lo conforman se encuentran muy bien diferenciadas (Figura 3A-B). A diferencia del carcinoma acinar convencional no presenta atipia nuclear significativa aunque Figure 3. A) Carcinoma xantomatoso en campo aislado. Las glándulas muestran patrón infiltrativo poco aparente. Debe excluirse adenosis con estudios inmunohistoquímicos. B) El citoplasma es muy abundante con aspecto xantomatoso y en la luz de algunas glándulas hay secreciones eosinófilas densas que semejan cuerpos amiláceos. Las inmunoperoxidasas para células basales fueron negativas. 37

7 Patología Volumen 53, Núm. 1, enero-marzo, 2015 En ocasiones existe una combinación de criterios del carcinoma seudohiperplásico y del carcinoma xantomatoso (carcinoma seudohiperplásico con cambios xantomatosos). 14 Esta neoplasia muestra la arquitectura del carcinoma seudohiperplásico y la citología del carcinoma xantomatoso. En esta serie dos de los 12 carcinomas seudohiperplásicos mostraron cambios xantomatosos y ambos fueron interpretados originalmente como lesiones benignas. Los carcinomas antes mencionados (seudohiperplásico, de la zona de transición y xantomatoso) pueden mostrar gran semejanza con áreas de adenosis (Figura 4) Las biopsias enviadas a consulta con frecuencia plantearon esta disyuntiva. Este problema debe reconocerse en la práctica y no establecer el diagnóstico hasta que se haya practicado el estudio inmunohistoquímico para demostrar la ausencia o presencia de células basales (Figura 4C). Reconocer células basales en cortes convencionales puede ser difícil y poco confiable. Seis de los 142 casos enviados a consulta no pudieron resolverse por esta razón y la interpretación se hizo solamente en los cortes convencionales (Cuadro 1). Otras tres biopsias mostraron escasas células atípicas aisladas en el estroma que podían corresponder a células estromales con cambios degenerativos, linfocitos, histiocitos mal preservados o bien a células neoplásicas poco diferenciadas (patrón 5 de Gleason). El empleo de antígeno común leucocitario y el antígeno prostático específico son suficientes para diagnosticar la mayoría de estos casos. El carcinoma atrófico (Figura 5) puede semejar estrechamente glándulas atróficas benignas, sin embargo esta neoplasia muestra un patrón de crecimiento infiltrativo indudable, nucleomegalia, macronucléolos, secreciones y cristaloides intraluminales. En los casos revisados la interpretación fue difícil porque dos de ellos mostraron atipia moderada y el patrón infiltrativo era poco Figure 4. A) Proliferación glandular compatible con adenosis vs. carcinoma xantomatoso o carcinoma seudohiperplásico con cambios xantomatosos. B) Las glándulas muestran abundante citoplasma claro y secreciones eosinófilas que en algunos sitios parecen corresponder a cuerpos amiláceos. C) Aunque en la imagen con hematoxilina y eosina se favoreció que la lesión fuese maligna el estudio inmunohistoquímico con queratinas de alto peso molecular fue intensamente positivo. El diagnóstico corresponde a adenosis prostática. aparente (Figura 5A). El diagnóstico original en dos de ellos fue de glándulas atróficas atípicas vs. adenocarcinoma y en los tres se documentó ausencia de células basales. 34 Otras variedades de carcinoma no acinar anotadas en el Cuadro 3 fueron infrecuentes y sus características pueden ser revisadas en una publicación reciente. 35 La gran mayoría de los carcinomas acinares convencionales no ofrecen problemas en su interpretación. Sin embargo, existen diversas razones por las cuales el diagnóstico puede ser difícil de establecer (Cuadro 2). La más común es la escasa cantidad de glándulas que no muestran patrón infiltrativo y se encuentran limitadas a campos histológicos aislados En algunas biopsias la atipia citológica es suficiente para poder interpretarlas como malignas (Figura 6A), sin embargo en muchos otros la atipia es poco 38

