SecureChoice SM Ofrecido por Keystone Health Plan Central, una empresa de Capital BlueCross. Guía para Miembros

Transcripción

1 SecureChoice SM Ofrecido por Keystone Health Plan Central, una empresa de Capital BlueCross. Guía para Miembros SecureChoice SM es un plan HMO ofrecido por Keystone Health Plan Central, una empresa de Capital BlueCross, mediante un contrato con el Estado de Pensilvania. El Estado de Pensilvania financia a Healthy PA. La cobertura de la vista es suministrada por Capital Advantage Assurance Company. Capital Advantage Assurance Company y Keystone Health Plan Central son subsidiarias de Capital BlueCross. Todas son licenciatarias independientes de BlueCross BlueShield Association. Las comunicaciones las emite Capital BlueCross, en su calidad de administrador de programas y relaciones con los proveedores. Keystone Health Plan Central está domiciliada en 2500 Elmerton Avenue, Harrisburg, PA KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 HPA-10 (2/2015)

2

3 Índice BIENVENIDO!... 1 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN... 2 CUÁLES SON LOS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD PARA SECURECHOICE?... 2 CÓMO HAGO PARA INSCRIBIRME?... 2 TENGO QUE NOTIFICAR DE LOS CAMBIOS DURANTE TODO EL AÑO?... 2 PUEDO AGREGAR A UN NUEVO MIEMBRO DE MI FAMILIA O MI HOGAR A MI PLAN DE SECURECHOICE?... 2 PUEDO CAMBIARME A OTRO PLAN DE SECURECHOICE?... 2 TENGO QUE RENOVAR CADA AÑO MI COBERTURA DE SECURECHOICE?... 3 QUÉ CAUSARÍA LA FINALIZACIÓN DE MI COBERTURA DE SECURECHOICE?... 3 SERVICIOS PARA MIEMBROS... 4 CÓMO ME PUEDEN AYUDAR EN SERVICIOS PARA MIEMBROS SI NO HABLO INGLÉS?... 4 A QUÉ NÚMERO DEBO LLAMAR SI SOY UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD AUDITIVA?... 4 CÓMO ME PUEDEN AYUDAR EN SERVICIOS PARA MIEMBROS SI TENGO UNA DISCAPACIDAD VISUAL?... 4 TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN... 5 SIEMPRE TENDRÉ LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS ESTÉ INSCRITO EN SECURECHOICE?... 5 QUÉ DEBO HACER SI PIERDO MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN?... 5 QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN?... 5 FIGURAN MIS OTROS BENEFICIOS EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN?... 6 MÉDICO DE CABECERA... 7 QUÉ ROL CUMPLE UN MÉDICO DE CABECERA (PCP) EN MI ATENCIÓN MÉDICA?... 7 QUÉ SUCEDE SI MI PCP ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE?... 7 CÓMO SELECCIONO MI PCP?... 7 CÓMO HAGO PARA CAMBIAR MI PCP?... 8 PROVEEDORES ESPECIALISTAS... 9 QUÉ DEBO HACER SI CONSIDERO QUE NECESITO VER A UN ESPECIALISTA?... 9 QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN REFERENCIA MÉDICA?... 9 QUÉ ES UNA REFERENCIA MÉDICA?... 9 QUÉ ES UNA REFERENCIA MÉDICA PERMANENTE?... 9 PUEDE UN ESPECIALISTA SER MI PCP? QUÉ SUCEDE SI SE ME REFIERE A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE? KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 i

4 Índice QUÉ SUCEDE SI MI ESPECIALISTA ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? QUÉ SUCEDE SI ESTOY EMBARAZADA Y MI GINECÓLOGO-OBSTETRA ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN? CÓMO RECIBO SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS? ADÓNDE PUEDO ASISTIR PARA RECIBIR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN QUÉ ES LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? CÓMO PROMUEVE KEYSTONE LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? CUÁNDO NO SE PERMITE A UN PROVEEDOR SUMINISTRAR CUIDADOS BAJO LA POLÍTICA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? ATENCIÓN DE EMERGENCIA ADÓNDE DEBO ASISTIR PARA RECIBIR SERVICIOS DE EMERGENCIA? QUÉ DEBO HACER SI CONSIDERO QUE NECESITO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? SERVICIOS POSTERIORES A LA ESTABILIZACIÓN ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO ATENCIÓN DE URGENCIA QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIA? SERVICIOS FUERA DE LA RED QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED? QUÉ ES UN CENTRO FUERA DE LA RED? CÓMO PUEDO ACCEDER A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES DE SERVICIOS FUERA DE LA RED? SERVICIOS FUERA DEL ÁREA QUÉ SIGNIFICAN LOS SERVICIOS FUERA DEL ÁREA? QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD? QUÉ SUCEDE SI RECIBO ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO? CÓMO ACCEDO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD? SUS COSTOS POR SERVICIOS CUBIERTOS QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO DEBO PAGARLOS? CUÁNDO ME PUEDE FACTURAR UN PROVEEDOR? TABLA DE RESUMEN DE BENEFICIOS KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 ii

5 Índice BENEFICIOSMÉDICOS QUÉ BENEFICIOS OBTENGO COMO MIEMBRO DE SECURECHOICE QUÉ SERVICIOS NO TIENEN COBERTURA? BENEFICIOS DE FARMACIA DÓNDE ME PUEDEN SURTIR MIS RECETAS? QUÉ ES UN FORMULARIO? TIENEN COBERTURA LOS MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE? QUÉ INCLUYE LA COBERTURA DE SU FARMACIA SECURECHOICE? EXISTEN LÍMITES O RESTRICCIONES DE BENEFICIO DE LOS MEDICAMENTOS? QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO FIGURA EN EL FORMULARIO DE SECURECHOICE? QUÉ OCURRE SI SE ME NIEGA COBERTURA DE UN MEDICAMENTO? QUÉ OCURRE SI UNA FARMACIA QUE NO PERTENECE A LA RED ME SURTE LA RECETA DE UN MEDICAMENTO? CUÁLES SON MIS COPAGOS PARA LOS SERVICIOS FARMACÉUTICOS? CÓMO OBTENGO SERVICIO EN UNA FARMACIA MINORISTA? CÓMO OBTENGO SERVICIO EN UNA FARMACIA CON ENTREGA POR CORREO? MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS (AUTOADMINISTRADOS) LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS DE LAS FARMACIAS: QUÉ MEDICAMENTOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR SECURECHOICE? ADMINISTRACIÓN DEL USO REVISIÓN DE LA NECESIDAD MÉDICA REVISIÓN DEL TRATAMIENTO INVESTIGATIVO AUTORIZACIÓN PREVIA REVISIÓN DE RECLAMACIONES MÉDICAS MANEJO DE CASOS MANEJO DE ENFERMEDADES PROGRAMA DE MANEJO DE MATERNIDAD NECESIDADES ESPECIALES PROGRAMAS DE EXTENSIÓN A LA COMUNIDAD REEMBOLSO DE RECLAMACIONES CÓMO SE PRESENTAN LAS RECLAMACIONES DE SERVICIOS? CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES A PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA, SERVICIOS Y ATENCIÓN DE URGENCIA? KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 iii

6 Índice DÓNDE OBTENGO UN FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Y CÓMO PRESENTO UNA RECLAMACIÓN? DÓNDE ENVÍO LAS RECLAMACIONES MÉDICAS? PLAZOS PARA ENVIAR RECLAMACIONES PLAZOS APLICABLES A LAS RECLAMACIONES MÉDICAS PLAZOS ESPECIALES APLICABLES A LAS RECLAMACIONES DE CUIDADO CONCURRENTE COORDINACIÓN DE BENEFICIOS SUBROGACIÓN ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS PAGOS HECHOS POR ERROR DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DERECHOS DE LOS MIEMBROS RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TENGO? QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE KEYSTONE? BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS ESTÁ KEYSTONE LEGALMENTE AUTORIZADO A DIVULGAR MI INFORMACIÓN DE SALUD? QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE MIS DERECHOS DE PRIVACIDAD FUERON VIOLADOS? CÓMO PUEDO OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA LEY HIPAA Y MIS DERECHOS DE PRIVACIDAD? CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN CÓMO APELAR LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE BENEFICIOS PROCESO DE AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE PENSILVANIA RECLAMACIONES NOTIFICACIONES IMPORTANTES INSTRUCCIONES POR ANTICIPADO EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y TECNOLOGÍA PRÓRROGA DE BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN FRAUDE Y ABUSO PROGRAMA DE MEJORA DE CALIDAD KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 iv

7 Índice NO DISCRIMINACIÓN AVISO DE CUMPLIMIENTO FORMULARIOS DE RECLAMACIONES PRUEBA DE PÉRDIDA PERÍODO DE PAGO DE RECLAMACIONES PAGO DE RECLAMACIONES AFECCIONES PREEXISTENTES ACUERDO COMPLETO ACCIÓN LEGAL EXAMEN FÍSICO Y AUTOPSIA LÍMITE DE TIEMPO DE CIERTAS DEFENSAS EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS RED DE PROVEEDORES ALCANCE DE LOS SERVICIOS KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 v

8 KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 vi

9 BIENVENIDO! Bienvenido y gracias por inscribirse en SecureChoice sm, ofrecido por Keystone Health Plan Central, una empresa de Capital BlueCross (Keystone). Su plan SecureChoice incluye: Consultas médicas. Recetas. Chequeos. Cuidados de la vista. Visitas a la sala de emergencias. Atención de salud conductual. Hospitalizaciones. Y mucho más! Exámenes y radiografías. Su acceso a la atención médica es a través de los proveedores participantes dentro de la red SecureChoice en el área de servicio de Keystone Health Plan Central (Keystone). Esta área de servicio incluye los siguientes veinte (20) condados de Pensilvania: Adams, Berks, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York. Un proveedor participante es un centro de cuidados de salud, como un hospital; o un profesional proveedor, como un médico (de atención primaria o de especialidad, lo cual incluye la salud conductual) que tiene la licencia correspondiente, en donde sea requerida, y tiene un contrato con Keystone para suministrar beneficios conforme a este plan. En la mayoría de los casos, usted debe obtener referencias médicas para los servicios cubiertos. Los beneficios solo se proveen por los servicios que suministre un proveedor participante. La autorización previa de Keystone es necesaria para cualquier servicio que necesite de referencia médica a un proveedor que no sea un proveedor participante. Además, ciertos beneficios están sujetos a copagos. Esta Guía para Miembros le ayudará a comprender sus beneficios de SecureChoice, cómo acceder a la atención médica y, si es necesario, cómo comunicarse con nosotros. Además, provee información sobre los derechos y las responsabilidades de los miembros. Nos complace que haya elegido a SecureChoice. Quedamos a la espera de poder servirle. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 1

10 ELEGIBILIDAD E INSCRIPCIÓN CUÁLES SON LOS REQUISITOS DE ELEGIBILIDAD PARA SECURECHOICE? El Departamento de Servicios Humanos (DHS) le hará saber si puede inscribirse en SecureChoice. Keystone no decide si usted puede obtener SecureChoice. Además, Keystone no elige cuáles servicios médicos recibirán cobertura de SecureChoice. El DHS decide qué servicios están cubiertos por este plan. CÓMO HAGO PARA INSCRIBIRME? El DHS contrata a un contratista del Programa de Asistencia de Inscripción (EAP) para completar las inscripciones de SecureChoice. El EAP puede ayudarle a determinar si usted es elegible para SecureChoice, explicarle cuáles son los planes de salud disponibles para usted y ayudarle a elegir un médico de cabecera. Para inscribirse, llame al contratista de EAP al o visite enrollnow.net. TENGO QUE NOTIFICAR DE LOS CAMBIOS DURANTE TODO EL AÑO? Asegúrese de notificar de inmediato sobre cualquier cambio en su entorno familiar. Eso incluye cambios en su dirección residencial, número de teléfono o la incorporación o eliminación de un miembro de la familia. Llame a Servicios para Miembros de Keystone al (TTY: 711) o a la Oficina de Asistencia del Condado (CAO) en su localidad para notificar de esos cambios. Si usted o un familiar elegible asisten a una universidad fuera del área de servicio de SecureChoice de Keystone, llame a Servicios para Miembros de Keystone para concertar un acuerdo de cobertura mientras realiza sus estudios. PUEDO AGREGAR A UN NUEVO MIEMBRO DE MI FAMILIA O MI HOGAR A MI PLAN DE SECURECHOICE? Recién nacido: si tiene un bebé mientras es miembro de SecureChoice, la hospitalización de rutina de su bebé estará cubierta por SecureChoice. Keystone no es responsable por los servicios médicos del bebé, la hospitalización compleja o que no sea de rutina; evaluaciones del metabolismo; o cualquier otro producto o servicio que no sea la hospitalización de rutina de un recién nacido. Llame a la Oficina de Asistencia del Condado (CAO) tan pronto como le sea posible luego del nacimiento de su bebé. La CAO le ayudará a inscribir a su bebé en un plan médico. Otros miembros de la familia o del hogar: llame a la Oficina de Asistencia del Condado (CAO) en el momento que alguien se incorpore a su familia u hogar. La CAO cooperará con el DHS para determinar la elegibilidad de esa persona para SecureChoice. PUEDO CAMBIARME A OTRO PLAN DE SECURECHOICE? Durante los primeros 90 días puede cambiar de planes por cualquier motivo. Si desea realizar un cambio o tiene que hacerlo, llame al EAP al Un especialista en inscripciones le ayudará a elegir un plan nuevo. Usted seguirá siendo miembro de SecureChoice hasta que la cancelación de la inscripción se haga efectiva. Siga usando su tarjeta de identificación de SecureChoice hasta que esté inscrito en el nuevo plan. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 2

11 TENGO QUE RENOVAR CADA AÑO MI COBERTURA DE SECURECHOICE? El DHS le hará saber cuándo se renueva su cobertura de SecureChoice. Keystone no decide cuándo se renueva su cobertura. La no renovación no deberá estar basada en el deterioro de la salud mental o física de una persona cubierta por el programa SecureChoice. QUÉ CAUSARÍA LA FINALIZACIÓN DE MI COBERTURA DE SECURECHOICE? El DHS le hará saber cuándo finaliza su cobertura de SecureChoice. Keystone no decide cuándo finaliza su cobertura. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 3

12 SERVICIOS PARA MIEMBROS Servicios para Miembros está preparado y en espera de asistirle con cualquier pregunta sobre su cobertura o la atención que usted está recibiendo. El número de Servicios para Miembros está impreso en su tarjeta de identificación y es una línea gratuita. Se puede comunicar con Servicios para Miembros si llama al o envía un a securechoice@capbluecross.com. Para su comodidad, el horario de atención de Servicios para Miembros es de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. También puede visitar nuestro sitio web en capbluecross.com/healthypa para obtener más información sobre los beneficios, o puede escribir a: Nuestra dirección física es: SecureChoice Correspondence PO Box Harrisburg, PA Número de fax: Keystone Health Plan Central 2500 Elmerton Ave. Harrisburg, PA Debe usar esta dirección si necesita visitar nuestra oficina o usar un servicio especial de mensajería, como UPS o FedEx. CÓMO ME PUEDEN AYUDAR EN SERVICIOS PARA MIEMBROS SI NO HABLO INGLÉS? Independientemente de cuál sea el idioma que usted hable, podemos ayudarle. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711), hágales saber qué idioma habla y dígales que requiere asistencia especial. Si quiere solicitar una Guía para Miembros o alguna otra información sobre SecureChoice en español, sin costo alguno, llame a Servicios para Miembros al A QUÉ NÚMERO DEBO LLAMAR SI SOY UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD AUDITIVA? Si usted es una persona con discapacidad auditiva y está llamando de un teléfono TTY, marque el 711. CÓMO ME PUEDEN AYUDAR EN SERVICIOS PARA MIEMBROS SI TENGO UNA DISCAPACIDAD VISUAL? Si tiene problemas de la visión y quiere solicitar una Guía para Miembros u otra información sobre SecureChoice en un formato alternativo, como una cinta de audio, Braille, o una impresión con letras más grandes, sin costo alguno, llame a Servicios para Miembros al KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 4

13 TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN Siempre lleve con usted su tarjeta de identificación de Keystone. Solo usted puede usar su tarjeta de identificación. No la puede usar ninguna otra persona. Muestre su tarjeta de identificación cada vez que visite a su PCP o a cualquier otro especialista a quien su PCP lo haya referido. También debe usar su tarjeta de identificación cada vez que reciba servicios de emergencia o servicios de atención de urgencia. Su tarjeta de identificación contiene información importante para quienes lo tratan. SIEMPRE TENDRÉ LA MISMA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN MIENTRAS ESTÉ INSCRITO EN SECURECHOICE? Puede que reciba una tarjeta de identificación nueva si realizó alguna modificación a su plan. Si recibe una tarjeta de identificación nueva, debe destruir la vieja y usar solamente la más nueva. Si cualquier información en su tarjeta de identificación es incorrecta o si tiene alguna pregunta, contacte con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al QUÉ DEBO HACER SI PIERDO MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN? En caso de extravío de su tarjeta de identificación, llame de inmediato a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al [ ] (TTY: 711). Se le enviará por correo postal una nueva tarjeta de identificación. QUÉ SIGNIFICA LA INFORMACIÓN EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN? Autorización previa Servicios de laboratorio Símbolo de maletín Qué es la autorización previa? La autorización previa informa a los proveedores que es posible que Keystone deba determinar si hay cobertura para un servicio o artículo. Consulte la sección Gestión de utilización de esta Guía para Miembros para obtener más información. Además, consulte la Tabla de resumen de beneficios de esta Guía para Miembros, para obtener una lista de algunos de los servicios que requieren autorización previa. Qué son los servicios de laboratorio? Keystone utiliza varios laboratorios para pacientes ambulatorios. Su tarjeta de identificación incluye un campo, denominado lab, en el que se indica a qué laboratorio lo referirá su PCP para que reciba los servicios. Muestre su tarjeta de identificación cada vez que visite a su PCP o a cualquier otro especialista al que le refiera su PCP. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 5

14 Qué representa el símbolo del maletín? A través del programa nacional BlueCard, Keystone ofrece cobertura de beneficios por medio de proveedores afiliados de Blue Cross y/o Blue Shield, si usted viaja fuera del área de servicio de los 20 condados. El símbolo del maletín en el frente de su tarjeta de identificación de Keystone significa que usted tiene acceso a la red nacional de proveedores de servicios de atención de urgencia, en cualquier momento en el que usted se encuentre fuera del área de servicio de Keystone. El maletín también indica a los proveedores cómo presentar reclamaciones de atención de urgencia. El número telefónico de localización de proveedores está al dorso de su tarjeta de identificación. FIGURAN MIS OTROS BENEFICIOS EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN? Su plan SecureChoice incluye cobertura de la vista y de medicamentos recetados. Debe mostrar la tarjeta cuando reciba esos servicios. Consulte la sección Beneficios de esta Guía para Miembros para obtener más información específica sobre beneficios. En el dorso de la tarjeta de identificación puede encontrar información adicional importante sobre: Número de teléfono gratuito de Servicios para Miembros. Instrucciones de autorización previa y número de teléfono gratuito. Información sobre salud conductual. Números de teléfono gratuitos del servicio de cobertura de la vista y de medicamentos. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 6

15 MÉDICO DE CABECERA QUÉ ROL CUMPLE UN MÉDICO DE CABECERA (PCP) EN MI ATENCIÓN MÉDICA? Un PCP es su médico regular. Los internistas y médicos de medicina familiar que son proveedores participantes son ejemplos de diferentes tipos de PCP que usted puede elegir. Los PCP proveen servicios de prevención y le atienden cuando usted está enfermo. Los PCP ayudan a coordinar la atención en caso de que se requieran exámenes, si necesita visitar a un especialista o tiene que internarse en un hospital. Su PCP tiene una persona disponible las 24 horas, los siete días de la semana, para que le asista con su atención médica. Si necesita atención luego del horario normal de atención del consultorio de su PCP, puede llamar a su PCP. Su PCP u otro proveedor de atención de la salud le indicarán adónde acudir para recibir atención si el problema no puede esperar hasta el horario normal del consultorio del PCP. Si tiene necesidades especiales o ha recibido una diagnosis particular, es posible que pueda elegir a un especialista como su PCP. Eso es posible únicamente si el especialista acepta ser su PCP y si Keystone otorga la aprobación. Por ejemplo, si usted está embarazada, puede elegir a un especialista en ginecología y obstetricia como su PCP. QUÉ SUCEDE SI MI PCP ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? Si usted es un miembro nuevo y está siendo tratado actualmente por un PCP que no pertenece a la red SecureChoice de Keystone, debe informarlo de inmediato a Keystone. Para promover la continuidad de la atención, Keystone le permitirá continuar viendo a ese proveedor por un máximo de 90 días, si el proveedor acepta trabajar con SecureChoice de Keystone en calidad de proveedor no participante. Durante ese período, Keystone colaborará con usted para ayudarle a encontrar un PCP que sea un proveedor participante para que se ocupe de su atención. En ocasiones, es posible que Keystone no pueda satisfacer su solicitud de un proveedor en particular. Si se ha eliminado a un proveedor de la red SecureChoice de Keystone por motivos de calidad o si una agencia del gobierno federal o estatal decide que un proveedor no puede participar en un programa del gobierno, Keystone no puede dar cobertura a los servicios de ese proveedor. CÓMO SELECCIONO MI PCP? Todos los miembros inscritos deben tener un PCP. Puede elegir su PCP cuando se inscriba en el plan. Si no elige un PCP al momento de inscribirse, tiene diez días para elegir un PCP a partir de la recepción de su carta de aviso de inscripción. Si usted no elige un PCP, Keystone lo hará por usted. Para encontrar un PCP que participe en la red SecureChoice de Keystone, visite capbluecross.com/healthypa y seleccione Búsqueda de proveedor. También puede llamar a Servicios para Miembros al Si elige a un PCP que actualmente no le está atendiendo, necesitará comunicarse con el PCP para asegurarse de que acepta pacientes nuevos. Puede comunicarse con el PCP al número de teléfono que figura en línea. Si el PCP acepta pacientes nuevos, llame a Servicios para Miembros al para notificar a Keystone. En caso de que no encuentre un PCP que acepte pacientes nuevos, llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) para obtener ayuda. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 7

16 CÓMO HAGO PARA CAMBIAR MI PCP? Puede elegir un PCP nuevo en cualquier momento si sigue estos pasos. Visite capbluecross.com/healthypa y seleccione Búsqueda de proveedores" para seleccionar un PCP nuevo de la lista de proveedores participantes. Asegúrese de que el PCP seleccionado acepta pacientes nuevos. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) e infórmele al representante que quiere cambiar de PCP. En la mayoría de los casos, el cambio entrará en vigencia el primer día del mes siguiente. El representante de Servicios para Miembros le informará la fecha en que usted puede comenzar a consultar con su nuevo PCP. No podrá recibir servicios de su nuevo PCP hasta la fecha en que el cambio entre oficialmente en vigencia. Si recibe servicios de su PCP nuevo antes de que Keystone lo reconozca como su PCP oficial, es posible que deba pagar los costos de esos servicios. Recibirá por correo postal una nueva tarjeta de identificación, en la que su nuevo PCP estará listado. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 8

