Manual de Toma de Muestras General Laboratorio Clínico HRR.

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1 General Laboratorio Clínico HRR.

2 Página 2 de 68 Contenido INTRODUCCION... 5 I. ETAPA PRE-ANALITICA OBJETIVOS Objetivos Generales Objetivos específicos ALCANCE RESPONSABLES DESARROLLO ETAPA PRE-ANALITICA FACTORES DE LA ETAPA PRE-ANALITICA QUE INCIDEN EN EL RESULTADO DE UN EXAMEN DE LABORATORIO Factores dependientes del paciente Factores dependientes de la muestra PROTOCOLO SOLICITUD DE EXAMEN Objetivos Responsable de la extensión de la orden o solicitud de examen Formulario de Solicitud de Examen Tipos de Solicitud de examen... 9 Solicitud rutina... 9 Solicitud urgencia Normativa vigente de solicitud de examen PROTOCOLOS DE PREPARACION DEL PACIENTE Objetivos Personal Responsable Preparación del Paciente Dependencia Jerárquica Sala Toma de Muestras Normas de procedimiento de preparación del paciente PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRAS, ROTULACION, ALMACEN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Objetivos Personal Responsable Toma de Muestras, Rotulación, Almacén y Transporte Dependencia Jerárquica Sala Toma de Muestras Tipos de Muestra que son recibidas en el Laboratorio Clínico Normas de Procedimiento Toma de Muestra Toma de Muestras de Sangre Toma de Muestras de Orina Otro tipo de muestras Material de recolección Jeringas Tubos colectores al vacío... 19

3 Página 3 de Llenado de los Tubos Tablas Ilustrativas sobre uso de material de toma de muestra al vacío Stock de tubos en los Servicios Clínicos usuarios Normas de Procedimiento Obtención de Muestras PROTOCOLO DE ROTULACION Y ETIQUETADO DE MUESTRAS Normas de Procedimiento Rotulación de muestras Etiquetado de tubos PROTOCOLO DE CONSERVACION Y TRASLADO DE MUESTRAS Normas de Procedimiento conservación de muestras en los Servicios Clínicos Instructivo para el correcto almacén y transporte de muestras sanguíneas Normas de Procedimiento Transporte de muestras PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y ENTREGA DE RESULTADOS Objetivos Personal Responsable de la Recepción de Muestras Dependencia Jerárquica Funciones a desempeñar Normas de Procedimiento de Recepción de Muestras Recepción de Exámenes de Urgencia Horario de Recepción de Muestras HORARIO DE RECEPCION DE MUESTRAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA EXAMENES SEGÚN CALIDAD DE URGENCIA Y PROCEDENCIA Condiciones necesarias a cumplir con la óptima recepción de muestras: Criterios de Rechazo de muestras sanguíneas en recepción de Laboratorio RELACION DE SERVICIO CON LOS USUARIOS REGISTROS II. INDICADOR CARTERA EXAMENES LAB. CLINICO HOSPITAL RANCAGUA ANEXO Nº NOMINA DE EXAMENES DE URGENCIA LAB. CLINICO HOSPITAL RANCAGUA ANEXO ANEXO Nº ANEXO Nº ANEXO Nº CULTIVO EN DEPOSICION ANEXO Nº TEST O PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA O INSULINA ANEXO Nº DEPOSICIÓN FRESCA PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE ANEXO Nº GLICEMIA O INSULINEMIA POST CARGA ANEXO GLICEMIA O INSULINEMIA PRE Y POST PRANDIAL ANEXO Nº DEPOSICIÓN FRESCA ANEXO Nº RECOLECCIÓN DE ORINA ANEXO Nº RECOLECCIÓN DE ORINA DE 24 HORAS ANEXO Nº

4 Página 4 de 68 PARASITOLOGICO SERIADO DE DEPOSICIONES ( 1, 3, 6 ó 12 MUESTRAS) ANEXO Nº SANGRE OCULTA EN DEPOSICIONES (PARA 1, 2 ó 3 MUESTRAS) ANEXO Nº TEST DE GRAHAM ANEXO Nº TEST DE SUDOR ANEXO Nº TIEMPO DE SANGRIA ANEXO Nº Anexo 6 : Recomendaciones Técnicas con Derivación y Transporte Anexo 7 : Recomendaciones Técnicas... 67

5 Página 5 de 68 INTRODUCCION El Laboratorio Clínico del Hospital de Rancagua recibe una demanda de exámenes al año, con un promedio de pacientes diarios y un promedio de 4 exámenes por paciente, lo que define una producción de a exámenes diarios. El 52% de esta producción corresponde a exámenes procedentes de servicios clínicos, el 25% a la Unidad de Emergencia y el 17% al Consultorio Adosado de Especialidades. El 3% corresponde a otras Unidades de Apoyo y el 1% a otros establecimientos del Servicio de Salud. El 15 % de ellos corresponde a muestras tomadas en la Sala de Toma de Muestras y el resto son tomadas fuera del establecimiento y recepcionadas en el Laboratorio Clínico. La cartera de servicios contempla la nómina de los exámenes de rutina y de urgencia que se procesan en el laboratorio clínico. Se incluyen como Anexo N 1 y Anexo N 2. Esta última actualizada por Circular Nº 24 /2012. Los usuarios del Laboratorio Clínico son los pacientes del hospital y de toda la región, beneficiarios de Fonasa, pacientes de convenios, particulares, etc.. Para que el resultado final de una prueba analítica de laboratorio sea correcta, no es suficiente con que la determinación analítica se realice a la perfección, sino que la calidad de la prueba depende del cumplimiento en cadena de una buena práctica, que comienza desde el momento mismo de la formulación de la petición, la preparación del paciente para la obtención de la muestra y termina cuando el resultado llega a las manos del profesional que solicitó la prueba. Esto conforma el proceso analítico, en el cual se distinguen tres etapas fundamentales, pre-analítica, analítica y post analítica. La etapa analítica es de exclusiva responsabilidad de Laboratorio Clínico, siendo las otras dos de responsabilidad compartida entre el Laboratorio Clínico y los Servicios Usuarios. La Etapa pre-analítica comprende las acciones desde que se solicita el examen, las indicaciones que debe seguir el paciente, la correcta selección de los tubos de extracción sanguínea, la extracción sanguínea, transporte al laboratorio, almacenamiento hasta el momento del análisis y manejo, centrifugación y/o separación según sea el caso de la muestra. La Etapa analítica comprende todas las acciones para la realización del análisis, desde la selección de métodos y equipos de medición, calibración de los mismos,

6 Página 6 de 68 mantenimiento, el sistema de control de calidad para la detección de los errores analíticos posibles. La Etapa post analítica incluye confirmación de los resultados, intervalos o rangos de referencia de la población, el informe del laboratorio en el formato establecido, la confidencialidad de la información de los resultados. La fase pre-analítica es la que representa una parte crucial del proceso analítico, porque es en la que se detectan la mayor incidencia de errores, que llevan al consiguiente rechazo de muestras. Por tanto, es en esta fase donde probablemente enfermería cobra mayor protagonismo, al ser la responsable de la obtención de las mismas. El presente Manual de Toma de Muestras norma los procedimientos relacionados con el proceso de toma de muestras y su traslado al Laboratorio para su procesamiento, en condiciones que aseguren que la fase preanalitica se ha realizado en forma segura. Este Manual es complementario al Manual de Toma de Muestras Microbiología del Hospital Rancagua, Versión 0, de Febrero I. ETAPA PRE-ANALITICA 1. OBJETIVOS 1.1. Objetivos Generales Normar el proceso de trabajo para la correcta toma de muestra de los pacientes del Hospital Regional Rancagua (HRR) y otros, en base a los requerimientos del Laboratorio Clínico para el procesamiento de muestras biológicas, para optimizar el proceso diagnóstico de nuestros usuarios Objetivos específicos a) Proporcionar Protocolo de solicitud de examen, preparación del paciente, obtención de muestras, rotulación, almacén y transporte. b) Entregar las normas de procedimiento de recepción de muestras e ingreso de datos al sistema de información de laboratorios. c) Dar a conocer los criterios de aceptación o rechazo de muestras.

