Importancia del Diagnóstico Precoz Situación en la Comunidad de Madrid

Transcripción

1 Curso de Diagnóstico Precoz y Atención Integral a la Infección por VIH Hospital Ramón y Cajal, de Noviembre de 2010 Importancia del Diagnóstico Precoz Situación en la Comunidad de Madrid Santiago Moreno Servicio de Enfermedades Infecciosas Hospital Ramón n y Cajal. Madrid.

2 Diagnóstico Precoz de la Infección por VIH Hay necesidad de cambiar la estrategia diagnóstica? Infección por VIH diagnosticada en España Consecuencias Estrategias para el diagnóstico de la infección por VIH Situación actual Diagnóstico dirigido y estrategia opt in Diagnóstico universal y estrategia opt out

3 Nuevos diagnósticos de VIH. España. Distribución por año de diagnóstico y sexo (Datos de 9 CCAA*). Período

4 Nuevos diagnósticos de VIH. España. Distribución por año y categoría de transmisión. (Datos de 9 CCAA*). Período

5 Definición de Presentación Tardía Un paciente infectado por VIH debe ser considerado un presentador tardío si en el diagnóstico tiene un recuento de CD4 menor de 350 cels/μl o una enfermedad relacionada con el VIH 1. HIV in Europe press release released 2 November, Available at: Last accessed on April Johnson M et al., Antivir Ther 2010, 15(Suppl 1):3 8.

6 Diagnóstico Tardío de Infección por VIH en España (CoRIS) Analyzable population (n) Incidence of late presentation (%) Deaths HR for mortality (95% CI) CD4 < 200 cells/mm 3 before or at first assessment in the year after diagnosis, or AIDS before or during the year after diagnosis ( ) CD4 < 200 cells/mm 3 before or at first assessment in the first six months after diagnosis, or AIDS before or during the year after diagnosis ( ) As above, or first CD4 in the year after diagnosis between 200 and 350 cells/mm 3 with a viral load > 20,000 copies/ml ( ) Sobrino-Vegas P for CoRIS. Curr HIV Res 2009

7 Poblaciones no diagnosticadas En la Unión Europea, se estima que el 30% de las personas infectadas por VIH no están diagnosticadas Entre 2001 y 2006, el aumento en el número de nuevos diagnósticos de VIH en Europa se debió a un aumento en el diagnóstico de VIH entre heterosexuales Hay otros grupos de población que también tienen un riesgo elevado de presentación tardía Hamers and Phillips. HIV Medicine 2008;9(S2):6

8 Pronóstico de la Presentación Tardía Probability of Death Probability of AIDS or Death Years Since Start of HAART Years Since Start of cart Sterne J, et al CROI Abstract 72LB Based on 24,444 patients from 15 cohort studies 808 deaths and 2366 events in 81,071 person-years of follow-up

9 Mortalidad entre HSH In this British cohort of homosexual men, 31% of 14,158 patients presented late The authors estimate that in 2001, early diagnosis of all MSM could have reduced short-term mortality by 84% and all mortality in that year by 22% 1-year mortality (%) Late presenters 1 Non-late presenters Chadborn et al. AIDS 2005;19:513

10 Mortalidad entre heterosexuales In this British cohort of heterosexual individuals, 42% were diagnosed late The authors estimate that earlier diagnosis would have reduced short-term mortality by 56% and all mortality by 32% between 2000 and 2004 Not known Other/mixed Asian White Black other Black Caribbean Black African year mortality (%) Chadborn et al. AIDS 2006;20:2371

11 D:A:D Study: CD4 Count Associated with Risk of Non-HIV Related Death Cohort study of >23,000 patients in Europe, Australia, USA 1,248 (5.3%) deaths (1.6/100 person-years) Of these, 82% on ART 100 RR of death according to immune function and specific cause Overall HIV Malignancy Heart Liver Both HIV- and non-hiv-related mortality were associated with CD4+ cell count depletion, suggesting role for immunosuppression in causes of death typically considered not HIV-related* RR < > CD4 Count *Liver-related: chronic viral hepatitis, liver failure (other); malignancy-related: malignancy, non-aids hepatitis; heart-related: MI, other CVD, other heart disease Weber R, et al. 12th CROI, Boston 2005, #595

12 Aumento del Riesgo de Transmisión Risk of sexual transmission (%) Aware of HIV-infected status Unaware of HIV-infected status 6 2 US surveillance data report ~1,000,000 people living with HIV and ~32,000 new sexual HIV transmissions each year Unaware individuals comprise about 25% of infected persons in the US Conservative estimate found that 54% of new sexually transmitted HIV-1 infections in United States originate from HIV-infected persons unaware of their serostatus Marks G. AIDS 2006;20:

13 Costes de la presentación tardía en Canada Estimated excess cost of late presentation, after adjusting for patient characteristics: C$9,723 Difference in total costs largely attributable to differences in HIV-related hospital care costs (15-times higher for late presenters) Mean annual costs in year after diagnosis (C$) Late presenters Non-late presenters Krentz et al. HIV Med 2004;5:93

14 Diagnóstico Precoz de la Infección por VIH Hay necesidad de cambiar la estrategia diagnóstica? Infección por VIH diagnosticada en España Consecuencias Estrategias para el diagnóstico de la infección por VIH Situación actual Diagnóstico dirigido y estrategia opt in Diagnóstico universal y estrategia opt out

15 Diagnóstico del VIH 50 60% de la gente infectada en Europa está sin diagnosticar 30% sin diagnóstico en Europa Occidental 1 70% sin diagnóstico en Europa del Este 1 No está clara la estrategia de diagnóstico ideal Diagnóstico dirigido Diagnóstico universal 1. Lundgren J, et al. 11th EACS, Madrid, Spain, October Special Session 3 Cited from Aidsmap

16 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico dirigido y Estrategia Opt In Limitar el diagnóstico guiados por criterios que aumentan la probabilidad de infección o en situaciones específicas Enfermedades indicadoras Pacientes que acuden a consultas de ITS Embarazo EACS ha propuesto una lista de enfermedades indicadoras para ayudar a mejorar la eficiencia diagnóstica La presencia de >1 enfermedad indicadora promovería la prueba del VIH Enfermedades definitorias de SIDA Candidiasis oral Herpes zoster Hepatitis B y C Tuberculosis Síntomas constitucionales Alteraciones analíticas Otras

17 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico dirigido y Estrategia Opt In Puede justificarse por: Aplicable a países europeos con diferentes características (Este vs Oeste) Podría aumentar el diagnóstico en algunos contextos En España, la estrategia no es convincente por: No se evita el diagnóstico tardío: los pacientes se encuentran ya sintomáticos Escasa repercusión en la salud de los pacientes No se diagnostican los pacientes asintomáticos Escasa repercusión en la transmisión y aparición de nuevos casos Es la estrategia que hemos mantenido hasta ahora

18 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico Universal y Estrategia Opt Out Recomendar la prueba a todas las personas que se atienden por los servicios sanitarios Estrategia propuesta por los CDC en 2006 Todos los pacientes entre años, en áreas con una prevalencia de infección por VIH no diagnosticada de al menos 0,1% (además de personas con ITS, TB o embarazadas) a no ser que se nieguen (opt-out screening) Si no se conoce la prevalencia de infección no diagnosticada, realizar la prueba rutinaria hasta ver si la prevalencia es >1 por 1000

19 The U.S. Centers for Disease Control and Prevention Overhalls HIV Testing Recommendations The major revisions are as follows: For pregnant women: For patients in all health-care settings: HIV screening should be included in the routine panel of prenatal screening tests for all pregnant women. HIV screening is recommended after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening). Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing. Repeat screening in the third trimester is recommended in certain jurisdictions with elevated rates of HIV infection among pregnant women. HIV screening is recommended for patients in all health-care settings after the patient is notified that testing will be performed unless the patient declines (opt-out screening). Persons at high risk for HIV infection should be screened for HIV at least annually. Separate written consent for HIV testing should not be required; general consent for medical care should be considered sufficient to encompass consent for HIV testing. Prevention counseling should not be required with HIV diagnostic testing or as part of HIV screening programs in health-care settings. Branson BM et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55:1-17. Reprinted with permission.

20 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico universal y Estrategia Opt Out Permite el diagnóstico de personas asintomáticas Mejor pronóstico Disminución de la transmisión (cambio de conducta, tratamiento) Una estrategia parecida se ha utilizado en mujeres embarazadas con excelente aceptación y virtual eliminación de la transmisión materno-infantil.

21 Fuente: Registro Nacional de Sida 21 Casos de sida de transmisión madre-hijo. España.

22 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico universal y Estrategia Opt Out Permite el diagnóstico de personas asintomáticas Mejor pronóstico Disminución de la transmisión (cambio de conducta, tratamiento) Una estrategia parecida se ha utilizado en mujeres embarazadas con excelente aceptación y virtual eliminación de la transmisión materno-infantil. Es coste eficaz si prevalencia >0,1% (si no se tienen en cuenta los beneficios de evitar la transmisión) o >0,05% (si se tienen en cuenta)

23 Infección por VIH No Diagnosticada en Madrid Características de la Población (n=3.687) Variable n (%) Total 3,687 (100) Gender Male 1718 (47) Female 1969 (53) Country of origin Spain 2749 (75) Others 938 (25) Age (20) (22) (21) (20) (17) Educational level Primary 580 (16) Secondary (First cycle) 1205 (33) Secondary (Second cycle) 1022 (28) University 833 (23) Moreno S. IAC 2010, Vienna. LBPE28

