Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI)

Transcripción

1 Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI) CARACTERIZACIÓN DE LA PRIMERA INFANCIA, CUIDADOS INFANTILES Y SERVICIOS QUE SE LE OFRECEN EN COMUNIDADES SELECCIONADAS DE LA REPÚBLICA DOMINICANA - Informe final - Presentado a: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Santo Domingo, D.N. Abril, 2011.

2 EQUIPO DEL ESTUDIO Investigadora principal / Coordinadora: Lic. Marija Miric, M.A. Director del proyecto: Dr. Eddy Pérez Then, Dr. Med., M.P.H., M.S.P.H., Ph.D. Co-investigadores: Lic. Edward Martínez, M.A. Dra. Adriana Oliart Dr. Roberto Espinal Lic. Arturo Canario, M.S.P.H Prof. Leonardo Díaz, Ph.D.. Asistente de investigación: Lic. Mercedes Celidée Roa Coordinador trabajo de campo: Prof. Antonio Ruíz, M.A Encuestadores: Victor Scharboy Lic. Teresa Rodríguez Florángel Martínez Digitación y transcripción: Lic. Joan de la Cruz Lic. Lidia Eduviges Zabala Comité de expertos: Lic. Rosángela Mendoza Dra. Ceila Pérez de Ferrán Dra. Jeannette Báez Puntos focales UNICEF: Dra. Sara Menéndez Dra. Carmen López Dr. Nelson Medina

3 CONTENIDOS I. RESUMEN EJECUTIVO... 5 II. CONTEXTUALIZACIÓN DEL TEMA III. OBJETIVOS IV. ASPECTOS METODOLÓGICOS Diseño Procedimientos y muestras Componente I: Estudio RAP Componente II: Caracterización comunitaria Componente III: Estudio CCAP Instrumentos de recopilación de datos V. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS Marco legal Derechos de niños y niñas menores de 6 años Regulaciones relativas a la educación inicial Respuesta institucional a las necesidades de la Primera Infancia Entorno socio-económico Desigualdades sociales en las comunidades estudiadas Condiciones de la vivienda y electrodomésticos Servicios básicos y salubridad ambiental Empleo y recursos económicos en los hogares Estructura y dinámica familiar Derecho a nombre y nacionalidad Violencia intrafamiliar... 41

4 5.4. Salud Atención al embarazo y parto Mortalidad infantil Salud física y emocional de niños y niñas Acceso a servicios de salud y vacunación Percepción de la calidad de servicios de salud Acceso a información sobre temas de salud Lactancia materna Alimentación infantil Niños y niñas con condiciones crónicas de salud y/o discapacidad Educación y otros servicios para niños/as menores de 6 años Contexto nacional Acceso a servicios para la Primera Infancia en las comunidades estudiadas Calidad de servicios educativos ofertados a la Primera Infancia Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la Primera Infancia VI. CONCLUSIONES Entorno socio-económico y jurídico Salud y mortalidad Servicios que se ofrecen a la Primera Infancia VII. RECOMENDACIONES VIII. GLOSARIO DE SIGLAS E INSTITUCIONES IX. BIBLIOGRAFÍA ANEXO I: Instrumentos de recopilación de datos... 80

5 Caracterización de la Primera Infancia, cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccionadas de la República Dominicana Informe final I. RESUMEN EJECUTIVO El presente informe integra los resultados de la Caracterización de la Primera Infancia, cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccionadas de la República Dominicana. El mismo fue llevado a cabo por el Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI), con el auspicio del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Los primeros años de vida son cruciales para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano, impactando de manera importante su desenvolvimiento en la vida adulta. La nutrición y la estimulación adecuadas, así como la calidad de vida en general, son particularmente importantes para el desarrollo físico y psicosocial de niños y niñas entre 0 y 3 años de edad. No obstante, podría tratarse del grupo poblacional que recibe la menor inversión social en la República Dominicana. Estudios previamente conducidos sobre el tema señalan que la situación de la niñez dominicana, en términos de factores relacionados con el entorno jurídico y socio-económico, la salud y la educación, si bien ha reflejado mejoras en algunos aspectos durante las últimas dos décadas, como conjunto tiene un balance desfavorable, partiendo de lo cual queda indicado el diseño de estrategias integrales para mejorar las condiciones de vida de niños y niñas. Como insumo para este proceso, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), ha identificado la necesidad de la información actualizada y sistematizada sobre la situación real de la Primera Infancia en la República Dominicana, los diferentes servicios que se le ofrecen y los cuidados infantiles culturalmente definidos y practicados en el ámbito familiar y comunitario, priorizando los municipios de San Pedro de Macorís, Santiago de los Caballeros, Santo Domingo Este, Norte y algunos barrios del Distrito Nacional, definidos como zonas de incidencia para el desarrollo de sus proyectos en el corto y mediano plazo. En respuesta a esta necesidad, el presente estudio observacional, descriptivo y transversal se propuso realizar una contextualización y caracterización de los servicios de atención integral infantil ofertados a niños y niñas menores de 6 años, ya sean públicos, privados o de base comunitaria; comprendidos en 24 comunidades y barrios situados en el Distrito Nacional (n=8), la Provincia Santo Domingo (n=7), Santiago (n=3), y las zonas Bateyanas de San Pedro de Macorís (n=6); así como de los conocimientos, actitudes, prácticas y creencias de padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en dichos territorios. El estudio fue ejecutado con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales 5