7 Página 7 de ALCANCE Todas las muestras de sangre, orina y secreciones obtenidas de pacientes hospitalizados y ambulatorios del HRR que son procesadas en el Laboratorio del HRR, o deben ser trasladadas a Centros de Derivación. 3. RESPONSABLES MÉDICO: Llenar la orden de examen en forma completa, con letra clara y legible. El cumplimiento de lo descrito en este manual. ENFERMERA o MATRONA: Recolección de la muestra y envío de esta al Laboratorio Clínico en las condiciones y tiempos establecidos en el manual. El cumplimiento de lo descrito en este manual. TENS: Recolección de la muestra y transporte de la muestra. El cumplimiento de lo descrito en este manual. RECEPCIÓN DEL LABORATORIO (OFA/TENS/TÉCNICO DE LABORATORIO): Recibir las muestras y verificar el cumplimiento de los métodos de transporte, rotulación y envase de las muestras, en caso de encontrar algún problema comunicárselo al profesional encargado del examen. Ingreso de las muestras al LIS (Sistema Informático de Laboratorio). PROFESIONAL DE LABORATORIO: Encargado de procesar la muestra, validar e imprimir los resultados de los exámenes. Velar por el cumplimiento de lo descrito en este manual. ENFERMERA Y MATRONA SUPERVISORA DE SERVICIO CLINICOS, y ENCARGADO TOMA DE MUESTRA: Supervisar cumplimiento general de la normativa. 4. DESARROLLO 4.1. ETAPA PRE-ANALITICA Las fases que componen la etapa pre-analítica son: solicitud del examen, preparación del paciente, obtención de la muestra, conservación o almacén, transporte y recepción por el laboratorio clínico e ingreso de la solicitud de exámenes al sistema informático de laboratorio.

8 Página 8 de FACTORES DE LA ETAPA PRE-ANALITICA QUE INCIDEN EN EL RESULTADO DE UN EXAMEN DE LABORATORIO Existen múltiples factores de la etapa pre-analítica que inciden en la confiabilidad de los resultados de un examen de laboratorio, y para ello es necesario asegurar una buena calidad de las diferentes fases de la etapa pre-analítica: petición del examen, preparación del paciente, obtención de la muestra previa selección del material a utilizar en este proceso, almacén y transporte de la muestra y recepción de la misma en el laboratorio clínico. Entre los factores que más inciden en los resultados de un examen de laboratorio clínico están los factores que dependen del paciente y los factores dependientes de la muestra Factores dependientes del paciente Ayuno Medicamentos Ejercicio Actividad sexual Factores dependientes de la muestra Agitación Hemólisis Traslado de la muestra (temperatura, tiempo, etc.) Contaminación Coagulación Anticoagulantes 4.3. PROTOCOLO SOLICITUD DE EXAMEN La primera fase de la etapa pre-analítica es la solicitud o petición médica del examen. La solicitud de examen es responsabilidad de los clínicos que realizan la atención directa del paciente que consulta en el Consultorio de Atención Primaria, en el Consultorio Adosado de Especialidades, en la Unidad de Emergencia y una vez que se encuentra hospitalizado, de acuerdo con la pertinencia clínica en cada caso.

9 Página 9 de Objetivos a) Indicar los exámenes de laboratorio clínico necesarios para el apoyo al diagnóstico y/o tratamiento de la patología del paciente. b) Apoyo a la prevención, diagnóstico y control de enfermedades de vigilancia epidemiológica, tales como tuberculosis, enfermedades infecciosas, enfermedades de transmisión sexual, etc Responsable de la extensión de la orden o solicitud de examen Los datos demográficos del paciente deben ser llenados completamente, con letra clara, legible, sin borrones ni correcciones. Según el Art.14 del Reglamento de Laboratorios Clínicos, los exámenes de laboratorio clínico en el nivel secundario y terciario pueden ser solicitados por médico, odontólogo o matrona. (Excepto las baciloscopias que pueden ser solicitadas por cualquier funcionario). En condiciones especiales la Dirección del establecimiento podrá autorizar a otro profesional para extender la solicitud de examen. El laboratorio clínico no procesará exámenes cuya solicitud no cumpla con los requisitos establecidos en la normativa vigente y que no vengan extendidas por médico u otro profesional autorizado por la Dirección del Hospital Formulario de Solicitud de Examen El hospital de Rancagua dispone de dos formularios de solicitud Tipos de Solicitud de examen Solicitud rutina El formulario de rutina se utiliza exclusivamente para la solicitud de exámenes de rutina realizado en las secciones como Bioquímica y Hormonas, Serología, Hematología, Microbiología, Orina, etc. La solicitud de la totalidad de exámenes de la cartera del Laboratorio Clínico puede realizarse mediante este formulario, en horario hábil de lunes a viernes.

10 Página 10 de 68 Solicitud urgencia El formulario de Urgencia se utiliza exclusivamente para la solicitud de exámenes realizados por la Sección de Urgencia del Laboratorio Clínico. Esta Sección recibe en horario hábil, exclusivamente, solicitudes de Unidades Criticas del HRR y Unidades de Emergencia. En horario no hábil y días sábado y domingo (horario completo) recibe solicitudes de todas las Unidades de Hospitalizados del HRR, solicitudes que deben venir en este formulario. Solicitud de exámenes de programas vigilancia epidemiológica: A) Formulario de solicitud de examen de Tuberculosis Los exámenes del programa de Tuberculosis deben ser solicitados en los formularios diseñados por el programa para tal efecto. B) Formulario para solicitud de exámenes de VIH Existe un formulario único para VIH, para toda la región, en el cual es obligatorio llenar todos los datos solicitados por el programa de enfermedades de transmisión sexual. Este debe venir acompañado del consentimiento informado. C) Formulario para solicitud de exámenes para sífilis Se ha diseñado un formulario único para exámenes de sífilis, en el cual es obligatorio llenar todos los datos solicitados por el programa de enfermedades de transmisión sexual Normativa vigente de solicitud de examen Es de carácter obligatorio el cumplimiento de las siguientes normativas: a) La totalidad de los datos que aparecen en la solicitud de exámenes. b) La solicitud debe ser original y la letra debe ser legible, sin borrones ni correcciones.

11 Página 11 de 68 c) Solicitudes de exámenes donde no concuerden los datos del paciente entre el tubo y solicitud será retenida por el Laboratorio Clínico y será informada como muestra mal rotulada. El personal de enfermería debe chequear los tubos y órdenes de examen antes de enviar las muestras al laboratorio. d) Los exámenes de mielograma requieren la extensión de las respectivas solicitudes de examen con todos los datos requeridos por la normativa vigente y el sistema computacional, y dar cumplimiento a documentos regulatorios internos del hospital tal como la Circular N 1/2007 de la Dirección, de lo cual no están exentos los mielogramas, aunque las muestras sean tomadas y leídas por los Hematólogos; estos exámenes están contemplados en el arancel Fonasa, dentro de las prestaciones hematológicas de laboratorio clínico. e) Algunos exámenes que se pueden solicitar como perfiles, se describen a continuación: Perfil hematológico Leucocitos Linfocitos Monocitos Granulocitos Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito Perfil bioquímico Ácido úrico Albúmina Bilirrubina total Bilirrubina directa Calcio Creatinina Fosfatasa alcalina Fósforo Globulina Glucosa Triglicéridos Pruebas de coagulación Tiempo de Protrombina Tiempo de Tromboplastina parcial Enzimas cardíacas Creatinkinasa total Creatinkinasa fracción miocárdica Transaminasa oxalacética Perfil lipídico Colesterol total Colesterol HDL Colesterol LDL Triglicéridos Perfil hepático Bilirrubina total Bilirrubina directa Fosfatasa alcalina Gama glutamil transpeptidasa Transa. Oxalacética y pirúvica

12 Página 12 de Requisitos de la solicitud de examen La normativa técnica ministerial, indica como información obligatoria en la solicitud de examen: Nombres (1º nombre a lo menos) y apellidos, RUT (números claros y legibles), fecha de nacimiento y edad del paciente N historia clínica y procedencia (sala y cama en solicitud paciente hospitalizado) Previsión del paciente Diagnóstico o hipótesis diagnóstica Tipo y origen de la muestra (exámenes bacteriológicos) Identificación del examen que se requiere Fecha de la solicitud Nombre (1 nombre y 2 apellidos) y RUT del profesional (puede ser el timbre) Firma del médico Además de los requisitos de la solicitud de examen, ésta debe venir sin derrames o manchas de sangre, orina u otro fluido biológico, no remendada o ilegible o con RUT poco claro. En el caso de recién nacidos sin RUT, indicar el de la madre y en el caso de pacientes NN procedentes del SAMU se registrará el número de folio en el espacio correspondiente al RUT. 5. PROTOCOLOS DE PREPARACION DEL PACIENTE Antes de obtener una muestra para exámenes de laboratorio clínico es necesario preparar al paciente. Por ello existe un protocolo de preparación del paciente que considera normas básicas de preparación del paciente y algunas más específicas, en exámenes más complejos Objetivos a) Dar a conocer las indicaciones necesarias para una correcta obtención de las muestras en el caso de pacientes hospitalizados. Para los pacientes ambulatorios, el personal debe entregar estas indicaciones a los pacientes.