8 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática Figure 5. A) Carcinoma atrófico. Las glándulas muestran escaso citoplasma y se disponen irregularmente. La imagen es compatible con atrofia esclerosante y carcinoma atrófico. B) Glándulas malignas con aspecto atrófico. Muestran secreciones intraluminales eosinófilas y retracción glándulo-estromal. En el estudio inmunohistoquímico se demostró ausencia de células basales. aparentes y varios de los criterios diagnósticos mayores de carcinoma no están presentes (Figura 6B). 36 Las biopsias recibidas en consulta con frecuencia mostraron ausencia de patrón infiltrativo y núcleos pequeños, en ocasiones sin nucléolo aparente. Estos cambios generalmente se deben a la mala fijación del tejido. La comunicación y colaboración con el urólogo que obtiene las biopsias y el técnico en histología son importantes para evitar estos artificios de fijación. Adicionalmente, una biopsia con defectos de fijación puede impedir o dificultar el análisis de los estudios inmunohistoquímicos. La interpretación de las lesiones focales atípicas tiene un alto grado de subjetividad. El desacuerdo cuando se interpretan solamente cortes teñidos con hematoxilina y eosina es cercano a 50%. 40,41 En consecuencia, las técnicas inmunohistoquímicas son de gran utilidad y reducen la subjetividad en la interpretación Sin embargo, debe mencionarse que aun con el empleo de Figure 6. A) Adenocarcinoma acinar focal. A pesar de que sólo se observan cinco glándulas malignas el diagnóstico de carcinoma se puede establecer en cortes convencionales por la nucleomegalia acentuada, nucléolos aparentes y nucléolos dobles dispuestos en la periferia nuclear. B) Adenocarcinoma acinar focal. A diferencia del carcinoma focal anterior (6A) la atipia celular es poco aparente. Sin embargo se observa fusión glandular y retracción de las glándulas del estroma vecino. Estos datos apoyan fuertemente el diagnóstico de carcinoma que se confirmó con el estudio inmunohistoquímico. las inmunoperoxidasas aproximadamente 20% de las lesiones focales no podrán diagnosticarse categóricamente como benignas o malignas. 50 Un recurso adicional que hemos encontrado de utilidad es practicar cortes adicionales en todas las lesiones focales Aproximadamente en 25% de las biopsias con estas características los niveles habrán de mostrar una mayor cantidad de glándulas que facilitarán el diagnóstico. 54 Los cambios cuantitativos y cualitativos que muestran las glándulas de un nivel a otro en las biopsias prostáticas en ocasiones es muy notable. 55 El diagnóstico finalmente habrá de establecerse en cada caso en particular dependiendo del aspecto de la lesión en cortes convencionales y los resultados de las inmunoperoxidasas además de la experiencia del observador. La prudencia en la interpretación de las lesiones prostáticas atípicas focales es fundamental para evitar resultados 39

9 Patología Volumen 53, Núm. 1, enero-marzo, 2015 falsos positivos que pueden tener consecuencias como problemas legales muy graves. Tal vez el mejor consejo sea consultar el caso y, de persistir la duda, diagnosticarlo como proliferación glandular atípica y repetir la biopsia en un plazo de cuatro a seis meses En aproximadamente la mitad de estos pacientes habrá de demostrarse carcinoma en biopsias posteriores. Los casos de proliferación glandular atípica que no corresponden a carcinoma incluyen otras lesiones que pueden semejarlo incluyendo adenosis, hiperplasia atípica de células basales, atrofia y conductos seminíferos, entre otros. 61,62 En un estudio previo encontramos que la frecuencia de carcinomas focales en nuestro hospital fue de 1.3%, mientras que 2.9% correspondieron a proliferación glandular atípica. 62 Los estudios inmunohistoquímicos y los niveles adicionales permitieron clasificar en categorías específicas 19 de 29 casos de proliferación glandular atípica en diversas lesiones que incluyeron carcinomas focales, adenosis prostática, atrofia, hiperplasia de células basales y conductos seminíferos. La gran mayoría de los carcinomas acinares está compuesta por glándulas de tamaño pequeño y en menor cantidad por glándulas de diámetro mediano. En esta revisión encontramos que cuando la neoplasia está compuesta principalmente por glándulas de mediano tamaño la tendencia es a interpretarlas como benignas (Cuadro 2), (Figura 1A). Si dichas glándulas muestran atipia nuclear, secreciones intraluminales, cristaloides, mitosis o algún otro de los criterios mayores o menores para el diagnóstico de carcinoma acinar 36,37 deben practicarse estudios inmunohistoquímicos. Asimismo, los carcinomas con aspecto cribiforme pueden semejar hiperplasia cribiforme de células basales, neoplasia intraepitelial prostática o hiperplasia cribiforme de células claras. 