6 de las Ciencias Médicas (CIOMS). El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a la revisión del Comité de Ética del Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI) y aprobados por el mismo, como requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos. De manera general, los resultados del estudio ponen de manifiesto una mejoría en múltiples indicadores relevantes para la salud de la Primera Infancia en el país a lo largo de las últimas décadas, incluyendo la reducción en las tasas de mortalidad infantil y las principales condiciones de morbilidad, así como de los indicadores referidos a la calidad de vivienda, acceso a servicios básicos y la salubridad ambiental. No obstante, siguen estando presentes múltiples limitaciones en la atención a la salud y otros servicios disponibles para este grupo poblacional en la República Dominicana, identificadas hace ya varias décadas, resultando en las violaciones continuas de derechos de niños y niñas, incluyendo, entre otros, el derecho a nombre e identidad, salud y educación. Con respecto al entorno socio-económico y jurídico relevante para la situación de la Primera Infancia en el país, los hallazgos del presente estudio indican que: El país cuenta con un marco legal amplio que establece regulaciones para la atención a la Primera Infancia y sus derechos a nivel nacional, aunque la falta de normativas y la poca claridad en la implementación de algunos de sus lineamientos, reducen su utilidad práctica. Se percibe una limitada comunicación inter-institucional entre las organizaciones que trabajan en el área de la Primera Infancia en la República Dominicana, evidenciando la importancia de mejorar la integración de las acciones llevadas a cabo por las agencias internacionales, los donantes y el Gobierno Dominicano, como un requisito para optimizar la respuesta a las necesidades de esta población en el país. Los/as niños y niñas menores de 3 años, sobre todo aquellos que no están recibiendo servicios formales en sus comunidades, quedan invisibles, tanto para las iniciativas de investigación como para las intervenciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de este grupo poblacional en el país. Las condiciones de vida en las comunidades, incluyendo la calidad de viviendas y el acceso a servicios básicos, han mejorado a lo largo de las últimas décadas. Aun así, las desigualdades sociales y, de manera particular, la violencia estructural a la cual están sometidas muchas comunidades urbano-marginales y rurales de la República Dominicana repercuten en una mayor vulnerabilidad de la Primera Infancia que reside en las mismas. En muchas de las comunidades visitadas fue observada una actitud de resignación pasiva frente a la realidad de violencia estructural a la cual están expuestas, con la esperanza de mejora depositada en sectores externos a las mismas, definidos frecuentemente de manera abstracta e imprecisa, como es el caso de la ayuda del gobierno o el Presidente. En vista de la poca oferta de servicios de desarrollo integral asequibles para la Primera Infancia de los sectores populares, el ambiente familiar juega un papel fundamental en la estimulación oportuna, socialización y educación. 6

7 El contexto familiar de niños/as pequeños/as se caracteriza por pocos intercambios afectivos y el limitado involucramiento de madres, padres y cuidadores en las actividades lúdicas de niños/as pequeños en el contexto familiar. El fenómeno de violencia forma parte integral de la dinámica familiar en gran parte de los hogares e impregna sus interacciones cotidianas, sin identificarse como tal, más allá de la violencia física manifiesta, implícita en las prácticas disciplinarias establecidas, como son la pela y el pau-pau. El contexto familiar de niños y niñas dominicanos se percibe de manera negativa entre los/as representantes de las organizaciones de la sociedad civil, con una tendencia a responsabilizar a los padres, particularmente a la madre, de las dificultades enfrentadas por la Primera Infancia en la sociedad dominicana. En lo relativo a la situación de salud y mortalidad de la Primera Infancia, los resultados del estudio sugieren que: El problema de la salud y la mortalidad en la infancia está indisolublemente asociado con factores socioeconómicos relacionados con el entorno familiar y comunitario donde la población infantil nace y se desarrolla. A pesar de la reducción de la tasa general de mortalidad infantil en el país, el componente de mortalidad neonatal ha incrementado en sus índices en los últimos años, sugiriendo la necesidad de intervenciones dirigidas a incrementar la calidad de vida y de servicios de salud relevantes para la misma. Entre las enfermedades principales causantes de la mortalidad infantil en la República Dominicana figuran las infecciones respiratorias agudas (IRA), la diarrea y la desnutrición, estimándose que por lo menos la mitad de las muertes ocurridas en la Primera Infancia en el país son prevenibles. Aun así, la reducción reportada en la incidencia de estas condiciones sugiere cambios positivos en las condiciones de vida de la Primera Infancia en la República Dominicana a lo largo de las últimas décadas, y mueve a considerar la prevención de otras causas que podrían, en un futuro, convertirse en las de mayor frecuencia en ese grupo poblacional. Aun cuando la cobertura de servicios de salud materno-infantil ha estado en incremento en los últimos años, la calidad de los mismos sigue siendo descrita como deficiente, incluyendo el aspecto de la información provista a las embarazadas y las madres en los centros de salud y en el contexto comunitario. Los patrones y prácticas de crianza transmitidos de generación en generación, incluyendo la alimentación infantil, pueden entrar en conflicto con las orientaciones de los profesionales de la salud, creando una situación de incertidumbre e inseguridad entre los/as cuidadores sobre las mejores prácticas disponibles para sus hijos/as. Los niños/as con condiciones crónicas de salud y/o discapacidad, ocasionalmente estigmatizados en el contexto familiar y comunitario, constituyen una población particularmente vulnerable en los sectores afectados por la exclusión social, indicando los resultados del presente estudio un frecuente atraso en la identificación de la condición y un diagnóstico vago e impreciso, acompañado por pocas opciones de tratamiento y terapia. 7