13 Página 13 de 68 b) Asegurar que las condiciones de la toma de muestra no interfieran con los resultados analíticos y entregar un servicio de calidad y seguridad para el paciente Personal Responsable Preparación del Paciente Servicios Clínicos: enfermera o matrona de turno. Consultorio Adosado de Especialidades: Personal de Sala de Toma de Muestras; Apoyo de Enfermería en el caso de pacientes pediátricos. Exámenes sobre pacientes: Profesional designado, por la Jefatura del Laboratorio Clínico, como encargado de la Sala de Toma de Muestra Dependencia Jerárquica Sala Toma de Muestras Personal de Sala de Toma de Muestras depende de la Encargada de la sección, que depende directamente de la Jefatura de Unidad Normas de procedimiento de preparación del paciente Las indicaciones dependen del examen, la técnica empleada en el laboratorio clínico, y la condición del paciente. Los laboratorios clínicos cuentan para ello con las recomendaciones de carácter científico que están descritas en la literatura, y de carácter técnico, que entrega el fabricante de los reactivos para el examen a realizar con esa técnica específica. Para la toma de muestra de los exámenes que requieren de ayuno, el clínico debe indicar al paciente las siguientes instrucciones: a. El paciente no debe ingerir alimentos sólidos o líquidos (excepto agua) durante las horas previas a la realización del examen según Tabla 1. b. El día anterior a la toma de la muestra, el paciente no debe beber alcohol, fumar ni comer después de las 20 horas. c. Lo ideal es que el paciente no debe esperar de pie, ni cargar objetos pesados mientras espera su turno. d. Los pacientes diabéticos no deben tomar sus medicamentos o inyectarse la insulina hasta después de obtenida la muestra a menos que el médico tratante indique lo contrario.

14 Página 14 de 68 AYUNO GRUPOS DE EXAMENES Mínimo 6 horas HEMATOLOGICOS T a T a b l a Mínimo 8 horas Máximo 12 horas Mínimo 6 horas QUIMICOS HORMONAS (solo insulina) INMUNOLOGICOS 1. Mínimo 6 horas SEROLOGICOS DE INFECCIOSOS A n Anexo N 5.1 a 5.14: Indicaciones que se entregan a los pacientes, por escrito, para exámenes: instructivo general, orina, orina 24 horas y parasitológicos, glucosa post-carga y glucosa post-prandial. Se incluyen otras recomendaciones para la ejecución de los exámenes sobre pacientes como el Tiempo de sangría y Test del sudor, que se realizan en Sala de Toma de Muestras el mismo día de la citación. Para el paciente hospitalizado el cumplimiento de las indicaciones de preparación del paciente es responsabilidad de las enfermeras o matronas de turno. Para el paciente de Policlínico el personal responsable de entregar las indicaciones a los pacientes es el profesional encargado y personal de recepción de pacientes de la Sala de Toma de Muestras.

15 Página 15 de PROTOCOLO DE TOMA DE MUESTRAS, ROTULACION, ALMACEN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Una de las fases más importantes de la etapa pre-analítica y principal objetivo de este manual, es la obtención o toma de la muestra Objetivos a) Entregar el protocolo de obtención, rotulación, almacén y transporte de muestras biológicas para exámenes de laboratorio clínico Personal Responsable Toma de Muestras, Rotulación, Almacén y Transporte Servicios Clínicos: enfermera o matrona de turno. Consultorio Adosado de Especialidades: Personal de Sala de Toma de Muestras; Apoyo de Enfermería en el caso de pacientes pediátricos. Exámenes sobre pacientes: Profesional encargado de la Toma de Muestras o designado por la Jefatura del Laboratorio Clínico Dependencia Jerárquica Sala Toma de Muestras Personal de Sala de Toma de Muestras depende de la Encargada de Sala de toma de Muestras, que depende directamente de la Jefatura de Unidad Tipos de Muestra que son recibidas en el Laboratorio Clínico El laboratorio clínico recibe todo tipo de fluidos corporales, entre ellos: Sangre Orina Deposiciones Líquidos: pleural, ascítico, céfalorraquideo, amniótico, etc.

16 Página 16 de Normas de Procedimiento Toma de Muestra Toma de Muestras de Sangre Por punción venosa: según normas. Por punción capilar: según normas. Por punción arterial: por profesional de enfermería exclusivamente. Por punción venosa a) El recinto donde se obtiene la muestra debe ser iluminado, preferentemente con luz natural. El paciente y el operador deben estar cómodos para realizar el procedimiento. El paciente debe estar en reposo previo de 15 minutos antes de la extracción de la muestra. b) El operador, especialmente capacitado para este procedimiento, debe cumplir las siguientes etapas en forma secuencial: Verificar que tiene todos los elementos necesarios: ligadura, algodón, alcohol 70%, jeringas, agujas, mariposas con adaptador, para sistema al vacío adulto, jeringas y mariposas para niños, camisas, tubos pediátricos, y etiquetas. Identificar al paciente y verificar si ha cumplido los requisitos necesarios para el examen. Considerar el estado emocional del paciente, especialmente en niños y garantizar la privacidad. Dar a conocer al paciente los procedimientos a realizar y contestar sus interrogantes para obtener su cooperación. Seleccionar el sitio de punción, generalmente zona de venas cefálica o mediana cubital, cercanas al pliegue del antebrazo. Practicar la técnica según normas de enfermería y normas de obtención de muestras de sangre al vacío, dependiendo de la condición del paciente. Cuando esta es realizada por técnico paramédico de laboratorio, debe contar con capacitación validada.

17 Página 17 de 68 c) Una vez realizado el procedimiento al vacío, retirar la camisa con aguja y eliminar en envase de desecho según normas de bioseguridad. d) En recién nacidos, lactantes y niños hasta 5 años, no emplear tubo al vacío. Emplear jeringas de 1 o 2 ml con tubos para micrométodo. e) Si se efectúa el procedimiento manual, eliminar aguja y jeringa en envase destinado a este uso, en cumplimiento de las normas de bioseguridad. f) Si la muestra se debe mezclar con anticoagulante, mezclar por inversión con movimientos moderados, evitando la formación de espuma. g) Almacenar apropiadamente la muestra y enviar al laboratorio. En términos generales, se debe tener presente NO USAR: Anticoagulantes que contienen potasio para determinación de electrolitos. EDTA, fluoruros, oxalatos ni citratos para determinación de calcio. Fluoruros ni oxalatos para determinación de enzimas. Por punción capilar a) Sitio de punción: pulpejo del dedo, talón, lóbulo de la oreja. b) Entibiar o golpetear la zona a puncionar para producir flujo sanguíneo libre. c) Aplicar antiséptico alcohol 70%, secar y puncionar con lanceta estéril desechable. d) Eliminar la primera gota con un algodón seco. e) Tomar la muestra por capilaridad. f) Presionar el sitio de punción con algodón seco, hasta parar el sangramiento.

18 Página 18 de 68 Por punción arterial Dada la complejidad y riesgo de esta técnica, sólo debe ser ejecutada por un Profesional de enfermería Toma de Muestras de Orina Orina completa a) La muestra debe obtenerse en forma aséptica en tubo o frasco estéril o en tubo o envase para muestras de orina limpio y seco, después de un aseo prolijo con agua y jabón en zona genital. Enjuague con abundante agua. b) Si la paciente es mujer, se debe colocar tapón vaginal de algodón, para impedir la contaminación de la muestra de orina con secreción vaginal. c) Se debe preferir la primera orina de la mañana, por ser de mayor concentración y, la segunda micción, para evitar contaminación de la primera porción de la uretra. d) Si el envío al laboratorio demora más de una hora, la orina se debe mantener y transportar refrigerada entre 2ºC a 8ºC. e) Si la muestra va a ser tomada por el propio paciente, instruir al paciente en forma clara y precisa entregando además instructivos escritos. Orina 24 horas. a) Vaciar la vejiga a una determinada hora del día, ejemplo 7.00 horas de la mañana. Descartar la orina. b) Juntar en un envase limpio todas las orinas emitidas desde ese momento en adelante, hasta la misma hora en que se descartó la orina el día anterior (7.00 AM). Incluir esta última. c) Durante la recolección, mantener el frasco con orina en un lugar fresco.