63 Otras razones por las cuales algunos carcinomas acinares son difíciles de interpretar incluyen la respuesta de una reacción estromal de tipo fibroblástica o desmoplásica que puede semejar lesiones benignas como la adenosis esclerosante o la atrofia esclerosante. Debe tenerse presente que la gran mayoría de los adenocarcinomas acinares convencionales no muestran reacción estromal. También el tratamiento con hormonales y los cambios por artificio pueden dificultar la interpretación Cuando los cambios por artificios son acentuados lo mejor es reincluir la biopsia. En ocasiones hemos obtenidos excelentes resultados con este procedimiento (Figura 7). El grupo de las lesiones benignas enviadas a revisión fue heterogéneo. Sin embargo las lesiones constituidas por glándulas atróficas Figure 7. A) Proliferación glandular atípica en producto de resección transuretral. Las glándulas proliferantes muestran disposición irregular compatible con patrón infiltrativo. B) Detalle de 7A. Las glándulas muestran cambios moderados por artificio que dificultan la interpretación. Los núcleos son pequeños e hipercromáticos. La retracción glándulo-estromal no es confiable ya que puede deberse a una fijación defectuosa. C) Luego de reincluirse el tejido y practicarse niveles adicionales se observa un carcinoma acinar indudable con patrón cribiforme. El 25% de las biopsias con proliferación glandular atípica son más fáciles de interpretar cuando se realizan niveles adicionales. 40

10 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática siguen representando un problema común de interpretación. Aunque actualmente se acepta que ciertas variedades de atrofia como la atrofia parcial (Figura 8A) 67 y en menor medida la hiperplasia posatrófica (Figura 8B) 68,69 son causa de consulta frecuente en centros de concentración de patología urológica de Estados Unidos, en nuestro medio la atrofia esclerosante aún ofrece problemas de interpretación (Cuadro 3). Uno de los hallazgos de mayor interés en la revisión fue encontrar que la hiperplasia atípica de células basales fue la segunda causa por la cual se solicitó la consulta en este grupo de lesiones. La gran mayoría de las biopsias con hiperplasias de células basales son fácilmente reconocibles como benignas, sin embargo cuando muestran aspecto seudoinfiltrativo y atipia nuclear (Figura 9) pueden interpretarse como carcinomas moderadamente diferenciados Figure 9. A) Hiperplasia atípica de células basales en biopsia por punción. Las células basales muestran aspecto infiltrativo y se disponen en un estroma reactivo con aspecto fibroso e inflamación. B) Células basales atípicas. Se observa atipia nuclear con núcleos hipercromáticos que alternan con otros en los que se observan nucléolos. El estroma fibroso y la inflamación son frecuentes en hiperplasia de células basales y excepcionales en adenocarcinomas acinares. Figure 8. A) Atrofia parcial. A diferencia de las glándulas atróficas comunes estas glándulas conservan parcialmente el citoplasma. Los núcleos son hipercromáticos y en ocasiones pueden mostrar nucleomegalia y nucléolos prominentes. B) Hiperplasia posatrófica. Las glándulas atróficas se disponen estrechamente entre sí y forman nidos de límites bien definidos que pueden ser confundidos con adenocarcinomas de grado bajo. C) Hiperplasia posatrófica. Las glándulas atróficas muestran un patrón de crecimiento seudoinfiltrativo y se disponen entre glándulas benignas de mayor tamaño. La adenosis difusa de la zona periférica (Figura 10) es una lesión que se describió en el año y probablemente aún no sea suficientemente conocida por los patólogos quirúrgicos que no ven lesiones prostáticas con frecuencia. Los tres casos vistos en consulta se diagnosticaron como carcinoma. Aunque la adenosis difusa de la zona periférica es una lesión rara, no es excepcional (el informe original incluyó 60 casos). Nosotros hemos visto 8 casos en los últimos 6 años, algunos de los cuales se han publicado. 74 La adenosis difusa de la zona periférica se encuentra con mayor frecuencia en hombres jóvenes (49 años promedio) en los que el antígeno prostático específico se encuentra ligeramente elevado. Histológicamente muestran múltiples glándulas, principalmente de pequeño tamaño, con aspecto seudoinfiltrativo que a primera vista parecen corresponder a un carcinoma acinar indudable (Figura 10). Sin embargo, la revisión detallada habrá de mostrar su aspecto adenomatoso y ausencia de atipia 41