8 Finalmente, con respecto a los servicios que se ofrecen en el contexto comunitario para niños y niñas menores de 6 años, los resultados del estudio indican que: Tanto los servicios de atención a la salud como los servicios educativos tienden a ser altamente priorizados por los/as padres, madres y cuidadores de niños menores de 6 años en el contexto comunitario. Con excepción de los servicios de salud, los servicios que reciben los niños/as menores de 6 años en sus comunidades corresponden de manera casi exclusiva al ámbito de cuidados infantiles y/o educación inicial, siendo las escuelas públicas el principal proveedor de estos servicios. En consecuencia, los/as niños/as menores de 3 años usualmente permanecen en el seno familiar hasta alcanzar la edad suficiente para ingresar a los mismos. Si bien la cobertura de educación inicial y de servicios de atención integral para la Primera Infancia ha estado incrementando en la última década, especialmente en lo relativo a la cobertura del nivel pre-escolar desde el sector público (dirigido a niños de 5 años), la misma todavía está muy alejada de la demanda actual de la población dominicana, particularmente en cuanto a las necesidades de niños más pequeños (menores de 3 años) y de los grupos sociales inmersos en la pobreza y la pobreza extrema. Muchos de los servicios educativos y de desarrollo integral ofrecidos a la Primera Infancia en el contexto comunitario, tanto desde el sector gubernamental como desde el privado, son de calidad deficiente. Tanto en el caso de los servicios de salud como los de educación, los/as cuidadores/as de niños menores de 6 años en el contexto comunitario expresan una clara preferencia por los servicios ofertados por el sector privado, cuya calidad es percibida como superior. Los resultados del presente estudio sugieren, no obstante, que éste no siempre es el caso. La preparación y la remuneración adecuada de los recursos humanos involucrados en la provisión de servicios educativos y de atención integral a la Primera Infancia en la República Dominicana, incluyendo su actualización y re-acreditación periódica, constituyen una prioridad para las iniciativas dirigidas a mejorar la calidad de los mismos. Partiendo de estos resultados, se construyeron las siguientes recomendaciones para las iniciativas futuras dirigidas a la mejora de la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana: Concebir las intervenciones dirigidas a mejorar la situación de la Primera Infancia en el país desde una perspectiva integral y amplia, tomando en cuenta que esta situación queda definida y expresada, en gran parte, a partir de las condiciones de vida de la población dominicana en general. Conciliar las agendas de las agencias internacionales, los donantes y el gobierno dominicano con respecto a los objetivos prioritarios en el ámbito de la Primera Infancia en el país y las estrategias más indicadas para alcanzarlos. Fortalecer los espacios existentes de coordinación interinstitucional entre las organizaciones que desarrollan intervenciones dirigidas la Primera Infancia y toman decisiones en este ámbito, como es la Mesa Consultiva de la Primera Infancia, incluyendo el intercambio, el contraste, la validación y la divulgación de los datos producidos al respecto. 8

9 Reforzar la tendencia a la mejoría de los indicadores relativos a la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana observada a lo largo de las últimas décadas, fortaleciendo las iniciativas ya implementadas y exitosas, y tomando en cuenta otros determinantes de la calidad de vida de este grupo poblacional, desde una perspectiva bio-psico-social. Priorizar las intervenciones dirigidas a la reducción de la mortalidad neonatal y post-neonatal (muertes ocurridas durante el primer año de vida), incluyendo el fortalecimiento de la calidad de la atención prenatal, la atención al parto y el seguimiento de niños/as sano/as. Ampliar las intervenciones actualmente implementadas con estrategias novedosas dirigidas a reducir la mortalidad y la morbilidad en este grupo poblacional, incluyendo, entre otras, el tamizaje neonatal. Desarrollar estudios enfocados específicamente en las condiciones de vida y los factores que inciden en el desarrollo integral de niños y niñas que viven con condiciones crónicas de salud y/o discapacidades, incluyendo las posibilidades y el acceso al tratamiento oportuno en el ámbito comunitario, como insumo para el análisis de su situación actual y los retos que enfrentan en la sociedad dominicana. Concebir intervenciones que permitan enseñar estrategias terapéuticas indicadas para múltiples condiciones crónicas de salud y las discapacidades a los/as padres, madres y otros cuidadores involucrados en la atención a niños y niñas afectados/as por las mismas, reduciendo así las dificultades de acceso y los costos actuales de servicios especializados provistos en esta área de salud. Diseñar e implementar estrategias de información, educación y comunicación (IEC) enfocadas específicamente en los diferentes aspectos de los cuidados infantiles, culturalmente apropiadas e impartidas en el contexto comunitario, proveyendo a sus cuidadores de herramientas necesarias para promover el desarrollo integral de niños/as pequeños/as que viven en sus hogares. Este tipo de intervenciones sería particularmente relevante para la calidad de vida de los/as niños/as menores de 3 años, quienes, según señalan los resultados del presente estudio, permanecen casi exclusivamente en el contexto familiar. Priorizar las iniciativas de promoción de la ciudadanía consciente y el empoderamiento de la comunidad frente a su propia realidad social, junto con el fortalecimiento de un liderazgo comunitario orientado a la mejora de las condiciones de vida en función de una agenda compartida por cada sector, para contribuir a la calidad de vida de todos sus integrantes, incluyendo los niños/as pequeños que residen en las mismas. Contemplar la creación de modelos piloto de articulación comunitaria, basados tanto en los supuestos teóricos de la sociología de la salud, como en los datos empíricos y lecciones aprendidas de las iniciativas previas, sobre modelos ecológicos de salud, llevadas a cabo en zonas rurales aisladas (i.e. Bateyes) del país. Estos modelos podrían incluir un núcleo de promotores de salud y/o consejeros pares encargados de la difusión de las estrategias de IEC previamente mencionadas, así como un recurso de solidaridad para el apoyo a los padres y, particularmente, las madres de niños pequeños que necesiten ausentarse de sus hogares para poder proveer el sustento de sus familias. Fortalecer las iniciativas comunitarias de servicios dirigidos a la Primera Infancia, incluyendo los programas de estancias infantiles, estimulación temprana y de desarrollo integral en general, 9

10 como una alternativa viable y a más corto plazo frente a la actual insuficiencia de cobertura de los espacios de este tipo coordinados desde el Estado Dominicano Dominicano. Garantizar laa calidad de estos servicios desde el Estado, particularmente en lo relativo a la preparación de recursos humanos y la adecuación del espacio físico, facilitando el acompañamiento técnico oportuno, más allá de la mera regulación y supervisión supervisi de su desempeño. Abogar por el incremento del presupuesto asignado a la educación en la República Dominicana como una condición necesaria, aunque no suficiente, para optimizar tanto la cobertura como la calidad de la educación ofrecida a niños y niñas dominicanos/as menores de 6 años. años Factores asociados a la vulnerabilidad en el Desarrollo Integral de la Primera rimera Infancia en la República Dominicana 10