19 Página 19 de 68 d) En caso de necesidad de obrar, orinar antes y guardar la orina. e) Enviar la totalidad de la orina al laboratorio Otro tipo de muestras Otras muestras como deposiciones son obtenidas por el propio paciente según las indicaciones que entrega el laboratorio clínico. Las muestras de líquido cefalorraquídeo, líquido articular, pleural u otros son tomados por médico y enviados al laboratorio según indicaciones. Las muestras para mielograma serán tomadas por el médico hematólogo y enviadas al laboratorio clínico según protocolo establecido al respecto Material de recolección Se debe garantizar la limpieza de todo material usado para la obtención de muestras. Se debe emplear material estéril y/o desechable cuando corresponda: jeringas, tubos con tapa rosca, tubos con anticoagulante, tubos al vacío, frascos estériles para orina, deposiciones, etc. Los tubos al vacío y agujas deben ser de calidad certificada. Jeringas Se deben usar jeringas desechables heparinizadas de calidad certificada, para la recolección de gases arteriales. Tubos colectores al vacío Se debe propender al uso generalizado de este sistema de obtención y recolección de muestras, que da garantía de calidad de la muestra obtenida, evitando el reprocesamiento por esta causa. Además agiliza y facilita la ejecución de la técnica en pacientes con venas difíciles o que requieren múltiples punciones. EMPLEAR EL VACIO, NO DESTAPAR EL TUBO PARA LLENAR CON JERINGA

20 Página 20 de 68 Los tubos al vacío, que deben ser de calidad certificada, vienen en diferentes volúmenes, 2, 4, 8 ml. Además están los tubos micrométodo de 500 ul para recién nacidos y niños. Se pueden utilizar agujas de uso múltiple y mariposas, para paciente adulto, pediátrico y recién nacidos. Los tapones están identificados según código de colores, que corresponden al anticoagulante que contiene el tubo, y según éste se pueden emplear en los diferentes tipos de exámenes Llenado de los Tubos El orden de llenado de los tubos puede alterar los resultados de algunos parámetros sanguíneos, por lo que es necesario utilizar el orden correcto de llenado. Se pretende con todo ello disminuir el número de muestras rechazadas, evitando el riesgo de malas interpretaciones en el diagnóstico de los pacientes y las molestias ocasionadas a los mismos por la repetición de pruebas analíticas. El llenado de los tubos de muestras sanguíneas por Enfermería tiene lugar en la etapa pre-analítica y los errores más frecuentes detectados, relacionados con la toma de muestras, son: mala calidad por hemólisis, coágulo o turbidez, cantidad insuficiente, tubo inadecuado, obtención inapropiada de la muestra. El orden de los tubos es importante para prevenir la contaminación de las muestras por anticoagulantes no deseados. Se ha de realizar de la siguiente manera: Frascos para hemocultivos. Tubo para análisis de suero: sin anticoagulante. Tubo para pruebas de coagulación: anticoagulante citrato. Tubos restantes con anticoagulantes: EDTA, Heparina de litio, jeringas de gases arteriales, tubo de velocidad de sedimentación. Como normas básicas en extracciones se tendrá en cuenta: Primero deben ser llenados los frascos de hemocultivo cuando el paciente requiere este tipo de muestra. En segundo lugar, deben llenarse los tubos de muestras coaguladas, es decir, los tubos con tapa roja. Terminar con los tubos con anticoagulantes. El tubo de citrato, con tapa celeste, destinado a pruebas de coagulación, debe extraerse siempre antes que

21 Página 21 de 68 los que llevan otros anticoagulantes, de manera que no se contamine con EDTA o Heparina de litio, lo cual puede interferir en el estudio de coagulación. Finalmente se llenan los tubos con tapa verde, lila y gris, en ese orden. El empleo de tubo verde con anticoagulante y gel descarta el uso del tubo gris. Llenar cada tubo con cuidado hasta que haya suficiente cantidad de sangre Los tubos con anticoagulante deben llenarse hasta consumir todo el vacío para mantener la proporción correcta de anticoagulante y sangre. Hay que respetar SIEMPRE la proporción sangre-anticoagulante. No retirar el tubo hasta estar seguros que no se llena más. No destapar los tubos y volverlos a cerrar ya que el tapón podría saltar por exceso de presión y la muestra se derramaría. Para evitar hemólisis dejar resbalar suavemente la sangre por la cara interna del tubo. Tras el llenado de cada tubo con anticoagulante, invertir suavemente varias veces el tubo lleno para homogeneizar la muestra. Los tubos que no contengan anticoagulante no moverlos, para evitar la hemólisis. En la Tabla 2 se esquematiza el orden con la que deben ser llenado los tubos indicando la secuencia por colores de los tapones: CONTENIDO TUBO TAPA AREA DE USO MEZCLADO Hemocultivo Frasco de Microbiología 5 veces hemocultivo Citrato de sodio Celeste Coagulación 4 veces Sin anticoagulante Heparina de litio o de sodio con o sin gel Rojo Verde Serología Derivación exámenes Química, Hormonas, Inmunología de 8-10 veces 8-10 veces EDTA Lila Hematología 8-10 veces Fluoruro de sodio Tabla 2. Gris al emplear tubo verde sin gel Glicemia, lactato, insulina

22 Manual de Toma de Muestras Página 22 de 68 Tablas Ilustrativas sobre uso de material de toma de muestra al vacío Se incluyen tablas ilustrativas para orientar a personal de toma de muestra para la selección del material de recolección de la muestra según los exámenes solicitados por el clínico. a) En la Tabla 3 se presenta el Listado de exámenes agrupados por área técnica con el material de recolección al vacío, para obtención de muestras de sangre adulto y pediátrico, por anticoagulante, color de tubo, volumen adulto y pediátrico. EXAMENES ANTICOAGULANTE VOLUMEN ADULTO VOLUMEN PEDIATRICO Pruebas de coagulación Serológicos: VDRL, VIH, Hepatitis B y C Monotest, Lupus CITRATO DE SODIO SIN ANTICOAGULANTE 3,2 ML 1,8 ML 6 ML UL Litio Derivación exámenes de SIN ANTICOAGULANTE 4 ML UL Químicos Hormonas Marcadores tumorales Inmunológicos HEPARINA DE SODIO 4 ML UL Hemograma EDTA 2 ML UL Perfil hematológico EDTA 2 ML UL Hemoglobina HA1c EDTA 2 ML UL Test rápido VIH EDTA 2 ML UL Amonio EDTA 2 ML UL Glucosa, Insulina Lactato Tabla 3. FLUORURO DE SODIO 2 ML UL Los tubos con anticoagulante deben ser mezclados de inmediato suavemente por inversión, por lo menos 10 veces para mezclar muy bien la sangre con el anticoagulante, con el fin de evitar la coagulación parcial o total de la muestra.

23 Página 23 de Stock de tubos en los Servicios Clínicos usuarios Se ha estimado el stock de tubos en base a la demanda de exámenes, la cual fue actualizada al año 2012, verificada con la actual demanda de exámenes, y el stock mensual a entregar a cada servicio se presenta en la siguiente tabla: SERVICIO O UNIDAD TUBO VERDE TUBO ROJO TUBO GRIS TUBO CELESTE TUBO LILA JERINGAS CIRUGIA CIRUGIA INFANTIL DIALISIS GINECOBSTETRICIA MEDICICNA NEUROCIRUGIA PABELLONES PENSIONADO POLICLINICOS CAE ENFERMERA CAE PSIQUIATRIA TRAUMATOLOGIA UCI UCIC UCIM URGENCIA ADULTO TOTAL MENSUAL MACRO

24 Página 24 de 68 NEONATOLOGIA PEDIATRIA MICROMETODO MACROTUBOS SUBTOTAL PEDIATRIA URGENCIA PEDIATRICA MICROMETODO MACROTUBOS SUBTOTAL URG. PEDIATRICA TOTAL TOTAL MICROMETODO TOTAL MACROTUBO TOTAL MENSUAL MACROTUBO HRR , 6.7. Normas de Procedimiento Obtención de Muestras Se adjuntan los siguientes documentos relativos a las normas de procedimiento de obtención de muestras sanguíneas. a) Tabla con las normas de procedimiento de obtención de muestras sanguíneas por sistema al vacío, para paciente adulto en rutina, como Anexo Nº 6, que contempla los siguientes campos: Tipo de examen Muestra: sangre total, sangre capilar, suero, plasma. Anticoagulante: la muestra para cada examen debe ser tomada en tubo con el anticoagulante adecuado. Norma de procedimiento: volumen de muestra y material de recolección. Recomendaciones técnicas por examen. b) Tabla con las normas de procedimiento de obtención de muestras sanguíneas por sistema al vacío, para exámenes de urgencia. Anexo Nº 7.

25 Página 25 de PROTOCOLO DE ROTULACION Y ETIQUETADO DE MUESTRAS 7.1. Normas de Procedimiento Rotulación de muestras Las muestras son rotuladas en los servicios clínicos por personal de enfermería, inmediatamente de tomada la muestra con etiquetas que indiquen con letra clara y legible los siguientes datos: Nombre y dos apellidos Servicio de procedencia RUN El sistema de información de laboratorios (LIS) permite la impresión de etiquetas con código de barra que incluyen el RUN, el nombre completo del paciente, Nº de la petición, tipo de tubo, procedencia, para la identificación de muestras. En la Sala de Toma de Muestras los tubos son rotulados con la etiqueta de código de barra inmediatamente de tomada la muestra por el personal flebotomista de laboratorio. El etiquetado de tubos es realizado en la Recepción de Muestras por técnico paramédico y oficial administrativo responsables. En el caso de los exámenes de urgencia y exámenes de serología VIH los tubos no son etiquetados por personal de Recepción de Muestras, sino que por razones técnicas, las etiquetas y órdenes son derivadas de inmediato a las citadas secciones Etiquetado de tubos Pegar la etiqueta SOBRE la etiqueta propia del tubo, DESDE LA TAPA HACIA EL FONDO, de modo que los datos puedan leerse en este sentido. La ventana del tubo debe quedar SIEMPRE DESCUBIERTA, de manera que se vea el nivel y condiciones de la muestra.