17 PROVEEDORES ESPECIALISTAS Los especialistas tienen capacitación, formación y una certificación o licencia del Colegio Médico en un área especializada de atención de salud. Por lo general, un especialista no es su PCP, a menos que usted tenga necesidades especiales o haya recibido una diagnosis particular. Si su PCP considera que usted tiene alguna enfermedad u otro tipo de afección que requiera los servicios de un especialista, le dará una referencia médica para que usted consulte con un especialista. Usted debe asegurarse de que el especialista al que lo refiere su PCP sea un participante de la red SecureChoice de Keystone. Puede averiguarlo si pregunta a su PCP o si llama al consultorio del especialista y les pregunta si son participantes de su plan. QUÉ DEBO HACER SI CONSIDERO QUE NECESITO VER A UN ESPECIALISTA? Si usted considera que está enfermo(a) o tiene alguna afección que necesite ser tratada por un especialista, debe hablarlo con su PCP. Su PCP le ayudará a decidir qué tipo de especialista es la mejor opción y, si fuera necesario, le dará una referencia médica. En muchos casos, su PCP debe extenderle una referencia médica para los servicios suministrados por un especialista. Es importante tener en cuenta que todos los servicios de laboratorio se deben obtener en el laboratorio que se lista en su tarjeta de identificación. QUÉ ESPECIALISTAS NO REQUIEREN REFERENCIA MÉDICA? No todos los especialistas requieren referencia médica si participan en la red SecureChoice de Keystone. Sin importar el motivo, puede concertar una cita para ver a los siguientes especialistas, siempre que sean proveedores participantes, sin necesitar una referencia médica de su PCP: Proveedores de salud conductual. Ginecólogos-obstetras para servicios relacionados con los exámenes anuales o cuidados de maternidad. Proveedores de planificación familiar. QUÉ ES UNA REFERENCIA MÉDICA? Una referencia médica es una aprobación por escrito de su PCP que le permite consultar con un especialista o recibir otros servicios que su PCP no proporciona. Dependiendo del método que escoja el consultorio de su PCP, la referencia médica se puede enviar por fax directamente al especialista o se le puede entregar un formulario especial para que lo presente al asistir a su cita. Una referencia médica tiene una validez de 90 días o tres visitas (lo que ocurra primero). A menos que se especifique lo contrario en esta Guía para Miembros, necesitará una referencia médica para poder consultar con un especialista. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) si no está seguro de si necesita una referencia médica para ver a un especialista. QUÉ ES UNA REFERENCIA MÉDICA PERMANENTE? Si tiene una enfermedad o afección que pone en riesgo su vida, degenerativa o le hace susceptible de incapacidad, es posible que Keystone le permita una referencia médica permanente para ver a un especialista. Una referencia médica permanente le permite ver a un especialista sin necesidad de tener que contar con referencias médicas adicionales por el resto del año calendario. Necesitará una nueva referencia médica permanente por cada año calendario. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v0115 9

18 PUEDE UN ESPECIALISTA SER MI PCP? Si tiene necesidades especiales o ha recibido una diagnosis particular, puede solicitar que un especialista de la red sea su PCP. Eso es posible únicamente si el especialista acepta ser su PCP y si Keystone aprueba el arreglo. Por ejemplo, si usted está embarazada, puede elegir a un especialista en ginecología y obstetricia como su PCP. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) para determinar si es elegible para tener a un especialista como PCP. QUÉ SUCEDE SI SE ME REFIERE A UN ESPECIALISTA NO PARTICIPANTE? Si recibe una referencia médica de un PCP para un especialista que no es un proveedor participante, debe obtener un permiso especial de Keystone para ver a ese especialista. Si el servicio solicitado puede ser proporcionado por un especialista que es un proveedor participante, entonces debe ver al proveedor participante para que los servicios estén cubiertos. QUÉ SUCEDE SI MI ESPECIALISTA ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? Si es un miembro nuevo de SecureChoice y actualmente está siendo tratado por un especialista que no pertenece a la red SecureChoice de Keystone, debe informarlo de inmediato a Keystone. Para promover la continuidad de la atención, Keystone le permitirá continuar viendo a ese proveedor por un máximo de 90 días si actualmente se encuentra en tratamiento y si el especialista acepta trabajar con Keystone como un proveedor no participante. Durante ese período, Keystone colaborará con usted para ayudarle a encontrar un especialista que sea proveedor participante que se ocupe de su atención. QUÉ SUCEDE SI ESTOY EMBARAZADA Y MI GINECÓLOGO-OBSTETRA ACTUAL NO ES UN PROVEEDOR PARTICIPANTE? En la mayoría de las circunstancias, si usted es un miembro nuevo de SecureChoice y actualmente está siendo atendida por un ginecólogo-obstetra que no pertenece a la red SecureChoice de Keystone, puede seguir recibiendo servicios de ese especialista durante todo el embarazo hasta el nacimiento del bebé. CÓMO PUEDO OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓN? Puede recibir una segunda opinión sobre la necesidad médica de una cirugía o cualquier otro tratamiento médico recomendado. No necesita pagar para obtener una segunda opinión. Es posible que deba comunicarse con su PCP y solicitar una referencia médica para obtener la segunda opinión de un especialista proveedor. Si en la red SecureChoice de Keystone hay menos de dos especialistas capacitados para suministrarle el servicio que necesita, su PCP deberá referirle a un especialista no participante para recibir la segunda opinión. Su PCP necesitará comunicarse con Keystone, a fin de recibir una aprobación especial para que usted reciba servicios de un proveedor no participante. CÓMO RECIBO SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y ABUSO DE SUSTANCIAS? Los miembros que buscan servicios de salud mental y abuso de sustancias pueden obtener autorización previa de Magellan Behavioral Health, Inc. (Magellan), la compañía contratada para administración de salud conductual. En nombre de Keystone, Magellan ayuda en la administración de los beneficios de la salud conductual. Magellan es una compañía independiente. Magellan puede extender a los miembros referencias médicas para proveedores participantes, a fin de que reciban servicios de salud mental y abuso de sustancias, y puede acordar atención de emergencia para dichos servicios. Los miembros pueden comunicarse con la compañía de administración de salud conductual contratada si llaman al (TTY: ). Todos los servicios de salud mental y abuso de sustancias que no estén coordinados o que excedan los servicios autorizados por su PCP o Magellan, no están cubiertos. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

19 Para que haya cobertura de servicios de pacientes ambulatorios que no sean una emergencia, los servicios debe suministrarlos un proveedor participante y tener autorización previa de Magellan. Si necesita atención como paciente hospitalizado o una hospitalización parcial, ambos servicios deben tener autorización previa de Magellan. ADÓNDE PUEDO ASISTIR PARA RECIBIR SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR? Los servicios de planificación familiar (control de natalidad) están disponibles para miembros de SecureChoice. Usted no necesita una referencia médica de su PCP para obtener servicios de planificación familiar. Puede ver a cualquier médico que ofrezca servicios de planificación familiar. Si quiere más información sobre un médico en la red SecureChoice de Keystone, llame al (TT: 711). Puede elegir usar una clínica de planificación familiar que no forme parte de la red SecureChoice de Keystone. Estos servicios no tienen costo alguno. Cuando visite a un proveedor de planificación familiar, solo debe mostrar su tarjeta de identificación. Sin embargo, para las visitas de rutina de ginecología o que no sean de planificación familiar, debe consultar con un ginecólogo-obstetra de la red SecureChoice de Keystone. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

20 CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN QUÉ ES LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? La continuidad de la atención se refiere a la relación constante entre usted y su proveedor. La continuidad de la atención les permite a los proveedores atenderle mejor, mientras usted se desplaza por las diferentes etapas del sistema de cuidados de la salud. CÓMO PROMUEVE KEYSTONE LA CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? Si el proveedor deja en cualquier momento la red SecureChoice de Keystone, o si usted está siendo tratado por un proveedor no participante cuando se une a SecureChoice, Keystone cooperará con usted para asegurarse de que pueda seguir recibiendo la atención de salud que necesita. En la mayoría de situaciones, usted puede seguir viendo, de forma temporal, a un proveedor que deja de participar en SecureChoice de Keystone mientras se encuentra bajo su atención. Incluye a miembros embarazadas, que pueden seguir necesitando tratamiento de su ginecólogo-obstetra hasta el nacimiento de su bebé. En la mayoría de las situaciones y por tiempo limitado, un miembro nuevo también puede continuar con el tratamiento de un proveedor no participante. Esto incluye el PCP y especialistas que estén tratando activamente al miembro al momento en que comience su cobertura de SecureChoice. Si tiene alguna pregunta sobre la continuidad de la atención, comuníquese con Servicios para Miembros al (TTY: 711). CUÁNDO NO SE PERMITE A UN PROVEEDOR SUMINISTRAR CUIDADOS BAJO LA POLÍTICA DE CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN? En algunos casos, es posible que Keystone no pueda cubrir los servicios de un proveedor en particular. Algunos ejemplos de esas situaciones incluyen, entre otros: Su proveedor actual se niega a aceptar el pago de Keystone. Su proveedor actual fue excluido de la red SecureChoice de Keystone por causa debida. Su proveedor actual está inhabilitado para recibir pagos por un programa financiado por el gobierno. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

21 ATENCIÓN DE EMERGENCIA La atención de emergencia consiste en servicios que le son suministrados a usted luego de la aparición repentina de una afección médica que tiene síntomas graves o un fuerte dolor, en cuyo caso la falta de atención médica llevaría a uno o más de los siguientes: Su salud o, si está embarazada, la salud de su hijo en gestación, estarían en riesgo. Sus funciones corporales podrían sufrir daños severos. Cualquier órgano o parte de un órgano podría dejar de funcionar. La atención de emergencia también incluye transporte y servicios de emergencia relacionados provistos por un servicio de ambulancias certificado, en caso de que se apliquen cualesquiera de las situaciones anteriormente descritas. ADÓNDE DEBO ASISTIR PARA RECIBIR SERVICIOS DE EMERGENCIA? En caso de una emergencia, debe recibir atención médica en el hospital o proveedor de cuidados de salud más cercano. En ocasiones, eso significa que puede necesitar tratamiento por un hospital no participante o fuera del plan (en especial si la emergencia ocurre fuera del área de servicio de Keystone). Si eso sucede, es posible que usted necesite ser transferido a un hospital o proveedor participante. Esta transferencia no se puede llevar a cabo mientras no se haya estabilizado su afección. Keystone evaluará su afección con el proveedor que le está dando tratamiento y el médico le notificará a Keystone cuándo usted puede ser transferido. QUÉ DEBO HACER SI CONSIDERO QUE NECESITO ATENCIÓN DE EMERGENCIA? Ante una emergencia, busque atención de inmediato. Si se encuentra fuera del área de servicio, vaya de inmediato a la sala de emergencias más cercana. No se le cobrará ningún monto adicional por usar un proveedor o centro no participante. Si no está seguro de si su afección es una emergencia, llame a su PCP para obtener asesoramiento. Es importante recordar que un proveedor de servicios de emergencia no reemplaza a su PCP. Su PCP conoce su historia médica mejor que nadie y si usted no requiere servicios de emergencia, consultar a su PCP por enfermedad le brindará la mejor continuidad de la atención. Si se encuentra en una situación en la que su vida corre peligro, llame al 911 para recibir ayuda de inmediato. Algunos ejemplos de emergencias en las que la vida corre peligro son: Envenenamiento. Sangrado intenso. Problemas para respirar. Cortes o quemaduras graves. Desmayos. Asfixia. Dolor de pecho. Incapacidad repentina para moverse o hablar. Sobredosis de medicamentos. Huesos rotos. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

22 Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) el siguiente día hábil, para notificar a Keystone de los servicios de emergencia que recibió. También llame a su PCP el siguiente día hábil para notificar de los servicios de emergencia que recibió. SERVICIOS POSTERIORES A LA ESTABILIZACIÓN Los servicios posteriores a la estabilización son servicios cubiertos relacionados a una afección médica de emergencia, que se proveen luego de que se ha estabilizado a una persona para mantenerla en condición estable o, en algunas circunstancias, para mejorar o solucionar la condición de esa persona. Es posible que los servicios posteriores a la estabilización requieran autorización, según el caso. No se le cobrará ningún monto adicional por dichos servicios posteriores a la estabilización. ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO Toda atención de seguimiento médicamente necesaria que usted recibe no se la considera un servicio de emergencia. Si la atención de seguimiento es provista por un médico que no es su PCP, usted debe: Llamar a su PCP con el nombre del proveedor que le proporcionará la atención de seguimiento. En caso de que sea necesario, obtenga autorización previa antes de ver al proveedor. Si recibió servicios de emergencia por parte de un especialista proveedor, su PCP y Keystone le ayudarán a encontrar un proveedor especialista participante que puede suministrarle atención de seguimiento. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

23 ATENCIÓN DE URGENCIA La atención de urgencia no es para enfermedades o afecciones que requieran atención de emergencia. La atención de urgencia es cualquier servicio suministrado a un miembro con una afección o lesión que necesite ser tratada en un plazo de 24 horas. Por lo general, su PCP puede brindarle servicios de atención de urgencia. Si usted no puede comunicarse con su PCP o si su PCP no puede verle en un plazo de 24 horas, también puede visitar un centro de atención de urgencia. Si no está seguro si su afección es una urgencia, llame a su PCP para obtener asesoramiento. Es importante recordar que un centro de servicios de atención de urgencia no reemplaza a su PCP. Su PCP conoce su historia médica como nadie y si usted no requiere tratamiento de emergencia, visitar por enfermedad a su PCP le brindará la mejor continuidad de la atención. QUÉ ES UN CENTRO DE ATENCIÓN DE URGENCIA? Los centros de atención de urgencia son instalaciones que brindan atención médica básica a pacientes sin turno programado, por enfermedades o lesiones que no requieran atención de emergencia, tales como esguinces o cortes que requieran suturas. Si necesita encontrar un centro de atención de urgencia participante cercano, llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711). Si usted necesita atención de urgencia y se encuentra fuera del área de servicio de Keystone, la atención debe ser necesaria por una afección o lesión repentina cuyo cuidado no puede esperar hasta que usted vuelva al área de servicio KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

24 SERVICIOS FUERA DE LA RED QUÉ ES UN PROVEEDOR FUERA DE LA RED? Un proveedor fuera de la red es un proveedor que no participa en la red SecureChoice de Keystone. Esos proveedores no tienen un acuerdo con Keystone o con nuestras organizaciones administradoras de beneficios para proveer servicios a miembros de SecureChoice. QUÉ ES UN CENTRO FUERA DE LA RED? Un centro fuera de la red es un establecimiento (como un hospital o laboratorio) no participante. Esos proveedores no tienen un acuerdo con Keystone o con nuestras organizaciones administradoras de beneficios para proveer servicios a miembros de SecureChoice. CÓMO PUEDO ACCEDER A LOS SERVICIOS FUERA DE LA RED? En caso de que sea médicamente necesario, su PCP puede solicitar que usted reciba servicios de un proveedor o centro que no sea parte de la red SecureChoice de Keystone. Si estos servicios son ofrecidos por proveedores de la red, usted necesitará recibir los servicios de parte de un proveedor o centro participante. A menos que se reciba una autorización previa, usted podría ser responsable de los pagos por cualquier servicio fuera de la red que reciba. CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES DE SERVICIOS FUERA DE LA RED? Si usted recibe un servicio de un proveedor o centro no participante que fue autorizado por Keystone o fue un servicio de atención de urgencia o una emergencia, debe enviar a Keystone la factura del proveedor. Para presentar una reclamación, llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) y solicite que se le envíe un formulario de reclamación por correo. Complete el formulario de reclamación y envíelo junto con la factura del proveedor en la que se detallen todos los servicios recibidos, a la siguiente dirección: Keystone Health Plan Central PO Box Eagan, MN Tiene un año desde la fecha del servicio para enviar la factura a Keystone. En caso de que Keystone le envíe un cheque para pagar una reclamación presentada para su correspondiente pago, usted será el responsable de asegurarse de que el proveedor reciba el pago total. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

25 SERVICIOS FUERA DEL ÁREA QUÉ SIGNIFICAN LOS SERVICIOS FUERA DEL ÁREA? Keystone cubre un área de servicio de 20 condados. Esta área de servicio incluye los siguientes veinte (20) condados de Pensilvania: Adams, Berks, Columbia, Cumberland, Dauphin, Franklin, Fulton, Juniata, Lancaster, Lebanon, Lehigh, Mifflin, Montour, Northampton, Northumberland, Perry, Schuylkill, Snyder, Union y York. Existen reglas especiales para saber cuándo usted viaja fuera de esta área de servicio y necesita servicios de atención de salud. Es posible que se requiera su acceso al programa BlueCard. QUÉ ES EL PROGRAMA BLUECARD? El programa BlueCard le permite recibir servicios de cuidados de salud cubiertos para emergencias, atención de urgencia y servicios de seguimiento relacionados de proveedores que tengan un contrato con otro plan de BlueCross BlueShield ubicado fuera del área de servicio de Keystone. El plan local de BlueCross BlueShield, que presta servicio en el área donde se proporcionan servicios de cuidados de salud cubiertos, se llama Licenciatario anfitrión. A través del programa BlueCard, usted tiene acceso a los proveedores participantes de Licenciatario anfitrión en los 50 estados, el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos y Jamaica. El símbolo del maletín localizado en su tarjeta de identificación demuestra que su plan incluye BlueCard. Los proveedores participantes de Licenciatario anfitrión acordaron aceptar pagos por servicios de atención de salud cubiertos junto con cualquier monto de copago relacionado que usted deba pagar según los términos de esta cobertura como pago total. Los servicios de cuidados de salud cubiertos se pagan como servicios suministrados por un proveedor participante. Cuando recibe servicios de atención de salud a través del programa BlueCard fuera del área de servicio de Keystone, el monto que usted paga por los servicios de atención de salud cubiertos es el menor de uno de los siguientes: Los cargos facturados del proveedor participante del Licenciatario anfitrión por los servicios de atención de salud cubiertos, o El precio negociado que el Licenciatario anfitrión transfiere a Keystone. En ciertas ocasiones, este precio negociado será un simple descuento que refleje el precio real pagado por el Licenciatario anfitrión al proveedor participante del Licenciatario anfitrión. A veces, el precio negociado será un precio estimado que puede incluir estados de cuenta probables, montos de acuerdo a los contratos del Licenciatario anfitrión con los proveedores participantes del Licenciatario anfitrión, cualquier otro acuerdo de pago contingente y transacciones no reclamadas con el proveedor de atención de salud de miembros o con un grupo específico de proveedores. Como alternativa, el precio negociado puede ser un cargo facturado reducido para reflejar los ahorros promedio esperados con el proveedor de atención de salud del miembro o con un grupo específico de proveedores. El precio que refleja los ahorros promedios puede resultar en una mayor variación del precio actual pagado. El precio negociado también se puede ajustar en el futuro, para corregir anteriores precios sobrevalorados o subestimados. Sin embargo, al monto que paga el miembro se lo considera el precio final. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

26 Las leyes en algunos estados pueden requerir al Licenciatario anfitrión que use un punto de inicio para asumir la responsabilidad del miembro por servicios de atención de salud cubiertos que no muestran los ahorros totales o ahorros probables en una reclamación en particular o para agregar un recargo. En caso de que algún estado apruebe algún método de cálculo de responsabilidad del miembro que difiere del usual método del programa BlueCard indicado en el párrafo precedente o requiera un recargo, entonces Keystone calculará la responsabilidad del miembro por cualquier servicio de atención de salud cubierto de conformidad con la ley estatal aplicable al momento que el miembro recibió la atención. Si los miembros necesitan atención de urgencia fuera del área de servicio de Keystone, pueden llamar al BLUE o visitar bcbs.com para encontrar un proveedor participante de Licenciatario anfitrión. En caso de una emergencia, los miembros deben buscar atención médica en el centro correspondiente más cercano. QUÉ SUCEDE SI RECIBO ATENCIÓN FUERA DEL ÁREA DE SERVICIO? Usted debería usar su beneficio de atención de urgencia de BlueCard que se describe abajo o ponerse en contacto con su PCP. Puede recibir servicios de emergencia si se encuentra fuera del área de servicio de Keystone. Keystone no paga por atención de rutina (como, por ejemplo, chequeos) u otro servicio de atención no de urgencia que se le suministre fuera del área de servicio. Usted debería programar esa clase de atención con su PCP mientras se encuentra en el área de servicio. Por ejemplo, si sale de vacaciones fuera del área de servicio, hable con su PCP y programe la atención de rutina antes de viajar. CÓMO ACCEDO A LOS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA A TRAVÉS DEL PROGRAMA BLUECARD? Puede recibir tratamiento por situaciones médicas de urgencia (en casos que no son una emergencia y necesitan atención en un plazo de veinticuatro [24] horas) cuando viaja fuera del área de servicio si usa el beneficio de atención de urgencia de Keystone. Cuando llama al BLUE, un representante de BlueCard le brindará una lista de tres (3) proveedores en el área que pueden satisfacer sus necesidades médicas. También puede obtener una lista de proveedores participantes en bcbs.com. En caso de una emergencia (dentro o fuera del hogar), debe ir al centro médico más cercano para obtener la atención que necesita. Debe ponerse en contacto con su PCP para informar al PCP de su visita. Si es necesario, su PCP establecerá servicios de conformidad con el Servicio de seguimiento de BlueCard. Todos los servicios de seguimiento deben estar coordinados con su PCP. Si no contacta con su PCP antes de recibir los servicios de seguimiento, Keystone no cubrirá esos servicios. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

27 SUS COSTOS POR SERVICIOS CUBIERTOS QUÉ SON LOS COPAGOS Y CUÁNDO DEBO PAGARLOS? Los copagos son costos que usted paga por cuenta propia al momento de recibir el servicio Los copagos se pagan al proveedor al momento de la cita o cuando se recibe el servicio. Usted debe realizar el copago cada vez que recibe un servicio por parte de un proveedor, si el servicio requiere un copago. Sus proveedores le informarán el monto de su copago cuando presente su tarjeta de identificación y cualquier otra tarjeta de identificación de seguro que usted pueda tener. Si tiene alguna pregunta sobre el monto de su copago, hable con su proveedor o llame a Servicios para Miembros al CUÁNDO ME PUEDE FACTURAR UN PROVEEDOR? No se le permite a los proveedores participantes facturarle ningún pago, salvo en ciertas circunstancias. Esas situaciones son: Si usted excede el límite de beneficios en un servicio. Si usted recibe un servicio médico que no es un beneficio cubierto. Si usted recibe un servicio cubierto de parte de un proveedor de atención de salud que no sea un proveedor participante, sin recibir primero la autorización previa. Montos de copago impagos. No se permite a los proveedores participantes facturar a miembros por servicios más allá de la tarifa de reembolso acordada. Es decir, a excepción de las situaciones descritas anteriormente, usted no debería recibir una factura por parte de un proveedor participante. Si usted recibe una factura de un proveedor participante que no cumple con ninguna de las situaciones descritas anteriormente, llame de inmediato a Servicios para Miembros al (TTY: 711). KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

28 TABLA DE RESUMEN DE BENEFICIOS Este gráfico describe algunos de los servicios que están cubiertos. Se pueden aplicar límites y copagos del beneficio a los servicios que usted recibe. Para obtener más información, consulte las explicaciones del Beneficio en los siguientes capítulos. SERVICIO COPAGO DEL MIEMBRO REFERENCIAS NECESARIAS AUTORIZACIÓN PREVIA LÍMITE SERVICIOS MÉDICOS Visitas al médico de cabecera $0 N N Visitas a consultorios de especialistas $0 S N Maternidad prenatal $0 N N Maternidad: atención durante el parto y $0 N N posparto Pruebas de alergia $0 S N Tratamiento para alergias $0 S N ATENCIÓN PREVENTIVA Inmunizaciones/Chequeos de rutina para adultos $0 N N Exámenes ginecológicos de rutina $0 N N Mamografías de rutina $0 N N DEL BENEFICIO Límite de un chequeo cada 12 meses Límite de un examen de rutina y un Papanicolau cada 365 días Una mamografía anual para mujeres cubiertas, a partir de los 40 años Salud de la mujer (Incluye: exámenes para diabetes gestacional; VPH (virus del papiloma humano); prueba de ADN; asesoramiento sobre infecciones transmitidas sexualmente; asesoramiento y exámenes sobre el virus de inmunodeficiencia humana; exámenes y asesoramiento sobre violencia interpersonal y doméstica; apoyo, suministros y asesoramiento para la lactancia; y asesoramiento y métodos anticonceptivos) Examen rectal de rutina y prueba del antígeno prostático específico Examen de cáncer colorrectal (Los servicios de endoscopia requieren referencia médica) Exámenes de audición de rutina en el consultorio del PCP $0 N N $0 N N $0 S N $0 N N PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO Laboratorio de diagnóstico (Los exámenes genéticos y de investigación requieren autorización $0 N N previa) Diagnóstico básico por rayos X (No incluye escáneres para CT, CTA, MRI, $0 N N MRA, MRS, PET y SPECT) Diagnóstico por múltiples imágenes (Incluye escáneres para CT, CTA, MRI, $0 N S KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v Se recomienda para hombres a partir de los 40 años; se pueden aplicar programas de edad y frecuencia Para los miembros mayores de 50 años, se aplican los programas de frecuencia Cubierto solamente como parte de un examen físico de rutina