11 II. CONTEXTUALIZACIÓN DEL TEMA Según los datos del CENSO 2002, en ese año residían en la República Dominicana 1,164,101 niños y niñas menores de 6 años, inmersos en la etapa de desarrollo definida como la Primera Infancia. Los datos más recientes indican que el 55.4% de niños y niñas en esta fase de desarrollo en el país es pobre, estando los residentes de las zonas rurales en condiciones de mayor vulnerabilidad (CEPAL, 2005). Los primeros años de vida son cruciales para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano, impactando de manera importante su desenvolvimiento en la vida adulta. La nutrición y la estimulación adecuadas, así como la calidad de vida en general, son particularmente importantes para el desarrollo físico y psicosocial de niños y niñas entre 0 y 3 años de edad. No obstante, podría tratarse del grupo poblacional que recibe la menor inversión social en la República Dominciana (UNICEF: Infancia Dominicana en Cifras, 2008). Si bien en las últimas dos décadas en la República Dominicana se han desarrollado iniciativas de atención a la Primera Infancia en distintos ámbitos, tanto desde la esfera gubernamental como desde la sociedad civil, su cobertura tiende a ser limitada, estando el desarrollo de muchos niños y niñas entre 0 y 5 años circunscrito a su contexto familiar y comunitario específico. Estudios previamente conducidos sobre el tema 1 señalan que la situación de la niñez dominicana, en términos de factores relacionados con el entorno jurídico y socio-económico, la salud y la educación, si bien ha reflejado mejoras en algunos aspectos durante las últimas dos décadas, como conjunto tiene un balance desfavorable 2, partiendo de lo cual queda indicado el diseño de estrategias integrales para mejorar las condiciones de vida de niños y niñas, tanto en sus hogares como en el entorno. Si bien actualmente existe una cantidad considerable de información y documentos técnicos sobre la situación de niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en los diferentes ámbitos de la sociedad dominicana, la misma no está sistematizada desde un enfoque integral, que permita identificar las 1 Cáceres Ureña FIO, Morillo Pérez, A. (2008). Situación de la Niñez en la República Dominicana: Tendencias Santo Domingo: Profamilia. 2 Ibíd. 11

12 áreas prioritarias para las intervenciones que promuevan su desarrollo de manera oportuna. En consecuencia, algunas de las intervenciones existentes en este ámbito podrían dejar de responder de manera adecuada a las necesidades de la Primera Infancia y/o no asumir una visión y el marco conceptual correspondientes con las tendencias actualizadas, tales como el paradigma de la niñez como sujeto de derechos. 3 El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) ha apoyado varias iniciativas dirigidas a mejorar la calidad de vida y la atención ofrecida a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en la República Dominicana, incluyendo la realización de estudios sobre las prácticas de crianza, la ejecución de proyectos centrados en la capacitación de madres, padres, cuidadores y profesores y el equipamiento de centros de desarrollo infantil en el país. La sostenibilidad y la ampliación de este tipo de iniciativas, planificada por UNICEF para los próximos meses del año en curso, requieren, sin embargo, de la información actualizada y sistematizada sobre la situación real de la Primera Infancia en la República Dominicana, los diferentes servicios que se le ofrecen y los cuidados infantiles culturalmente definidos y practicados en el ámbito familiar y comunitario, como insumos centrales para el ajuste de sus intervenciones a las necesidades reales de este grupo poblacional. Una prioridad en este sentido la constituyen los municipios de San Pedro de Macorís, Santiago de los Caballeros, Santo Domingo Este, Norte y algunos barrios del Distrito Nacional, definidos como zonas de incidencia para el desarrollo de dichas iniciativas. Se espera que los resultados de este estudio orienten el diseño de las intervenciones futuras dirigidas al desarrollo integral infantil en el país y su ajuste oportuno a las circunstancias locales de las zonas de incidencia definidas, constituyendo, a la vez, la línea de base para la evaluación empírica del impacto de dichas intervenciones en la calidad de vida de este grupo poblacional. 3 Afirmación expresada en los términos de Referencia (TDR) de la presente consultoría. 12

13 III. OBJETIVOS * 2.1 Objetivo general: Realizar una contextualización y caracterización de los servicios de atención integral infantil ofertados a la población ubicada entre los 0 y 5 años, ya sean públicos, privados o de base comunitaria; comprendidos en demarcaciones específicas de la provincia Santo Domingo, el Distrito Nacional, Santiago y San Pedro de Macorís (municipio de Consuelo); así como de los conocimientos, actitudes prácticas y creencias de padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en dichos territorios Objetivos específicos: Realizar una contextualización socioeconómica y demográfica de la población infantil ubicada entre los 0 a 3 años y los 4 a 5 años de edad, en las demarcaciones territoriales priorizadas por UNICEF, a través de la información estadística oficial u oficiosa existente Caracterizar la generalidad de los servicios de atención a la Primera Infancia (salud, desarrollo integral, educación inicial, estimulación temprana, etc.) ofertados a la Primera Infancia en las demarcaciones territoriales definidas, considerando la posibilidad de variables e indicadores claves para la misma, a través del uso de fuentes primarias y secundarias de información Caracterizar los conocimientos, actitudes, prácticas y creencias socioculturales de padres, madres y/o cuidadores de niños y niñas en las demarcaciones territoriales priorizadas por UNICEF. * Se exponen aquí los objetivos estipulados en los TDR de la presente consultoría, que guiaron la ejecución del presente estudio. 13

