Solicitud para el Programa TAG Institute for Learning and Teaching College of Education and Human Development

Transcripción

1 Solicitud para el Programa TAG Institute for Learning and Teaching College of Education and Human Development INSTRUCCIONES Talented And Gifted Latino Program (TAG) es un programa educativo para jóvenes hispanos de la Universidad de Massachusetts en Boston. Para aplicar al programa de verano consulte la hoja de instrucciones que acompaña esta solicitud. Asegúrese de completar totalmente esta solicitud, y envíela por correo postal, correo electrónico o fax a las direcciones que aparecen en el encabezamiento. Asegúrese de firmar cada página en los espacios provistos. La información del contacto de emergencia es requisito. Utilice la siguiente lista para verificar que su solicitud este totalmente completada. Sección Completado Sección Completado Portada (esta pagina) Información de Pólizas y Procedimientos Relevos Salud: Historial & Seguro Salud: Consentimientos Médicos Examen Físico & Vacunas Autorización para Medicamentos Nota: El PROGRAMA TAG NO PROPORCIONA SERVICIOS DE EDUCACION ESPECIAL TAG carece de recursos de apoyo para estudiantes con necesidades especiales. Tiene el estudiante un IEP (plan individual educacional)? No Sí, someteré una copia INFORMACION DEL ESTUDIANTE Numero de Estudiante BPS Escuela Actual Grado Actual Escuela el PROXIMO año No sé Grado el PROXIMO año No sé Cuanto tiempo has estado en los Estados Unidos? Años: Meses Nací y me crié aquí en EEUU NIVEL ACADEMICO Si no esta seguro de su nivel, por favor revise con su maestro o alguien en su escuela. MATEMATICAS : NIVEL ACTUAL Pre-Algebra Algebra 1 Geometría Algebra 2 Pre-Cálculo Cálculo Esta Pasando o Reprobando matemáticas Pasando Reprobando No sé Nivel académico en matemáticas para el próximo ano escolar: INGLES: NIVEL ACTUAL NIVELES: (ELA: English Language Arts) Domina el Ingles / (ESL:English as a Second Language) Aprendiz de Ingles ELA ESL 4/5 ESL 3 ESL 2 ESL 1 SIFE (Estudiante con educación formal interrumpida) Esta Pasando o Reprobando ingles Pasando Reprobando No sé Nivel académico en matemáticas para el próximo ano : Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 1 of 8

2 Información de Información de del Estudiante Dirección Número Nombre de Calle Apartamento Ciudad, Estado Código Postal Teléfono de Celular del Estudiante Correo Electrónico del Estudiante Fecha de Nacimiento (DD/MM/AAAA) Género M F Sabe nadar el participante? Sí No Escuela Actual Idioma(s) hablado(s) en casa Grado en curso Etnicidad Color de Pelo Color de Ojo Altura Peso Información de del Padre o Encargado legal Padre o Encargado legal con Custodia Apellido Nombre Segundo Nombre Relación Dirección Número Nombre de la Calle Núm. de apartamento Ciudad, Estado Código Postal Teléfono de la casa Teléfono Celular o del Trabajo Correo Electrónico Padre o Encargado legal Apellido Nombre Segundo Nombre Relación Dirección Número Nombre de la Calle Núm. de apartamento Ciudad, Estado Código Postal Teléfono de la casa Teléfono Celular o del Trabajo Correo Electrónico Información de de Emergencia Favor de indicar dos (2) contactos de emergencia adicionales quienes deberán estar disponibles durante horas del programa. de Emergencia #1 Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Relación Teléfono de Casa Teléfono de Celular/Trabajo Correo Electrónico de Emergencia #2 Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Relación Teléfono de Casa Teléfono de Celular/Trabajo Correo Electrónico Padre/Encargado Legal Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 2 of 8