29 SERVICIO MRA, MRS, PET, SPECT y estudios de medicina nuclear cardíaca, incluyendo pruebas de esfuerzo de medicina nuclear) ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA Proveedor de atención de urgencia (No está cubierto el uso de proveedores de atención de urgencia en casos no urgentes) Sala de emergencias (No está cubierto el uso de la sala de emergencias en casos que no sean una emergencia) Ambulancia de emergencia (No se cubre la ambulancia que no es para una emergencia) ATENCIÓN HOSPITALARIA Cobertura de hospitalización (Incluye hospitalizaciones y trasplantes; se requiere de una referencia médica COPAGO DEL MIEMBRO REFERENCIAS NECESARIAS AUTORIZACIÓN PREVIA LÍMITE $0 N N $0 N N $0 N N $3.00 por día hasta $21.00 por admisión para el ingreso) Cirugía ambulatoria $0 N S SERVICIOS DE SALUD MENTAL Servicios para pacientes psiquiátricos hospitalizados (No incluye hospitales de salud mental del estado) Servicios de psiquiatría para pacientes ambulatorios (Debe ser un proveedor o médico de cabecera autorizados) $3.00 por día hasta $21.00 por admisión N N $0 N N Hospitalización parcial $0 N S Servicios psiquiátricos intensivos para pacientes ambulatorios $0 N S Administración de medicamentos (Los exámenes genéticos y de investigación requieren autorización previa) $0 N N Pruebas psicológicas $0 N N Estudios y procedimientos de laboratorio y diagnóstico con el propósito de determinar una respuesta a un medicamento y/o tratamiento para la salud conductual. SERVICIOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS Rehabilitación por alcoholismo o drogadicción de paciente hospitalizado Desintoxicación de paciente hospitalizado Rehabilitación por alcoholismo o drogadicción de paciente ambulatorio: individual, grupal y parcial $0 N N $3.00 por día hasta $21.00 por admisión $3.00 por día hasta $21.00 por admisión N N $0 N N S S S S DEL BENEFICIO KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

30 SERVICIO Desintoxicación de paciente ambulatorio: individual, grupal y parcial Servicios intensivos de abuso de sustancias de paciente ambulatorio Tratamiento asistido con medicamentos (incluida la metadona de mantenimiento y la clozapina) PLANIFICACIÓN FAMILIAR Tratamientos por infertilidad (Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente. Los servicios integrales de infertilidad no están cubiertos. No se cubre la Reproducción asistida (ART) Incluye fertilización in vitro (IVF), transferencia intratubárica de zigotos (ZIFT), transferencia intratubárica de gametos (GIFT), tratamiento con donación de ovocitos (ICSI) o microcirugía de ovario) COPAGO DEL MIEMBRO REFERENCIAS NECESARIAS AUTORIZACIÓN PREVIA LÍMITE $0 N N $0 N S $0 N N $0 N N Ligadura de trompas $0 N N Vasectomía Se requiere autorización previa cuando se realiza en un centro médico. $0 N S OTROS SERVICIOS Centro de enfermería especializada $0 N S Cuidados de salud en el hogar $0 N S Cuidado de enfermedades terminales $0 N N Terapia ocupacional y física de paciente ambulatorio (Rehabilitación y habilitación) Terapia del habla de paciente ambulatorio (Rehabilitación y habilitación) Terapia respiratoria (Rehabilitación y habilitación) Terapia de rehabilitación cardíaca (Rehabilitación y habilitación) $0 N S $0 N N $0 N S $0 N N Manipulación espinal $0 N S DEL BENEFICIO Límite de 120 días por miembro por año calendario Límite de 60 visitas por miembro por año calendario, con no más de 3 visitas intermitentes por día por una Agencia de cuidados de salud en el hogar, 1 visita equivale a un período de 4 horas o menos Terapia ocupacional y física con límite de 30 visitas combinadas por miembro por año calendario. Límite de 30 visitas por miembro por año calendario Límite de 20 visitas por miembro por año calendario KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

31 SERVICIO Tratamiento del autismo (Los cuidados de habilitación y el análisis conductual aplicado no tienen cobertura) Equipos médicos duraderos: alquiler (Todas las compras y reparaciones inferiores a $500 requieren referencia médica. Todas las compras y reparaciones en exceso de o iguales a $500 requieren autorización previa. Todos los alquileres, independientemente de cuál sea el precio, requieren autorización previa). Equipos médicos duraderos: compra (Todas las compras y reparaciones inferiores a $500 requieren referencia médica. Todas las compras y reparaciones en exceso de o iguales a $500 requieren autorización previa. Todos los alquileres, independientemente de cuál sea el precio, requieren autorización previa). COPAGO DEL MIEMBRO REFERENCIAS NECESARIAS AUTORIZACIÓN PREVIA LÍMITE $0 N N $0 S S $0 S S Terapia de infusión en el hogar $0 S S Medicamentos inyectables de especialización $0 N S Quimioterapia $0 S N Terapia de radiación $0 N S Educación sobre la diabetes $0 S N Prótesis (Todas las compras y reparaciones inferiores a $500 requieren referencia médica. Todas las compras y reparaciones en exceso de o iguales a $500 requieren $0 S S autorización previa. Todos los alquileres, independientemente de cuál sea el precio, requieren autorización previa). Aborto no optativo (en caso de violación, incesto o para salvar la vida $0 N N de la madre)^ BENEFICIOS PARA LA VISTA Examen de la vista* $0 N N BENEFICIOS DE FARMACIA^^ Medicamentos recetados (suministro para 30 días) Medicamentos recetados: minorista o pedido por correo (suministro de 31 a 90 días) $1 genérico $3 de marca $1 genérico $3 de marca N N S S DEL BENEFICIO Límite de 1 examen cada 24 meses KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

32 SERVICIO Medicamentos para atención especializada (Medicamentos especializados autoinyectables, por infusión y orales) COPAGO DEL MIEMBRO $1 genérico $3 de marca REFERENCIAS NECESARIAS AUTORIZACIÓN PREVIA LÍMITE Suministros para diabéticos $0 N S N S DEL BENEFICIO El beneficiario debe hacer un copago por cada unidad de servicio provista. ^ Los abortos solo están cubiertos si un médico certifica que el aborto es médicamente necesario para salvar la vida de la madre o si el aborto se usa para terminar un embarazo a consecuencia de un acto de violación o incesto. El acto de violación o incesto debe haberse notificado a las autoridades policiales o a los servicios de protección de menores, a menos que el médico tratante certifique que, en su opinión profesional, el miembro estuvo incapacitado física o psicológicamente para cumplir con la obligación de informar. Los formularios requeridos son los formularios de los Programas de la Oficina de Asistencia Médica PA DHS: Physician Certification Form for an Abortion (MA 3) y Recipient Statement Form (MA 368). ^^Ciertos medicamentos pueden requerir autorización previa, estar sujetos a autorización previa mejorada, cantidades limitadas o el acceso puede estar limitado a un proveedor especializado. * La cobertura para el examen de la vista está cubierta por Capital Advantage Assurance Company. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

33 BENEFICIOSMÉDICOS QUÉ BENEFICIOS OBTENGO COMO MIEMBRO DE SECURECHOICE Esta sección describe algunos de los servicios médicos cubiertos por su seguro de SecureChoice. Aparte de las situaciones muy específicas como una emergencia, todos los servicios descritos en esta sección de la Guía para miembros están cubiertos solo si son suministrados por un proveedor participante. Algunos beneficios requieren autorización previa. Los servicios están cubiertos hasta los límites de beneficios establecidos. Una vez alcanzado el límite de beneficios, usted deberá pagar los servicios. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) si tiene alguna pregunta. Un representante de Servicios para Miembros puede informarle si determinado servicio está cubierto, si existen límites de beneficios, a qué proveedores puede acudir para un servicio y qué copago puede aplicarse. El representante de Servicios para Miembros también puede aclararle cuánto dinero o cuántas visitas le quedan para un servicio con límite de beneficios. Servicios de alergia Los beneficios para los servicios de alergia incluyen pruebas, inmunoterapia y sueros para la alergia. Pruebas - Los beneficios para las pruebas utilizadas en el diagnóstico de la alergia a determinada enfermedad incluyen la prueba directa en la piel (percutánea, intracutánea) así como las técnicas in vitro (o sea, RAST, MAST, FAST). Inmunoterapia - La inmunoterapia se refiere al tratamiento de una enfermedad a través de la estimulación del sistema inmunológico del propio organismo. Esto incluye la aplicación de inyecciones durante un período para reducir las posibles reacciones alérgicas. Los beneficios de la inmunoterapia incluyen la terapia que se aplica a las personas con hipersensibilidad demostrada, que no se puede controlar al evitar o regular los factores que la provocan. Sin embargo, no se cubren algunos métodos de tratamiento que están en estudio, como tampoco los artículos para la comodidad personal (almohadas, fundas de colchones, filtros de aire, etc.). Sueros para la alergia - Los beneficios en el caso de los sueros para la alergia incluyen el agente inmunizante (suero) utilizado en las vacunas de inmunoterapia, siempre y cuando la inmunoterapia esté cubierta. Quimioterapia La quimioterapia incluye el tratamiento de infecciones u otras enfermedades con agentes antineoplásicos químicos o biológicos, aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) y que siguen sus pautas. Los beneficios para la quimioterapia incluyen los medicamentos para la quimioterapia (excepto aquellos utilizados por vía oral en pacientes ambulatorios), y la administración de dichos medicamentos, ya sea en ámbitos destinados a pacientes hospitalizados o ambulatorios. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

34 Educación sobre la diabetes Los beneficios para la capacitación y educación sobre el automanejo de la diabetes incluyen la participación en un programa de capacitación y entrenamiento sobre el automanejo de la diabetes. Un médico autorizado debe prescribir la educación sobre el automanejo y la educación en cuanto a la dieta, que incluye: Las visitas médicas necesarias a partir del diagnóstico de la diabetes. Las visitas cuando un médico identifica o diagnostica un cambio importante en los síntomas o afecciones del paciente, que requieran una modificación en el automanejo del paciente, y cuando un médico autorizado haya determinado que un nuevo medicamento o proceso terapéutico relacionado con el tratamiento y/o manejo del paciente diabético es clínicamente necesario. Para que se ofrezcan los beneficios, se debe completar un programa de educación sobre la diabetes. El programa deberá ser: Dirigido por un profesional de la salud autorizado con experiencia en el tema de la diabetes. Aprobado por la Asociación Estadounidense para la Diabetes o la Asociación Estadounidense de Educadores sobre la Diabetes. Servicios de diagnóstico, laboratorio y radiología Los servicios de diagnóstico son los procedimientos que un médico ordena a raíz de determinados síntomas para identificar alguna afección o enfermedad, no a los fines de control. Los beneficios para los servicios de diagnóstico incluyen, entre otros: exámenes radiológicos, de laboratorio y médicos. Algunas afecciones de alto riesgo pueden llevar a que un servicio se considere de diagnóstico más que de control. Exámenes radiológicos - Los beneficios para los exámenes radiológicos incluyen radiografías, IRM (Imágenes por Resonancia Magnética), TAC, ultrasonidos, ecografía y otros servicios radiológicos realizados para diagnosticar una afección causada por una enfermedad o lesión. Exámenes de laboratorio - Los beneficios para los exámenes de laboratorio incluyen las pruebas de patología de diagnóstico y de laboratorio para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o afección. Exámenes médicos - Los beneficios para los exámenes médicos de diagnóstico incluyen ECG, EEG y otros procedimientos médicos realizados a los fines de diagnosticar o tratar una enfermedad o afección. No se proveen beneficios para: Pruebas genéticas, a menos que sean clínicamente necesarias o que las exija la ley; Pruebas de paternidad. Admisión de pacientes hospitalizados para fines de diagnóstico. Equipos médicos duraderos La cobertura de equipos médicos duraderos (DME) se aplica a equipos diseñados para utilizarse con fines médicos, que no sean útiles a una persona a menos que tengan una enfermedad o lesión, que soporten el uso repetido y no sean desechables o para uso de un único paciente, y que requieran su utilización en el hogar. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

35 Los ejemplos de cobertura de DME son sillas de ruedas, bastones, muletas y nebulizadores, cuando se demuestran que son clínicamente necesarios. Los ejemplos de DME que no están cubiertos incluyen, entre otros, ipads, computadoras para el hogar, laptops y monitores portátiles de actividades o de salud. Los beneficios de DME incluyen reparaciones razonables, ajustes y determinados suministros necesarios para utilizar el DME y mantenerlo funcionando correctamente. Los costos de reparación no pueden exceder el precio del DME. El mantenimiento periódico, (por ejemplo, prueba, limpieza, regulación y revisión del equipo), es responsabilidad del propietario o suministrador, no está cubierto. El DME destinado a usarse en una instalación (equipo de uso a nivel hospitalario) no está cubierto. El DME puede alquilarse o comprarse teniendo en cuenta la afección diagnosticada, el pronóstico, el tiempo probable de utilización y los costos totales. El reembolso de un DME alquilado no puede exceder el menor precio de la tarifa fijada, la cantidad facturada o el precio usual de venta del equipo. Cuando se compra un DME, los pagos anteriores por su alquiler se deducirán del monto aprobado para la compra del DME. Excepto en los casos de riesgo de discapacidad o muerte, por lo general no existen beneficios para el reemplazo del DME en caso de que las reparaciones se deban al uso indebido y/o maltrato del equipo, o para el reemplazo de los artículos perdidos o robados. No se ofrecen beneficios para el DME en casos de: Reemplazo de los artículos de DME perdidos o robados, incluidos los aditamentos protésicos que se encuentren en buenas condiciones de uso y estén dentro del tiempo de vida útil del DME, o por reparaciones continuas luego de que su vida útil haya concluido. Reemplazo del DME que no funcione correctamente cuando el equipo esté cubierto por la garantía del fabricante. Actualización o reemplazo del DME cuando el equipo en uso esté funcionando, excepto en caso de que surja un cambio en el estado de salud del miembro y el equipo actual no satisfaga las necesidades médicas de este. DME secundario o de respaldo, incluidos los ventiladores y los aditamentos protésicos, o para viajes, actividades recreativas o deportivas, o cuando el uso planificado sea fundamentalmente para fuera del hogar. Los cargos por entrega a domicilio, capacitación e instalación, incluidos en la compra o alquiler del DME, por considerarse parte del precio del alquiler o la compra, no se pueden pagar por separado. Los suministros médicos son productos médicos que respaldan los servicios terapéuticos y de diagnóstico, pero que no admiten el uso repetido y son desechables. Los beneficios para suministros médicos incluyen artículos como mangueras, tubos y boquillas, necesarios para el correcto funcionamiento del DME con cobertura. Los DME sin receta médica no tienen cobertura. Servicios de atención de emergencias Según se describe en la sección de Atención de emergencias de este manual. Servicios de transporte de emergencias Los servicios de transporte en ambulancia por tierra, aire o mar tienen cobertura solo si se proveen en respuesta a una emergencia. No se suministran beneficios para la transportación regular que no sea una emergencia. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

36 Planificación familiar Los servicios de planificación familiar están cubiertos por este programa. La cobertura incluye todos los métodos anticonceptivos clínicamente aceptados y/o aprobados por la FDA: medicamentos, dispositivos, suministros, exámenes, asesoramiento y procedimientos. Los medicamentos para la planificación familiar que tienen cobertura incluyen aquellos genéricos y de marca comercial aprobados por la FDA y sin receta médica, en todas sus formulaciones, cuando el fabricante participa en el Programa de descuentos de medicamentos de Medicaid. Algunos ejemplos de medicamentos, dispositivos y suministros para la planificación familiar incluyen, entre otros, anticonceptivos orales (pastillas para el control de la natalidad), anticonceptivos de emergencia, condones, diafragmas, DIU, implantes (Norplant), inyecciones (Depo Provera), esponjas, anillos y espumas anticonceptivas. Servicios de cuidados de salud en el hogar La atención de salud en el hogar es el cuidado especializado, clínicamente necesario, a un paciente confinado a su hogar para el tratamiento de una enfermedad severa, el empeoramiento agudo de una enfermedad crónica o para suministrar servicios de rehabilitación. Los beneficios para los servicios de atención de salud a domicilio para pacientes confinados a su hogar incluyen: Servicios profesionales proporcionados por un enfermero acreditado o enfermero practicante autorizado. Medicina física, terapia ocupacional y terapia del habla. Suministros quirúrgicos y médicos proporcionados por la agencia de cuidados de salud en el hogar. Consultas sobre el servicio médico social. No se ofrecen beneficios para la atención de salud en el hogar para: Medicamentos que proporciona la agencia de cuidados de salud en el hogar; con excepción de los medicamentos intravenosos, gestionados a través del plan de tratamiento aprobado por Keystone. Alimentos o comidas a domicilio. Servicios domésticos tales como compras, limpieza y lavado de la ropa. Terapia de mantenimiento. Servicios de auxiliar de salud en el hogar Cuidado supervisado. Cuidado de relevo. Cuidados de enfermos terminales El cuidado de hospicio incluye los cuidados paliativos a los miembros enfermos en fase terminal y sus familiares, con servicios coordinados a través de un equipo dirigido por un médico. La mayoría de los cuidados de hospicio se ofrecen en el hogar del miembro o en la instalación que el miembro ha elegido como hogar, (por ejemplo, Centro para vida asistida, Residencia de ancianos, etc.) Todos los servicios elegibles del hospicio deben facturarse a través del proveedor del hospicio. Los beneficios para los cuidados de hospicio incluyen los siguientes servicios que ofrece un proveedor del hospicio responsable de la atención integral del miembro: Servicios profesionales proporcionados por un enfermero acreditado o enfermero practicante autorizado. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

37 Cuidados paliativos proporcionados por un médico. Suministros médicos y quirúrgicos y DME. Medicamentos recetados relacionados con el diagnóstico dado en el hospicio (medicamentos y agentes biológicos). Oxígeno y su administración. Terapias (medicina física, terapia ocupacional y terapia del habla). Consultas sobre el servicio médico social. Servicios de dietética. Servicios de auxiliar de salud en el hogar. Servicios de asesoramiento familiar. Atención domiciliaria continua, proporcionada solo durante un período de crisis, en el cual el paciente requiere atención continua que incluye, primeramente, los cuidados de enfermería para tratar o paliar síntomas agudos. Servicios de naturaleza médica aguda a pacientes hospitalizados, coordinados por el proveedor del hospicio en un hospital o centro especializado, para controlar el dolor a corto plazo y/o los síntomas que no se puedan tratar en otras instalaciones. Los beneficios para los cuidados de hospicio residenciales incluyen los siguientes servicios que se ofrecen a un miembro por un proveedor del hospicio responsable de la atención integral del miembro: Habitación y alimentación en una instalación que cumpla con los criterios de Keystone sobre los cuidados de hospicio residenciales; Servicios profesionales proporcionados por un enfermero acreditado o enfermero practicante autorizado. Cuidados paliativos proporcionados por un médico. Suministros médicos y quirúrgicos y DME. Medicamentos recetados relacionados con el diagnóstico dado en el hospicio (medicamentos y agentes biológicos). Oxígeno y su administración. Terapias (medicina física, terapia ocupacional y terapia del habla). Consultas sobre el servicio médico social. Servicios de dietética. Servicios de asesoramiento familiar. No se ofrecen beneficios para los cuidados de hospicio para: Voluntarios. Servicios pastorales. Servicios domésticos. Alimentos o comidas a domicilio. Cuidado de relevo. El miembro no es elegible para recibir más beneficios de cuidados de hospicio si el miembro o su representante autorizado eligen utilizar un tratamiento curativo o medidas extraordinarias para el mantenimiento de la vida. Atención hospitalaria Se pueden ofrecer beneficios hospitalarios a través de un centro participante, como paciente hospitalizado o ambulatorio. Estos servicios se pueden ofrecer en centros participantes tales como un hospital para cuidados intensivos, un centro de cuidados especializados o un centro quirúrgico ambulatorio. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

38 Los beneficios de alojamiento y alimentación en un hospital para cuidados intensivos incluyen cama, comida y servicios generales de atención cuando un miembro ocupe: Una habitación semiprivada (dos o más camas). Una cama en una unidad de alojamiento especial. Una habitación privada, si es clínicamente necesario o si no existen alojamientos semiprivados disponibles. Una habitación privada no es clínicamente necesaria cuando se utiliza solo por comodidad y/o conveniencia del miembro. Los beneficios para los servicios asociados incluyen, entre otros: Medicamentos y los fármacos proporcionados durante el tiempo de hospitalización. Uso de salones de tratamiento y quirúrgico y equipos. Oxígeno y su administración. Administración de sangre completa, plasma sanguíneo y componentes de la sangre, en caso de ser clínicamente necesarios para incluir el procesamiento y preparación. Vendajes, férulas y yesos médicos y quirúrgicos. No se ofrecen beneficios para las estancias hospitalarias a largo plazo en cuidados intensivos. Tratamientos por infertilidad Los beneficios se ofrecen solo para el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la causa médica subyacente de la infertilidad. Los servicios integrales de infertilidad no tienen cobertura. Aquí se incluyen, entre otros, los servicios de donantes relacionados con la fertilización asistida y la infertilidad; la fertilización in vitro y/o los trasplantes embrionarios y los procedimientos para revertir la esterilización. Terapia de infusión La terapia de infusión incluye la administración de productos farmacéuticos, líquidos y agentes biológicos por vía intravenosa o a través de una sonda de gastrostomía. La terapia de infusión se emplea en una amplia gama de tratamientos tales como la terapia con antibióticos, la quimioterapia, el manejo del dolor y la terapia de hidratación. Un proveedor de terapia de infusión a domicilio normalmente ofrece los servicios en el hogar, aunque el paciente no tiene que estar confinado al hogar. Los beneficios para la terapia de infusión incluyen los medicamentos y las soluciones intravenosas, los suministros y los equipos empleados para administrar los medicamentos, y las visitas de enfermería para brindar el servicio. Cuidados de maternidad Un miembro femenino puede seleccionar un proveedor participante para los servicios gineco-obstétricos, sin un referido o autorización previa. Excepto en el caso de una emergencia o de acuerdo con la política de continuidad de cuidados de Keystone, los servicios de maternidad deben ofrecerlos los proveedores participantes y suministrarse en los centros participantes. Los proveedores de cuidados de maternidad pueden incluir médicos, enfermeros generales y parteras certificadas. Los centros pueden incluir hospitales de cuidados intensivos y centros independientes de maternidad. Los servicios de cuidados hospitalarios y médicos, relacionados con el período antes, durante y después del parto, incluidas las complicaciones que resulten del embarazo y el parto, tienen cobertura. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

39 Los beneficios para los servicios prenatales incluyen un examen inicial, pruebas y una serie de exámenes de seguimiento para monitorear la salud de la madre y del feto. Los servicios prenatales se extienden hasta la fecha del parto. Según la ley federal, en general los planes de salud y los emisores de seguros médicos no pueden restringir los beneficios para la estancia hospitalaria por nacimiento, a la madre o al recién nacido, a menos de 48 horas, tras el parto por vía vaginal, o a menos de 96 horas luego de una cesárea. Sin embargo, el plan o el asegurador pueden pagar por una estancia más corta si el proveedor tratante (por ejemplo, médico, partera o asistente del médico), luego de consultarlo con la madre, le dan el alta médica antes a la madre o a su recién nacido. Además, según la ley federal, los planes y aseguradores no pueden establecer el nivel de beneficios o los costos de los pagos en efectivo para que la madre o el recién nacido reciban un trato menos favorable por una estancia superior a las 48 horas (o 96 horas), en comparación con el trato recibido durante la primera parte de su estancia. Según la ley federal, un plan o asegurador no pueden tampoco exigir que un médico o un proveedor de cuidados de salud obtenga autorización para indicar una estancia de un máximo de 48 horas (o 96 horas). Sin embargo, para hacer uso de determinados proveedores o instalaciones o para disminuir los costos de los pagos por cuenta del miembro, se les puede pedir a los miembros que obtengan una precertificación. Para obtener más información sobre precertificación, comuníquese con el administrador del plan. Los beneficios para las visitas de cuidados de salud en el hogar por maternidad incluyen una (1) visita en las 48 horas posteriores al alta médica, cuando el alta ocurre antes de las 48 horas de atención hospitalaria, luego de un parto por vía vaginal normal, o antes de las 96 horas de atención hospitalaria, después de un parto por cesárea. Las visitas de cuidados de salud en el hogar incluyen, entre otros: educación de los padres; asistencia y entrenamiento para la lactancia y la alimentación con biberón; exámenes y pruebas clínicas al recién nacido; y la realización de las evaluaciones físicas necesarias a la madre y al bebé. Un proveedor de cuidados de salud autorizado, entrenado en la atención posparto, es el encargado de realizar tales visitas en el hogar. A elección de la madre, la visita de cuidados de salud en el hogar puede realizarse en el centro del proveedor. Las visitas de cuidados de salud en el hogar, luego de una estancia hospitalaria por servicios de maternidad, no están sujetas a copagos, deducibles o coseguro, si se aplica a esta cobertura. Mastectomía y servicios relacionados Una mastectomía es la extirpación quirúrgica total o parcial de una mama. Los beneficios para una mastectomía incluyen una mastectomía realizada a pacientes ambulatorios u hospitalizados y la cirugía que se lleva a cabo para restablecer la simetría o mejorar la función, incluidos, entre otros, el aumento, la reconstrucción, la reducción y la mastopexia. La reconstrucción para restablecer la simetría tiene cobertura para ambas mamas, no solo la afectada. Los beneficios se ofrecen, además, para las complicaciones físicas debido a la mastectomía, como es el caso del linfedema. Los beneficios para las visitas de cuidados de salud en el hogar por mastectomía incluyen una (1) visita, según lo determine el médico, en las 48 horas posteriores al alta médica, cuando esta ocurre dentro de las 48 horas después de la hospitalización para realizar una mastectomía. Servicios de cuidados de salud mental Los beneficios para los servicios de cuidados de salud mental incluyen aquellos para el diagnóstico de enfermedades mentales. El tratamiento para el abuso de sustancias está definido como un beneficio independiente. Servicios para pacientes hospitalizados - Los beneficios para los servicios de cuidados de salud mental para pacientes hospitalizados incluyen cama, comida y servicios generales de atención hospitalaria, KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