14 IV. ASPECTOS METODOLÓGICOS 4.1. Diseño El proceso de Caracterización de la Primera Infancia, cuidados infantiles y servicios que se le ofrecen en comunidades seleccionadas de la República Dominicana, fue concebido como un estudio observacional, descriptivo y transversal. De manera específica, el estudio se propuso analizar la situación de la Primera Infancia en las zonas de incidencia directa del Proyecto DII, auspiciado por UNICEF, en el año 2010 (Ver Cuadro 1). Estas zonas incluyen 24 comunidades y barrios situados en el Distrito Nacional (n=8), la Provincia Santo Domingo (n=7), Santiago (n=3), y las zonas Bateyanas de San Pedro de Macorís (n=6). Cuadro 1. Comunidades y barrios definidos como zonas de incidencia directa Proyecto DII Provincia Municipio Barrio / comunidad Distrito Nacional Santo Domingo Santiago San Pedro de Macorís Distrito Nacional Santo Domingo Este Santo Domingo Oeste Santo Domingo Norte Santiago Consuelo La Puya El Caliche Gualey Guachupita Ensanche La Fe La Ciénaga Los Gandules El Manguito Los Mina Villa Duarte Los Frailes Manoguayabo Las Palmas de Herrera Villa Mella Sabana Perdida Ensanche Libertad Villa Progreso Bella Vista Barrio Puerto Rico Batey Don Juan Batey Angelina Batey Platanito Batey Alejandro Bass Batey Experimental Tanto la ejecución como el análisis y la sistematización de resultados obtenidos en los tres componentes del estudio, fueron guiados por el esquema conceptual presentado en el Cuadro 2, a continuación. Este esquema fue validado y revisado a partir de las sugerencias del equipo técnico de UNICEF y otros expertos en el tema de la Primera Infancia en el país. 14

15 Cuadro 2. Esquema conceptual: dimensiones claves 4 Dimensión Entorno socio-económico y jurídico Salud y mortalidad Servicios que se ofrecen a la Primera Infancia Aspectos Derechos del niño/a (registro de nacimiento, trato físico y psicológico); Cambios socio-culturales relevantes para la primera niñez Patrones de crianza Contexto familiar (relaciones entre los padres, jefatura del hogar, personas a cargo de cuidados infantiles, etc.) Condiciones del hogar (calidad de la vivienda, convivencia, etc.); Factores de vulnerabilidad (pobreza, orfandad, discapacidad, violencia, etc.); Cuidados prenatales y salud materna Factores condicionantes de la salud (inmunización, nutrición y lactancia materna, riesgos reproductivos, salubridad ambiental); Enfermedades (respiratorias, diarreicas, contagiosas, etc.); Mortalidad (niveles y tendencias en menores de 6 años, diferenciales, causas de muerte infantil, etc.); Disponibilidad y acceso a diferentes servicios para niños menores de 6 años, incluyendo los servicios educativos (sectores que ofertan estos servicios, diferencias por sexo, zona geográfica y nivel socioeconómico, etc.); Inmersión y adaptación de la Primera Infancia a la vida fuera del hogar; Servicios educativos y otros servicios ofertados a niños y niñas con necesidades especiales. Tal y como se expuso en la presentación del presente informe, debido a la amplitud de su objetivo general, el estudio fue llevado a cabo en torno a tres componentes complementarios (ver Gráfico 1: Flujograma), cuya ejecución en algunos momentos coincidió en términos temporales. La información obtenida en estos tres componentes fue contrastada, analizada y se presenta en este documento de manera integrada. Cada uno de los componentes, no obstante, mantuvo la autonomía metodológica con respecto a los otros dos, partiendo de lo cual esta iniciativa podría concebirse como la integración sistemática de 3 estudios de enfoques metodológicos diferentes sobre la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana. Con el fin de optimizar la coherencia de los datos obtenidos, el equipo de investigación se reunió de manera regular para compartir los hallazgos encontrados en cada uno de estos componentes, interactuando constantemente en la obtención y la interpretación de datos. 4 Esquema adaptado de Cáceres-Ureña FI, Morillo-Pérez A (2008): Situación de la Niñez en la República Dominicana: Tendencias Santo Domingo: Profamilia. 15

16 Gráfico 1.. Flujograma general del estudio: Componentes 16

17 El presente estudio fue ejecutado con apego a las normativas éticas internacionales, incluyendo los aspectos relevantes de la Declaración de Helsinki y las pautas del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). El protocolo del estudio y los instrumentos diseñados para el mismo fueron sometidos a la revisión del Comité de Ética del Centro Nacional de Investigaciones en Salud Materno-Infantil Dr. Hugo Mendoza (CENISMI), como requisito para el inicio del proceso de recopilación de datos Procedimientos y muestras Componente I: Estudio RAP Como el fundamento del Componente I de esta iniciativa, el estudio RAP conducido estuvo dirigido a describir la situación actual de la Primera Infancia en la República Dominicana de manera general, enfatizando las variables propias del entorno socio-económico y jurídico, la salud y la mortalidad, así como el acceso y la calidad de servicios educativos disponibles para este grupo poblacional. Partiendo del esquema conceptual propuesto (ver Cuadro 1) se identificaron las áreas de mayor relevancia para la situación de la Primera Infancia en la República Dominicana y, de manera específica, en las comunidades incluidas en el presente estudio, y se procedió con la búsqueda de referencias bibliográficas correspondientes. Se tomaron en cuenta, entre otras fuentes, la bibliografía nacional e internacional de salud pública y ciencias sociales, boletines y revistas científicas, informes de estudios previos sobre el tema, informes programáticos y tesis de grado. Cuando fue necesario indagar más a fondo sobre algún aspecto específico, se realizaron entrevistas cualitativas con tomadores de decisiones 5 y representantes de las instituciones vinculadas a la Primera Infancia en la República Dominicana, previamente señaladas, así como un grupo de discusión con los/as representantes de las instituciones que participan en el Proyecto DII apoyado por UNICEF. La estrategia de abordaje rápido (RAP) y la revisión bibliográfica fueron acompañados por el análisis de las estadísticas de encuestas nacionales, incluyendo ENDESA y ENHOGAR, posteriores al 1990 y relevantes para la situación de la Primera Infancia en el país Componente II: Caracterización comunitaria El segundo componente del estudio estuvo dedicado al diagnóstico de las circunstancias actuales relevantes para la Primera Infancia en las zonas de incidencia del Proyecto DII. El objetivo de este componente además de proveer la información específica sobre los servicios ofertados a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad en las zonas priorizadas por UNICEF estuvo enfocado en facilitar 5 Técnicos/as involucrados/as en el diseño y la implementación de políticas relevantes para la Primera Infancia en el país. 17