3 Pólizas & Procedimientos Pólizas & Procedimientos de la Universidad PERMISO PARA PARTICIPAR: Al firmar este documento usted da permiso y autoriza para que su hijo(a) participe en todas las actividades del programa. Si usted desea que su hijo(a) sea excluido de participar en alguna actividades deberá notificarnos por escrito antes del comienzo del programa. No es nuestra política obligar a ningún estudiante a que participe de las actividades, pero se le recomienda ya que hacemos los esfuerzo para proveerle de actividades que enriquezcan su capacidades intelectuales y emocionales. PROBLEMAS MEDICOS Todos los participantes están obligados a entregar su solicitud completa antes de comenzar el programa la cual incluye: Historial de Salud del Estudiante Completo Certificación de vacunas al día Consentimiento para el Tratamiento Médico de un Paciente Menor de Edad Formulario de Autorización para Administrar Medicamentos Examen Físico certificado por un medico u oficial medico de los ultimos 24 meses Provéanos con toda la información posible sobre el historial de salud del estudiante, sus alergias, medicamentos y cualquier otra necesidad especial. MEDICAMENTOS Los medicamentos de rutina deberán ser administrados en el hogar con el fin de evitar la interrupción en las actividades diarias de su hijo(a). Sin embargo, si el médico recomienda lo contrario y los medicamentos debieran ser administrados durante las horas del programa, asegúrese de entregar por cada medicamento una autorización individual. La ley estatal prohíbe la posesión, recibir o el consumo de medicamentos durante las horas del programa sin la autorización escrita del médico o sin la supervisión directa del programa. PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD Se procura que las actividades al aire libre se lleven a cabo en lugares acondicionados o en zonas fresca y sombreadas. La seguridad, salud y bienestar de nuestros participantes es nuestra prioridad, nos reservamos el derecho de tomar las siguientes acciones en condiciones climatológicas adversas: reducir las actividades físicas, sustituir las actividades al aire libre y/o proporcionar actividades no relacionadas con la especialidad de su hijo(a). NOTIFICACION MEDICA Es nuestra política notificarle inmediatamente si su hijo(a) se enferma durante el programa, asegúrese de proveernos la información del contacto de emergencia. OBJETOS DE VALOR Se recomienda a nuestros participantes de NO traer grandes sumas de dinero u objetos de valor tanto a la Universidad de Massachusetts como al Programa TAG, NO nos hacemos responsables por la pérdida o robo de objetos personales. PROTECTOR SOLAR El uso de protector solar es altamente recomendado por los Servicios de Salud Universitarios; asegúrese de proveerle a su hijo(a) el bloqueador solar necesario. COMPORTAMIENTO INAPROPIADO Universidad de Massachusetts en Boston se reserva el derecho a expulsar a cualquier participante que actúe de manera inapropiada o perjudicial, como la intimidación, acoso, o amenaza a otros individuos. Permiso y Certificación Yo, al firmar este acuerdo, doy mi permiso y autorizo a que mi hijo(a) participe en todas las actividades del durante las fechas de duración del programa. Ambos, mi hijo(a) y yo nos comprometemos por este acuerdo a cumplir con: Las reglas administrativas del y con las políticas y procedimientos de la Universidad de Massachusetts en Boston, previamente descritas en este documento. Además, al firmar este documento afirmo y certifico que toda la información sometida en esta solicitud por mi es totalmente verdadera y completa a lo mejor de mi conocimiento. Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 3 of 8