26 Página 26 de 68 Ventana del tubo En el caso de las pruebas de coagulación se esquematiza el margen de tolerancia de llenado de los tubos Las etiquetas deben ser pegadas debajo del tapón, a lo largo del tubo, procurando que éstas queden bien adheridas, sin dobleces, rugosidades y que no cubran la marca de nivel de llenado del tubo.

27 Manual de Toma de Muestras Página 27 de PROTOCOLO DE CONSERVACION Y TRASLADO DE MUESTRAS 8.1. Normas de Procedimiento conservación de muestras en los Servicios Clínicos Luego de ser obtenida la muestra y colocada en un recipiente primario, se debe tener especial cuidado de no contaminar la parte externa de este recipiente primario. Las muestras deben ser almacenadas en un espacio físico destinado para ello, los tubos colocados en posición vertical con el tapón hacia arriba, y depositadas en gradillas. Las muestras deben ser almacenadas a la temperatura adecuada al tipo de muestra para asegurar la estabilidad del analito a analizar. Las muestras se mantienen mejor en refrigeración que a la temperatura ambiente, con las excepciones a la regla. A continuación se presenta un instructivo general para el correcto almacén y transporte de muestras sanguíneas. Instructivo para el correcto almacén y transporte de muestras sanguíneas. Verifique los datos de identificación de la muestra, la hora de obtención y temperatura de conservación. Verifique siempre que los recipientes para almacenamiento estén secos y libres de residuos. Las muestras de sangre manténgalas SIEMPRE dispuestas en gradillas y en posición vertical con el tapón hacia arriba, ya que favorece la formación completa del coágulo y reduce la agitación del contenido del tubo. Almacene de acuerdo al tipo de muestra y los análisis a realizar. Aplique la temperatura adecuada para asegurar la estabilidad del analito a analizar, las muestras recolectadas se mantienen mejor en refrigeración con las excepciones a la regla. Almacenar muestra de sangre a temperatura ambiente (20 a 25 C). Almacenar muestra de plasma o suero a: temperatura ambiente (20 a 25 C), temperatura de refrigeración (4 a 8 C) o congelamiento (-20 C).

28 Página 28 de 68 Realice el almacenamiento SOLO en los tiempos recomendados, no sin antes verificar las condiciones óptimas para algunas determinaciones. Ej. Pruebas de Coagulación, Amonio, Lactato, Gases en sangre arterial y venosa. Las muestras que deban procesarse inmediatamente NO deben ser almacenadas. Se adjunta tabla con los tiempos de estabilidad de algunas muestras. Proteja de la exposición directa a la luz (debido a la degradación de algunos constituyentes). Ej. Bilirrubina. La caja termorefrigerada para trasladar las muestras hacia el laboratorio debe tener material absorbente entre él y la gradilla que contiene los tubos de muestras para absorber en caso de derramamiento. La caja termorefrigerada tiene que llevar una etiqueta con la frase Muestras de Diagnóstico para su identificación. Evite agitar los contenedores durante el traslado (por la posible hemólisis). Las órdenes no deben venir en la caja termorefrigerada. La estabilidad de los analitos en los distintos tipos de muestra a diferentes temperaturas, puede verse afectada por el almacén y transporte en condiciones inadecuadas, lo cual constituye una posible fuente de error. En la Tabla 4 se presenta la estabilidad de los analitos en diferentes condiciones de almacén y transporte:

29 Página 29 de 68 Tiempos de estabilidad de algunos analitos biológicos Analito Vida media biológica Estabilidad en sangre a Tº ambiente Estabilidad en suero/plasma Amonio Minutos 15 minutos en EDTA Resultados aumentados después de este tiempo. - 20ºC 3 semanas 4-8ºC 2 horas 20-25ºC 15 minutos Glucosa Minutos 10 minutos Disminuye después de este tiempo si no se estabiliza. -20 C 1 día 4-8 C 7 días C 2 días Lactato Minutos Inestable en un lapso menor a 5 minutos Se incrementa rápidamente sin llegar a la estabilización. -20 C 1 mes* 4-8 C 3 días / 2 semanas* C 8 horas / 6 días * (* Desproteinizar en Sangre Total) Gases sanguíneos (CO 2, O 2, ph) Minutos < 15min Puede disminuir después de este tiempo. po 2 < 30min ph, pco 2 < 60min 4-8 C 2 horas* (*En sangre heparinizada y tubos cerrados) Pruebas de coagulación Minutos < 20 minutos -20 C 2 semanas 4-8 C 4 horas C 2 horas Hemograma Pruebas de coagulación Tabla 4. 8 Horas 2 horas 8.2. Normas de Procedimiento Transporte de muestras Antes del transporte de las muestras al laboratorio, éstas deben colocarse en un recipiente secundario, a prueba de filtraciones, para el caso de ruptura accidental del recipiente primario. Una alternativa de recipiente secundario para el transporte manual, es la caja termorefrigerada con gradillas para tubos, provista de una unidad aislante y un recipiente de plástico, segundo contenedor para otros envases recolectores de muestras, tales como cajas de baciloscopías, frascos de orina, frascos parasitológicos, etc. No usar recipientes metálicos.

30 Página 30 de 68 También existen los Termos de transporte de muestras diseñados especialmente para el transporte de muestras de sangre, plasma, muestras biológicas, vacunas y cualquier otro producto sensible a la temperatura, desde el servicio de procedencia o lugar de almacenamiento hasta el lugar de aplicación, en este caso el laboratorio clínico. Son fabricados de polietileno roto moldeado indestructible, de gran resistencia y protección ante choques y caídas, así como una perfecta resistencia a la corrosión. La espuma de poliuretano que se inyecta en el espacio de la doble pared de estas cajas de transporte, asegura un perfecto aislamiento del contenido, asegurando una cadena de frío perfecta, y por ende, la conservación perfecta de las muestras en las condiciones idóneas, para preservar su calidad, incluso durante largos períodos de tiempo. En la Tabla 5 se presentan las instrucciones para el traslado de muestras para algunos tipos de exámenes que son más exigentes en cuanto a su estabilidad y oportunidad en el análisis:

31 Página 31 de 68 Muestra y exámenes Suero/plasma Tubo tapa lila Tubo tapa celeste Suero/plasma Tubo tapa gris (lactato) Tubo tapa lila (amonio) Gases arteriales Traslado de la muestra Enviar las muestras lo antes posible al laboratorio refrigeradas o a temperatura ambiente en gradilla para tubos en recipiente a prueba de filtraciones. Enviar las muestras de inmediato al laboratorio, sobre hielo o con unidad refrigerante Jeringas heparinizadas deben ser enviadas con la punta sellada con tapón plástico con cierre hermético. Orina Muestra aislada 24 horas Conservar refrigeradas a 4ºC y llevarlas al laboratorio antes de 2 horas posterior a su recolección. Líquido cefalorraquídeo Contenedor con: Tubo tapa blanca para citoquímico Tubo lila para citológico 2 tubos tapa roja tinción de Gram y PCR Frasco hemocultivo para cultivo Otros líquidos Contenedor con: Tubo verde para citoquímico Tubo lila para recuento Frasco de hemocultivo para cultivo Tubo tapa roja para Gram Tomar las muestras y enviar de inmediato al laboratorio. Secreción nasal Recuento de eosinófilos nasales Tomar la muestra, hacer el extendido en portaobjeto y llevarlo de inmediato al laboratorio Tabla 5.

32 Página 32 de PROTOCOLO DE RECEPCIÓN DE MUESTRAS Y ENTREGA DE RESULTADOS 9.1. Objetivos a) Recepcionar las muestras para exámenes de laboratorio clínico, según protocolo vigente. b) Aplicar los criterios de aceptación o rechazo de muestras que están definidos por laboratorio clínico y descritos en el presente manual. c) Entregar resultados de exámenes de laboratorio clínico. Las muestras son recepcionadas en el Laboratorio Clínico, las solicitudes de examen ingresadas por las Oficiales administrativos, las etiquetas de código de barra impresas, y adheridas por un extremo a la orden, y posteriormente las muestras son ETIQUETADAS en Recepción o en las secciones del laboratorio clínico. Es necesario asegurarse que los rótulos de identificación de las muestras coincidan con los datos de la solicitud de exámenes. Se debe verificar que la etiqueta adherida a la solicitud NO CUBRA ningún dato escrito en ella Personal Responsable de la Recepción de Muestras Se dispone de una Técnico Paramédico y una Oficial Administrativo 44 horas semanales, para cumplir funciones técnicas y administrativas propias de la recepción de muestras. Ambas podrán realizar ambas funciones, pero el técnico paramédico es responsable de velar por el cumplimiento de la normativa técnica de la recepción de las muestras Dependencia Jerárquica El personal de Recepción de Muestras depende de Jefatura de Laboratorio Clínico Funciones a desempeñar Atención de personal volante de servicios clínicos y pacientes. Recepción de muestras y solicitud de examen de pacientes hospitalizados y de la Unidad de Emergencia Verificar cumplimiento de los requisitos de la solicitud de examen. Ingreso de pacientes a sistema computacional.