18 la base para la selección de las 9 comunidades a ser incluidas en el proceso de recopilación de datos primarios y la definición de los instrumentos a ser utilizados en este proceso. En este Componente se condujeron 3 grupos focales con los líderes comunitarios involucrados en área de salud, educación y promoción comunitaria de las zonas priorizadas por el Proyecto DII apoyado por UNICEF, con el fin de obtener la información específica de cada una de ellas, incluyendo los servicios de atención ofertados a niños y niñas entre 0 y 5 años de edad por las diferentes instituciones y las prácticas de crianza predominantes en sus sectores. Asimismo, se condujo un grupo focal con las autoridades locales de estas zonas con el fin de discutir los aspectos vinculados al manejo del presupuesto y la integración de los Ayuntamientos en las iniciativas y los servicios dirigidos a la Primera Infancia a nivel comunitario. Finalmente, se llevó a cabo un grupo focal con tomadores de decisiones a nivel nacional 6 en el ámbito de salud, educación y otras áreas relevantes para el desarrollo infantil integral de la Primera Infancia (ver Gráfico 2, a continuación, para el flujograma detallado de este Componente). Por otro lado, como parte del segundo componente del estudio se consultaron los directorios existentes de organizaciones que operan en el contexto de las 24 comunidades definidas como la zona de incidencia directa del proyecto DII para el año 2010, con énfasis en aquellas que ofrecen servicios relevantes para la Primera Infancia, incluyendo áreas de salud, desarrollo integral, educación inicial, estimulación temprana, entre otros. Gráfico 2. Componente 2: Flujograma detallado 6 Técnicos/as involucrados/as en el diseño y la implementación de políticas relevantes para la Primera Infancia en el país. 18

19 Componente III: Estudio CCAP Partiendo de los resultados del análisis situacional (Componente 1) y el diagnóstico comunitario conducido (Componente 2), junto a los insumos provistos por el equipo técnico de UNICEF, se seleccionaron 9 de las 24 comunidades para ser visitadas en el proceso de recopilación de datos primarios. Se procuró incluir en esta sub-muestra la representación de diferentes provincias y tipos de comunidades (urbana, urbano-marginal, rural), así como de los sectores con diferentes niveles de oferta de servicios de atención a la Primera Infancia Muestra cuantitativa En la vertiente cuantitativa, los datos requeridos para alcanzar los objetivos propuestos fueron recopilados en muestras dirigidas, compuestas por los integrantes de cada una de las 9 comunidades, constituidas tomando en cuenta su distribución con respecto a las variables sociodemográficas cruciales, procurando así la representatividad de la información reunida. En este sentido, se tomaron en cuenta la edad, el nivel educativo y el nivel de ingresos de los/as participantes. Con el objetivo de facilitar el proceso de identificación y reclutamiento de participantes, así como de garantizar su colaboración con el proceso de recopilación de datos, en cada comunidad seleccionada fue previamente contactada una organización comunitaria identificada en el Componente 2, comprometida a servir de contacto y de ente coordinador con los miembros de la comunidad para fines de realización de este estudio. Los coordinadores de trabajo de campo, previo contacto con un líder comunitario identificado en el Componente 2, realizaron un mapa de la zona y asentaron con los encuestadores la forma de selección de hogares a ser encuestados. Siempre que las condiciones de terreno lo permitieron, se identificaba el primer hogar a ser entrevistado empezando con 5 hogares (tanto a la derecha o a la izquierda determinada al azar con el uso de una moneda), evaluando los siguientes criterios de inclusión: El/a informante potencial tenía 15 años cumplidos o más de edad; En el hogar residía por lo menos un niño/niña menor de 6 años (dormía en el hogar por lo menos 4 noches a la semana); y El/a informante potencial interactuaba de manera directa con el niño/niña menor de 6 años (por lo menos 1 hora / día, en promedio). A las personas que calificaron para ser entrevistadas, se les invitaba a participar mediante un proceso de consentimiento informado. A cada informante se le administró un cuestionario general, que reunía la información socio-demográfica y los datos generales sobre el hogar. Asimismo, por cada niño o niña menor de 6 años que residía en el hogar en el momento de la entrevista, se completó un formulario de registro infantil, recopilando la información relevante para ese/a niño/a en particular. Se administraron 227 cuestionarios a madres, padres y cuidadores de niños y niñas menores de 6 años en las 9 comunidades seleccionadas. El Cuadro 3, a continuación presenta el número de entrevistas y registros infantiles completados en cada comunidad visitada: 19