4 Relevos de UMass Boston Favor de leer cuidadosamente los siguientes relevos y firmar cada sección. Usted tiene la opción de no firmar el relevo de Uso de Imágenes para Prensa. REQUERIDO: Relevo de Responsabilidad General Yo, como el padre/encargado legal de (participante) considerando que a mi hijo(a) se le permita participar en el programa en nombre de mi hijo(a), mi familia y mío propio, libero y relevo de responsabilidad a la UMass Boston, sus administradores, directores, funcionarios, empleados, agentes, representantes y agentes de y contra cualquier y todo reclamo, pérdidas, daños, gastos (incluyendo honorarios de abogados, y todos los costos del tribunal y el litigio) y responsabilidad (incluida la responsabilidad legal), como resultado de lesiones y/o muerte de cualquier persona o de daño o pérdida de la propiedad resultantes de o en cualquier manera del programa y la participación de mi hijo en este. REQUERIDO: Relevo para Participar en Actividades del Programa Por este medio doy mi consentimiento a que mi hijo(a) participe en todas las actividades del programa, incluyendo paseos, transporte desde y hasta la Universidad de Massachusetts Boston, y toda actividad relacionada al programa, desde la fecha de su aceptación y durante su participación en el programa, y por la presente certifico que las declaraciones en este formulario son a mi entender verdaderos. También estamos de acuerdo en apoyar las reglas administrativas del programa y de cooperar con el personal en la medida que sea posible. OPCIONAL: Uso de Imágenes para Prensa A partir de la fecha de ejecución de este relevo las fotografías, (ya sea fija ó acciones), videos, películas y/o imágenes en movimiento (en lo sucesivo, "Imágenes") y/o grabaciones de audio ("Grabaciones") que se le tome a mi hijo(a) individualmente o con otras personas, por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston en el marco de este programa, por este medio transfiero, traspaso y cedo voluntariamente todos los derechos de uso irrevocables, exclusivos, incondicionales y perpetuamente a la Universidad de Massachusetts Boston y que tales derechos son asignables libremente por la Universidad de Massachusetts Boston. También estoy de acuerdo con que sin ningún tipo de compensación, notificación o sin mi autorización las Imágenes o Grabaciones tomadas a mi hijo(a) puedan ser utilizada, reproducidas, difundidas y publicadas por o en nombre de la Universidad de Massachusetts Boston, directa o indirectamente para cualquier propósito, incluyendo pero no limitado a publicidad y/o con fines de promoción, de cualquier manera y en cualquier momento que la Universidad de Massachusetts Boston lo deseé. Entiendo que por este medio libero y descargo la Universidad de Massachusetts Boston, sus funcionarios, representantes, empleados, agentes, licenciatarios, sucesores y cesionarios de cualquier y todo reclamo, demanda o causa de acción que ahora o en el futuro pueda tener por difamación, invasión de la privacidad o derecho de publicidad, en la infracción del derecho de autor o violación de cualquier otro derecho que surja de o en relación con cualquier utilización de las Imagines o Grabaciones. Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 4 of 8

5 Historial de Salud & Seguro Medico Como participante estudiantil, padre o encargado legal, entiendo que la información que se solicita en este formulario es para informar al personal de alguna condición médica pre-existente. Si su hijo(a) tiene una condición médica pre-existente, puede que no se recomiende la participación en cualquier actividad extenuante o de recreo. Esta información se mantendrá estrictamente confidencial y sólo será compartida con su permiso. UMass Boston solicita la siguiente información para que en caso de una emergencia tengamos información precisa para que podamos proporcionar y /o buscar el tratamiento adecuado. Usted es responsable de proporcionar un historial médico preciso. La determinación final sobre la participación del estudiante en el programa es responsabilidad del proveedor de atención médica consultando con UMass Boston. Si tiene algún problema médico que no se solicita a continuación, pero que cree que es importante, por favor incluya la información. ESTE FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO POR UN PADRE/ENCARGADO LEGAL Historial de Salud Tiene o ha tenido el participante alguna de las siguiente condiciones de salud? Seleccione S (Sí) o seleccione N (No). S N Enfermedad o defectos del corazón S N Insolación/ agotamiento S N Rasgos de células S N Presión alta S N Lentes de contacto/ espejuelos falciformes (Sickle Cell) S N Convulsiones/ epilepsia/ desmayos S N Asma S N Alergias a comida o S N Diabetes S N Sangra fácilmente dieta especial S S N Conmoción celebrar o lesiones en la cabeza S N Problemas emocionales/ psiquiátricos S N Otras alergias N Condición que limita el correr, nadar o participar en actividades recreativas en grupo Explique todas las S en el espacio a continuación y provea información adicional sobre la salud física, emocional y mental del estudiante de la cual debemos estar atentos: Tiene que tomar medicamentos el estudiante durante horas del programa? No Sí *Nota: Para autorizar la administración de medicamentos se tiene que completar las secciones Autorización, Renuncia y Consentimiento para Medicamentos de Venta Libre (p. 7) y/o la Autorización para Administrar Medicamentos con Receta (p. 9). HEMBRAS SOLAMENTE: Estas embarazada? No Sí Fecha estimada del parto:(dd/mm/aaaa) Información de Seguro Médico Entregue una copia de la tarjeta de seguro del estudiante o favor de proveer la siguiente información sobre el seguro médico. Compañía y Número de Póliza Nota Importante Como participante estudiantil, padre o encargado legal, entiendo y reconozco que; por falta de no proveer la información requerida puedo ser despedido o expulsado del programa TAG en UMass Boston. Al firmar mi nombre, Yo represento y garantizo que he proporcionado todos los materiales e información requerida a UMass Boston en cuanto a la condición médica y/o física de mi hijo(a), y que la misma es fiel, exacta y completa. Es mi responsabilidad y acuerdo por este medio el notificar a la enfermera del programa de cualquier cambio en el estado físico mental o emocional de mi hijo(a) antes, y/o durante la duración del programa. Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 5 of 8