11 Patología Volumen 53, Núm. 1, enero-marzo, 2015 experiencia, ha sido mencionada reiteradamente en la literatura. 1-9 Mientras el carcinoma prostático sea la neoplasia maligna más frecuente en los hombres adultos de nuestro país y tenga tan altas morbilidad y mortalidad la actualización teórica y práctica será indispensable. 75 REFERENCIAS Figure 10. Adenosis difusa de la zona periférica. El estroma prostático parece estar infiltrado por glándulas malignas pequeñas. Sin embargo, no muestran atipia y en realidad corresponden a glándulas hiperplásicas adenomatosas las cuales se disponen de una manera muy irregular. La adenosis difusa de la zona periférica es una lesión rara pero no excepcional. nuclear significativa. Las células basales están invariablemente presentes cuando se practican estudios inmunohistoquímicos. Lo anterior no significa que esta lesión sea innocua y se calcula que aproximadamente 50% de los pacientes habrán de desarrollar carcinoma posteriormente por lo que la adenosis difusa de la zona periférica requiere un estrecho seguimiento. 73 El resto de las lesiones benignas (Cuadro 3) fueron vistas con menor frecuencia. Se anotan algunas referencias útiles para su revisión. 71,72 En conclusión, pensamos que el análisis de los casos enviados a consulta son necesarios ya que patología prostática se ha transformado radicalmente durante los últimos años, particularmente en lo que se refiere a la interpretación de la biopsia por punción. La discordancia diagnóstica en 36% de las biopsias sugiere que algunas de ellas podrían haber sido diagnosticadas erróneamente. La importancia de una segunda opinión en hospitales de concentración donde se cuenta con los métodos diagnósticos necesarios y más 1. Epstein JI, Walsh PC, Sanfilippo F. Clinical and cost impact of second-opinion pathology. Review of prostate biopsies prior to radical prostatectomy. Am J Surg Pathol 1996;20: Herawi M, Parwani AB, Irie J, Epstein JI. Small glandular proliferations on needle biopsies: most common benign mimickers of prostatic adenocarcinoma sent in for expert second opinion. Am J Surg Pathol 2005;29: Epstein JI, et al. Patient and urologist driven second opinion of prostate needle biopsies. J Urol 2005;174:1390-4; discussion 1394; author reply Brimo F, Epstein JI. Selected common diagnostic problems in urologic pathology: perspectives from a large consult service in genitourinary pathology. Arch Pathol Lab Med 2012;136: Arista-Nasr J, Gómez-Bustamante D, Aguilar-Magaña FA, Saqui-Salces M, Martínez-Benítez B. Hallazgos patológicos en 100 biopsias prostáticas por punción y diagnóstico original de benignidad. Rev Inv Clin 2006;58: Piotrowski MM, Bessete RL, Chensue S. Learning to improve safety: false-positive pathology report results in wrongful surgery. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;3: Van der Kwast, TH, Lopes C. Report of the Pathology Committee: false-positive and false-negative diagnoses of prostate cancer. BJU Int 2003;92(2): Wolters T, Van der Kwast TH, Vissers CJ, Bangma CH, Roobol M, Schröder FH, van Leenders GJ. False-negative prostate needle biopsies: frequency, histopathologic features, and follow-up. Am J Surg Pathol 2010;34: Srigley JR. Benign mimickers of prostatic adenocarcinoma. Modern Pathology 2104:17: Humphrey PA, Kaleem Z, Swanson PE, Vollmer RT. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1998;22: Levi AW, Epstein JI. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma on needle biopsy and simple prostatectomy. Am J Surg Pathol 2000;24: Arista-Nasr J, Martinez-Benitez B, Valdes S, Hernández M, Bornestein Quevedo L. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma in transurethral resections of the prostate. Pathol Oncol Res 2003;9: Arista Nasr J, Fernandez-Amador JA, Bornstein-Quevedo L, Arceo-Olaiz R, Albores-Saavedra J. Pseudohyperplastic 42

12 Arista-Nasr J y col. Segunda opinión en biopsia prostática prostatic carcinoma in simple prostatectomy. Annals of diagnostic pathology 2011;15: Arista Nasr J, Fernández-Amador JL, Albores-Saavedra J. Pseudohyperplastic carcinoma with xanthomatous changes: a neoplasm mimicking glandular hyperplasia of the prostate. Actas urológicas españolas 2010;34: Zhang HZ, Jiang ZM, Shi L. Pathologic characteristics of pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi 2007;36: Mc Neal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey EA. Zonal distribution of prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J Surg Pathol 1988;12: Arista- Nasr J, Cortes E, Pichardo R. Low grade adenocarcinoma simulating benign glandular lesions in needle prostatic biopsy. Rev Inv Clin 1997;49: Epstein JI, Steinberg GD. The significance of low-grade prostate cancer on needle biopsy. 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