20 Cuadro 3. Entrevistas y registros infantiles completados por comunidad Provincia Municipio Barrio Distrito Nacional Santo Domingo DN Entrevistas a cuidadores Registros infantiles 1. Guachupita El Manguito La Puya de Arroyo Hondo SDE 4. La Barquita de Los Mina SDO 5. Las Palmas de Herrera SDN 6. Canahan, Villa Mella Santiago Santiago 7. Ensanche Libertad San Pedro de Macorís Consuelo 8. Barrio Puerto Rico Batey Alejandro Bass TOTAL La edad de los/as informantes osciló entre 15 y 73 años, con la media de 32.8 (DE=13.4), siendo el 92.5% (n=210) de ellos de sexo femenino. La poca representación de hombres en la muestra (7.5%, n=17) queda explicada por los criterios de inclusión establecidos, considerando como posibles participantes a las personas presentes en el hogar visitado involucradas en los cuidados de niños y niñas menores de 6 años de manera regular, las cuales en la gran mayoría de los casos resultaban ser de sexo femenino. No obstante, se procuró incluir en la muestra cuantitativa a por lo menos un hombre de cada comunidad visitada, asegurando también el involucramiento de participantes de sexo masculino de diferentes perfiles socio-demográficos en la muestra cualitativa de esta fase del estudio. El registro infantil se completó para 157 (52.7%) niños y 141 (47.3%) niñas menores de 6 años que residían en el hogar de los informantes en el momento de la entrevista. Su edad osciló entre 0 y 71 meses de edad, con la media de 33.4 meses (DE=21.1). La información de estos registros fue facilitada por las madres (72.2%, n=164), las abuelas (16.3%, n=37) u otros familiares (8.4%, n=18) de los niños/as, tratándose en 3.1% (n=7) de los casos de sus padres. El 87.9% (n=261) de las personas que informaron sobre la situación de niños y niñas menores de 6 años que residen en su hogar, afirmaron ser los/as cuidadores principales de estos niños. 20

21 Muestra cualitativa En la vertiente cualitativa, en cada una de las 9 comunidades seleccionadas fueron entrevistadas por lo menos 2 personas, incluyendo una madre, padre o cuidador de niños entre 0 y 5 años de edad, y una persona involucrada en alguno de los servicios de atención u organización comunitaria que trabaja con este grupo poblacional en la zona. Se procuró incluir en esta sub-muestra a personas con diferentes perfiles socio-demográficos y áreas de experiencia con la Primera Infancia, con el fin de obtener la mayor heterogeneidad posible de la información recopilada (ver Cuadro 4). Cuadro 4. Perfil de participantes incluidos en la muestra cualitativa Provincia Municipio Barrio Distrito Nacional Santo Domingo DN SDE SDO SDN 1. Guachupita 2. El Manguito 3. La Puya de Arroyo Hondo 4. La Barquita de Los Mina 5. Las Palmas de Herrera 6. Canahan, Villa Mella Santiago Santiago 7. Ensanche Libertad Madres, padres y cuidadores 1. Padre de un niño de 1 año con parálisis cerebral, 38 años, zapatero con negocio propio. 2. Madre de un niño de 15 meses, 24 años, dueña y cuidadora en una estancia infantil privada en el sector. 3. Tía de un bebé de 10 meses encargada de su cuidado durante el día entero, 40 años, soltera, ama de casa. 4. Madre adolescente de un niño de 3 años, ama de casa, 20 años. 5. Madre de una niña de 4 años, empleada doméstica, 23 años. 6. Padre de 2 niños/as menores de 6 años, 54 años, líder comunitario, apoya a su esposa en el manejo del colegio que poseen. 7. Tía de 2 niños pequeños, 40 años, los cuida a ellos y otros niños en su casa, bachiller. Proveedores de servicios 1. Maestra de enseñanza inicial en la escuela pública, 43 años 2. Líder comunitario y director de una organización que trabaja con niños/as en la comunidad, 64 años, maestro. 3.Ama de casa, 36 años, cuida niños/as pequeños en su casa. 4. Dueña y directora de un colegio que trabaja con niños/as a partir de los 2 años, 35 años, Lic. en educación. 5. Maestra y líder comunitaria, 63 años. 6. Dueña y cuidadora de niños/as en su hogar, líder comunitaria, 46 años, Licenciada en Administración 7. Maestra y dueña de un colegio, madre de 3 niños/as pequeños, 27 años, estudiante de Lic. En Educación. 8. Líder comunitaria, 64 años, soltera, cuida niños/as en su casa 21

22 Provincia Municipio Barrio Madres, padres y cuidadores Proveedores de servicios San Pedro de Macorís Consuelo 8. Barrio Puerto Rico 9. Batey Alejandro Bass 8. Madre de una niña de 2 años con hidrocefalia, 36 años, ama de casa. 9. Tía y cuidadora de una bebé de 6 meses, 25 años, maestra en la comunidad. 9. Maestra, 50 años, Lic. En Educación, formó la Fundación Divina Esperanza que trabaja con niños y niñas con discapacidad en el municipio Consuelo. 10. Líder comunitaria, 57 años, soltera, encargada de preparar el desayuno escolar en la escuela local. De manera adicional, en cada comunidad visitada se llevaron a cabo observaciones cualitativas directas, tanto en los hogares de los niños como en el contexto institucional. Estas observaciones fueron orientadas por una guía abierta previamente diseñada para estos fines, y sus resultados fueron registrados en el formato de diario de campo por cada encuestador del equipo Manejo y análisis de datos Los datos cuantitativos recopilados fueron capturados en una base de datos previamente diseñada en la programa EpiData versión 3.1. y exportados a la versión del programa SPSS para Windows, para fines de procesamiento. Se calcularon proporciones simples, las tasas de razones cruzadas y sus intervalos de confianza al 95%. Se utilizaron la prueba del chi-cuadrado y la t de Student para algunas comparaciones. Todo valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Todos los datos cualitativos reunidos en el Componente 3, previamente trascritos de manera textual, fueron organizados por temas y analizados utilizando el enfoque de teoría fundamentada. Las categorías de codificación fueron derivadas directamente de los datos textuales, y orientadas por los objetivos generales del estudio. Los resultados del análisis cualitativo fueron validados por tres investigadores independientes. Se acudió a la triangulación de datos reunidos a partir de diferentes técnicas y fuentes de información (encuesta, entrevistas cualitativas, observaciones directas) con el fin de profundizar y consolidar la información obtenida a través de cada una de ellas Instrumentos de recopilación de datos En adición a la revisión de fuentes bibliográficas, bases de datos y estudios antecedentes relevantes para el tema de estudio, se aplicó una combinación de técnicas cuantitativas y cualitativas con el fin de alcanzar los objetivos propuestos para el mismo. Se acudió a la triangulación de las diferentes técnicas: abordaje cualitativo (grupos focales, entrevistas cualitativas), entrevistas cuantitativas y observación directa, con el fin de profundizar y consolidar la información obtenida a través de cada una de ellas. 22

