SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA

Transcripción

1 SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS EN ESQUIZOFRENIA Giancarlo Carreño R.- Residente Psiquiatría - 1er año. Docente Asesor: Dr. Cristian Vargas Upegui. Universidad de Antioquia.

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3 Qué tipo de hallazgos neurológicos anormales (Signos), con más frecuencia en pacientes con esquizofrenia? se presentan Existen bases genéticas asociadas a la presentación de signos neurológicos anormales en el paciente con esquizofrenia? Existe asociación entre las anormalidades del examen neurológico del paciente esquizofrénico con alteraciones neuroanatomicas? serian evidentes en estudios de neuroimagenes? Qué importancia clínica tiene la presencia de estas signos neurológicos en aspectos como Diagnostico, Tratamiento y Pronóstico en esquizofrenia? ES UTIL BUSCARLOS?

4 Esquizofrenia, generalidades acerca de aspectos Clínicos. Definición: Signos Neurológicos Blandos (SNB). SNB: Algunos antecedentes en la literatura. SNB: Examen físico, Evaluación y escalas de medición. Herencia y genética de los SNB en Esquizofrenia. Etiología de los SNB en Esquizofrenia: SNB y Esquizofrenia: Aspectos Socio-Demográficos y Clínicos. SNB, Esquizofrenia y Neuroimagenes. SNB y Esquizofrenia: Posibles Utilidades. Conclusiones. Bibliografía.

5 ESQUIZOFRENIA GENERALIDADES - CLÍNICA Síntomas negativos Síntomas positivos ESQUIZOFRENIA Núcleos psicopatológicos Síntomas cognitivos Síntomas Afectivos Síntomas de Excitación/ Agitación Lindenmayer, et al. PSYCHOPATHOLOGY. Lieberman et al, Textbook of Schizophrenia. Copyright 2006 American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, London. Page:

6 Esquizofrenia Generalidades - Clínica E. M. Tully et al. THE PRODROME, J. Lieberman et al, Textbook of Schizophrenia. Copyright 2006 American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, London.Page:

7 Modelo del concepto de síntomas básicos de Huber. S. Miret et al. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):

8 ESQUIZOFRENIA - GENERALIDADES - CLÍNICA Modelo de inicio de la psicosis a partir del concepto de «estado de alto riesgo», con los principales criterios para la caracterización de las manifestaciones prodrómicas de la psicosis, entre ellos los síntomas básicos y los principales instrumentos de evaluación. S. Miret et al. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2):

9 SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS (SNB) - DEFINICIÓN Signos Neurológicos Duros: Manifestaciones evidentes de patologías orgánicas / neurológicas (patognomónicos de Alteración del sist. nervioso central y habitualmente no están alteradas en la esquizofrenia. Signos Neurológicos Blandos (SNB): Fenómenos más sutiles, anomalías en control de funciones motoras, sensitivas, las vías de integración sensitivo motoras y de lateralidad cerebral. Panagiotidis P, et al. Neurological soft signs in schizophrenia: correlations with age, sex, educational status and psychopathology. Psychiatriki Oct-Dec;24(4):272-87

10 SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS (SNB) - DEFINICIÓN Los SNB son alteraciones objetivamente evaluables, pero no relacionadas con daño de una región cerebral específica, reflejan alteración de las conexiones intercorticales y cortico subcorticales Los SNB, pueden considerarse normales cuando se presentan temprano en el neurodesarrollo, pero anormales cuando se presentan en la edad adulta o si persisten más allá de la infancia. Panagiotidis P, et al. Neurological soft signs in schizophrenia: correlations with age, sex, educational status and psychopathology. Psychiatriki Oct-Dec;24(4):272-87

11 ESQUIZOFRENIA Y SIGNOS NEUROLÓGICOS BLANDOS Desde hace años se reconoce que algunos individuos que desarrollan esquizofrenia tienen un déficit social, conductual e intelectual, además de un desarrollo y coordinación motora alterados, signos neurológicos blandos, menor CI y un amplio margen de problemas sociales, incluso desde la fase premórbida de la enfermedad. E. M. Tully, et al, THE PRODROME, Jeffrey Lieberman et al, Textbook of Schizophrenia. Copyright 2006 American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, DC, London, England. Page:

12 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. (Translated by RM Barclay). ES Livington, Edinburgh, 1919

13 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. (Translated by RM Barclay). ES Livington, Edinburgh, 1919

14 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Estudio en niños con hiperactividad vs. Daño cerebral vs. controles sanos. Tratando de validar escalas de evaluación : PANESS (Physical and Neurological Examination for Soft Signs) Journal of Autism and Childhood Schizophenia, vol 6, Nº. 3, pages:

15 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Estudiaron 5 grupos de pacientes psiquiátricos (alcoholismo, depresión, TAB, personalidad y esquizofrenia y 1 grupo control, en busca de SNB. Esquizofrénicos Vs los otros grupos, muestran un aumento significativo de SNB, presumiblemente relacionados a disfunción de los lóbulos frontal y parietal

16 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Douglas W. Heinrichs y Robert Buchanan, 1988 publicaron sus estudios sobre las alteraciones neurológicas presentes en esquizofrénicos. Definieron estas alteraciones como signos neurológicos blandos: Presentes de manera no sistemática e intrínsecamente no localizables Douglas W. Heinrichs, Robert W. Buchanan. Significance and meaning of Neurological signs in Schizophrenia. Am J Psychiatry 145:1, January Pages:11 18.

17 SIGNOS NEUROLOGICOS BLANDOS: ANTECEDENTES EN LA LITERATURA. Analizaron múltiples estudios de más de 2 décadas previas a Prevalencia de SNB mayor en esquizofrenia que pacientes con otros Dx. Psiquiátricos y en controles. Esquizofrénicos 50 65% Vs Controles no Psiquiátricos 5%. Esquizofrénicos 92% Vs Trastornos Afectivos 52% Estudio con falencias Metodologicas y discusión sobre implicaciones: Variables demográficas Asociación neuroanatomica Poblaciones de Riesgo Curso de la enfermedad Poblaciones de riesgo (historia familiar) Evolución de los SNB en el tiempo. Douglas W. Heinrichs, Robert W. Buchanan. Significance and meaning of Neurological signs in Schizophrenia. Am J Psychiatry 145:1, January Pages:11 18.

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19 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA a. Coordinacion motora: Marcha en tándem Movimientos alternantes rápidos Oposición del pulgar. Prueba dedo - nariz b. Movimientos secuenciales complejos: Fist-ring test Fist-edge-palm test Test de Ozeretski Test de producción de ritmo con golpes c. Integración sensorial: Integración Audiovisual. Astereognosia. Grafestesia Extinción Confusión derecha Izquierda. d. Reflejos primitivos: Lateralización Movimientos involuntarios Reflejos primitivos Mithun Dutta et al. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue : 3 Page :

20 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

21 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

22 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

23 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

24 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

25 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

26 SNB: EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

27 SNB: ESCALAS DE EVALUACIÓN Neurological Evaluation Scale (NES). Cambridge Neurological Inventory. Heidelberger Scale. Galindo et al. (2016), Association between neurological soft signs, temperament and character in patients with schizophrenia and non-psychotic relatives. PeerJ 4:e1651.

28 SNB: ESCALAS DE EVALUACIÓN Buchanan and Heinrichs, et al. Psychiatry Research, ,

29 SNB: ESCALAS DE EVALUACIÓN Buchanan and Heinrichs, et al. Psychiatry Research, ,

30 SNB: ESCALAS DE EVALUACIÓN Diseñada para estandarizar la evaluación neurológica de pacientes psiquiátricos, datos fueron resultado de su aplicación en un grupo de pacientes con Esquizofrenia. Instrumento completo, reproducible, confiable y fácil. Útil para identificación de SNB y otros patrones de daño neurológico, en diferentes trastornos psiquiátricos Eric Y.H. Chenavb,, et al. Psychiatry Research 56 (1995)