6 Consentimientos Médicos ESTE FORMULARIO DEBE SER COMPLETADO POR UN PADRE/ENCARGADO LEGAL Consentimiento Para Tratar a Menores de Edad Su hijo(a) ha sido admitido a un programa juvenil en UMass Boston. Los Servicios de Salud de UMass Boston ofrece primeros auxilios a los menores que participan en programas patrocinados por la universidad durante el verano y es posible que se ofrezcan también durante el año escolar; La ley de Massachusetts requiere el consentimiento del padre, madre o encargado legal para la atención médica de menores incluyendo primeros auxilios. Complete el documento siguiente para otorgar su consentimiento y permitir que se le puedan proveer los primeros auxilios a su hijo(a). Yo, padre o encargado legal del estudiante quien es menor de edad, con fecha de nacimiento DD MM AAAA Autorizo a que los Servicios de Salud de UMass Boston le provea en caso de emergencia los primeros auxilios a mi hijo(a). Entiendo que si mi hijo(a) menor de edad necesita atención médica más amplia seré notificado por Los Servicios de Salud de UMass Boston. También entiendo que si se determina que la lesión o enfermedad es de alto riesgo o requiere de atención médica urgente más allá de primeros auxilios, una ambulancia será llamada para llevar a mi hijo(a) al hospital y que el proveedor hará todo lo posible para ponerse en contacto conmigo. Al firmar el presente, acepto que he leído y que entiendo este consentimiento y que cualquier pregunta que tenga podría ser contestada antes de firmar este documento llamando a Los Servicios de Salud al (617) OPCIONAL: Autorización, Renuncia y Consentimiento para Medicamentos de Venta Libre La administración de medicinas sin receta podrá ser suministrada únicamente si el padre o encargado legal del participante lo autoriza. Complete la siguiente información para autorizar que su hijo reciba medicamentos sin receta durante las horas del programa.nota: No se administrará ningún medicamento sin la autorización del padre o encargado legal. Autorizo únicamente los siguientes medicamentos para ser administrados a mi hijo(a) de ser necesario. Acetaminofén Ibuprofeno Benadryl Ungüento Antibiótico Triple Loción de Calamina Ungüento de Hidrocortisona Los siguientes medicamentos podrán ser administrados al estudiante siguiendo el protocolo de medicación de emergencia: Inhalador Albuterol Solución de Sulfato de Albuterol para Inhalación Epi-Pen Jr. o Epi-Pen Entiendo que dicha administración se hará bajo la supervisión de personal médico. Cualquier condición que se asocie con fiebre, inflamación significativa, y /o no responda al tratamiento anteriormente descrito deberá ser seguida por una consulta medica con los padres o encargado legal del estudiante. El padre o encargado legal será contactado si surge alguna condición que requiera el tratamiento con cualquiera de los medicamentos sin receta medica no marcados arriba. Por este medio autorizo la administración de medicamentos sin receta medica a mi hijo(a) como he indicado previamente. Información de Tel de Casa Tel Móvil Tel del Trabajo Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 6 of 8