23 El Cuadro 5, a continuación, resume las técnicas e instrumentos de recopilación de datos previstos para cada uno de los tres componentes estipulados en el diseño del presente estudio. Cuadro 5. Técnicas e instrumentos de recopilación de datos por componente del estudio Componente Técnicas Instrumentos 1. Análisis situacional (RAP) 2. Caracterización comunitaria Revisión bibliográfica Análisis de bases de datos Grupos focales Revisión de documentos Guía temática de revisión bibliográfica Ficha de identificación de fuentes Temario general de entrevistas Guías de grupos focales Directorio de organizaciones 3. Estudio CCAP Observación cualitativa Entrevista estructurada Entrevista cualitativa Guía de observación cualitativa Ficha institucional Cuestionario cerrado (madres y padres) Cuadros de control de muestras Guías de entrevistas cualitativas 23

24 V. PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 5.1. Marco legal Derechos de niños y niñas menores de 6 años La República Dominicana dispone de un marco legal y normativo amplio en materia de la población infantil entre 0-5 años de edad. La nueva Constitución de la República Dominicana 7, eleva varios derechos de la Primera Infancia a rango constitucional, estableciendo en su Artículo 56 que La familia, la sociedad y el Estado harán primar el interés superior del niño, niña y adolescente; tendrán la obligación de asistirles y protegerles para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos fundamentales, conforme a esta Constitución y las leyes.. A la vez, diversas legislaciones y normativas establecen una serie de derechos de niños y niñas con el objetivo de garantizar su acceso a los servicios indispensables para su desarrollo personal, así como para la protección de su integridad personal. Se destacan entre éstas (ver Cuadro 6): Cuadro 6. Leyes relevantes para la Primera Infancia en la República Dominicana Ley Ley , Código para la protección de los derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes Ley 87-01, que crea El Sistema Dominicano de Seguridad Social; Ley 42-01, Ley General de Salud Descripción Tiene por objetivo garantizar a todos los niños, niñas y adolescentes que se encuentren en el territorio nacional el ejercicio y el disfrute pleno y efectivo de sus derechos fundamentales. Art. 46. Establece que Para el ejercicio del derecho a la educación de los niños, niñas y adolescentes, el Estado y, en particular, la Secretaría de Estado de Educación, debe garantizar el acceso a educación inicial a partir de los tres años Art Establece que el Seguro Familiar de Salud (SFS) de los regímenes Subsidiado y Contributivo Subsidiado cubrirá el Plan básico de salud y los Servicios de estancias infantiles. Art El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) desarrollará servicios de estancias infantiles para atender a los hijos de los trabajadores, desde los cuarenta y cinco (45) días de nacidos hasta cumplir los cinco años de edad. Art Afirma que las estancias infantiles otorgarán atención física, educativa y afectiva mediante la alimentación apropiada a su edad y salud, servicios de salud materno-infantil, educación pre-escolar, actividades de desarrollo psico-social y recreación. Art Crea el Consejo Nacional de Estancias Infantiles (CONDEI), y define sus funciones. Art. 30. Define los/as niños/as menores de 14 años como uno de los grupos prioritarios, dictando una mayor inversión en salud para ellos/as. Art 64. Establece como responsabilidad del Estado (MISPAS) asegurar 7 Constitución de la República Dominicana, proclamada el 26 de enero, Publicada en la Gaceta Oficial No , del 26 de enero de

25 Ley Ley 66-97, Ley General de Educación de la República Dominicana; Ley No. 8-95, que declara como prioridad nacional la Promoción y Fomento de la Lactancia Materna Descripción las vacunas obligatorias, aprobadas y recomendadas por la Organización Mundial de la Salud y los organismos nacionales competentes. Art. 7. Establece como competencia del Estado ofrecer educación gratuita en los niveles inicial, básico y medio a todos los habitantes del país Art. 33. Define el nivel Inicial como el primer nivel educativo, dirigido a la población infantil comprendida hasta los seis años. El último año, que inicia a los cinco años de edad, se establece como obligatorio, gratuito y responsabilidad del Estado Dominicano. Párrafo al Art.33. Afirma que el Estado desplegará esfuerzos que faciliten la generalización de este nivel, para lo cual fomentará de manera especial la participación de todos los sectores de la comunidad y la creación de jardines de infancia en los cuales se desarrollen etapas del Nivel Inicial. Art. 1. Declara como prioridad nacional la promoción, enseñanza y difusión de la práctica de la lactancia materna, por ser ésta indispensable para garantizar un sano desarrollo y crecimiento de los niños y niñas, quienes reciben de su madre no sólo los nutrientes necesarios, sino también protección inmunológica y apoyo socioafectivo Art. 2. Establece como indicada la lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad, y complementada con otros alimentos hasta los 2 años de edad. Establece estrategias y responsabilidades específicas de los diferentes actores involucrados en la promoción de la lactancia materna. El país es signatario de los principales acuerdos internacionales llamados a defender los derechos de la infancia en el último siglo. Uno de los eventos más significativos en este sentido, lo constituye la Convención sobre los Derechos del Niño (CDN), en la Asamblea General de las Naciones Unidas, en El Comité de los Derechos del Niño ha establecido unos ejes transversales a toda la convención. Estos son: a) No discriminación b) Interés superior del niño (a) c) Derecho a la vida y a la supervivencia d) Respeto a las opiniones del niño (a). En la República Dominicana, los Derechos Universales de la niñez fueron acogidos en marzo del 1991, quedando plasmados en el Código para el Sistema de Protección de los Derechos de Niños, 25