33 Página 33 de 68 Emisión de etiquetas con código de barra. Entrega y canje de tubos y material de exámenes bacteriológicos. Recepción de muestras procedentes de hospitales de la Microárea y de la Región. Recepción de muestras de paciente hospitalizado para compra de servicio. Entrega de resultados de paciente hospitalizados, del Consultorio Adosado de Especialidades y de Consultorios de Atención Primaria. Entrega de resultados de exámenes de compra de servicio Normas de Procedimiento de Recepción de Muestras Los pasos a seguir en el procedimiento de recepción de una muestra, están predefinidos en las funciones señaladas más arriba. Se reciben las muestras en forma manual, transportadas por el volante de sala, y en caja de transporte termorefrigerada. Se debe verificar el cumplimiento de los requisitos de la solicitud de examen. Verificar identidad de la solicitud de examen y de la muestra. Chequear rotulación. Verificar RUN en el sistema computacional, ante dudas comprobar en sala. Verificar la representatividad de la muestra, chequeando los materiales de recolección empleados. Tubos y material adecuado a cada tipo de muestra, de sangre, orina u otro tipo de muestras, para exámenes bacteriológicos, virus y parasitológicos. Tubos al vacío de calidad certificada, según especificaciones técnicas del laboratorio clínico. Jeringas heparinizadas certificadas, según especificaciones técnicas del laboratorio clínico para gases arteriales y otros exámenes de urgencia. Se procede a la revisión de la solicitud y muestra verificando la identidad de la solicitud de examen y su coincidencia con los datos del paciente en el rótulo de la muestra. Aplicar criterios de rechazo de muestras de acuerdo con lo señalado en el punto 9.9 de este manual (Tabla 7). Las solicitudes de examen de las muestras recepcionadas son entregadas a personal de secretaría para su ingreso al sistema computacional de laboratorios y luego devueltas para un archivo único. Las muestras, previamente etiquetadas en la Recepción de Muestras son transportadas de inmediato a las secciones de laboratorio clínico donde serán procesadas. Ingreso de pacientes al sistema computacional, para exámenes de urgencia después de las 14 horas. Emisión de etiquetas con código de barra y rotulación de estas muestras para exámenes de urgencia.

34 Página 34 de Recepción de Exámenes de Urgencia Los exámenes procedentes de la Unidad de Emergencia y Unidades de Paciente Crítico son recepcionados directamente en el laboratorio urgencia de lunes a domingo las 24 horas: Unidad de Emergencia Adultos, Niños, Maternidad Unidad de Paciente Crítico (UCI) Unidad de Cuidado Intermedio Medicina (UCIM) Unidad de Cuidado Intermedio de Cirugía (UCIC) Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico Pabellón Unidad de Cuidado Intermedio Neonatología Neurocirugía UPC Los exámenes de la nómina de urgencia procedentes de los servicios clínicos que se requieran en forma urgente se entregan a las secciones que deben dar prioridad a su proceso. Los exámenes que no están en la nómina de urgencia, pero son requeridos por los servicios clínicos en calidad de urgente, son entregados a las secciones donde se procede a su análisis con prioridad de urgencia Horario de Recepción de Muestras a) Las muestras procedentes de paciente hospitalizado en los Servicios de Paciente Crítico y de la Unidad de Emergencia con solicitud de exámenes de la nómina de urgencia son recepcionadas las 24 horas los 365 días del año, para ser procesadas en la sección de urgencia. b) Las muestras procedentes de paciente hospitalizado en los servicios clínicos en horario de atención de urgencia (jornada no hábil) después de las horas, de lunes a viernes, y las 24 horas los días sábados, domingos y festivos, son recepcionadas para ser procesadas en el laboratorio de urgencia. c) Las muestras procedentes de paciente hospitalizado en los servicios clínicos solicitados en calidad de urgente, que corresponden a la nómina de urgencia, son recepcionados y derivados a la sección respectiva hasta las horas, para ser procesados con prioridad.

35 Página 35 de 68 d) Las muestras procedentes de paciente hospitalizado en los servicios clínicos solicitados en calidad de urgente, que no corresponden a la nómina de urgencia, y que son de proceso más largo como hemograma y perfil bioquímico, son recepcionadas hasta las horas, excepto el hemograma hasta las horas, son entregadas en las secciones del laboratorio para su proceso con prioridad. e) Las muestras de exámenes de rutina procedentes de servicios clínicos o de policlínico son recepcionadas de Lunes a viernes 8.00 a horas. f) Las muestras bacteriológicas se reciben en Microbiología hasta las horas, aunque no sean procesadas de inmediato. Esto incluye las muestras bacteriológicas y de tuberculosis (Manual Toma de Muestras Microbiología). g) Las muestras bacteriológicas incluidas en la nómina de urgencia son recepcionadas durante las 24 horas (Circular N 94/2012 y Circular N 24/2013). La información está detallada en el Anexo Nº 2. h) Las muestras para virus respiratorios procedentes de paciente hospitalizado se reciben hasta las 8.30 horas, y las de los hospitales de la región hasta las 9.00 horas. Las muestras recibidas después de ese horario y hasta las 16 horas, son procesadas hasta la fijación y leídas e informadas al día hábil siguiente (Circular N 23 y Ord. N 673/2013). i) Las muestras para estudio de VIH son recepcionadas las 24 horas, en la sección VIH-Hepatitis de 8.00 a horas, aquellas que son recibidas en horario no hábil en calidad de urgencia, son procesadas por técnica rápida (Memo Nº 466/2008). j) Toda muestra que sea recepcionada después de horas pasa directamente al laboratorio de urgencia, de acuerdo con la nómina autorizada respectiva (Circular N 24/2013). En la tabla 6 presentada más abajo se esquematizan las normas que establecen el horario de recepción de muestras y los tiempos de respuesta que corresponden al punto 10.

36 Manual de Toma de Muestras Página 36 de 68 HORARIO DE RECEPCION DE MUESTRAS Y TIEMPOS DE RESPUESTA EXAMENES SEGÚN CALIDAD DE URGENCIA Y PROCEDENCIA Tipo examen Nómina de urgencia Nómina de urgencia Nómina de urgencia Nómina general: ej. Perfil bioquímico, hemograma Calidad examen Urgente Procedencia Servicio paciente crítico y Unidad de Emergencia Horario Recepción Sección Proceso 24 horas Sección urgencia Urgente Servicio Clínico No hábil: L a V en adelante; S, D y F 24 hrs. No urgente Servicios Horario hábil Clínicos Urgente Servicio paciente crítico o servicio clínico Nómina general No urgente Servicios Clínicos CAE Exámenes MB No urgente Servicios Clínicos CAE Exámenes bacteriológicos Incluidos en nómina de urgencia Servicios Clínicos Serología VIH Test rápido Servicios Clínicos Unidad de Emergencia Tabla 6. Hábil 8.00 a hrs. Hábil 8.00 a hrs. Hábil 8.00a hrs No hábil: en adelante hrs. adelante Sección Urgencia Sección respectiva Sección respectiva Sección respectiva Sección respectiva Sección Urgencia Sección Urgencia Tiempo de respuesta Menos 2 horas Antes de 2 horas Durante el día antes de 8 horas Menos de 5 horas Durante el día 24, 48, 72 horas, según proceso Menos de 2 horas Gram de líquidos Clostridium difficile Antes de 2 horas

37 Página 37 de Condiciones necesarias a cumplir con la óptima recepción de muestras: Cada petición y muestra será evaluada antes de su procesamiento en base a los siguientes parámetros: Identificación CORRECTA de la petición, las muestras y la concordancia entre ellas. Tiempo adecuado de traslado Idoneidad de la muestra: Tubo correcto v/s tipo examen. Volumen adecuado de muestra. Muestra no derramada. Condiciones de transporte y conservación de las muestras: Transporte en caja termorefrigerada con gradilla. Posición vertical de tubos. Temperatura adecuada y controlada. Gases en sangre: Deben venir en jeringa desechable heparinizada (mínimo 1ml). La muestra debe venir en anaerobiosis (sin burbujas y sellada la punta de la jeringa con un tapón rojo o negro de plástico hermético). NO debe venir con la aguja. La jeringa debe venir en hielo. Lactato: La muestra debe venir en un tubo con fluoruro de sodio (tubo tapa gris). Transportar la muestra en hielo, indicando en la solicitud de examen, la hora de extracción de la muestra. Amonio: Muestra en un tubo con EDTA (tubo tapa lila). Transportar la muestra en hielo, indicando en la solicitud de examen, la hora de extracción de la muestra. El personal responsable de Recepción de Muestras verificará el cumplimiento de estas condiciones y de no cumplirse alguna de ellas, aplicará criterios de rechazo de muestras. Cualquier anomalía detectada será registrada e informada como incidencia preanalítica.