31 SNB: ESCALAS DE EVALUACIÓN

32 SNB: S. DEMOGRÁFICAS - CLÍNICAS Objetivo: Prevalencia de SNB en esquizofrénicos y evaluar asociación con variables sociodemográficas y clínicas. Prevalencia de SNB de 67% en esquizofrénicos, similar a los estudios previos. Correlación positiva de la presencia de SNB con la edad, ocupación y duración de la enfermedad Mithun Dutta et al. A clinical study of neurological soft signs in patients with schizophrenia. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue : 3 Page :

33 SNB: S. DEMOGRÁFICAS - CLÍNICAS Mithun Dutta et al. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue: 3 Page :

34 SNB: S. DEMOGRÁFICAS - CLÍNICAS Mithun Dutta et al. A clinical study of neurological soft signs in patients with schizophrenia. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue : 3 Page :

35 SNB: S. DEMOGRÁFICAS - CLÍNICAS Mithun Dutta et al. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue: 3 Page :

36 SNB: S. DEMOGRÁFICAS - CLÍNICAS Mithun Dutta et al. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue: 3 Page :

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38 SNB Y HERENCIA 1er estudio para estimar heredabilidad usando familias extensas = 8 familias caucásicas con al menos 2 miembros con esquizofrenia y Familiares = 96 individuos. Estimaron heredabilidad significativa de algunos SNB = conducta motora, movimientos alternantes rápidos, test de integración audiovisual (Go- no go También encontraron correlación significativa entre SNB y variables cognitivas. R.D. Sanders et al. / Schizophrenia Research 86 (2006)

39 SNB Y HERENCIA Concordancia entre gemelos = similar si son monozigoticos o dizigoticos. Correlacion pte Esquizofrenico y familiar de 1er grado. T. Xu. et al. Psychological Medicine (2016), 46,

40 SNB Y HERENCIA Esquizofrénicos muestran correlación significativa con familiares 1er grado en el puntaje total de la CNI y en las sub escalas de coordinación motora e integración sensorial. SNB: Moderada, pero significativa heredabilidad al evaluar total de CNI y sub escalas y al ser heredable se podría tratar de un Endofenotipo de la enfermedad. T. Xu. et al. Psychological Medicine (2016), 46,

41 SNB: ENDOFENOTIPO? SNB propuestos como endofenotipos de la Esquizofrenia: Están asociados a la enfermedad. Están presentes independiente del estado de la enfermedad. Presentan asociación familiar. Son confiables y válidos. Consortium on the Genetics of Schizophrenia (COGS-1) = identificado 12 endofentipos (cognitivos) de esquizofrenia, no están incluidos los SNB. Solo un estudio había descrito hasta el momento algún patrón de heredabilidad de los SNB. (Sanders. 2006) T. Xu. et al. Psychological Medicine (2016), 46,

42 ETIOLOGÍA DE LOS SNB Implica la Teoría del Neurodesarrollo ( Patogenesis de la esquizofrenia): A la fecha, la teoría más ampliamente aceptada. Anomalías del Neurodesarrollo. Expresión anormal de genes esenciales. Injurias en el periodo prenatal y/o Perinatal. Interferencia con procesos de maduración cerebral durante la infancia /adolescencia. Se producen un amplio rango de marcadores benignos de esta alteración del neurodesarrollo. Petruzzelli et al.neuropsychiatric Disease and Treatment 2015:

43 ESQUIZOFRENIA/NEURODESARROLLO Thomas R. Insel. et al. Rethinking Schizophrenia. 11 November Vol NATURE

44 NEUROIMAGENES Y SNB SNB (+) = 44 ptes 1er episodio RMN SNB (-) = 3D global sulcal index 3D Regional sulcal index Oliver Gay, et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013 O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013