40 cuando se ofrece para el tratamiento de la enfermedad mental. Los servicios que ofrece un proveedor profesional a un miembro hospitalizado por una enfermedad mental también tienen cobertura. Hospitalización parcial - Los beneficios para los servicios de cuidados de salud mental con hospitalización parcial incluyen el tratamiento de una enfermedad mental en un programa terapéutico planificado, durante el día o durante la noche solamente El programa de hospitalización parcial debe estar aprobado por el plan de salud de Keystone central o su designado. El cuidado de salud mental con hospitalización parcial no tiene cobertura para las casas de rehabilitación y los centros de tratamiento residenciales. Servicios para pacientes ambulatorios - Los beneficios para los servicios de cuidados de salud para pacientes ambulatorios incluyen el tratamiento de enfermedades mentales a pacientes ambulatorios por parte de un hospital, un médico u otro proveedor elegible. El trastorno de déficit de atención/hiperactividad (ADHD) se clasifica como una afección de salud mental. Los tratamientos para el ADHD son elegibles para los beneficios de cuidados de salud mental, incluidos los chequeos de medicamentos por parte de un proveedor que no sea el PCP del miembro. Sin embargo, los chequeos de medicamentos que ofrece un PCP del miembro se consideran visitas médicas. No se ofrecen beneficios para el apoyo de compañeros o el tratamiento de salud mental móvil. Cirugía ambulatoria Los beneficios para la cirugía incluyen los servicios profesionales y de instalaciones para la atención preoperatoria, los procedimientos quirúrgicos y los cuidados postoperatorios. Evaluación y tratamiento (E&M) - Los beneficios para la evaluación y tratamiento relacionados con la cirugía incluyen la consulta inicial o evaluación del problema, por parte de un cirujano, para decidir si la cirugía es necesaria. Procedimiento quirúrgico - Los beneficios para el procedimiento quirúrgico incluyen los servicios quirúrgicos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, cuando un médico u otro proveedor profesional los realiza a un miembro, ya sea como paciente hospitalizado o ambulatorio. Se aplican determinadas normas y pautas si se necesitan múltiples cirugías o cirujanos adicionales. La cirugía bucal, incluidas las extracciones quirúrgicas totales o parciales de impactación ósea, no tiene cobertura. Anestesia para cirugía - Los beneficios para anestesia en caso de cirugía incluyen los servicios indicados por el proveedor profesional que atiende al paciente y realizados por un proveedor profesional. La anestesia, cuando la administra el asistente del cirujano o el médico tratante, no tiene cobertura. Servicios de consulta del médico de cabecera Los servicios de prevención juegan un papel fundamental para conservar la salud. Las visitas de prevención periódicas pueden ayudar, además, a que su PCP detecte afecciones que se solucionen con un tratamiento temprano. Es importante programar y asistir a las citas de los servicios de prevención, siguiendo las recomendaciones de su PCP. Recuerde que puede contactar contacte con su médico de atención primaria (PCP), los siete días de la semana, las 24 horas, en caso de que usted se enferme o necesite atención médica. Su PCP puede ofrecer varios de los servicios de cuidados de salud, incluidos: KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

41 Visitas y servicios de prevención, incluyendo inmunizaciones; Visitas a consulta por enfermedad o atención de urgencia, donde se incluyen aquellas que tienen lugar fuera del horario normal de consulta, cuando sean clínicamente necesarias. Seguimientos luego de emergencias. Servicios de salud para la mujer y de planificación familiar. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

42 Dispositivos protésicos Los aditamentos protésicos sustituyen, total o parcialmente, un órgano corporal faltante (incluidos los tejidos adyacentes), o reemplazan, total o parcialmente, la función inoperante o disfuncional de una parte del cuerpo que se haya perdido o esté dañada a causa de una enfermedad, lesión o déficit congénito, ya sean implantados quirúrgicamente o usados exteriormente en el cuerpo. El implante quirúrgico o aditamento protésico con cobertura se considera clínicamente necesario, sin tener en cuenta si es funcional o no (por ejemplo, si la prótesis mejora o restablece el funcionamiento del cuerpo o no). Los beneficios para las prótesis incluyen la compra, prueba, los ajustes necesarios, reparaciones y reemplazos, luego del uso y desgaste normales, de los aparatos y dispositivos protésicos más rentables. Los costos de reparación no pueden exceder el precio de compra de una prótesis. Las prótesis se limitan a los dispositivos, clínicamente necesarios, más rentables que se necesitan para restablecer la función del cuerpo que se perdió. Terapia de radiación Los beneficios para la terapia de radiación (también conocida como oncología radioterapéutica o radioterápica) incluyen el tratamiento a pacientes hospitalizados o ambulatorios por medio de rayos X, rayos gamma, partículas aceleradas, mesones, neutrones, radio o isótopos radiactivos, incluido el costo del material radiactivo. Servicios de rehabilitación y habilitación Beneficios que se ofrecen para las siguientes formas de terapia de rehabilitación o habilitación: Medicina física - Los beneficios para la medicina física (que también incluye las terapias pulmonar, ortóptica y por incontinencia urinaria) incluyen la evaluación y tratamiento a través de medios o modalidades físicos tales como: estimulación mecánica, calor, frío, luz, aire, agua, electricidad, sonido, masaje, movilización y el uso de actividades o ejercicios terapéuticos, realizados para aliviar el dolor y restablecer el nivel de funcionamiento luego de una enfermedad, afección o lesión. La medicina física no tiene cobertura para: o Fortalecimiento para el trabajo. o Evaluación y capacitación vocacional y prevocacional, o Evaluaciones de la capacidad funcional, así como también su uso para el desarrollo de las habilidades o actividades deportivas. Terapia ocupacional - Los beneficios para la terapia ocupacional incluyen la evaluación y tratamiento de una persona discapacitada físicamente, a través de actividades constructivas diseñadas con el objetivo de promover el restablecimiento de la capacidad de la persona para realizar con éxito las tareas normales de la vida diaria. La terapia ocupacional no tiene cobertura para: o Fortalecimiento para el trabajo. o Evaluación y capacitación vocacional y prevocacional. o Evaluaciones de la capacidad funcional, así como también su uso para el desarrollo de las habilidades o actividades deportivas. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

43 Terapia del habla - Los beneficios para la terapia del habla incluyen aquellos servicios necesarios para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de determinados trastornos del habla y el lenguaje, así como también los servicios que se requieren para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de deglución. La terapia del habla no tiene cobertura para las siguientes afecciones: o Retraso psicosocial del habla. o Problemas de comportamiento. o Discapacidad intelectual (excepto cuando estén presentes trastornos como afasia o disartria). o Trastorno por déficit de atención/trastorno de hiperactividad por déficit de atención. o Disfunción conceptual auditiva o discapacidad conceptual. o Retraso global severo. Terapia de rehabilitación cardíaca - Los beneficios para la terapia de rehabilitación cardíaca incluyen los programas de ejercicios regulados que han demostrado ser efectivos en la rehabilitación fisiológica de un paciente con una enfermedad cardíaca. Terapia respiratoria - Los beneficios para la terapia respiratoria incluyen el tratamiento de las afecciones pulmonares agudas o crónicas, utilizando los tratamientos de respiración con presión positiva intermitente (RPPI), percusión torácica, drenaje postural y ejercicios pulmonares. No se ofrecen beneficios para los servicios de terapia de mantenimiento, excepto si lo exige la ley y para la terapia de rehabilitación, excepto como se detalla en el Acuerdo, incluidas, entre otras, la terapia de juego, musical y recreativa. Costos de rutina asociados a los ensayos clínicos autorizados Los beneficios cubren los costos estándar del paciente para los artículos y servicios que se ofrecen como parte de un ensayo, si el Miembro puede participar en el ensayo clínico autorizado (según las normas del ensayo), para el tratamiento del cáncer u otra enfermedad o afección mortal, ya sea: Si el proveedor que remite al Miembro es un Proveedor participante que ha determinado que la participación del miembro en el ensayo es oportuna, o Si el miembro proporciona información médica y científica que establece que la participación en el ensayo es oportuna. Se debe informar con antelación a Keystone acerca de la participación del miembro en el ensayo clínico autorizado. Servicios en centros de atención especializada para pacientes hospitalizados Los beneficios para los centros de atención especializada incluyen los servicios que se ofrecen cuando los servicios de atención especializada para pacientes hospitalizados se proveen a diario, según las indicaciones del médico. Keystone debe coincidir con el médico en que el cuidado y alojamiento del paciente hospitalizado son clínicamente necesarios. Servicios de médicos especialistas Las visitas a consultorios, los exámenes diagnósticos y el tratamiento por parte de los médicos especialistas tienen cobertura si el miembro tiene una enfermedad o cualquier otro tipo de afección que requiera un tratamiento que el PCP no pueda ofrecerle. Servicios de manipulación espinal Los beneficios para la terapia de manipulación están limitados a la manipulación espinal para corregir la subluxación. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

44 Servicios de abuso de sustancias El abuso de sustancias es el uso de alcohol y otras drogas en cantidades suficientes para poner en peligro potencial el bienestar económico, psicológico y físico de un miembro, o la salud, seguridad o bienestar públicos. Los beneficios para el tratamiento del abuso de sustancias incluyen la desintoxicación y rehabilitación. Desintoxicación - pacientes hospitalizados - Los beneficios para la desintoxicación de pacientes hospitalizados incluyen los servicios para ayudar al miembro intoxicado o dependiente del alcohol y/u otras drogas a eliminar el alcohol o las drogas, así como los factores que provocan la dependencia, a la vez que se disminuye el riesgo fisiológico para el miembro. Los servicios se deben realizar bajo la supervisión de un médico autorizado, en un centro autorizado por el estado en el que esté ubicado. Rehabilitación - Los beneficios para la rehabilitación por el abuso de sustancias incluyen los servicios para ayudar en el diagnóstico del abuso de sustancias y superar la adicción. Los miembros deben estar desintoxicados antes de la rehabilitación. El programa de tratamiento del abuso de sustancias brinda cuidados de rehabilitación. Pacientes hospitalizados - Los beneficios para la rehabilitación por abuso de sustancias a los pacientes hospitalizados incluyen: cama, alimentación y servicios de atención a pacientes hospitalizados. Los cuidados por el abuso de sustancias que ofrece un proveedor profesional a un miembro hospitalizado para rehabilitación por abuso de sustancias también tienen cobertura. Los centros de tratamiento residencial no tienen cobertura, a menos que sean centros para tratamientos subagudos cuando se provean servicios de tratamiento médico. Pacientes ambulatorios - Los beneficios para la rehabilitación por abuso de sustancias a pacientes ambulatorios incluyen los servicios que tendrían cobertura para pacientes hospitalizados, pero que se suministran de forma ambulatoria o con hospitalización parcial. Para ser elegible para la cobertura, estos servicios debe suministrarlos un médico, psicólogo u otro proveedor elegible, que trabaje en un centro autorizado para el tratamiento por abuso de sustancias. Por tanto, los servicios profesionales para el tratamiento por abuso de sustancias de otros proveedores no son elegibles para la cobertura ni son elegibles tampoco por los beneficios de cuidados de salud mental para pacientes ambulatorios. Tratamiento asistido con medicamentos - Los beneficios incluyen la terapia asistida con medicamentos, que combina el uso de fármacos, asesoramiento y terapia del comportamiento. No se ofrecen beneficios para el apoyo de compañeros. Servicios de trasplante Los servicios de trasplante, clínicamente necesarios y que no se consideren experimentales o investigativos por Keystone, tienen cobertura. La necesidad médica debe probarse. Los servicios para los criterios de selección de pacientes (las pruebas que necesita el centro de trasplante para asegurarse que usted cumple con los requisitos) tienen cobertura, solo para un centro designado, excepto cuando los servicios se brindan como parte de una segunda opinión, que fue previamente autorizada por Keystone. Este beneficio no ofrece cobertura para los servicios relacionados con la donación de órganos a personas que no son miembros. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

45 Para ofrecerle la mejor atención posible, si necesita un trasplante de órgano, debe llamar a los Servicios para miembros al (TTY: 711) y solicitar una consulta con un coordinador de casos de Keystone. Los servicios relacionados con la donación de órganos, cuando el donante es miembro y el receptor no, cuando los órganos humanos se vendieron y no se donaron, y en caso de órganos artificiales, no están cubiertos. Tratamiento del autismo Los servicios de rehabilitación tienen cobertura en caso de diagnóstico de autismo. Los cuidados de habilitación y el análisis conductual aplicado no tienen cobertura. Servicios de atención de urgencias Según se describe en la sección de Atención de urgencias de este manual. Exámenes de la vista Un examen de rutina y una prueba de refracción tienen cobertura cada 24 meses a partir de la fecha del servicio. Servicios de salud a la mujer Los servicios ginecológicos y de salud a la mujer pueden ofrecerlos su PCP o un proveedor gineco-obstetra participante. No se requiere referido o autorización previa para recibir el examen ginecológico anual, los servicios de planificación familiar o los servicios de maternidad por parte de un gineco-obstetra. A menos que el gineco-obstetra actúe como su PCP, el resto de los servicios de gineco-obstetricia requieren un referido de su PCP. Los servicios que cubren este beneficio incluyen: Examen ginecológico anual y mamografías. Servicios para maternidad Tratamiento de enfermedades ginecológicas, incluidas las lesiones o complicaciones que surjan de un aborto electivo. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

46 QUÉ SERVICIOS NO TIENEN COBERTURA? Los siguientes servicios se excluyen de su cobertura: 1. Los que no sean clínicamente necesarios, según lo determine el Director médico de Keystone o su designado. 2. Los que se consideren de investigación, según Keystone, excepto los que exija la ley. 3. Para una enfermedad o lesión que se ocasione en el trabajo, si los beneficios o la indemnización están disponibles o se exigen, total o parcialmente, según una política de indemnización laboral y/o una ley federal, estatal o local de indemnización laboral, o la ley de enfermedad ocupacional, incluidas, entre otras, la Ley de indemnización para trabajadores marítimos y portuarios (Longshoreman s and Harbor Workers Compensation Act), con sus enmiendas periódicas. Esta exclusión se aplica si hay o no reclamación de los beneficios o de la indemnización, bajo la política/cobertura de indemnización laboral aplicable y/o la ley aplicable. Esta exclusión también se aplica a los medicamentos. 4. Por cualquier enfermedad o lesión sufrida a partir de la fecha en que se hace efectiva la cobertura, que haya sido consecuencia de un acto de guerra, declarada o no. 5. Por los servicios recibidos por veteranos y militares activos en centros dirigidos por la Administración de Veteranos o por el Departamento de Defensa, a menos que el pago se exija por ley. 6. Por los recibidos de un departamento médico o estomatológico, mantenido por o a favor de un empleador, una asociación de beneficios mutuos, un sindicato obrero, una fundación o un grupo o persona similar. 7. Por el costo de los beneficios hospitalarios, médicos o de otro tipo como consecuencia de una lesión por un accidente automovilístico, en la medida que tales beneficios se puedan pagar en virtud de cualquier pago por gastos médicos (por cualquier terminología empleada, incluidos los beneficios obligatorios por ley) de cualquier política de seguro automovilístico. 8. Por artículos o servicios pagados por Medicare. 9. Por los cuidados de afecciones (incluidos los medicamentos) que la ley federal, estatal o local exija que se trate en un centro público. 10. Por servicios ordenados por un tribunal (incluidos los medicamentos) en caso que no sean clínicamente necesarios y/o no posean beneficio de cobertura. 11. Por cualquier servicio que reciba (incluidos los medicamentos) mientras permanezca bajo custodia de o en prisión por cualquier agencia o entidad federal, estatal, territorial o municipal, incluso cuando los servicios se presten fuera del centro o instalación en la que está bajo custodia o encarcelado, a menos que la ley exija el pago. 12. Aquellos que no se facturaron o realizaron por un proveedor elegible o bajo su dirección. 13. Por los servicios prestados por un proveedor que sea miembro de la familia directa del miembro. 14. Por consultas telefónicas o electrónicas entre el proveedor y un miembro, incluidos los servicios de telemedicina, excepto en el caso de los servicios de telemedicina relacionados con el asesoramiento genético. 15. Por cargos debido a la imposibilidad de acudir a una cita programada con el proveedor, por completar un formulario de reclamación o de seguro, por obtener copias de las historias clínicas o por la decisión de un miembro de cancelar una cirugía. 16. Por los servicios prestados por un proveedor profesional que forme parte de un programa de educación o capacitación, cuando dichos servicios se relacionan con el programa de educación o capacitación, incluidos los servicios realizados por un médico residente, bajo la supervisión de un proveedor profesional. 17. Aquellos que exceden el monto permitido. 18. Los que son montos con gastos compartidos, exigidos en esta cobertura. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

47 19. Por aquellos que un miembro no tenga obligación legal de pagar. 20. Por los servicios prestados antes de la fecha de entrada en vigor de la cobertura del miembro. 21. Por los servicios prestados luego de la fecha de cancelación de la cobertura, salvo lo dispuesto en este Contrato. 22. Por los servicios recibidos (incluidos los medicamentos) por un miembro en un país en el que los Estados Unidos prohíbe transacciones. 23. Por ingresos hospitalarios que son, en principio, para estudios diagnósticos o por servicios de hospitalización que pudieran haberse realizado de forma ambulatoria. 24. Por almacenamiento profiláctico de sangre, sangre del cordón umbilical o de médula ósea, en caso de accidente o cirugía o trasplante imprevistos. 25. Por cuidados supervisados, cuidados por un período prolongado en un asilo de ancianos, cuidados a domicilio, cuidados en una residencia, cuidados de protección y apoyo, incluidos los servicios educativos, las curas de reposo, convalecencia o cuidado de relevo. 26. Por los servicios relacionados con la donación de órganos, cuando el donante es miembro y el receptor no. 27. Por los servicios de trasplante, cuando los órganos humanos se vendieron y no se donaron, y por órganos artificiales. 28. Por la anestesia, cuando la administra el asistente del cirujano o el médico especialista. 29. Por procedimientos cosméticos, incluida la reducción de mamas, o los servicios relacionados con los procedimientos cosméticos, realizados, en primera instancia, para mejorar la apariencia de una parte del cuerpo y de los cuales no se espera obtener mejoría en el funcionamiento de esta parte del cuerpo, excepto cuando la ley lo exija. Esta exclusión no se aplica a los procedimientos o servicios cosméticos relacionados con aquellos que se realizan para corregir una deformidad provocada por una enfermedad con cobertura, defectos congénitos o lesiones accidentales. Para los fines de esta exclusión, una cirugía anterior no se considera una lesión accidental. 30. Por cirugía bucal, incluidas las extracciones quirúrgicas totales o parciales de impactación ósea, salvo las especificadas en este Contrato. 31. Por servicios de terapia de mantenimiento, excepto si la ley lo exige. 32. Por medicina física para el fortalecimiento para el trabajo, la evaluación y capacitación vocacional y prevocacional, las evaluaciones de la capacidad funcional, así como su uso para el desarrollo de las habilidades o actividades deportivas. 33. Por terapia ocupacional para el fortalecimiento para el trabajo, la evaluación y capacitación vocacional y prevocacional, las evaluaciones de la capacidad funcional, así como su uso para el desarrollo de las habilidades o actividades deportivas. 34. Por terapia del habla para las siguientes afecciones: retraso psicosocial del habla, problemas de comportamiento, discapacidad intelectual (excepto cuando estén presentes trastornos como afasia o disartria), trastorno por déficit de atención/trastorno de hiperactividad por déficit de atención, disfunción conceptual auditiva o discapacidad conceptual, y retraso global severo. 35. Por terapia de rehabilitación, excepto como se detalla en el Contrato, incluidas, entre otras, la terapia de juegos, musical y recreativa. 36. Por tratamiento o equipo de medicina deportiva, utilizado principalmente para incrementar el rendimiento atlético. 37. Por los servicios o suministros considerados por Keystone como investigativos, excepto los costos de rutina vinculados con los Ensayos clínicos aprobados, previamente autorizados por Keystone. Los costos de rutina no incluyen los que se detallan a continuación: a. Medicamentos, productos biológicos, dispositivos, tratamientos o procedimientos investigativos. b. Los servicios y suministros que se ofrecen solo para cumplir con la toma de datos y el análisis de necesidades y que no se utilizan en el tratamiento clínico directo del paciente. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

48 c. Los servicios y suministros libres de cargo, que usualmente ofrecen los patrocinadores de la investigación, para los inscritos en el Ensayo clínico aprobado. d. Los gastos de viaje de los miembros. 38. Por todos los servicios dentales prestados tras la estabilización de un miembro, en caso de emergencia luego de una lesión accidental, incluidos, entre otros, la cirugía bucal para el reemplazo de dientes, las prótesis dentales, puentes u ortodoncia. 39. Por gastos de viaje que vengan con beneficios, a menos que se identifiquen específicamente en este Contrato como un servicio con cobertura. 40. Por pruebas neuropsicológicas (NPT), cuando se realizan a través de autoexamen, inventarios autoevaluados y pruebas de técnicas de proyección, o cuando se llevan a cabo con fines educativos, de control, en pacientes con afecciones estabilizadas, exposición a sustancias tóxicas en el trabajo o diagnóstico de salud mental, incluido el abuso de sustancias. 41. Por DME secundario o de respaldo, incluidos los ventiladores y los aditamentos protésicos, o para viajes, actividades recreativas o deportivas, o cuando el uso planificado sea fundamentalmente para fuera del hogar. 42. Por reemplazo de los artículos de DME perdidos o robados, incluidos los aditamentos protésicos que se encuentren en buenas condiciones de uso y estén dentro del tiempo de vida útil del DME, o por reparaciones continuas luego de que su vida útil haya concluido. 43. Por reemplazo del DME que no funcione correctamente cuando el equipo esté cubierto por la garantía del fabricante. 44. Por actualización o reemplazo del DME cuando el equipo en uso esté funcionando, excepto en caso de que surja un cambio en el estado de salud del miembro y el equipo actual no satisfaga las necesidades médicas de este. 45. Por el DME destinado a usarse en una instalación (equipo de uso a nivel hospitalario). 46. Por los cargos por entrega a domicilio, capacitación e instalación, incluidos en la compra o alquiler del DME, por considerarse parte del precio del alquiler o la compra, no se pueden pagar por separado. 47. Por DME sin receta médica. 48. Por aditamentos protésicos que se entregan a un paciente antes de la realización del procedimiento que requerirá su uso. 49. Por artículos de higiene personal, comodidad y/o conveniencia, incluidos, entre otros, aires acondicionados, humidificadores, purificadores y filtros de aire, equipos para hacer ejercicios o actividades físicas, como por ejemplo, dispositivo o mesa de inversión, basculante o de suspensión, radio y televisión, servicios de peluquería/barbería, bandejas para invitados, elevadores de sillas de rueda, ascensores, pañales, desodorantes, membresías en spa o club de salud, o cualquier otra modificación a la propiedad real o personal, lo recomiende o no el proveedor. 50. Por artículos usados como dispositivos de seguridad y por mangas elásticas (excepto cuando la ley lo exija), termómetros, vendajes, gasa, torundas, bandas adhesivas, removedores de adhesivos o compresas con alcohol. 51. Por materiales y equipos medioambientales de apoyo tales como pasamanos, rampas, teléfonos y equipos y dispositivos similares. 52. Por nutrición enteral a causa de intolerancia a la lactosa u otras alergias a la leche. 53. Por alimento batido para bebés, suplementos dietéticos, fórmula infantil especial, excepto si se especifica en este Contrato. 54. Por vacunas que se requieren para viajar o trabajar, excepto si la ley lo exige. 55. Por chequeos médicos periódicos, pruebas, vacunación, tratamiento y preparación de informes especializados que sean solo para seguro, licencia o empleo, incluidos, entre otros, exámenes premaritales, exámenes físicos para colegios, campamentos, deportes o viajes. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