38 Página 38 de Criterios de Rechazo de muestras sanguíneas en recepción de Laboratorio. Cada petición y muestra será evaluada antes de su procesamiento en base a las condiciones antes señaladas y otros parámetros que se presentan en la Tabla 7: Criterio de rechazo Acción a realizar Responsable Muestra sin rotular Rechazo Recepción/secciones Muestra mal rotulada Rechazo Recepción/secciones Muestra con tubo mal etiquetado, la etiqueta no bien adherida al tubo, con dobleces o rugosidades Muestra en envase que no corresponde al examen Muestra con volumen insuficiente Solicitud nueva muestra Solicitud de nueva muestra y nueva orden de examen Solicitud de nueva muestra Profesional de la sección Recepción/secciones Profesional sección Muestra coagulada Solicitud de nueva muestra Profesional sección Muestra hemolizada Solicitud de nueva muestra Profesional de la sección Muestra con derrames Solicitud de nueva muestra Recepción/secciones Muestra fuera del horario de recepción Muestra transportada en forma inadecuada sin contenedor secundario ni protegida según corresponda Muestra transportada a temperatura no adecuada en los casos que corresponda Tabla 7. Rechazo Rechazo Rechazo Recepción/secciones Recepción/profesional sección Recepción/profesional sección

39 Página 39 de RELACION DE SERVICIO CON LOS USUARIOS Es de gran relevancia mantener una fluida comunicación entre Laboratorio Clínico y los Servicios usuarios, específicamente los médicos clínicos y enfermeras, y es necesario que éstos mantengan permanente contacto con los profesionales de turno o de día para plantear las dudas que se presenten respecto a los resultados obtenidos de los exámenes solicitados. Si bien la calidad de los análisis está siendo controlada diariamente, pueden producirse errores que normalmente son atribuibles a la etapa pre-analítica, en sus diferentes fases. Al producirse discordancias en los resultados, con respecto a la clínica del paciente, o discrepancias respecto a la identificación de pacientes, calidad de la muestra, conservación y transporte de la misma, sean éstas pesquisadas por personal del laboratorio clínico o por personal de los servicios usuarios es fundamental comunicarse y darlo a conocer de inmediato a fin de enmendar errores, entregar un buen apoyo al diagnóstico y por ende, una mejor calidad de atención al paciente. 11. REGISTROS Todas las prestaciones de laboratorio clínico quedan registradas en el sistema de información de laboratorios (LIS). Además de ello existen libros de registro en las diferentes secciones del laboratorio: Registro manual de primer rechazo efectuado en Recepción y entregado a las secciones con la etiqueta Hematología, Bioquímica, Serología, etc. Registro manual de rechazos en secciones Registro manual de valores de alerta Registro manual de controles de calidad interno Registro manual de hemogramas, pruebas de coagulación, velocidad de sedimentación, de pruebas en orina, entrega de muestras de bioquímica y hormonas al profesional, Orina. Registros especiales en las áreas de vigilancia epidemiológica: Serología Sífilis, Serología VIH-Hepatitis, Bacteriología y Tuberculosis, Virus Respiratorios.

40 Manual de Toma de Muestras Página 40 de 68 Los profesionales encargados de sección son los responsable de cautelar estos registros. II. INDICADOR NOMBRE INDICADOR TIPO DE INDICADOR FORMULA % rechazo de muestras en el Laboratorio Clínico en el período X Resultado (N muestras rechazadas en el Lab. Clínico HRR en el período X /N total de muestras recibidas en Lab. Clínico HRR en el mismo período) X 100 FUENTE DE INFORMACION Sistema Informático de Laboratorios Clínicos UMBRAL DE CUMPLIMIENTO < 5 % PERIOCIDAD DE LA EVALUACION RESPONSABLE Trimestral Encargado de Gestión de Calidad Laboratorio Clínico

41 Página 41 de 68 BIBLIOGRAFÍA 1. Concepción Díaz A. (2002). Aspectos del aseguramiento de la calidad en los laboratorios de Hemostasia. Revista Cubana Hematología Inmunología. Volumen 18, Número 2. [En Línea] Doreste Aguilar JA. (2004). Protocolo para la estandarización de la fase preanalítica en la medición de lípidos y lipoproteínas. Documento Química Clínica. Volumen 23, Número 3, Páginas Fernández Espina C. y Mazziota D Gestión de la calidad en el laboratorio clínico. Editorial Médica Panamericana, S.A. Parte I, capitulo VI, páginas ; Parte II capitulo XIII, páginas ; parteii, capitulo XIV, páginas Gastell Pérez P. y González Zamora Y. (2004). Es el laboratorio el único responsable del resultado inadecuado de un examen complementario?. Revista Electrónica Diagnóstico In Vitro. Volumen 2, Número 43, Páginas Martínez Llamas M., López Barba J., Hijazo Villegas S., Orgaz Morales T. y Díaz Portillo J. (2007). Actualización de la fase preanalítica de los laboratorios clínicos del Hospital Cruz Roja del ingesa de Ceuta. [En Línea]. 7. < 8. Rodríguez R. y Abraham M. (2007). Las variables preanalíticas y su influencia en los resultados de laboratorio. Revista Mexicana Patología Clínica. Volumen 54, Número 4, Páginas Romero Ruiz Adolfo (2007). Fuentes de error en la toma de muestras sanguíneas. Recomendaciones para la fase preanalítica. Metas de Enfermería, Volumen 10, Número 6, Páginas Ventura Pedret S., Chueca Rodríguez P., Rojo Vizcaíno I., Castaño Vidriales J.L. (2007). Errores relacionados con el laboratorio clínico. Química Clínica Volumen 26, Número 1, Páginas Ministerio de Salud, Normas Técnico-Administrativas de Laboratorio Clínico, Tomo III, Santiago de Chile, Hospital de Rancagua, Dirección Hospital Rancagua, Circular Nº 5, Hospital Regional de Rancagua, Laboratorio Clínico Manual de Toma de Muestras, noviembre Hospital Regional de Rancagua, Laboratorio Clínico Manual de Preparación del Paciente para Toma de Muestras, octubre Hospital Regional de Rancagua, Laboratorio Clínico Manual de Recepción de Muestras y Entrega de Resultados, octubre Concha M., Campusano L., Revisión de la Fase Preanalítica en el Laboratorio Clínico del Hospital Regional Rancagua, abril 2009

42 Página 42 de Pontificia, Universidad Católica, Depto. de Laboratorios Clínicos, "Instrucciones para la preparación del paciente", archivos pdf, Santiago de Chile, Hospital de Valdivia, SubDepto Apoyo Clínico y Terapéutico, Laboratorio Clínico, Manual de Toma de Muestras, Morales J., et als. Importancia del orden de llenado de los tubos en muestras sanguíneas por Enfermería, Nure Investigación Nº 54, Complejo Hospitalario de Jaén, España, octubre 2011 (revista de internet).