24 Infección por VIH No Diagnosticada en Madrid Prevalencia Global HIV infection was diagnosed in 12 persons Global weighted prevalence: 0.35% (95%CI: ) 0.57) Moreno S. IAC 2010, Vienna. LBPE28

25 Infección por VIH No Diagnosticada en Madrid Prevalencia según características Prevalence of Undiagnosed HIV-Infection According to Country of Origin Prevalence of Undiagnosed HIV-Infection According to Sex Prevalence (%) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,6 0,3 0,35 Born in Spain Born in Another Country Total Prevalence (%) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,5 0,35 0,2 Men Women Total Prevalence of Undiagnosed HIV-Infection According to Age Prevalence of Undiagnosed HIV-Infection According to Educational Level Prevalence (%) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,65 0,71 0,35 0,11 0, > 60 Total Prevalence (%) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,38 0,41 0,38 Primary Secondary (1st) Secondary (2nd) 0,24 University Total 0,35 Moreno S. IAC 2010, Vienna. LBPE28

26 Infección por VIH No Diagnosticada en Madrid Características de los Nuevos Diagnósticos Characteristic n (%) Total 12 (100) Reason for blood extraction Routine evaluation for a chronic disorder 7 (58) Anaemia 2 (17) Postoperative follow-up 1 (8) Hyperthyroidism 1 (8) For purpose of this study 1 (8) Visits to Primary Care Clinic In the last month None 1 (8) 1-3 visits 8 (67) 4 visits 3 (25) In the last week None 3 (25) 1 visit 8 (67) 2 visits 1 (8) History of blood transfusions 1 (8) Acupuncture, tattoos, piercing 5 (42) Immunosuppressive disease/treatment 1 (8) Hepatitis* 1 (8) Moreno S. IAC 2010, Vienna. LBPE28

27 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico universal y Estrategia Opt Out Permite el diagnóstico de personas asintomáticas Mejor pronóstico Disminución de la transmisión (cambio de conducta, tratamiento) Una estrategia parecida se ha utilizado en mujeres embarazadas con excelente aceptación y virtual eliminación de la transmisión materno-infantil. Es coste eficaz si prevalencia >0,1% (si no se tienen en cuenta los beneficios de evitar la transmisión) o >0,05% (si se tienen en cuenta) La evidencia apoya el éxito de su implantación en Estados Unidos.

28 Estrategias Diagnósticas sticas: Diagnóstico universal y Estrategia Opt Out Opt-out Testing for Human Immunodeficiency Virus in the United States: Progress and Challenges By John G. Bartlett, B. M. Branson, K. Fenton, B. C. Hauschild, V. Miller, K. H. Mayer. The Journal of the American Medical Association. August 27, 2008;300(8): Effects of Introducing Opt-Out HIV Testing in a Large STI Outpatient Clinic By Titia Heijman, I. G. Stolte, H. F. J. Thiesbrummel, E. J. M. van Leent, R. A. Coutinho, J. S. A. Fennema, M. Prins, A. T. Urbanus. In: Program and abstracts of the XVII International AIDS Conference; August 3-8, 2008; Mexico City, Mexico. Abstract TUPE0414.

29 Current Status of Legislation to Change HIV Testing Laws in the United States No legislative restrictions at time of 2006 CDC recommendations Legislation enacted to reduce or eliminate prior restrictions Legislation introduced to remove requirement for a separate consent but not enacted or decision pending Restrictive legislation at time of CDC recommendations and no subsequent proposal to change legislation Adapted from John G. Bartlett et al. JAMA Aug 27;300(8):

30 Proporción de VIH entre de visitas sin realizar la prueba del entre Heterosexuales y HSH ( ) 2007) Heterosexual MSM Percentage Apr 06 May 06 Jun 06 Jul 06 Aug 06 Sep 06 Oct 06 Nov 06 Dec 06 *Jan 07 Feb 07 Mar 07 Apr 07 May 07 Jun 07 Jul 07 Aug 07 Sep 07 Oct 07 Nov 07 Dec 07 T Heijman et al. AIDS 2008; abstract TUPE0414.

31 Proportion of adolescents and adults 15 years or older Incidence/year Prevalence Mortality/year Tratamiento como Prevención HIV y TAR: incidencia, prevalencia y mortalidad,, HIV ART Strategy No ART <350 Universal

32 Conclusiones Hay necesidad de cambiar la estrategia diagnóstica? Sí, porque: Hay que evitar que siga aumentando el número de casos anualmente Hay que evitar la alta proporción de diagnósticos tardíos Cuál es la mejor estrategia para el diagnóstico de VIH? Probablemente, el ofrecimiento universal de la prueba con una estrategia de opt out, porque Pueden diagnosticarse personas asintomáticas Podría evitar la transmisión y disminuir la incidencia Es coste-eficiente en nuestro medio