49 56. Por servicios directamente relacionados con el cuidado, obturación, extracción o reemplazo de dientes, cuidados de ortodoncia, tratamiento de lesiones o enfermedades de los dientes, las encías o estructuras que soportan o se adhieren a los dientes, o por implantes dentales, excepto cuando lo exija la ley y se especifique explícitamente en este Acuerdo, y por ortodoncia (aparatos). 57. Por el tratamiento del síndrome de la articulación temporo-mandibular (TMJ), por cualquier medio incluyendo, entre otros, cirugía, dispositivos intrabucales, férulas, medicina física y otros dispositivos e intervenciones terapéuticos, excepto por evaluación para diagnóstico del TMJ y por el tratamiento del TMJ, provocado por una enfermedad orgánica documentada o un trauma físico causado por un accidente; las prótesis/aditamentos reversibles intrabucales están excluidas sin tener en cuenta la causa del TMJ. 58. Por dispositivos auditivos, exámenes para indicar o probar los dispositivos y todos los servicios relacionados. 59. Por gafas, lentes graduados (gafas o lentes de contacto), reemplazo de lentes graduados y suministros, incluidos, entre otros, los lentes graduados indicados conjuntamente con los trasplantes de lentes intraoculares. 60. Por procedimientos quirúrgicos realizados solo para eliminar la necesidad de o disminuir la graduación de los lentes correctivos, incluidos, entre otros, la cirugía de córnea, la queratotomía radial y laqueratoplastiarefractiva. 61. Por servicios de infertilidad, excepto por la evaluación para realizar un diagnóstico de infertilidad. 62. Por los servicios de donante relacionados con la fertilización asistida y la infertilidad. 63. Por la fertilización in vitro y/o los trasplantes de embriones. 64. Por los procedimientos para revertir la esterilización. 65. Por medicamentos orales para quimioterapia ambulatoria. 66. Por sangre entera, plasma o componentes sanguíneos. 67. Por cuidados dietéticos de rutina, a menos que lo exija la ley. Los cuidados dietéticos de rutina incluyen, entre otros, la higiene y el mantenimiento preventivo (por ejemplo, limpieza y cuidado de los pies, el uso de cremas dermatológicas para mantener el tono de la piel); tratamiento de juanetes (excepto la cirugía capsular u ósea), de las uñas de los pies (excepto la cirugía de uñas encarnadas), callos, eliminación o reducción de verrugas, callos, arcos caídos, pies planos, pies débiles, esguince crónico del tobillo u otro padecimiento del pie. 68. Por dispositivos de soporte del pie, a menos que lo exija la ley, y cuando no sea una parte principal de un aparato para las piernas. Los dispositivos de soporte de los pies incluyen los soportes del pie, del talón, plantillas para zapatos y todos los ortóticos para pies, ya sean hechos a la medida o vendidos tal cual. 69. Por ortótica, excepto ortótica diabética. 70. Por tratamiento, medicamentos, dispositivos o fármacos relacionados con la disfunción sexual en hombres y mujeres. 71. Por tratamiento o procedimientos que traigan como resultado o se relacionen con la cirugía transexual o la cirugía para el cambio de género, excepto por enfermedad o lesión provocada por dicha cirugía o por el tratamiento quirúrgico de genitales ambiguos congénitos, presentes en el momento del nacimiento. 72. Por aborto realizado, si no se ha rellenado un formulario de certificación del médico para hacer el aborto. 73. Por los medicamentos con y sin recetas, dados por una farmacia o proveedor para el uso ambulatorio de un miembro, facturado o no por un proveedor del centro, excepto para sueros de alergia y agentes farmacológicos que se requieran para el control del azúcar en sangre y excepto cuando la ley lo exija. 74. Por medicamentos con y sin receta que proporciona el proveedor de la Agencia de cuidados de salud en el hogar; con excepción de los medicamentos intravenosos, gestionados a través de un plan de tratamiento aprobado por la Central del plan de salud de Keystone. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

50 75. Por medicamentos implantables y ciertos fármacos administrados en inyección, incluidos los medicamentos para la infertilidad. 76. Servicios y suplementos para el control de peso, inhibidores del apetito y otros medicamentos, alimentos y suplementos dietéticos, programas de ejercicios, ejercicios y otros equipos, y otros servicios y suministros para el control del peso o tratamiento de la obesidad, incluida la obesidad mórbida, o para perder peso, sin tener en consideración la existencia de otras afecciones, cirugía bariátrica. 77. Por cirugías o tratamiento para la obesidad y/o la obesidad mórbida, incluidos, entre otros, los procedimientos de engrapado o balón gástrico. 78. Por estancias hospitalarias para perder peso sin tratamiento quirúrgico. 79. Por servicios de enfermería privada. 80. Por biorretroalimentación. 81. Por acupuntura. 82. Por autopsias o cualquier otro servicio prestado tras el fallecimiento del miembro. 83. Por circuncisiones no neonatales, a menos que sean clínicamente necesarias. 84. Por todo tipo de eliminación de papilomas cutáneos, sin tener en cuenta los síntomas o indicios que pudiera presentar, excepto en caso de diabetes. 85. Por cualquier servicio relacionado con un servicio sin cobertura, incluidos, entre otros, anestesia, servicios de diagnóstico, etc. 86. Por servicios que se presten en sitios no aprobados, escuelas o como parte de la educación de miembro. 87. Por servicios recibidos tras un referido no aprobado, incluidas, entre otras, las referencias médicas a proveedores no participantes o aquellas para otros servicios sin cobertura y las referencias emitidas después de la fecha en que se prestan los servicios. 88. Por servicios que requieran autorización previa y que no la recibieron. 89. Por membresía caducada, tarifas de suscripción, cargos por políticas de servicio, primas de seguro y otros pagos como primas que le dan derecho a los miembros a servicios, reparaciones o reemplazo de dispositivos, equipos o piezas, sin cargo o con cargo reducido. 90. Por pruebas genéticas en el hogar, incluidas las pruebas positivas en busca de los defectos encontrados en las pruebas hechas en el hogar, y la prueba genética de un miembro, realizada fundamentalmente para el tratamiento clínico de los miembros de la familia que no sean miembros y, por lo tanto, no tengan cobertura bajo este Contrato. 91. Por pruebas genéticas, a menos que sean clínicamente necesarias o que la ley las exija. 92. Por pruebas de paternidad. 93. Por los nacimientos en el hogar. 94. Por el tratamiento que no sea de emergencia por parte de proveedores que no participen (excepto para la planificación familiar). 95. Por el transporte regular que no sean de emergencia. 96. Por las estadías hospitalarias a largo plazo en cuidados intensivos. 97. Por la asistencia domiciliaria. 98. Por el tratamiento de salud mental móvil y el apoyo de salud mental. 99. Por la diálisis renal Por ICF/IID (centro de cuidados intermedios/individuos con discapacidades intelectuales) e ICF/ORD (centro de cuidados intermedios/otras afecciones relacionadas) Por cualquier otro servicio o tratamiento, excepto el que ofrece este Acuerdo. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

51 BENEFICIOS DE FARMACIA DÓNDE ME PUEDEN SURTIR MIS RECETAS? Cuando un médico u otro proveedor de atención médica le da una receta para un medicamento, usted deberá llevarla a una farmacia que forme parte de SecureChoice de Keystone. Deberá mostrar su tarjeta de seguro SecureChoice en la farmacia siempre que se le surta una receta de un medicamento. Puede encontrar un listado de farmacias en [capbluecross.com/healthypa] o llamando al Servicio de Recetas para Miembros QUÉ ES UN FORMULARIO? Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos por SecureChoice. Este formulario ayuda a sus proveedores a recetar medicamentos para usted al permitirles saber qué medicamentos están cubiertos, cuáles necesitan autorización previa o tienen algún otro tipo de limitación (tal como límite de cantidad). SecureChoice efectuará cambios al formulario ocasionalmente, según sea necesario. Puede encontrar una copia del formulario en capbluecross.com/healthypa o llamando a Servicio de Recetas para Miembros al También podrá ver los cambios y las actualizaciones en capbluecross.com/healthypa. Los medicamentos que no requieren formulario pueden estar cubiertos, pero requieren autorización previa. Puede buscar su medicamento por el nombre. Los medicamentos también están agrupados por tipo. Por ejemplo, los medicamentos que tratan el trastorno de hiperactividad y atención deficiente (ADHD, por sus siglas en inglés) figuran en la sección ADHD/antinarcolépticos/ contra la obesidad/anorexígenos. Si sabe para qué es su medicamento, puede buscar el nombre de la sección en la lista de medicamentos y buscar luego el tipo de medicamento. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos suelen ser más económicos y tener un menor copago que los de marca. El ingrediente activo del medicamento genérico es químicamente idéntico al ingrediente activo del medicamento de marca. Qué son los medicamentos de marca? Los medicamentos de marca se venden bajo un nombre comercial específico y están protegidos por la ley. TIENEN COBERTURA LOS MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE? Qué son los medicamentos de venta libre? Los medicamentos de venta libre son aquellos que se pueden comprar sin receta. Algunos medicamentos de venta libre alivian dolores y picazones. Algunos pueden tratar afecciones tales como el pie de atleta y otros pueden ayudar a tratar afecciones crónicas, tales como la artritis. Algunos medicamentos de venta libre figuran en el formulario. Algunos medicamentos de venta libre pueden regirse por normas de cobertura o límites. Si las normas de dicho medicamento se cumplen, el medicamento será cubierto. Al igual que otros medicamentos, los medicamentos de venta libre requieren una receta de un proveedor para su cobertura. QUÉ INCLUYE LA COBERTURA DE SU FARMACIA SECURECHOICE? Los medicamentos recetados son cubiertos si figuran en el formulario de SecureChoice. (Los medicamentos recetados que no figuran en el formulario pueden ser cubiertos a través de un proceso de consideración o mediante autorización previa). KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

52 Algunos medicamentos de venta libre están cubiertos con la receta del proveedor. Los anticonceptivos (utilizados para prevenir embarazos) están cubiertos con la receta del proveedor. En caso de que una farmacia no pueda dispensarle la receta, puede proveerle un suministro temporal del medicamento hasta por un máximo de tres días (72 horas). EXISTEN LÍMITES O RESTRICCIONES DE BENEFICIO DE LOS MEDICAMENTOS? Algunos medicamentos tienen límites sobre la cantidad que puede recibir (límites de cantidad); algunos requieren autorización previa o forman parte de una terapia escalonada. Límites de nivel de cantidad (QL): ello significa que existe un límite en la cantidad del medicamento que cubre el plan. Por ejemplo, el plan puede proporcionar 60 pastillas en 30 días para algunos medicamentos. Los límites de nivel de cantidad existen para fomentar los regímenes de ingesta de medicamentos indicados terapéuticamente y se basan en las pautas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos para el uso adecuado. Se pueden aprobar cantidades adicionales mediante autorización previa. Terapia escalonada (ST): ello significa que puede necesitar tomar ciertos medicamentos primero para tratar su afección, antes de cubrir otro medicamento para la misma afección. Por ejemplo, los medicamentos X, Y y Z tratan su afección. El medicamento Z puede no estar cubierto, a menos que pruebe primero los medicamentos X e Y. Si los medicamentos X e Y no funcionan, entonces el medicamento Z estará cubierto. Autorización previa (PA): ello significa que su médico necesitará primero una aprobación de Keystone antes de que el medicamento esté cubierto. Si no es aprobado, el plan no cubrirá el medicamento. Usted, el farmacéutico o proveedor, puede solicitar al plan que cubra el medicamento o más que el límite de cantidad de un medicamento. Para ello, use la consideración para medicamentos que no figuran en el formulario o el proceso de autorización previa. La decisión sobre la solicitud de consideraciones para medicamentos que no figuran en el formulario o el proceso de autorización previa de medicamentos recetados se tomará dentro de las 24 horas de recibida la solicitud. QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO FIGURA EN EL FORMULARIO DE SECURECHOICE? Primero, llame al Servicio de Receta para Miembros al y pregunte si su medicamento está cubierto. Si no está cubierto, haga lo siguiente: Puede llamar a su proveedor y preguntar si es posible recetar un medicamento que no figura en el formulario y que se usa para la misma afección. Usted, el farmacéutico o el proveedor pueden solicitar al plan que cubra el medicamento. Para ello, use la consideración para medicamentos que no figuran en el formulario o el proceso de autorización previa. Las decisiones sobre solicitudes de consideraciones o autorizaciones previas de medicamentos recetados se tomarán 24 horas después de recibida la solicitud. La solicitud para cubrir un medicamento que no figura en el formulario solo será aprobada por SecureChoice si los medicamentos incluidos en el formulario no son efectivos para tratar su afección o le provocan efectos de salud adversos. QUÉ OCURRE SI SE ME NIEGA COBERTURA DE UN MEDICAMENTO? Puede apelar si se le niega la cobertura de un medicamento. Encontrará los pasos para apelar en la sección Cómo presentar una apelación, que comienza en la página 66 de esta Guía para Miembros. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

53 QUÉ OCURRE SI UNA FARMACIA QUE NO PERTENECE A LA RED ME SURTE LA RECETA DE UN MEDICAMENTO? Si una farmacia que no pertenece a la red le surte una receta de un medicamento, usted será responsable del costo del medicamento. En casos de emergencia, los beneficios se proporcionarán en el nivel de beneficio en la red. Los miembros serán responsables de los copagos que apliquen. Consulte la sección Atención de emergencias que comienza en la página 13 de esta Guía para Miembros, para obtener más información sobre la atención de emergencias. CUÁLES SON MIS COPAGOS PARA LOS SERVICIOS FARMACÉUTICOS? Farmacia minorista: debe hacer un copago de $3 por un medicamento de marca y de $1 por un medicamento genérico en una farmacia minorista, para un suministro por un máximo de 30 días. Farmacia con entrega por correo: debe hacer un copago de $3 por un medicamento de marca y de $1 por un medicamento genérico en una farmacia minorista, para un suministro por un máximo de 30 días. Farmacia especializada: debe hacer un copago de $3 por un medicamento especializado de marca y de $1 por un medicamento genérico en una farmacia minorista especializada, para un suministro por un máximo de 30 días. No existen copagos para: Embarazadas (incluyendo el período posparto, que finaliza 60 días después del parto). Los anticonceptivos utilizados para prevenir embarazos. Antihipertensivos (presión arterial alta) Antidiabéticos (altos niveles de azúcar en sangre) Anticonvulsivos (convulsiones). Preparaciones cardiovasculares (enfermedad cardíaca). Antipsicóticos (excepto aquellos medicamentos con sustancia controlada). Antineoplásicos (medicamentos para el cáncer). Medicamentos para el glaucoma. Medicamentos para la enfermedad de Parkinson. Medicamentos para VIH/SIDA. CÓMO OBTENGO SERVICIO EN UNA FARMACIA MINORISTA? Presente su tarjeta de identificación de SecureChoice en una farmacia minorista participante, al momento de surtir la receta de un medicamento. Debe hacer el copago cada vez que le surten un medicamento recetado, si la receta requiere copago. Cuando surte su receta en una farmacia minorista, deberá usar el 75% del suministro anterior antes de volver a recibir el surtido del medicamento cubierto. Por ejemplo, si tiene un suministro de 30 días, puede volver a surtir su receta después de consumir 23 días de su suministro de 30 días. Si debe presentar una reclamación de un medicamento recetado, envíe un formulario de reclamación y sus recibos a: CVS/caremark PO Box Phoenix, AZ ] Los formularios de reclamación se encuentran en capbluecross.com/healthypa. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

54 En nombre de Keystone, CVS/Caremark ayuda en la administración de nuestro programa de medicamentos recetados. CVS/caremark es un administrador de beneficios de farmacias independiente. CÓMO OBTENGO SERVICIO EN UNA FARMACIA CON ENTREGA POR CORREO? Los medicamentos de mantenimiento pueden enviarse por correo a su domicilio. Los medicamentos de mantenimiento se usan para tratar enfermedades crónicas, tales como hipertensión arterial y colesterol alto. Debe hacer el copago del pedido por correo cada vez que surte su receta, si se requiere un copago. Para comenzar, deberá completar un formulario de pedido de servicio por correo y enviarlo junto con su información de seguro, su forma de pago preferida y su receta a: CVS/caremark PO Box 2110 Pittsburgh, PA Puede encontrar el formulario de pedido de servicio por correo en [capbluecross.com/healthypa]. Su proveedor también puede faxear su receta a la farmacia con entrega por correo, al Espere hasta 14 días para recibir sus medicamentos. Tenga a mano al menos un suministro de medicamentos para dos semanas, al momento de efectuar su pedido. Al surtir una receta por correo, deberá usar el 60% del suministro anterior antes de volver a recibir el medicamento cubierto. Por ejemplo, si tiene un suministro de 90 días, puede volver a surtir su receta después de consumir 54 días de su suministro de 90 días. Sus medicamentos serán enviados automáticamente si elige la opción de resurtido automático por correo. Continuará recibiendo sus medicamentos hasta que no pueda surtir más sus recetas o que se venzan las recetas. Deberá inscribirse para la opción de resurtido automático cada vez que envía una nueva receta a la farmacia con entrega por correo, incluso si ha usado o pedido el mismo medicamento con anterioridad. Es fácil recibir su surtido de la farmacia con entrega por correo. Por teléfono Llame al Servicio de Recetas para Miembros al En línea Inicie una sesión o inscríbase en capbluecross.com para ordenar en línea su surtido de medicamentos con receta. Por Servicio Postal de Estados Unidos Puede enviar su solicitud de surtido a CVS/caremark en: CVS/caremark PO Box 2110 Pittsburgh, PA MEDICAMENTOS ESPECIALIZADOS (AUTOADMINISTRADOS) Los medicamentos especializados son medicamentos recetados que requieren tratamiento, administración o monitoreo especial. Se utilizan para tratar afecciones complejas, crónicas y a menudo costosas, tales como esclerosis múltiple, artritis reumatoide, hepatitis C y hemofilia. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

55 Los medicamentos especializados no están disponibles en la farmacia con entrega por correo. Puede acudir a una farmacia minorista o especializada en la red para surtir la mayoría de sus recetas de sus medicamentos especializados. SP identifica a los medicamentos especializados en el formulario. SecureChoice le permite recibir sus medicamentos especializados con facilidad. Accredo Health Group, Inc. es nuestra farmacia especializada de preferencia. En nombre de Keystone, Accredo Health Group, Inc. ayuda en la entrega directa de medicamentos especializados a nuestros miembros. Accredo Health Group, Inc. es una compañía independiente. Si surte sus recetas de un medicamento especializado a través de Accredo, un equipo de farmacéuticos y enfermeros cooperará con su proveedor y con usted para ayudarle a administrar su salud. Los servicios de Accredo incluyen: Una persona especializada en atención al paciente que colaborará con usted y su proveedor para responder sus preguntas y obtener las autorizaciones previas. Esa persona se pondrá en contacto con usted cuando sea el momento de reponer sus recetas. Puede solicitar el envío de sus medicamentos especializados directamente a su hogar, sin costo adicional. Obtendrá el suministro que necesita para administrar sus medicamentos inyectables (por ejemplo, jeringas y recipientes desechables para suministros usados). Instrucciones detalladas y materiales educativos para darle la capacitación, la educación y el apoyo necesarios para tomar sus medicamentos. Para comenzar: Llame a Accredo Health Group, Inc. al , lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:00 p.m., y sábado de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. EST. Accredo se pondrá en contacto con su proveedor para obtener una receta, si fuera necesario. Su médico puede faxear su receta al Usted deberá proporcionar a Accredo su información de seguro. Una persona especializada en atención al paciente se pondrá en contacto con usted para programar la entrega de su medicamento. Visite accredo.com para conocer más sobre Accredo Health Group, Inc. y los productos y servicios que ofrecen. LIMITACIONES DE LOS BENEFICIOS DE LAS FARMACIAS: Los beneficios de los medicamentos recetados provistos bajo SecureChoice están sujetos a las siguientes limitaciones: 1. Una farmacia participante o no participante no tiene la obligación de surtir una receta que, por algún motivo y según su opinión profesional, no creen que deba ser surtida. (Por ejemplo, surtir la receta podría ser perjudicial para usted) 2. Los surtidos pueden efectuarse con base en limitaciones de las leyes federales y estatales y con la cantidad de surtidos indicados en la receta original. Las recetas pueden surtirse por un (1) año a partir de la fecha de la receta original. 3. Todos los medicamentos están sujetos a la disponibilidad en la farmacia minorista, especializada o con entrega por correo. 4. Los medicamentos especializados no están disponibles en la farmacia con entrega por correo. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

56 5. Ciertos medicamentos están sujetos a límites de cantidad. Los beneficios de estos medicamentos se basarán en la cantidad, que será decidida por Keystone con base en las pautas aprobadas por la FDA, ya sea un suministro por receta o por día. Las cantidades que excedan los límites establecidos pueden ser aprobadas por la cobertura con base en la necesidad médica a través del proceso de autorización previa. 6. Ciertos medicamentos requieren autorización previa de Keystone para recibir cobertura antes de ser surtidos. 7. Ciertos medicamentos están sujetos a la terapia escalonada. QUÉ MEDICAMENTOS NO ESTÁN CUBIERTOS POR SECURECHOICE? Los siguientes medicamentos no están cubiertos bajo el beneficio de medicamentos recetados de SecureChoice: Los que no sean clínicamente necesarios ni adecuados, según lo determine Keystone. Los designados por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos) como no suficientemente eficaces (DESI). Los comercializados por una empresa de medicamentos que no participa en el Programa de descuentos de medicamentos de Medicaid. Los utilizados para bajar de peso, para fines estéticos o para el crecimiento del cabello, o los que se utilizan principalmente para mejorar el rendimiento o aspecto físico o atlético; los utilizados para favorecer la fertilidad; los utilizados para disfunciones sexuales o eréctiles. Los clasificados como experimentales o de investigación. Los ordenados o surtidos por un profesional o entidad a los que se haya impedido participar en un programa de atención de la salud federal o a los que se haya prohibido, suspendido o de alguna otra manera excluido de participar en actividades de adquisición, según la Regulación de adquisición federal, 48 CFR, partes 1-51, o su participación en actividades no relacionadas con la adquisición de acuerdo a las regulaciones emitidas bajo el Decreto Ejecutivo N o las pautas de implementación del Decreto Ejecutivo N Los medicamentos recetados, de venta libre y los suministros surtidos en una clínica, sala de emergencias, consultorio médico, hotel, línea de cruceros, spa o instalación similar. Los recetados para trasplantes de órganos experimentales o con fines de investigación. Los que requieren autorización previa que no obtuvieron la autorización previa. Los que excedan un límite de cantidad, que no recibieron la autorización para obtener una cantidad mayor. Los sujetos a la terapia escalonada si la autorización de Keystone no fue recibida. Los programas de administración continua de metadona para opiodependientes. Suplementos nutricionales/dietarios, alimentos licuados para bebés, alimentos regulares no perecederos o fórmula infantil. Productos derivados de la sangre y el plasma Productos de diagnóstico. Los suministros médicos y equipos médicos de uso prolongado (DME) excepto los siguientes: suministros para diabéticos (por ejemplo, tiras de prueba, lancetas, jeringas) Medicamentos de venta libre, a menos que la cobertura sea requerida por ley. Recibidos en y/o facturados por un hospital, agencia para el cuidado de la salud en el hogar o una institución similar. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

57 Suero para alergias, suero para desensibilización, veneno, agentes inmunizadores, sueros biológicos. Los medicamentos recetados que resultan de un acto de guerra, declarada o no. Los cargos que se cobran después de finalizada la cobertura para medicamentos recetados. Medicamentos que no pueden ser autoadministrados. Reemplazo de medicamentos extraviados, robados o dañados. Esta no es una lista de todos los medicamentos no cubiertos. Si desea saber si un medicamento está cubierto o no, llame al Servicio de Recetas para Miembros al KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