45 NEUROIMAGENES Y SNB O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013

46 NEUROIMAGENES Y SNB IRM: estimación 3D de superficie cortical, surcos, materia gris/ blanca, LCR y Volúmenes. Información de los surcos = forma : (área, profundidad y longitud) y de la organización espacial ( posición y orientación). Investigación sobre las alteraciones del plegamiento en psiquiatría y neurogenetica. Oliver Gay, et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013 O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013

47 NEUROIMAGENES Y SNB Oliver Gay, et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013 O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013

48 NEUROIMAGENES Y SNB c) corteza temporo - lateral izquierda d) corteza prefrontal dorsolateral izquierda e) corteza occipital lateral derecha f) corteza parietal lateral superior derecha g) corteza prefrontal dorsolateral derecha a) Corteza frontomedial izquierda b) corteza parieto - occipital, medial izquierda. Oliver Gay, et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013 O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013

49 NEUROIMAGENES Y SNB Efecto de la esquizofrenia sobre el espesor cortical Kong et al. Association of Cortical Thickness and Neurological Soft Signs in Patients with Chronic Schizophrenia and Healthy Controls. Neuropsychobiology 2015;71:

50 NEUROIMAGENES Y SNB Medicion del volumen de Materia gris por medio de técnicas de Morfometria por IRMN, permite examinar más de cerca y sensiblemente, la superficie cortical. Espesor cortical es un indicador importante de degeneración cerebral en esquizofrenia. Adelgazamiento de la corteza se ha demostrado en ptes con 1er episodio psicótico y esquizofrenia crónica Vs. Controles sanos. Diferentes patrones de asociación entre volumen de la materia gris y presencia de SNB. Kong et al. Association of Cortical Thickness and Neurological Soft Signs in Patients with Chronic Schizophrenia and Healthy Controls. Neuropsychobiology 2015;71:

51 NEUROIMAGENES Y SNB Correlación Funcional / Estructural entre los SNB e IRMN: Materia gris en giro pre central, giro frontal inferior, cerebelo y tálamo. Materia blanca en regiones frontal inferior, lóbulos temporales y cerebelo. Activación en giro frontal inferior, putamen y cerebelo durante las tareas motoras = IRMN funcional Sebastian Walther. Psychomotor symptoms of schizophrenia map on the cerebral motor circuit. PsychiatryResearch:Neuroimaging233(2015)

52 POSIBLE UTILIDAD: SNB: SUBTIPOS? Estudio prospectivo con 145 pacientes 1er episodio. Se evaluaron los que tenían predominio de síntomas negativos. Ptes con síntomas negativos exiben mas SNB de tipo motor. Deterioro en memoria de trabajo. Desde el primer episodio podría ayudar a distinguir cuales pacientes presentaran síntomas negativos. Raymond C. K, et al. Scientific Reports 5:11053 DOI: /srep11053

53 R. C. K. Chan et al, Schizophrenia Bulletin, doi: /schbul/sbv196 POSIBLE UTILIDAD: PRONOSTICO? Estudio longitudinal prospectivo 30 años, amplia muestra ( 3015 personas) = quienes inician con Esquizofrenia en adultez presentaron alteraciones motoras en la infancia, y alteraciones en función ejecutiva. Progreso de los SNB se asocio con aumento del deterioro de los pacientes. sugieren alteración de estructuras fronto cerebelares durante el neurodesarrollo.

54 POSIBLE UTILIDAD: SNB: PRONOSTICO? la persistencia de SNB se refiere a los cambios cerebrales progresivos desde el primer episodio de esquizofrenia. Esta asociación facilita que los SNB puedan ayudar a establecer el pronóstico en el primer episodio de los pacientes con esquizofrenia. Li Kong, et al. Schizophrenia Research 134 (2012) 27 32

55 POSIBLE UTILIDAD: SNB: PRONOSTICO? Disminución de SNB en el tiempo: cambios únicamente en lóbulo frontal izquierdo, cerebelo y giro cingulado, los ptes con puntuaciones persistentemente altas mostraron reducciones pronunciada de la MG en áreas sub-lobares, giro cingulado, cerebelo, lóbulo frontal y giro frontal medial. Li Kong, et al. Schizophrenia Research 134 (2012) 27 32