7 Examen Físico & Registro de Vacunas El PADRE/ENCARGADO LEGAL deberá someter la documentación medica requerida O un PROFESIONAL DE SALUD deberá completar el siguiente formulario. Documentación de Examen Físico El siguiente documento deberá ser completado y firmado por un profesional de la salud (médico, enfermera, asistente médico), o podrá presentar una copia certificada del examen físico escolar realizado dentro de los últimos 24 meses. Adjuntado esta una copia del examen físico de mi hijo(a) firmado por el médico del estudiante. Un profesional de salud ha completado la siguiente información: esta físicamente capacitado para participar en las actividades deportivas/en general del programa que han sido diseñadas para participantes con o sin discapacidades y que sus vacunas están al dia.. Comentarios/Limitaciones: Firma del Professional de Salud Nombre en letra de imprenta Fecha Documentación de Registro de Vacunas El siguiente documento deberá ser firmado por un profesional de la salud O podrá presentar una copia del registro de vacunas oficial del estudiante. Adjuntado esta una copia del registro de vacunas de mi hijo(a) firmado por el médico del estudiante. Un profesional de salud ha completado la siguiente información: SARAMPION, PAPERAS Y RUBEOLA (MMR): La primera dosis después de los 12 meses; Se requiere 2 dosis. POLIO: Se requiere mínimo de 3 dosis cualquier vacuna anti-poliomielítica inactivada (IPV) o la vacuna anti-poliomielítica oral (OPV). Si una mezcal (IVP/OPV) se utilizo, se requiere 4 dosis. Serie principal de vacunación contra el polio completada? Sí No TOXOIDES DIFTERICO Y TETANICO Y TOS FERINA: Se requiere mínimo de 4 dosis DE DTaP/DTP/DT o por lo menos 3 doses de Td. Se requiere una dosis de refuerzo de la vacuna Td para todos los participantes del programa que van a entrar a los grados Para los participantes que se ingresan a grados 11-12, un refuerzo de la vacuna Td es necesario si han pasado más de 10 años desde la ultima dosis de DTaP/DTP/DT/Td. (Tdap también es aceptable.) Serie principal de vacunación de DTaP/DTP/DT/Td completada? Sí No HEPATITIS B: Se requiere 3 dosis de la vacuna Hepatitis B si nació después del 1 de enero, EXCEPCIONES: Reclamó objeción religiosa o médica. Por favor, adjunte información. Firma del Professional de Salud Nombre en letra de imprenta Fecha Dirección: Teléfono: Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 7 of 8

8 Autorización para Administrar Medicamentos Recetados Opcional: MEDICAMENTOS CON RECETA MEDICA Complete un formulario por separado para cada medicamento. PADRE O ENCARGADO LEGAL Solicito que mi hijo(a) reciba el medicamento según recetado por el medico. El medicamento deberá estar debidamente etiquetado por la farmacia. Entiendo que la enfermera titulada u otro profesional de la salud autorizado, administrará el medicamento conforme a lo establecido por el medico. TO BE COMPLETED BY THE LICENSED PRESCRIBER COMPLETADO POR EL PROFESIONAL DE SALUD CON LICENSIA PARA RECETAR I request that my patient, as listed below, receive the following medication: Solicito que mi paciente reciba el siguiente medicamento en la manera indicada a continuación: Name of participant Nombre del Estudiante Date of Birth Fecha de Nacimiento - - Diagnosis Diagnóstico Name of Medication Nombre del Medicamento Prescribed Dosage, Frequency, and Route of Administration Dosis recetada, frecuencia y vía de administración Time to be taken during program hours Hora de administración durante el horario del programa Duration of Treatment Duración del Tratamiento Possible side effects (if any) Posibles efectos secundarios (si los hay) Other recommendations Otras recomendaciones Name of Licensed Prescriber (please print): Title of Licensed Prescriber (please print): Address: Licensed Prescriber Signature Date Solicitud para Programas Juveniles en UMass Boston Pagina 8 of 8