58 ADMINISTRACIÓN DEL USO La administración del uso es un proceso que Keystone emplea para administrar los servicios médicos a fin de garantizar que usted reciba la atención necesaria, adecuada y de alta calidad de manera rentable. El Programa de administración del uso incluye la revisión de necesidad médica, revisión del tratamiento investigativo, autorización previa y la revisión de reclamaciones médicas. Puede obtener más información sobre el proceso de uso y las decisiones sobre autorización llamando a Servicios para Miembros al [ ] (TTY: 711). Será redirigido a un miembro del personal de administración del uso, quien le explicará por qué se tomó una decisión determinada y le describirá los criterios considerados a la hora de tomar la decisión. REVISIÓN DE LA NECESIDAD MÉDICA Esta cobertura con Keystone proporciona beneficios solo para los servicios que Keystone o un designado determinen como clínicamente necesario, salvo en casos limitados, según lo requiera la ley. Necesidad médica (clínicamente necesario) significa: Servicios o suministros que un médico con un juicio profesional razonable proporcionaría a un miembro para diagnóstico y/o atención directa y tratamiento de la afección médica, enfermedad o lesión del miembro, según sea necesario; Conforme a las normas generalmente aceptadas de buenas prácticas médicas; Adecuado clínicamente para la afección, enfermedad o lesión del miembro; No utilizado principalmente para conveniencia del miembro y/o de su familia, médico u otro proveedor de atención médica; y No más costoso que los servicios o suministros alternativos que produzcan al menos los mismos resultados para la afección, enfermedad o lesión que padece el miembro. Para los fines de esta definición, normas de buenas prácticas médicas generalmente aceptadas representan normas basadas en evidencia científica creíble publicada en literatura médica revisada por colegas y reconocida generalmente por la comunidad médica relevante, recomendaciones de la sociedad nacional de médicos especializados y las opiniones de médicos que ejercen en áreas clínicas relevantes y otros factores clínicamente relevantes. El hecho de que un proveedor pueda recetar, recomendar, pedir o aprobar un servicio o suministro no determina en sí mismo la necesidad médica o hace de tal servicio o suministro un beneficio cubierto. La determinación de la necesidad médica para la atención y los servicios cubiertos, ya sea durante el proceso de autorización previa, revisión concurrente, revisión retrospectiva o excepción, debe ser documentada por escrito. La determinación se basa en información médica provista por el miembro, su familia/cuidador y el médico de cabecera, así como también otros proveedores, programas y agencias que han evaluado al miembro. Cuando se requiere autorización previa, Keystone o su designado deciden la necesidad médica de los beneficios antes de proporcionar el servicio. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

59 No obstante, si no se requiere autorización previa, los servicios son igualmente sometidos a una revisión de necesidad médica y deben ser considerados como clínicamente necesarios para ser elegibles para la cobertura como beneficio. Un proveedor participante aceptará la decisión de Keystone sobre la necesidad médica. El proveedor participante no cobrará al miembro los servicios que Keystone determine que no son clínicamente necesarios. No todos los servicios y tratamientos recomendados por un proveedor coincidirán con la definición de Clínicamente necesarios provista por Keystone más arriba. Usted o su proveedor pueden comunicarse con el Departamento de Administración Clínica de Keystone para determinar si un servicio es clínicamente necesario. Keystone no recompensa a individuos o proveedores por rechazar la cobertura. Keystone no otorga bonificaciones de ningún tipo a individuos para fomentar decisiones que resulten en la no utilización de todos los beneficios. REVISIÓN DEL TRATAMIENTO INVESTIGATIVO Esta cobertura con Keystone no incluye servicios que Keystone determine que sean servicios sujetos a investigación. Para los fines de esta Guía para Miembros, un medicamento, tratamiento, dispositivo o procedimiento es investigativo si: No puede comercializarse legalmente sin la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos ( FDA ) y no se ha emitido la autorización final al momento de su uso o intención de uso; Es sujeto de una investigación en curso de un nuevo medicamento o de una solicitud presentada a la FDA para nueva aplicación de un dispositivo; La mayoría de los expertos piensa, según lo expresado en la literatura médica, que su uso debe ser limitado en gran parte al ámbito de la investigación. La mayoría de los expertos piensa, según lo expresado en la literatura médica, que se necesitan más estudios para poder definir la seguridad, toxicidad y efectividad en comparación con otras opciones aprobadas. No es investigativo en sí mismo, pero no es clínicamente necesario, salvo por su uso junto con un medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento que sea investigativo. Al determinar si un medicamento, dispositivo, tratamiento o procedimiento es investigativo, se puede considerar la siguiente información: El historial médico del miembro. El proceso relacionado con el tratamiento o procedimiento que ha de ser proporcionado. Cualquier documento que el paciente haya firmado o se le solicitará que firme a fin de someterse a un tratamiento o procedimiento; La literatura médica o científica de referencia sobre el tratamiento o procedimiento que se ha de aplicar a la lesión o enfermedad en cuestión. Regulaciones y otras medidas y publicaciones oficiales emitidas por el gobierno federal. La opinión de terceros médicos expertos en el campo, obtenida por Keystone, con respecto a si un tratamiento o procedimiento es investigativo. Keystone reconoce que puede haber problemas si usted decide buscar servicios investigativos por su cuenta. Si recibe un servicio que Keystone considera investigativo, usted es el único responsable del pago de estos servicios. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

60 Usted o su proveedor pueden comunicarse con Keystone para determinar si Keystone considera que un servicio es investigativo. AUTORIZACIÓN PREVIA La autorización previa es un proceso que revisa solicitudes para determinar la cobertura de servicios antes de proporcionar la atención médica. El objetivo general del programa de autorización previa es ayudarle a recibir: Tratamiento médico adecuado para satisfacer las necesidades individuales. Atención médica por parte de proveedores participantes proporcionada de manera eficiente y efectiva. Todos los beneficios, recursos y cobertura disponibles. Los proveedores participantes son responsables de obtener las autorizaciones previas necesarias. Consulte la tabla de beneficios en la sección Beneficios para obtener más información. Revise cuidadosamente esa tabla para decidir si los servicios que desea obtener requieren la autorización previa de Keystone. Esa lista puede actualizarse periódicamente. La decisión de autorización previa se emite por lo general en un plazo de dos (2) días hábiles a partir del momento en que se recibe toda la información necesaria para las solicitudes de no urgencia. Programa de revisión concurrente El programa de revisión concurrente incluye la revisión concurrente y la planificación del alta médica Revisión concurrente - La revisión concurrente es realizada por enfermeros y médicos experimentados, certificados por el Colegio Médico, registrados en Keystone Health Plan Central con el fin de evaluar y monitorear la calidad y pertinencia de la atención médica inicial y continua proporcionada a pacientes hospitalizados (hospitales de cuidados intensivos, centros de cuidados especializados, hospitales de rehabilitación para pacientes hospitalizados y hospitales de cuidados intensivos de estadía prolongada). Además, el programa está diseñado para facilitar la identificación y el referido de miembros a otros programas de administración clínica, tales como el manejo de casos y el manejo de enfermedades; para identificar posibles problemas en la calidad de la atención; y para facilitar la planificación oportuna del alta médica. Generalmente se emite una decisión de revisión concurrente en un plazo de un (1) día después de recibir toda la información necesaria. Planificación del alta médica - La planificación del alta médica es realizada por enfermeros de la revisión concurrente que se ponen en contacto con el personal del hospital, ya sea personalmente o por teléfono, para facilitar la provisión de cuidados después del alta médica al nivel más adecuado a la afección del paciente. La planificación del alta médica también tiene como objetivo fomentar el uso de servicios adecuados de seguimiento de pacientes ambulatorios, a fin de evitar complicaciones y/o readmisiones luego de la hospitalización del paciente. REVISIÓN DE RECLAMACIONES MÉDICAS El personal médico de Keystone lleva a cabo revisiones de las reclamaciones médicas después del suministro de los servicios, al analizar los historiales médicos para decidir si la atención y los servicios provistos y enviados para su pago fueron clínicamente necesarios. Dichas revisiones se llevan a cabo cuando Keystone recibe una reclamación de pago por servicios que ya han sido proporcionados. Las reclamaciones que requieren una revisión de reclamaciones médicas incluyen, pero no se limitan a, las reclamaciones: Cubiertas, que no incluyen el programa de autorización previa; En situaciones tales como emergencias en las cuales obtener una autorización dentro del plazo requerido no es práctico o posible; Para servicios que posiblemente de tipo investigativo o estético. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

61 Para servicios que no han cumplido con los requisitos de autorización previa. La decisión de revisión de reclamaciones médicas se emite por lo general hasta treinta (30) días calendario después de recibir toda la información necesaria. Si una revisión identifica un procedimiento no necesario clínicamente, es posible que se solicite al miembro el pago al proveedor. MANEJO DE CASOS El Programa de manejo de casos es un servicio ofrecido a miembros con necesidades médicas complejas o que corran el riesgo de consecuencias médicas adversas, debido a la existencia de una afección médica o que requieran una amplia variedad de recursos, información y asistencia especializada para ayudarles a administrar su salud y mejorar su calidad de vida. El programa designa a un enfermero o coordinador experimentado en manejo de casos de Keystone a un cuidador de miembros o familias, para ayudarles a organizar los cuidados que necesitan o proveer asistencia para localizar los recursos comunitarios disponibles. Los servicios de manejo de casos provistos a miembros son diversos y siempre se adaptan a las necesidades individuales del miembro. La participación en el Programa de manejo de casos de Keystone es voluntaria y no implica un costo adicional para nuestros miembros. Los servicios incluyen, entre otros: Asistencia en la coordinación de los cuidados. Discusión de los procesos médicos. Facilitación de la coordinación para procedimientos quirúrgicos complejos, incluidos trasplantes de órganos o tejidos. Facilitación de la coordinación para servicios y suministros en el hogar, tales como equipos médicos de uso prolongado y cuidados a domicilio. Identificación y derivación a recursos comunitarios, programas u organizaciones disponibles. Programa de oncología para el manejo de casos especializados Este programa está conformado por un equipo especialmente capacitado en cuidados contra el cáncer y enfermedades terminales, que proporciona asesoramiento y apoyo a miembros en todas las etapas relacionadas al diagnóstico de cáncer. Los principales objetivos de este programa incluyen la educación con respecto a la identificación temprana de síntomas y el manejo del dolor, el mayor entendimiento por parte del miembro de su plan de tratamiento, la mejor calidad de vida general y la mejor superación de los problemas asociados a las enfermedades terminales. Manejo de la atención y los servicios entre los miembros, sus familias, proveedores y el plan de salud y el uso adecuado de los servicios. Programa de manejo de casos de trasplante Este programa está conformado por un equipo especialmente capacitado y con experiencia en cuidados de trasplante que provee asesoramiento, educación y apoyo durante el proceso de trasplante. Los principales objetivos de este programa incluyen la educación y el apoyo con respecto a los tratamientos, el plan de beneficios médicos y Blue Distinction Centers for Transplants. Los beneficios del programa de coordinación de cuidados incluye la coordinación del intercambio de información entre el hospital, los médicos y el plan de salud requerido para la evaluación y autorización de los servicios requeridos, la consulta con el equipo de trasplante médico/quirúrgico y el pedido/la solicitud de especialistas para implementar un plan de atención centrado en el paciente, la facilitación de la rehabilitación prevista y las necesidades de convalecencia, y la identificación de recursos médicos, familiares y comunitarios disponibles KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

62 Programa de concientización del manejo de casos Este programa contacta a miembros que pueden beneficiarse con los servicios de manejo de casos porque padecen múltiples afecciones médicas, corren riesgo de contraer enfermedades en el futuro dada la existencia de una afección médica, han experimentado una hospitalización prolongada, tienen problemas para manejar su afección médica o necesitan servicios médicos de diferentes proveedores. Los miembros identificados recibirán una llamada automática para proporcionarles información educativa con respecto a los beneficios y el objetivo del manejo de casos. Se les ofrecerá la oportunidad, ya sea mediante la transferencia de la llamada o la devolución de la llamada, de hablar con un enfermero de manejo de casos de Keystone con respecto a sus necesidades de atención médica y a la posible inscripción en uno de los programas de administración de cuidados de Keystone. Programa SmartSurgery SM El Programa SmartSurgery está diseñado para miembros que deben someterse a ciertos procedimientos quirúrgicos electivos. Antes de la admisión, un enfermero de Keystone podría comunicarse con un miembro por teléfono para hablar sobre las expectativas con respecto a la próxima estadía en el hospital, responder preguntas sobre los procedimientos programados y tratar otros aspectos asociados a la atención después del alta médica. El objetivo del programa es fomentar una hospitalización satisfactoria para el paciente y permitir la recuperación satisfactoria al fomentar la educación antes de la operación, la coordinación de los cuidados después de la operación y la planificación del alta médica temprana. Programa de transición de cuidados Este programa aborda las necesidades de los miembros que han recibido el alta médica en un centro de cuidados intensivos. Mediante una llamada automática se lleva a cabo un control inicial de todos los miembros que fueron hospitalizados con cuidados intensivos y recibieron el alta médica. Abordamos los cambios en los medicamentos, hacemos un seguimiento de las citas de laboratorio e imágenes y de las citas con los médicos para garantizar que las transiciones al hogar y a los cuidados ambulatorios se produzcan sin problemas y minimizar la posibilidad de una readmisión. Según las respuestas a las preguntas sobre imágenes, que identifican las posibles áreas de interés, los miembros son derivados a un enfermero de manejo de casos para evaluaciones y seguimientos adicionales. Programa de extensión a la comunidad de salas de emergencias Este programa brinda un enfoque de manejo de casos integrado para miembros que han visitado una sala de emergencias y no fueron admitidos en un centro de cuidados intensivos para pacientes hospitalizados. Los miembros recibirán una llamada telefónica automática para proporcionarles información educativa con respecto a las opciones de atención médica alternativas disponibles. Las opciones de atención médica alternativas incluyen línea de enfermería, el consultorio del proveedor de atención primaria del miembro y los centros de atención de urgencia. La llamada telefónica alternativa no tiene como fin desalentar el uso de la sala de emergencias, sino que proporcionar educación sobre el uso de opciones de atención médica alternativas, según corresponda. Se les preguntará a los miembros si cuentan con un proveedor de atención primaria. De no ser así, se ofrecerá asistencia para localizar a un proveedor de atención primaria o a un centro de atención de urgencia. También se les proveerá el sitio web y el número de teléfono de Servicio al Cliente. Se realizarán llamadas telefónicas de seguimiento adicionales y evaluaciones intensivas adicionales a miembros con múltiples visitas a salas de emergencias. Las derivaciones a un programa de manejo de la atención se efectuarán según corresponda. MANEJO DE ENFERMEDADES Los programas de manejo de enfermedades son programas que proveen información específica y comunicaciones a miembros con ciertas afecciones médicas. Se utilizan para ofrecer apoyo y educación especializados a fin de ayudar a los miembros que hayan sido diagnosticados con ciertas afecciones que requieran esfuerzos de autocuidado específicos. El manejo de enfermedades ayuda a mejorar la calidad de vida del miembro al prevenir o minimizar los efectos de una enfermedad o afección, y ayuda a reducir los costos en cuidados de salud. Los programas de manejo de enfermedades son sin cargo para miembros de SecureChoice elegibles. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

63 Qué programas de manejo de enfermedades están disponibles? Los miembros de SecureChoice son elegibles para participar en cualquiera de los siguientes programas de manejo de enfermedades: Maternidad. Asma. CAD/CHF. COPD. Diabetes. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) o visítenos en línea en capbluecross.com para saber más sobre los programas de manejo de enfermedades disponibles para usted. Cómo me puedo inscribir en un programa de manejo de enfermedades? Keystone puede inscribirle automáticamente en un programa de manejo de enfermedades si tiene algún diagnóstico determinado. Su proveedor de atención primaria también puede inscribirle en uno de los programas de manejo de enfermedades de Keystone. Si actualmente no está inscrito en un programa y piensa que podría beneficiarse de los servicios de manejo de enfermedades, comuníquese con Servicios para Miembros al (TTY: 711). PROGRAMA DE MANEJO DE MATERNIDAD Precious Baby Prints es un programa de manejo de maternidad voluntario diseñado para ayudar a embarazadas que experimentan embarazos con o sin complicaciones. La participación en el programa se extiende durante todo el embarazo, parto y cuidados después del parto. El programa brinda información educativa y apoyo personalizado a miembros con embarazos. La fase de evaluación del programa incluye un cuestionario que ayuda a identificar a los miembros con riesgos de sufrir complicaciones relacionadas con el embarazo o que estén experimentando complicaciones. A los miembros identificados como potencialmente en alto riesgo de sufrir complicaciones se les designa un administrador de casos de maternidad (R.N.) para brindar servicios intensivos personalizados. Las actividades del programa para miembros con bajo riesgo están diseñadas para complementar los consejos y el tratamiento provisto por el obstetra y los médicos del miembro. El programa se adapta a las necesidades educativas y de salud de cada miembro y brinda materiales educativos creíbles relacionados con el embarazo, los problemas de salud generales, el cuidado de bebés y las habilidades de crianza. NECESIDADES ESPECIALES Qué es una necesidad especial? Una necesidad especial es cuando un miembro necesita ayuda adicional. Esto se puede deber a: Problemas de salud física. Problemas de salud mental. Problemas para recibir servicios de cuidados de salud. Necesidades de comunicación especiales porque tiene problemas de visión o audición o no habla inglés. Una necesidad de servicios en su comunidad Discapacidades. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

64 Con quién debo comunicarme si tengo una necesidad especial? Nuestros representantes de Servicios para Miembros pueden ayudarle con su solicitud de necesidades especiales. Se les puede contactar llamando al (TTY: 711). Quién puede llamar para solicitar necesidades especiales? Cualquier persona puede solicitar información o ayuda para un miembro. Ello incluye a: Miembros de SecureChoice Familiares o amigos de miembros Hospitales, proveedores de atención primaria u otros proveedores Agencias comunitarias Cualquier otra persona que le esté ayudando a usted Si otra persona llama en su nombre, un miembro de nuestro equipo le contactará para ver cómo puede ayudarle. Su información será confidencial. (Consulte las páginas sobre Privacidad y Confidencialidad) Qué servicios están disponibles si tengo una necesidad especial? Nuestro equipo le ayudará a entender cómo recibir sus servicios cubiertos. También le ayudaremos a identificar los servicios en la comunidad que puedan ayudarle a usted y su familia. Algunas de las cosas que hacemos para ayudarle incluyen: Ayudarle a acceder a los beneficios disponibles y los servicios de atención médica que necesita como miembro. Identificar los proveedores participantes, incluidos los especialistas Informarle qué proveedores participantes hablan otros idiomas que no sea inglés y si el consultorio del proveedor cuenta con acceso para silla de ruedas. Referirle a su proveedor de salud conductual, si necesita servicios de salud mental Ayudarle a recibir servicios de interpretación de idiomas, si los necesita. Ayudarle a identificar agencias comunitarias que proporcionen los servicios no cubiertos por SecureChoice. Ayudarle a coordinar su atención médica con sus proveedores participantes y otras agencias comunitarias que puedan ayudarle. Informarle acerca de los programas que puedan ayudarle, por ejemplo un programa de manejo de la salud o el programa de maternidad, si está embarazada. Proveer manejo de la salud a miembros que tengan múltiples necesidades. Ayudarle a presentar una reclamación o queja. Ayudarle a aprender cómo manejar su salud. Programar servicios de prevención. Cómo puedo obtener información si tengo una discapacidad o hablo otro idioma que no sea inglés? Los miembros con discapacidades auditivas y/o de visión pueden obtener información impresa, en Braille o en formato de audio sin costo, llamándonos al (TTY: 711). Para los miembros que no hablen inglés, podemos comunicarnos con un intérprete que hable su idioma. El intérprete se comunicará con usted y uno de nuestros miembros del equipo de Servicios para Miembros, para que usted nos diga cómo podemos ayudarle. Los proveedores pueden conseguir un intérprete para los miembros que no hablen inglés o que se comuniquen en lenguaje de señas u otras formas de comunicación visual/gestual. Podemos ayudarlo a usted y su proveedor participante a encontrar un traductor que pueda comunicarse por usted en sus citas. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

65 Pueden ayudarme a recibir servicios no cubiertos por SecureChoice? Entendemos que usted o su familia pueden necesitar servicios que no están cubiertos y conocemos muchos servicios que son proporcionados en su comunidad. El personal trabajará con usted y su familia para ayudarle a identificar qué servicios comunitarios se adaptan a sus necesidades. Algunos servicios no cubiertos incluyen: Grupos de apoyo. Transporte rutinario a las citas con su médico. Servicios domésticos. Modificaciones en el hogar, tales como rampas para sillas de ruedas o entradas más anchas. Servicios para Miembros puede no ser capaz de ayudarle en todo lo que necesita, pero nos esforzaremos por ayudarle a encontrar los servicios que pueden estar disponibles en su comunidad. PROGRAMAS DE EXTENSIÓN A LA COMUNIDAD Programas de bienestar y educación para la salud Los programas de bienestar y educación para la salud de Keystone son suministrados por una unidad especial dentro del Departamento de Manejo Clínico. Keystone piensa que motivar a las personas a adoptar estilos de vida más saludables puede generar resultados positivos, si el individuo tiene acceso a información de bienestar y salud completa y precisa. Además, los programas de bienestar y educación para la salud incluyen un servicio de línea de enfermería las 24 horas, sin cargo, disponible para todos nuestros miembros. Nuestro sitio web cuenta con varias secciones dedicadas a brindar información educativa sobre salud y bienestar para nuestros miembros. Para obtener más información, visite capbluecross.com y healthforums.com. Perfil personal (evaluación de salud personal/riesgos de salud en línea) El perfil personal es para adultos mayores de 18 años. Está diseñado específicamente para identificar programas basados en el estado de salud, los riesgos identificados, comportamientos y la voluntad de cambiar. Cada miembro tendrá una experiencia única con base en las respuestas que proporcionen en el perfil. Después de que un miembro ingresa datos biométricos básicos (tales como altura, peso y valores de laboratorio conocidos), el perfil personal formulará preguntas acerca de temas relacionados con el estilo de vida que influyen en la salud, tales como manejo del peso, nutrición, actividad física, consumo de tabaco, estrés y bienestar, consumo de alcohol y prevención de lesiones. Completar el perfil personal demora aproximadamente 20 minutos. Los miembros recibirán su puntaje de salud personalizada con base en una escala de 100 puntos. El puntaje sirve de referencia para conocer el estado de salud del miembro. La información suministrada en el perfil personal es 100 por ciento confidencial. Como parte del perfil personal, un miembro recibirá un personalizado para participar en un programa digital de asesoramiento en salud. Este se basa en los riesgos identificados del miembro, la confianza y la motivación para cambiar, a partir de las respuestas ofrecidas por el propio miembro en el perfil personal. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

66 Asesoramiento digital en salud (estilo de vida) Nuestros 14 programas digitales de asesoramiento en salud consisten en sesiones diseñadas para fomentar opciones de estilo de vida más saludables y resultados positivos en las áreas de bienestar, manejo de enfermedades y salud mental. Los programas incluyen: Maneje su peso Incluye hábitos mentales, corporales y nutricionales para rebajar de peso y mantener el peso con éxito. Ayuda para dejar de fumar Enseña siete características clave para dejar de fumar, tales como la capacidad de lidiar con el estrés, experiencias anteriores para dejar de fumar y el apoyo de familiares y amigos. Ayuda para la depresión Brinda pautas personalizadas, incluso para quienes tienen depresión más leve. Alivio del estrés Ayuda a identificar los síntomas y las causas del estrés y ofrece soluciones para manejar diferentes situaciones. Comer más sano Incluye un análisis completo de la ingesta diaria de alimentos de un individuo y provee un plan y herramientas personalizados para simplificar las elecciones de alimentos saludables. Los resultados del programa muestran que casi el 92 por ciento de los participantes mejoró sus hábitos nutricionales. Ayuda para el insomnio Presenta técnicas probadas para superar el insomnio y evitar que el estrés afecte el sueño. Cuidados para el dolor crónico Explica soluciones para el dolor para personas que padecen artritis, migrañas y dolor en las articulaciones, los discos, la espalda u otro. Cuidados para el colesterol Educa a los participantes sobre la forma de alcanzar y mantener un nivel de colesterol saludable. Cuidados para la presión arterial Presenta herramientas y técnicas para lograr y mantener una presión arterial saludable. Cuidados para enfermedades crónicas Ofrece recomendaciones para individuos que buscan mejorar su autocuidado para cualquier afección crónica. Mejorar el estado físico Aborda las barreras que impiden realizar actividad física y ayuda a ajustar los sentimientos y comportamientos hacia la salud personal. Cuidado de la diabetes Imita una sesión en vivo con un entrenador de diabetes para ofrecer un programa personalizado de manejo de diabetes. Ayuda para atracones de comida Invita a los participantes a diseñar un patrón de comidas y refrigerios regular, mientras aprenden a limitar los atracones. Cuidados para el dolor de espalda Evalúa y aborda los factores de riesgo y aporta técnicas de prevención y manejo personalizadas. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