56 CONCLUSIONES Los Signos neurológicos Blandos son hallazgos anormales sutiles, en diferentes aspectos de la función neurológica, presentes en diferentes trastornos psiquiátricos entre ellos la esquizofrenia, en donde se presenta una prevalencia alta de estos. Por ser manifestaciones sutiles, pueden pasar desapercibidas para el psiquiatra que no las conoce y no las busca en la evaluación del paciente, por lo que es importante conocer los métodos exploratorios básicos que permitan identificarlos. Aunque no se identifique una correlación neuroanatómica exacta para los SNB, estos son el reflejo de profundas alteraciones estructurales del cerebro, las cuales tienen implicaciones funcionales importantes.

57 CONCLUSIONES Los SNB cumplen criterios de endofenotipo de la enfermedad por lo que Identificarlos en poblaciones en riesgo podría ser una herramienta para detección temprana de la enfermedad inicio temprano de tratamientos pertinentes e incidir sobre la evolución y pronostico funcional de muchos pacientes. Pese a los numerosos estudios y literatura disponible respecto al tema, muchos de estos presentan falencias metodologicas importantes, como muestras poblacionales, poco representativas o pequeñas, que hacen que su reproducibilidad en contextos clínicos pueda ser difícil de aplicar. Es un campo de investigación con mucho que ofrecer, pues se requieren más estudios de tipo longitudinal, mejor diseñados, con poblaciones más representativas que permitan evaluar las verdaderas implicaciones de los SNB en el curso de la enfermedad.

58 BIBLIOGRAFÍA Lindenmayer, et al. PSYCHOPATHOLOGY. Lieberman et al, Textbook of Schizophrenia. Copyright 2006 American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, London. Page: E. M. Tully et al. THE PRODROME, J. Lieberman et al, Textbook of Schizophrenia. Copyright 2006 American Psychiatric Publishing, Inc. Washington, London.Page: S. Miret et al. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2016;9(2): Panagiotidis P, et al. Neurological soft signs in schizophrenia: correlations with age, sex, educational status and psychopathology. Psychiatriki Oct-Dec;24(4): Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. (Translated by RM Barclay). ES Livington, Edinburgh, 1919 Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphrenia. (Translated by RM Barclay). ES Livington, Edinburgh, 1919 Journal of Autism and Childhood Schizophenia, vol 6, Nº. 3, pages: Douglas W. Heinrichs, Robert W. Buchanan. Significance and meaning of Neurological signs in Schizophrenia. Am J Psychiatry 145:1, January Pages: Mithun Dutta et al. Journal of Neurosciences in Rural Practice. Year: 2016 Volume : 7 Issue : 3 Page : Galindo et al. (2016), Association between neurological soft signs, temperament and character in patients with schizophrenia and non-psychotic relatives. PeerJ 4:e1651. Buchanan and Heinrichs, et al. Psychiatry Research, ,

59 BIBLIOGRAFÍA Eric Y.H. Chenavb,, et al. Psychiatry Research 56 (1995) R.D. Sanders et al. / Schizophrenia Research 86 (2006) T. Xu. et al. Psychological Medicine (2016), 46, Petruzzelli et al.neuropsychiatric Disease and Treatment 2015: Thomas R. Insel. et al. Rethinking Schizophrenia. 11 November Vol NATURE O. Gay et al. Schizophrenia Bulletin vol. 39 no. 4 pp , 2013 Kong et al. Association of Cortical Thickness and Neurological Soft Signs in Patients with Chronic Schizophrenia and Healthy Controls. Neuropsychobiology 2015;71: Sebastian Walther. Psychomotor symptoms of schizophrenia map on the cerebral motor circuit. PsychiatryResearch:Neuroimaging233(2015) Raymond C. K, et al. Scientific Reports 5:11053 DOI: /srep11053 R. C. K. Chan et al, Schizophrenia Bulletin, doi: /schbul/sbv196 Li Kong, et al. Schizophrenia Research 134 (2012) 27 32

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