67 Línea de enfermería En cualquier momento del día o la noche pueden surgir preguntas sobre su salud. Es por ello que valorará el fácil acceso a la línea de enfermería, una fuente confiable de información de salud las 24 horas del día, los siete días de la semana. Con la línea de enfermería, simplemente levante el teléfono y hable con un enfermero registrado o acceda a información de salud grabada sobre más de 1,100 temas de salud. Este servicio es gratuito para miembros de SecureChoice. La línea de enfermería: Está disponible las 24 horas, los 365 días del año. Está conformada por enfermeros registrados con licencia para ejercer en Pensilvania. Es capaz de responder sus preguntas relacionadas con temas de salud. Está disponible para ayudarle a acceder a la audiobiblioteca de información de salud Más allá de su edad, la línea de enfermería puede ayudarle a conocer más sobre: Enfermedades o lesiones leves. Situaciones de salud urgentes o rutinarias. Comer bien y mantenerse activo. La salud de hombres, mujeres y niños. Medicamentos. Para usar este servicio, simplemente tenga a mano su tarjeta de seguro de Keystone y llame sin cargo al BLUE. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

68 REEMBOLSO DE RECLAMACIONES CÓMO SE PRESENTAN LAS RECLAMACIONES DE SERVICIOS? A fin de recibir el pago de beneficios bajo esta cobertura, debe enviar una reclamación de beneficios a Keystone. La reclamación se basa en la declaración detallada de los cargos de los servicios de cuidados de salud y/o suministros que ofrece el proveedor. Después de recibir la reclamación, Keystone procesará la solicitud y determinará si los servicios y/o suministros provistos bajo esta cobertura con Keystone son beneficios provistos por su cobertura y, si corresponde, efectuará el pago de la reclamación. El método por el cual Keystone recibe la reclamación de los beneficios depende del tipo de proveedor del cual usted recibe los servicios. Si recibe servicios de un proveedor participante, usted debe presentar su tarjeta de identificación de Keystone al proveedor. El proveedor participante enviará la reclamación de beneficios directamente a Keystone. Usted no tendrá que enviar una reclamación. El pago de los beneficios después de los copagos correspondientes, si corresponde se efectúa directamente al proveedor participante. En caso de ser necesario que usted envíe una reclamación a Keystone, debe asegurarse de solicitar una factura detallada a su proveedor de cuidados de salud. Debe enviar la factura detallada a Keystone con el formulario de reclamación completo de Keystone. CÓMO SE PAGAN LAS RECLAMACIONES A PROVEEDORES FUERA DEL ÁREA, SERVICIOS Y ATENCIÓN DE URGENCIA? Si recibe servicios o atención de urgencia de un proveedor fuera del área de servicio de Keystone y el proveedor es miembro del plan Blue local, debe mostrar su tarjeta de identificación al proveedor. El proveedor presentará una reclamación al plan Blue local, el cual, a su vez, enviará la reclamación por medios electrónicos a Keystone para su procesamiento. Keystone aplica los beneficios y copagos correspondientes a la reclamación. Esta información es enviada de vuelta al plan Blue local, el cual, a su vez, efectuará el pago directamente al proveedor participante, después de haber aplicado los copagos aplicables, si correspondiera. DÓNDE OBTENGO UN FORMULARIO DE RECLAMACIÓN Y CÓMO PRESENTO UNA RECLAMACIÓN? Puede obtener una copia del formulario de reclamación de Keystone llamando a Servicios para Miembros al (TTY: 711) o en [capbluecross.com]. Su reclamación será procesada con mayor rapidez si utiliza el formulario de reclamación de Keystone. Debe completar un formulario de reclamación aparte para cada miembro de la familia que reciba servicios médicos. DÓNDE ENVÍO LAS RECLAMACIONES MÉDICAS? Puede enviar sus reclamaciones, que incluyen un formulario de reclamación completo de Keystone, una factura detallada y toda la información requerida mencionada anteriormente, a la siguiente dirección: Keystone Health Plan Central PO Box Eagan, MN Si necesita enviar una reclamación médica, comuníquese con Servicios para Miembros al [ ] (TTY: 711). KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

69 PLAZOS PARA ENVIAR RECLAMACIONES Todas las reclamaciones deben enviarse en un plazo de 180 días (seis meses) a partir de la fecha del servicio. PLAZOS APLICABLES A LAS RECLAMACIONES MÉDICAS Si su reclamación implica un servicio o suministro médico que ya fue recibido, Keystone procesará la reclamación en un plazo de treinta (30) días posteriores a haber recibido la reclamación. Keystone puede prorrogar el período de treinta (30) días una (1) vez, hasta por un máximo de quince (15) días, para casos que estén fuera del control de Keystone. Keystone le avisará antes de que venza el tiempo original si se necesita una prórroga. Usted y Keystone también pueden concertar una prórroga si tanto usted como Keystone requieren de más tiempo para obtener la información necesaria para procesar la reclamación. PLAZOS ESPECIALES APLICABLES A LAS RECLAMACIONES DE CUIDADO CONCURRENTE Podrían surgir circunstancias médicas bajo las cuales Keystone aprueba un curso de tratamiento continuo que le será provisto a usted durante un cierto tiempo o cantidad de tratamientos. Si su proveedor cree que el tiempo o la cantidad de tratamientos debe prorrogarse, siga los pasos descritos a continuación. Si se cree que cualquier retraso para la prórroga del plazo o la cantidad de tratamientos podría poner en peligro su vida, salud o capacidad de recuperar la funcionalidad máxima, debe solicitar una prórroga al menos veinticuatro (24) horas antes del vencimiento del plazo o la cantidad de tratamientos recetada. Debe solicitar la prórroga llamando al Departamento de Servicios para Miembros, sin cargo al Keystone revisará su solicitud y le notificará su decisión en un plazo de veinticuatro (24) horas posterior a la fecha de recepción de dicha solicitud. Si no está conforme con la resolución de su solicitud, podrá presentar una apelación. Consulte la sección Procedimientos para reclamaciones y quejas de esta Guía para miembros, donde encontrará instrucciones para presentar su apelación. En caso de que necesite presentar una solicitud de prórroga del plazo o la cantidad de sesiones para un curso de tratamiento recetado, diríjase al Departamento de Servicios para Miembros. COORDINACIÓN DE BENEFICIOS La coordinación de beneficios es una disposición que tiene como fin ayudar a los aseguradores a evitar las reclamaciones duplicadas y las demoras en los pagos. Se utiliza en los casos donde dos o más aseguradoras separadas están involucradas en el pago de servicios. Evita los problemas con los pagos de las reclamaciones, ya que establece un orden en el que cada aseguradora pagará sus reclamaciones y les da la autoridad de transferir de forma sistemática la información necesaria para que los pagos se realicen adecuadamente. Si cualquiera de los beneficios a los que tiene derecho están incluidos, en ya sea de manera total o parcial, dentro de otro contrato emitido por el plan o programa de otra aseguradora, su seguro SecureChoice se facturará de forma secundaria a cualquier otra cobertura adicional. Si tiene alguna pregunta sobre la coordinación de beneficios, comuníquese con Servicios para Miembros al KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

70 SUBROGACIÓN La subrogación es el proceso mediante el cual se recuperan los gastos en cuidados de salud de terceros que pueden ser responsables por una lesión. Este proceso ahorra mucho dinero en cuidados de salud, ya que garantiza que la parte responsable o su asegurada paguen los gastos. Por ejemplo, cuando ocurre una lesión a causa de un accidente del que usted no es responsable, la aseguradora de la otra persona podrá ser responsable del pago de su tratamiento médico. En estos casos, Keystone tiene derecho a exigir a otras aseguradoras el pago por los servicios que le proporcionó. Si recibe dinero por un juicio, solución negociada o de un tercero o de su compañía aseguradora, usted será responsable, hasta donde lo permita la ley, de reembolsar a Keystone los gastos que se pagaron en relación con la lesión. Si tiene alguna pregunta sobre la subrogación, comuníquese con Servicios para Miembros al (TTY: 711). ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Salvo que las leyes pertinentes estipulen lo contrario, los miembros no podrán asignar los derechos, beneficios o pagos de beneficios otorgados por el presente contrato a otros miembros, proveedores o cualquier otra persona o entidad. Además, salvo que así lo requieran las leyes pertinentes, los miembros no podrán asignar sus derechos a recibir un pago o iniciar una acción legal para ejecutar el contrato, incluyendo, aunque no exclusivamente, una acción basada en la denegación de beneficios. PAGOS HECHOS POR ERROR Keystone se reserva el derecho a exigir a los miembros o proveedores el reembolso de todos los pagos hechos por error, ya sea en relación con los beneficios o por cualquier otra razón. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

71 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DERECHOS DE LOS MIEMBROS Como miembro de SecureChoice, tiene derecho a: Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades; Recibir información sobre los beneficios, servicios y programas que ofrece SecureChoice, a través de Keystone. Estar al tanto de las políticas que afectan su membresía. Recibir información sobre los médicos y los proveedores que participan en SecureChoice de Keystone. Elegir entre los proveedores participantes en la red SecureChoice de Keystone y rechazar la atención de médicos específicos. Solicitar que un especialista actúe como su médico de cabecera si tiene alguna necesidad médica o diagnóstico especial. Ser tratado con respeto y que se respete su dignidad y su privacidad. Esperar que la información que proporcione a Keystone y cualquier tema que discuta con su médico se conserve en forma confidencial y no se divulgue a terceros sin su autorización. Que todos los expedientes relacionados con su tratamiento médico se conserven en forma confidencial, a menos que su divulgación sea necesaria para tomar decisiones respecto de su cobertura o que sea requerida por la ley. Acceder a sus expedientes médicos, a menos que el acceso sea específicamente restringido por ley o por su médico debido a motivos médicos, conservar una copia y solicitar que se hagan las correcciones necesarias. Que su médico le proporcione información clara y completa sobre su estado de salud y de su tratamiento, incluidas las opciones que tenga y los riesgos involucrados. Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles y alternativas, sin importar el costo o la cobertura de los beneficios. Participar de las decisiones que se tomen sobre su salud. Negarse a recibir cualquier medicamento, tratamiento o cualquier otro procedimiento ofrecido por Keystone o sus proveedores hasta donde lo permita la ley. Que su médico le informe qué puede suceder si usted no acepta un medicamento, tratamiento o procedimiento. Negarse a participar en proyectos de investigación médica. Dar su consentimiento informado antes de iniciar cualquier procedimiento o tratamiento. Recibir cuidados de manera oportuna en caso de emergencia. Cuestionar las decisiones tomadas por Keystone o sus proveedores participantes y presentar una reclamación o queja en relación con cualquier decisión médica o administrativa con la que no esté de acuerdo. Hacer recomendaciones a Keystone sobre su política de "derechos y responsabilidades" de los miembros. Ejercer sus derechos sin que esto afecte negativamente el trato que reciba de Keystone, sus proveedores o entidades estatales. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

72 No estar sujeto a cualquier restricción o limitación que se use como forma de coacción, medida disciplinaria, por conveniencia o como represalia. RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Como miembro de SecureChoice, tiene la responsabilidad de: Comprender cómo funciona SecureChoice, proporcionado por Keystone, al leer esta Guía para Miembros y toda la información que esté disponible. Seguir las pautas establecidas en esta Guía para Miembros y en toda la información que esté disponible, y preguntar cómo se accede correctamente a los servicios del cuidado de la salud. Informar a Keystone y sus proveedores sobre cualquier dato que pudiera afectar su membresía o sus derechos a acceder a los beneficios del programa, como otras pólizas de seguro médico bajo las que reciba cobertura. Proporcionar a Keystone y sus proveedores información médica actualizada para que puedan brindarle la atención adecuada. Asegurarse de que su médico de cabecera cuente con todos sus registros médicos, incluidos los de otros médicos. Comunicarse primero con su médico de cabecera para recibir atención médica, excepto que sea una verdadera emergencia. Dar su consentimiento para que su información de salud se utilice de manera adecuada. Tratar a sus proveedores con dignidad y respeto, lo que implica ser puntual y llamar con anticipación para cancelar una cita. Proveer un ambiente seguro para que se le administren servicios en su hogar. Informarse acerca de sus problemas de salud y trabajar en conjunto con sus proveedores para desarrollar un plan de cuidado. Seguir las instrucciones y lineamientos que reciba de su proveedor, como tomar los medicamentos recetados según las instrucciones que se le den y asistir a las citas de seguimiento. Hacerse completamente responsable de las consecuencias que pudiera haber si se niega a recibir tratamiento. Comunicarse con Keystone en un plazo de 24 horas o lo antes posible, si es hospitalizado o ingresa a la sala de emergencias. Usar su tarjeta de identificación de miembro para acceder a la atención. Pagar todos los cargos aplicables. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

73 PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD QUÉ DERECHOS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD TENGO? Tiene derecho a que toda su información personal y registros estén resguardados y se conserven en forma privada y confidencial. Esto se aplica a los miembros anteriores y existentes de Keystone. SecureChoice y Keystone cumplen con todas las normas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos (HIPAA) de Esta ley protege la privacidad de los registros médicos de una persona y su información de salud. SecureChoice y Keystone también cumplen con todas las demás normas estatales y federales que rigen la privacidad de los registros médicos y la información de salud. QUÉ TIPO DE INFORMACIÓN ESTÁ CUBIERTA POR LAS POLÍTICAS DE PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE KEYSTONE? La información de salud incluye datos como, por ejemplo: Nombre. Dirección. Número de Seguro Social. Fecha de nacimiento. Servicios de cuidado de salud que recibió. Primas que pagó. Registros médicos. BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS ESTÁ KEYSTONE LEGALMENTE AUTORIZADO A DIVULGAR MI INFORMACIÓN DE SALUD? Keystone puede divulgar su información de salud según lo permita o lo exija la ley, como, por ejemplo, bajo estas circunstancias: Si lo requiere la ley o una orden judicial; Si da su consentimiento por escrito para que se divulgue dicha información. En relación con las siguientes acciones que podría realizar Keystone: o Para verificar la cobertura de un miembro. o Para administrar los tratamientos o servicios de salud que reciben los miembros. o Para emitir los pagos por los tratamientos o servicios de salud que reciben los miembros. o Para coordinar los pagos de beneficios, cuidados de la salud y reclamaciones entre dos aseguradoras. o Para compartir información exigida por la ley en relación con una demanda o queja realizada por uno de nuestros miembros. o Para recopilar datos demográficos o estadísticos para mejorar la calidad y el uso de los programas de administración de Keystone. o Para auditorías internas y externas. o Para realizar operaciones comerciales de rutina, necesarias para brindarle a nuestros miembros una cobertura de cuidados de salud de calidad. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

74 QUÉ DEBO HACER SI CREO QUE MIS DERECHOS DE PRIVACIDAD FUERON VIOLADOS? Si cree que sus derechos de privacidad fueron violados, puede presentar una reclamación por escrito directamente en el Departamento de Privacidad de Keystone a: Privacy Office Keystone Health Plan Central PO Box Harrisburg, PA o llamando a nuestro Departamento de Privacidad al Si lo prefiere, puede presentar una reclamación formal por escrito ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos y enviarla a la siguiente dirección: Su reclamación debe ser por escrito e incluir su nombre. No se aceptarán reclamos anónimos. Office of Civil Rights Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services 150 South Independence Mall West Suite 372 Philadelphia, PA CÓMO PUEDO OBTENER MÁS INFORMACIÓN SOBRE LA LEY HIPAA Y MIS DERECHOS DE PRIVACIDAD? Si desea obtener más información sobre la ley HIPAA y sus derechos de privacidad, puede comunicarse con nuestro Departamento de Privacidad al También puede visitar hhs.gov/ocr. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

75 CÓMO PRESENTAR UNA APELACIÓN Si usted no está satisfecho o no está de acuerdo con alguna acción o decisión de uno de los proveedores o de SecureChoice, podrá notificar a SecureChoice o al Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania, o, en algunos casos, al Departamento de Seguros del Departamento de Salud de Pensilvania, sobre esta situación. Tiene derecho a presentar una apelación de Determinación adversa de beneficios y derecho a presentar una queja. En esta sección explicaremos el significado de estos términos, los procedimientos correspondientes y qué sucede cuando se presenta una apelación de Determinación adversa de beneficios o una queja. CÓMO APELAR LA DETERMINACIÓN ADVERSA DE BENEFICIOS Una determinación adversa de beneficios es la denegación (total o parcial) de un pago correspondiente a un servicio o artículo que un miembro cree que tiene derecho a recibir, pero que SecureChoice considera que no constituye una necesidad médica. Esto incluye la denegación de cobertura en los casos en que SecureChoice considera que un servicio o artículo están en etapa de experimentación o de investigación. La prestación de menos servicios o la aprobación de un servicio o artículo diferente al que usted solicitó también son casos de Determinación adversa de beneficios. También se considera una determinación adversa de beneficios si SecureChoice demora en gestionar o en aprobar los servicios o artículos que solicitó y dicha demora daña su salud o afecta el monto que debe pagar. Si recibe una Determinación adversa de beneficios, se le enviará un aviso en el que se le informará la decisión de SecureChoice. Podrá presentar una apelación de Determinación adversa de beneficios e informar a SecureChoice que no está de acuerdo con su decisión. Qué debo hacer si deseo apelar una determinación adversa de beneficios? Tendrá 180 días a partir de la fecha en que recibió la determinación adversa de beneficios para: Redactar su apelación y enviarla por correo a: SecureChoice Appeals PO Box Harrisburg, PA También puede enviar su apelación por a appeals@capbluecross.com Su proveedor puede presentar una apelación si usted se lo solicita por escrito. Qué tipo de ayuda puedo recibir para presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios? Si necesita asistencia para presentar su apelación puede comunicarse con SecureChoice al (TTY: 711) de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m., para recibir ayuda. En cualquier momento durante el proceso de apelaciones, usted puede designar a una persona que lo represente o actúe en su nombre. Si decide designar una persona que lo represente o que actúe en su nombre, deberá notificar por escrito a SecureChoice el nombre de esta persona y su información de contacto. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

76 También puede pedirle a un familiar, amigo, abogado o cualquier otra persona que le ayude a presentar su apelación. Puedo continuar recibiendo servicios si estoy en curso de un tratamiento y se reducen o cancelan los servicios y artículos que estoy recibiendo? Si está bajo un tratamiento cuyos servicios o artículos ya han sido aprobados (por ejemplo, si se aprobó una determinada cantidad de citas) por SecureChoice y dichos servicios se reducen, modifican o cancelan, podrá seguir recibiendo dichos servicios o artículos hasta que se tome una determinación sobre su apelación; no obstante, su apelación debe entregarse por escrito a SecureChoice o la fecha del franqueo postal deberá estar dentro de los 10 días posteriores a haber recibido la determinación de beneficio adverso. Qué sucede una vez que ya presenté una apelación de determinación adversa de beneficios? Una vez que haya presentado su apelación, recibirá una carta de SecureChoice en la que se le informará que hemos recibido su apelación y cómo continúa el proceso de revisión de su apelación. Antes de emitir un veredicto respecto de su apelación, SecureChoice le proporcionará cualquier evidencia nueva o adicional que considere relevante para tomar una decisión y, además, le informará de si existen nuevas razones para denegarle el beneficio en disputa. De esta forma podrá darnos su respuesta ante las nuevas pruebas o razones antes de que se tome una decisión final sobre la apelación. También podrá comunicarse con SecureChoice al (TTY: 711) para recibir más información sobre el proceso de revisión y solicitar copias de toda la información que tengamos disponible sobre la Determinación adversa de beneficios (sin costo alguno para usted), incluidos los expedientes o políticas en las que nos basamos para tomar cualquier decisión. Usted o su proveedor podrán enviar a SecureChoice todo tipo de información, como expedientes, comentarios por escrito y otra documentación que podrían contribuir a su apelación. Podrá solicitar o enviar información relacionada con su apelación por escrito a SecureChoice a: O por a appeals@capbluecross.com: SecureChoice Correspondence PO Box Harrisburg, PA Luego de una completa e imparcial revisión por parte de SecureChoice, se le enviará una carta por correo en un plazo de 30 días posterior a la recepción de su apelación, en caso de que el artículo o servicio solicitado aún no haya sido recibido (en este caso, su apelación se considerará una apelación previa al servicio). En esa carta se le explicarán el motivo o los motivos en los que se basa nuestra decisión y qué puede hacer en caso de no estar satisfecho con la respuesta. Si usted ya ha recibido el servicio o el artículo solicitados (en cuyo caso su apelación sería considerada posterior al servicio), SecureChoice evaluará su apelación y le enviará por correo una decisión, en un plazo de 60 días posterior a la recepción de su apelación. Si SecureChoice rechaza su apelación, usted recibirá una carta denominada Determinación adversa de beneficios interna definitiva. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

77 Qué sucede si no me satisface la decisión de SecureChoice (Determinación adversa de beneficios interna definitiva) respecto de mi apelación? Si no le satisface la decisión de SecureChoice (Determinación adversa de beneficios definitiva interna) respecto de su apelación, podrá presentar otra apelación ante el Departamento de Servicios Humanos de Pensilvania y solicitar una audiencia imparcial. Su solicitud de una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos debe presentarse en un plazo de 30 días posterior a la fecha en que recibió la Determinación adversa de beneficios definitiva interna de SecureChoice. Qué sucede si mi salud está en riesgo inminente? Apelación rápida Si su médico considera que el tiempo que toma la resolución de su apelación provocará demoras que podrían perjudicar su salud, usted o su médico pueden llamar a SecureChoice y solicitar que la resolución de su apelación sea más rápida. Necesitará presentar una carta de su médico en la que se detallen las razones por las que los plazos de resolución usuales pueden perjudicar su salud. Si su médico no envía la carta por fax a SecureChoice, su apelación se resolverá dentro de los plazos usuales. La apelación rápida será resuelta por un médico con licencia, que no participó en el procedimiento que usted está apelando. SecureChoice se comunicará con usted para informarle su decisión dentro de las 72 horas posteriores a haber recibido la carta de su médico, en la que se detallan los motivos por los que los plazos de resolución usuales pueden perjudicar su salud. También recibirá una carta en la que se explicarán los motivos de nuestra decisión y cómo debe presentar una apelación para una audiencia imparcial ante el Departamento de Servicios Humanos, si no le satisface la decisión. Usted podrá solicitar una audiencia imparcial rápida ante el Departamento de Servicios Humanos (consulte las instrucciones sobre cómo solicitar una audiencia imparcial rápida que se detallan a continuación), al mismo tiempo que presenta la solicitud de apelación rápida a SecureChoice. PROCESO DE AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS HUMANOS DE PENSILVANIA El Departamento de Servicios Humanos organizará una audiencia en caso de que usted no esté de acuerdo con alguna decisión final de beneficio adverso interna de SecureChoice. Las audiencias de este tipo se las conoce como audiencia imparcial. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

78 Qué razones puedo tener para solicitar una audiencia imparcial y hasta cuándo tengo tiempo de solicitar la audiencia? Si su insatisfacción se debe a que... SecureChoice decidió denegarle un servicio o artículo porque no estaban cubiertos (con excepción de un artículo o servicio que aparecen en la Guía para Miembros como una exclusión, en cuyo caso se considerará un reclamo consulte abajo las instrucciones para presentar una queja) SecureChoice decidió no pagarle a un proveedor por un servicio o artículo que usted obtuvo y el proveedor podrá facturarle a usted los cargos correspondientes SecureChoice decidió denegarle un servicio o artículo en forma total o parcial, reducir el pago por un servicio o artículo o aprobar un servicio o artículo distinto al que solicitó, porque no existe una necesidad médica SecureChoice no resolvió una apelación previa al servicio que usted presentó en el plazo de 30 días o una apelación posterior al servicio que presentó en un plazo de 60 días SecureChoice no le proporcionó un servicio o artículo dentro del plazo en que debería haberlo recibido. Debe solicitar una audiencia imparcial... En un plazo de 30 días posterior a la recepción de la carta en la que SecureChoice le informó su decisión En un plazo de 30 días posterior a la recepción de la carta en la que SecureChoice le informó su decisión En un plazo de 30 días posterior a la recepción de la carta en la que SecureChoice le informó su decisión En un plazo de 30 días posterior a la recepción de la carta en la que SecureChoice le informó que aún no había resuelto su apelación dentro del plazo establecido En un plazo de 30 días a partir de la fecha en que debería haber recibido el servicio o artículo. Cómo solicito una audiencia imparcial? Deberá solicitar una audiencia imparcial por escrito a: Su solicitud debe incluir la siguiente información: Pennsylvania Department of Human Services OMAP Private Coverage Option PO Box 2675 Harrisburg, PA Nombre del miembro. Número de Seguro Social y fecha de nacimiento del miembro. Un número de teléfono donde podamos comunicarnos con usted durante el día. Si desea una audiencia imparcial en persona o por teléfono. Cualquier carta que haya recibido en relación al problema que motivó la solicitud de una audiencia imparcial. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

79 Qué sucede luego de que solicito una audiencia imparcial? Recibirá una carta de la Oficina de Audiencias y Apelaciones del Departamento de Servicios Humanos, en la que se indicará el día y la hora en la que se realizará la audiencia. Recibirá esta carta aproximadamente 10 días antes de la fecha de la audiencia. Podrá asistir al lugar donde se realizará la audiencia o participar por teléfono. Un familiar, amigo, abogado u otra persona podrán asistirle durante la audiencia. SecureChoice también puede participar en la audiencia para explicar los motivos de su decisión o qué sucedió. Si usted lo solicita, SecureChoice puede suministrarle (sin costo alguno para usted) información, incluyendo expedientes y políticas en las que se basó cualquier determinación. Usted o su proveedor pueden enviar información adicional al Departamento de Servicios Humanos en respaldo de su apelación. Cuándo se determinará el resultado de la audiencia imparcial? Si solicita una audiencia imparcial luego de una apelación a SecureChoice, el resultado de dicha audiencia no demorará más de 90 días a partir de la fecha en que el Departamento de Servicios Humanos recibió su solicitud. Qué sucede si mi salud está en riesgo inminente? Audiencia imparcial rápida Si su médico considera que el tiempo que toma la resolución de una audiencia imparcial provocará demoras que podrían perjudicar su salud, usted o su médico pueden llamar a la línea de teléfono gratuita de Healthy PA del Departamento de Servicios Humanos, al , y solicitar que su audiencia se resuelva más rápido. A esto se le llama Audiencia imparcial rápida. Necesitará enviar por fax al , al Departamento de Servicios Humanos, una carta de su médico en la que se detallen los motivos por los que los plazos de resolución usuales de una audiencia imparcial pueden perjudicar su salud. Si su médico no envía una declaración por escrito, podrá testificar durante la audiencia imparcial y explicar por qué los plazos de resolución usuales de una audiencia imparcial pueden perjudicar la salud de su paciente. La Oficina de Audiencias y Apelaciones se comunicará con usted para programar una audiencia imparcial rápida. La audiencia imparcial rápida se realizará por teléfono dentro de los 3 días posteriores a la fecha en que envió su solicitud. Si su médico no envía una declaración por escrito y no testifica en la audiencia imparcial, no se emitirá una resolución. Se programará otra audiencia y el plazo para la resolución de dicha audiencia se basará en la fecha en que solicitó la audiencia. Si su médico envía una declaración por escrito o testifica en su audiencia, la decisión se tomará dentro de los 3 días hábiles posteriores a la fecha en que solicitó la audiencia. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

80 RECLAMACIONES Qué es una reclamación? Se considera que es una reclamación cuando usted no está satisfecho con SecureChoice o con su proveedor o no está de acuerdo con alguna decisión que se haya tomado por otros motivos que no sean de índole médica. Por ejemplo, cuando usted: No está satisfecho con una decisión que se tomó por otro motivo que no es una necesidad médica. No está satisfecho con los beneficios que no están incluidos o que están limitados a una cierta cantidad de citas. No está satisfecho con los copagos de SecureChoice. No está satisfecho con su proveedor. No está satisfecho con los cambios implementados en la lista de medicamentos recetados de SecureChoice. Qué debo hacer si deseo presentar una reclamación? Reclamación de primer nivel: para presentar una reclamación de primer nivel, podrá: Comunicarse con SecureChoice al (TTY: 711) y describirnos su reclamación. Redactar su reclamación y enviarla por correo a: SecureChoice Complaints PO Box Harrisburg, PA Envíenos un a appeals@capbluecross.com. Su proveedor puede presentar una reclamación si se lo solicita por escrito. Cuándo puedo presentar una reclamación de primer nivel? Deberá presentar una reclamación en un plazo de 180 días posterior a la fecha en que se registró el incidente que motivó la reclamación o a partir de la fecha en que recibió un aviso. Podrá presentar todas las demás reclamaciones en cualquier momento. Qué sucede luego de que presento una reclamación de primer nivel? Una vez que haya presentado su reclamación, recibirá una carta de SecureChoice en la que se le informará que hemos recibido su reclamación y cómo continúa el proceso de reclamación de primer nivel. Podrá solicitar a SecureChoice copias de todo tipo de información de la que dispongamos sobre su reclamación, sin cargo adicional. También podrá enviar información a SecureChoice que respalde su reclamación. Un comité de uno o más miembros del personal de SecureChoice, que no estuvieron involucrados en el problema que originó la reclamación, revisarán su reclamación y tomará una decisión. Su reclamación se resolverá dentro de un plazo de 30 días después de que SecureChoice haya recibido la reclamación. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

81 Recibirá una carta por correo en la que detallará la resolución en un plazo de (5) días hábiles posterior a la toma de una decisión. En esa carta se le explicarán el motivo o los motivos en los que se basa nuestra decisión y qué puede hacer en caso de no estar satisfecho con la respuesta. Qué sucede si no me satisface la resolución que tomó SecureCare sobre mi reclamación? Reclamación de segundo nivel: si no le satisface la decisión que tomamos respecto de su reclamación de primer nivel, podrá presentar una reclamación de segundo nivel ante SecureChoice. Cuándo puedo presentar una reclamación de segundo nivel? Deberá presentar una reclamación de segundo nivel en un plazo de 60 días posterior a la fecha en la que recibió la carta con la resolución de su reclamación de primer nivel. Para presentar una reclamación de segundo nivel, puede: Comunicarse con SecureChoice al (TTY: 711) y presentar su reclamación de segundo nivel, o Redactar su reclamación de segundo nivel y enviarla por correo a: SecureChoice Complaints PO Box Harrisburg, PA Envíenos un a appeals@capbluecross.com. Qué sucede luego de que presento una reclamación de segundo nivel? Una vez que haya presentado su reclamación, recibirá una carta de SecureChoice en la que se le informará que hemos recibido su reclamación y cómo continúa el proceso de reclamación de segundo nivel. Podrá solicitar a SecureChoice copias de todo tipo de información de la que dispongamos sobre su reclamación, sin cargo adicional. También podrá enviar información a SecureChoice que respalde su reclamación. También podrá asistir a la revisión de la reclamación de segundo nivel, si así lo desea. Podrá visitar nuestras oficinas o participar por teléfono o por videoconferencia. Si decide que no desea asistir a la revisión de la reclamación del segundo nivel, esto no afectará nuestra decisión. Un comité de uno o más miembros del personal de SecureChoice, que no estuvieron involucrados en el asunto que originó la reclamación y al menos una persona que no sea empleada de SecureChoice, revisarán su reclamación y tomarán una decisión. Su reclamación de segundo nivel se resolverá en un plazo de 45 días posterior a la fecha en que SecureChoice haya recibido su apelación. Recibirá una carta por correo en la que detallará la resolución en un plazo de (5) días hábiles posterior a la toma de una decisión. En esa carta se le explicarán el motivo o los motivos en los que se basa nuestra decisión y qué puede hacer en caso de no estar satisfecho con la respuesta. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

82 Qué puedo hacer si aún no estoy satisfecho con la decisión de SecureChoice? Revisión externa de reclamaciones Si no está satisfecho con la decisión que tomamos respecto de su reclamación de segundo nivel, podrá solicitar una revisión externa al Departamento de Salud de Pensilvania o al Departamento de Seguros de Pensilvania. Podrá solicitar la revisión externa en un plazo de 15 días posterior a la fecha en que recibió la carta con la resolución de su reclamación de segundo nivel. Deberá enviar su solicitud de una revisión externa por escrito a: Bureau of Managed Care Pennsylvania Department of Health Health and Welfare Building, Room Forster Street Harrisburg, PA Número de teléfono: O Bureau of Consumer Services Pennsylvania Insurance Department 1209 Strawberry Square Harrisburg, Pennsylvania Número de teléfono: El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros recibirán su archivo de SecureChoice. También podrá enviarles cualquier otra información que pueda asistir con la revisión externa de su Queja. Durante la revisión externa, puede ser representado por un abogado o por cualquier otra persona. Se le enviará una carta de decisión una vez que se haya tomado una decisión. En esa carta se le explicarán el motivo o los motivos en los que se basa nuestra decisión y qué puede hacer en caso de no estar satisfecho con la respuesta. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

83 Qué sucede si mi salud está en riesgo inminente? Queja acelerada Si su médico considera que el tiempo que toma la resolución de su queja perjudicará su salud, usted o su médico pueden llamar a SecureChoice al (TTY: 711) solicitar que su queja se resuelva más rápidamente. Necesitará presentar una carta de su médico en la que se detallen los motivos por los que los plazos usuales para la resolución de su queja pueden perjudicar su salud. Si su médico no envía la carta a SecureChoice, su queja se resolverá dentro de los plazos usuales. La queja acelerada será resuelta por un médico con licencia, que no participó en el asunto por el cual usted presentó su queja. SecureChoice se comunicará con usted para informarle su decisión en un plazo de 48 horas posterior a haber recibido la carta de su médico en la que se detallan los motivos por los que los plazos usuales de resolución de quejas pueden perjudicar su salud. También recibirá una carta que le informará los motivos de la decisión. La carta también le indicará como presentar una apelación de su queja al Departamento de Salud de Pensilvania o al Departamento de Seguros de Pensilvania, si no le satisface la decisión. Qué tipo de ayuda puedo recibir para presentar o apelar una queja? Si necesita ayuda para presentar su queja o una apelación de una queja, un empleado de SecureChoice le ayudará. No necesita pagar a cambio de la ayuda de un empleado. El empleado no debe haber participado en ninguna decisión acerca de su queja. También puede pedirle a un familiar, amigo, abogado o cualquier otra persona que le ayude a presentar su queja o una apelación de una queja. En cualquier momento durante el proceso de queja, puede designar a una persona que le represente o actúe en su nombre. Si decide designar una persona que lo represente o que actúe en su nombre, deberá notificar por escrito a SecureChoice el nombre de esta persona y su información de contacto. Usted o la persona que elija para que le represente pueden pedir a SecureChoice ver cualquier información que tengamos sobre su queja. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

84 NOTIFICACIONES IMPORTANTES INSTRUCCIONES POR ANTICIPADO Si ingresa como paciente a un hospital, se le preguntará si tiene Instrucciones por anticipado. Una Instrucción por anticipado es cualquier instrucción que dé acerca de su atención médica antes de recibir servicios médicos. Las Instrucciones por anticipado solo se siguen en el futuro si usted no puede decir qué atención médica desea. Existen dos tipos de Instrucciones por anticipado. Una se llama testamento en vida ; la otra, poder duradero. Un testamento en vida indica qué tipo de cuidados de soporte vital usted desea recibir en caso de una enfermedad terminal o estado de coma permanente. Un poder duradero para atención médica designa a una persona que puede tomar decisiones de atención médica por usted. Esto sería en caso de que usted no pudiera tomar decisiones ni comunicarlas. Se puede usar una Instrucción por anticipado cuando una persona está en coma y no puede informar al médico qué tipo de atención desea. Usted tiene derecho legal a crear Instrucciones por anticipado acerca de su atención médica. También es algo de lo que probablemente le convenga hablar con su médico. Keystone puede enviarle información acerca de políticas y la legislación vigente actualmente en Pensilvania sobre la Ley de Libre Determinación del Paciente. Esta es la ley que cubre las Instrucciones por anticipado. Llame a Servicios para Miembros al (TTY: 711) para recibir una copia. Keystone le notificará, por carta, de cualquier cambio en la legislación de Pensilvania sobre las Instrucciones por anticipado en un plazo de 90 días a partir del cambio. Si considera que un médico o un hospital no siguió sus Instrucciones por anticipado, puede comunicarse con Keystone para saber cómo presentar una queja a Keystone o al Departamento de Salud. EVALUACIÓN DE NUEVOS TRATAMIENTOS Y TECNOLOGÍA Nos interesa que los miembros tengan acceso a atención segura y efectiva. Con frecuencia evaluamos nuevos servicios de atención médica, procedimientos, dispositivos y tratamientos con medicamentos para determinar si deben incluirse como beneficios para nuestros miembros. Para ser considerado para la cobertura, el nuevo tratamiento o tecnología debe: Tener la aprobación final de los cuerpos normativos correspondientes del gobierno, como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA); Contar con evidencia científica publicada que respalde que el tratamiento o la tecnología tienen valor terapéutico; Tener efectos útiles en resultados de salud o riesgos para la salud. Ofrecer un beneficio igual o mayor que cualquier alternativa existente. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

85 Nos comprometemos a evaluar todos los nuevos tratamientos y tecnologías solicitados por su médico para su atención. Los directores médicos de Keystone, quienes consideran nueva información médica y científica así como cualquier requisito del gobierno correspondiente, revisarán estas solicitudes. Cualquier tratamiento necesario desde el punto de vista médico que no se considere experimental se revisará, si se lo solicita. Usted y su médico recibirán una notificación de la decisión de Keystone. PRÓRROGA DE BENEFICIOS DE HOSPITALIZACIÓN Cuando se cancele esta cobertura, excepto en caso de cancelación por información incorrecta o declaración falsa sustancial, y usted esté recibiendo servicios de hospitalización facturados por un hospital o centro de enfermería especializada en la fecha de la cancelación, seguirá recibiendo beneficios solo hasta la fecha de alta médica o hasta el vencimiento de los días de beneficios elegibles, lo que suceda primero. Esta disposición no se aplica a servicios prestados por un segundo proveedor de instalaciones si usted es transferido de un proveedor de instalaciones a otro, si el primer proveedor de instalaciones puede tratar su afección adecuadamente. FRAUDE Y ABUSO Keystone tiene una línea directa que puede usarse para denunciar a un proveedor de atención médica, una instalación o una empresa por sospecha de fraude o abuso. El número de la línea directa es Algunos ejemplos comunes de fraude y abuso son: Facturarle o cobrarle servicios que no recibió. Ofrecerle dinero o regalos a cambio de recibir tratamientos o servicios. Ofrecerle servicios, equipos o suministros gratuitos a cambio de su número de tarjeta de identificación. Ofrecerle servicios que su hijo realmente no necesita. Abuso físico, mental o sexual por parte del personal médico. PROGRAMA DE MEJORA DE CALIDAD Keystone tiene un programa implementado para controlar y mejorar la atención que recibe como miembro de SecureChoice. Esto incluye atención que reciba de proveedores participantes así como servicios y otros programas disponibles para usted. Keystone trabaja con proveedores participantes para seguir la pautas, estándares y normas de las agencias normativas y los cuerpos de acreditación, como los Departamentos de Salud, Seguros y Servicios Humanos de Pensilvania; los Centros federales de Medicare y de Servicios de Medicaid; y el National Committee for Quality Assurance. Algunas de las áreas que controlamos como parte del programa de Mejora de Calidad son: La acreditación y la reacreditación de médicos y otros proveedores. El cuidado preventivo de la salud y las oportunidades para mejorar el bienestar de los miembros. El acceso a la atención y la satisfacción con la misma. La gestión de la utilización. Si desea más información acerca del programa de Mejora de Calidad, comuníquese con Servicios para Miembros al (TTY: 711). Keystone puede ofrecerle una descripción del programa y una actualización del progreso de Keystone en el logro de las metas establecidas. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

86 NO DISCRIMINACIÓN El Miembro no será discriminado con respecto a elegibilidad, elegibilidad continua o variación en montos de prima por ninguno de estos casos: La recepción de un subsidio federal en la prima o el hecho de tomar cualquier otra medida para ejercer sus derechos de acuerdo a la legislación aplicable. Por motivos de raza, color, origen, discapacidad, edad, sexo, identidad de género u orientación sexual. Factores relacionados con el estado de salud del miembro o su dependiente. Los factores incluyen estado de salud, afección médica, experiencia en reclamos, recepción de atención médica, historia médica, información genética, evidencia de ser asegurable y discapacidad. AVISO DE CUMPLIMIENTO Se debe proporcionar un aviso por escrito a Keystone en un plazo de veinte (20) días luego del comienzo de cualquier pérdida cubierta por SecureChoice, o lo antes posible. El aviso enviado por el Suscriptor o de parte del Suscriptor a: Keystone Health Plan Central PO Box Harrisburg, PA o a cualquier agente autorizado de Keystone, con información suficiente para identificar al Suscriptor, se considerará un aviso a Keystone. FORMULARIOS DE RECLAMACIONES Keystone, al recibir un aviso de reclamación, suministrará dichos formularios al Suscriptor, tal como suelen suministrarse para presentar pruebas de pérdida. Si esos formularios no se suministran dentro de los quince (15) días a partir de la recepción de dicho aviso, se considerará que el Suscriptor cumplió con los requisitos de este Acuerdo en lo que respecta a la prueba de pérdida al enviar, dentro del período determinado en el acuerdo para presentar la prueba de pérdida, prueba por escrito que detalle el evento, el carácter y el alcance de la pérdida que se reclama. El formulario de reclamación para usar según esta cláusula es el formulario CMS 1500, o uno similar, como lo requiere la legislación. PRUEBA DE PÉRDIDA Los suscriptores deben presentar prueba de pérdida por escrito de sus reclamaciones en un plazo de noventa (90) días a partir del término de los servicios cubiertos para recibir Beneficios de Keystone. Keystone no será responsable según este Contrato, a menos que se le suministre un aviso correcto en tiempo y forma de que un miembro recibió servicios cubiertos. No se otorgará ningún pago hasta que se haya alcanzado el deducible, excepto para los servicios cubiertos a los que no se les aplica deducible, tal como se establece en el Programa de Costos Compartidos de este acuerdo. Las reclamaciones deben incluir los datos necesarios para que Keystone determine los beneficios. Se considerará que se incurrió en un gasto en la fecha en que se haya brindado el servicio o el suministro. Las reclamaciones deben enviarse a: Keystone Health Plan Central PO Box Harrisburg, PA KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

87 Keystone se reserva el derecho a verificar la validez de cada reclamación con el proveedor o la farmacia y a rechazar el pago si la reclamación no cuenta con el respaldo suficiente. Si no se proporciona la prueba de pérdida a Keystone dentro del período especificado, no se reducirán los beneficios si se demuestra que la prueba de pérdida se envió lo antes posible, pero en ningún caso Keystone se verá obligado a aceptar la prueba de pérdida más de doce (12) meses después de la provisión de los beneficios, excepto si la persona carece de capacidad legal. PERÍODO DE PAGO DE RECLAMACIONES El pago de reclamaciones de Beneficios a pagar según este contrato se procesará de inmediato, cuando recibamos la prueba de pérdida adecuada. PAGO DE RECLAMACIONES El suscriptor autoriza a Keystone a realizar pagos directamente a proveedores o farmacias que brinden servicios o medicamentos recetados para los beneficios provistos en este Contrato. Sin embargo, Keystone se reserva el derecho a realizar pagos directamente al suscriptor. Además, el suscriptor autoriza a Keystone a realizar pagos directamente a una agencia gubernamental estatal o federal o su designado, cuando Keystone esté obligada por legislación o normativa a realizar un pago a dicha entidad. Una vez que los servicios han sido suministrados por un proveedor o farmacia, si el suscriptor solicita que Keystone no pague reclamos enviados por el proveedor o la farmacia, Keystone no cumplirá con la solicitud del suscriptor. Keystone no tendrá responsabilidad con nadie por el rechazo de la solicitud. El pago de los beneficios está condicionado específicamente al cumplimiento del miembro de los términos de este contrato. AFECCIONES PREEXISTENTES La cobertura no está sujeta a ninguna limitación por afección preexistente. ACUERDO COMPLETO El Acuerdo completo entre el HMO y el Suscriptor consiste en los formularios de solicitud/cambio, este Acuerdo con el Suscriptor, Anexos, incluidos aquellos creados por empresas que no sean HMO, y enmiendas a estos documentos (con vigencia ahora o en el futuro), y el pago adecuado. ACCIÓN LEGAL No se podrá iniciar ninguna acción legal contra la HMO en lo que respecta a este Contrato hasta por lo menos sesenta (60) días luego de que la HMO haya recibido un formulario de reclamación, referencia o encuentro completado correctamente. No se podrá iniciar ninguna acción legal contra la HMO en lo que respecta a este Contrato después de tres (3) años, luego de que se hayan realizado o suministrado los servicios o suministros cubiertos. Además, no se podrá iniciar ninguna acción legal contra la HMO en lo que respecta a una queja o querella hasta que el miembro haya agotado sus recursos administrativos y apelaciones, tal como se detalla en este Contrato. EXAMEN FÍSICO Y AUTOPSIA Keystone, por costo propio, tendrá el derecho y la oportunidad de examinar al miembro cuando y con la frecuencia que requiera, dentro de lo razonable, mientras una reclamación se encuentre pendiente en adelante, y a realizar una autopsia en caso de fallecimiento, donde no esté prohibido por la ley. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

88 LÍMITE DE TIEMPO DE CIERTAS DEFENSAS Luego de tres (3) años a partir de la fecha de suscripción de este Contrato, ninguna declaración errónea, excepto declaraciones erróneas fraudulentas, realizada por el suscriptor en relación con este Contrato podrá usarse para anular el Contrato ni para rechazar una reclamación por pérdida generada o discapacidad a partir de la fecha de vencimiento de dicho período de tres (3) años. EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS Excepto para los reclamos de farmacia, Keystone otorgará información de explicación de beneficios (EOB) a sus miembros. Keystone tendrá disponible la información de EOB en un plazo de 45 días a partir del pago o el rechazo de una reclamación. La información de EOB especificará los servicios pagados o rechazados, con descripción, fecha del servicio, lugar del servicio, nombre e identificación del proveedor y monto pagado, e información de contacto para preguntas que el miembro pueda tener sobre la EOB. RED DE PROVEEDORES Keystone no excluirá ni cancelará la participación en SecureChoice de Keystone de un proveedor de atención médica si el proveedor se opone al suministro de un servicio de atención médica o se niega a proporcionar un servicio de atención médica por motivos morales o religiosos, y el proveedor informa correctamente a los inscritos o posibles inscritos acerca de su objeción o negativa a proporcionar el servicio. ALCANCE DE LOS SERVICIOS Si se agregan servicios o beneficiarios al Programa Healthy PA o si los servicios o beneficiarios cubiertos se expanden o se eliminan, Keystone lo implementará en la fecha en que reciba un aviso del Departamento de Servicios Humanos que indique que debe comenzar o discontinuar los servicios. Keystone pagará los deducibles de Medicare y los montos de coseguro relacionados con cualquier servicio cubierto por Medicare para beneficiarios de Medicare elegibles. Si no existe una tarifa negociada o si el Proveedor del servicio está fuera de la red, Keystone pagará deducibles y coseguro hasta el máximo del programa de tarifas correspondiente del servicio. Keystone, sus subcontratistas y sus proveedores no facturarán a miembros las diferencias de saldos de deducibles o coseguro de Medicare. Keystone asegurará que un miembro que sea elegible para beneficios tanto del programa Healthy PA como de Medicare, pueda acceder al producto o servicio de Medicare con el proveedor de Medicare que desee. Keystone es responsable por el pago de cualquier coseguro y monto deducible de Medicare, independientemente de si el proveedor de Medicare está incluido en la red de proveedores SecureChoice de Keystone y de si el proveedor de Medicare cumplió con los requisitos de autorización de Keystone. KHPC-Ind-HMO-HPA/PCO-EOC-v

89 PARA MÁS INFORMACIÓN LLAMAR A SERVICIO AL CLIENTE DE LUNES a VIERNES de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. HORA DEL ESTE (TTY 711) Si necesita la información requerida que se presenta en esta guía en otro idioma diferente al inglés, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al (TTY 711), de lunes a viernes, 8:00 a.m. a 6:00 p.m., hora del este, y solicite los servicios de interpretación y traducción.