43 Página 43 de 68 CARTERA EXAMENES LAB. CLINICO HOSPITAL RANCAGUA ANEXO Nº 1 CODIGO EXAMENES DE LABORATORIO VI.- EXAMENES MICROBIOLOGICOS I.- SANGRE, HEMATOLOGIA A.- BACTERIAS Y HONGOS Acido fólico o folatos A.1 EXAMENES MICROSCOPICOS Adenograma, esplenograma, mielograma c/u Baciloscopía Ziehl-Neelsen por concentración de líquidos (orina u otros), c/u Células del lupus, cada muestra Baciloscopía Ziehl-Neelsen, c/u S/CODIGO Dímero D Examen directo al fresco, c/s tinción (incluye trichomonas) Fibrinógeno Tinción de Gram Ferritina A.2 CULTIVOS Fibrinógeno, productos de degradación del (Incluye la identificación bioquímica y serológica cuando corresponda) Fierro sérico Coprocultivo, c/u Fierro, capacidad de fijación del (incluye fierro sérico) Corriente (excepto coprocultivo, hemocultivo y urocultivo) c/u Hematocrito (proc. aut.) Hemocultivo aerobio, c/u Hemoglobina en sangre total (proc. aut.) Hemocultivo anaerobio, c/u Urocultivo, recuento de colonias y antibiograma (cualquier técnica) (incluye Hemoglobina glicosilada toma de orina aséptica) (no incluye recolector pediátrico) Hemoglobina plasmática A.3 CULTIVOS ESPECIFICOS PARA Hemograma (incluye velocidad de eritrosedimentación) Anaerobios (incluye cód ) Protrombina, tiempo de o consumo de (incluye INR) Campylobacter, Yersinia, Vibrio, c/u Recuento de basófilos (absoluto) Difteria Recuento de eosinófilos (absoluto) Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Recuento de eritrocitos, absoluto (proc. aut.) Levaduras Recuento de leucocitos, absoluto (proc. aut.) Cultivo para bacilo de Koch, (incluye otras micobacterias) Recuento de linfocitos (absoluto) Legionella Recuento de plaquetas (absoluto) Listeria Recuento de reticulocitos (absoluto o porcentual) Neisseria meningitidis (meningococo) Recuento diferencial o fórmula leucocitaria (proc. aut.) Cultivo y Tipificación de micobacterias Sangría, tiempo de (Ivy) (no incluye dispositivo asociado ) Mycoplasma y Ureaplasma, c/u Tromboplastina, tiempo parcial de (TTPA, TTPK o similares) A.4 ANTIBIOGRAMA Velocidad de eritrosedimentación (proc. aut.) Anaerobios (mínimo 4 fármacos) Vitamina B12, absorción de (Co 57 o similar) Corriente (mínimo 10 fármacos) (en caso de urocultivo sin cobro) Estudio de sensibilidad por dilución (CIM) (mínimo 6 fármacos) II.- SANGRE, EXAMENES BIOQUIMICOS Antifungigrama (mínimo 4 fármacos antihongos) Acetona cualitativa A.6 SEROLOGICOS Acido láctico (Determinación de antígenos o anticuerpos) Acido úrico Tíficas, reacciones de aglutinación (Eberth H y O, paratyphi A y B) (Widal) Amilasa Treponema pallidum FTA - ABS, MHA-TP c/u Amonio V.D.R.L Apolipoproteínas (A1, B u otras) Bicarbonato (proc. aut.) B. PARASITOS Bilirrubina total (proc. aut.) B.1 MACRO Y MICROSCOPICOS Bilirrubina total y conjugada Artrópodos macroscópicos y microscópicos Calcio Coproparasitológico seriado simple (incluye diag.macroscópicos) Calcio iónico, incluye proteínas totales Graham, examen de (5 muestras separadas) Colesterol total (proc. aut.) Gusanos macroscópicos, diagnóstico de (proc. aut.) Colesterol HDL (proc. aut.) Raspado de piel, examen microscópico de ("Acarotest"): 6 a 10 preparaciones Colinesterasa en plasma o sangre total Tenias post. trat., Diagnostico y búsqueda de escólex de Creatinina B.2. SEROLOGICOS Creatinina, depuración de (Clearence) (proc. aut.) (Determinación de antígenos y anticuerpos) Creatinquinasa CK - MB miocárdica Elisa indirecta (Chagas, hidatidosis, toxocariasis y otras), c/u Creatinquinasa CK - total Hemaglutinación indirecta (toxoplasmosis, Chagas, hidatidosis y otras), c/u Troponina Deshidrogenasa láctica total (LDH) C. VIRUS Electrolitos plasmáticos (sodio, potasio, cloro) c/u C.2 SEROLOGIA Perfil Lipídico (incluye: colesterol total, HDL, LDL, VLDL y triglicéridos) (Determinación de antígenos o anticuerpos) Fármacos y/o drogas; niveles plasmáticos de Anticuerpos virales, respiratorios y otros c/u Fosfatasas alcalinas totales Anticuerpos virales, determ. de H.I.V Fósforo (fosfatos) Antígenos virales determ. de (adenovirus, citomegalovirus, herpes y otros) Gamma glutamiltranspeptidasa (GGT) Antígenos virales determ. de rotavirus, por cualquier técnica Gases y equilibrio ácido base en sangre todos o cada uno de los parámetros Antígenos virales determ. de virus sincicial, por cualquier técnica Glucosa Virus hepatitis B, antígeno superficie Glucosa, Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral (PTGO), (2 det.) Virus hepatitis C, anticuerpos de (anti HCV) Adenosindeaminasa en sangre u otro fluído biológico.

44 Página 44 de Lipasa VII.- DETERMINACIONES DIRECTAMENTE CON EL PACIENTE Lípidos totales (proc. aut.) (NO INCLUYE FARMACOS NI EXAMENES BIOQUIMICOS) Litio Test del sudor (procedimiento completo) Magnesio Aspirados nasofaríngeo para adulto y niño Nitrógeno ureico y/o úrea Perfil bioquímico (determinación automatizada de 12 parámetros) VIII.- EXAMENES DEPOSICIONES, EXUDADOS, SECRECIONES Y LIQUIDOS Proteínas fraccionadas albúmina/globulina (incluye código ) A. DEPOSICIONES Proteínas totales o albúminas, c/u Azúcares reductores (Benedict-Fehling o similar) Perfil Hepático (incluye tiempo de protrombina, bilirrubina total y conjugada, fosfatasas alcalinas Grasas totales, neutras GGT, (Sudán transaminasas III) GOT/AST y GPT/ALT) Transaminasas, oxalacética (GOT/AST), Pirúvica (GPT/ALT), c/u Hemorragias ocultas Triglicéridos (proc. aut.) Leucocitos fecales ph III.- HORMONAS Urobilinógeno cuantitativo A.- EN SANGRE Cortisol B. EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS LIQUIDOS Gonadotrofina coriónica, sub-unidad beta (incluye titulación si corresponde) (Elisa, RIA o IRMA, B.1 Quimioluminiscencia EXAMENES GENERALES u otra técnica) Hormona folículo estimulante (FSH) Citológico c/s tinción (incluye examen al fresco, recuento celular y citológico %) Hormona luteinizante (LH) Directo al fresco c/s tinción, (incluye trichomonas) Insulina Electrolitos (sodio, potasio, cloro), c/u Insulina, curva de (mínimo cuatro determinaciones) Eosinófilos, recuento de Parathormona, hormona Paratiroídea o PTH Físico-químico (incluye aspecto, color, ph, glucosa, proteína, Pandy y filancia) Progesterona Glucosa Prolactina (PRL) ph, Tiroestimulante (TSH), hormona (adulto, niño o R.N.) Proteínas totales o albúmina c/u Tiroglobulina B.2 EXAMENES ESPECIALES Tiroxina libre (T4L) B.2.1. L.C.R Tiroxina o tetrayodotironina (T4) B.2.5. LIQUIDO AMNIOTICO Triyodotironina (T3) Contaminantes (meconio y sangre) Estradiol (17-Beta) Creatinina Madurez fetal completa B.- EN ORINA B.2.6. CERVICO UTERINO VAGINAL Cortisol libre urinario Flujo vaginal o secreción uretral, estudio de Gonadotrofina coriónica, sub-unidada Beta; titulación por (Elisa, RIA,Quimio) IX.- EXAMENES ORINA IV.- GENETICA Acido fenilpirúvico (PKU, cualitativo) Cariograma en sangre por cultivo de linfocitos (incluye mínimo 25 mitosis) Acido úrico cuantitativo Amilasa cuantitativa V.- INMUNOLOGIA Calcio cuantitativo A.- INMUNOQUIMICA Creatinina cuantitativa Alfa fetoproteínas Cuerpos cetónicos Antígeno carcinoembrionario (CEA) Electrolitos (sodio, potasio, cloro) c/u Antígeno prostático específico Microalbuminuria cuantitativa Antígeno Ca 125, Ca 15-3 y Ca 19-9, c/u Fenilquetonuria (PKU), cuantitativo Complemento C3, C4, etc., c/u Fósforo cuantitativo Factor reumatoídeo por técnica nefelométricas y/o turbidimétrica Glucosa (cuantitativo) Inmunoglobulinas IgA, IgG, IgM, c/u Melanogenuria (test de cloruro férrico) Inmunoglobulinas IgE total Nitrógeno ureico o urea cuantitativo s/código Péptido citrulinado Orina completa, (incluye cód y ) Proteína C reactiva por técnicas nefelométricas y/o turbidimétricas Orina, físico-químico (aspecto, color, densidad, ph, proteínas, glucosa, etc..) Proteínas Bence Jones por electroforesis (incluye proteinuria) Orina, sedimento (proc. aut.) S/CODIGO Procalcitonina Proteína (cuantitativa) Proteínas de Bence-Jones prueba térmica

45 Página 45 de 68 NOMINA DE EXAMENES DE URGENCIA LAB. CLINICO HOSPITAL RANCAGUA ANEXO 2 CODIGOS EXAMENES DE URGENCIA LABORATORIO CLINICO CODIGOS EXAMENES DE URGENCIA LABORATORIO CLINICO I.- SANGRE, HEMATOLOGIA II.- SANGRE, EXAMENES BIOQUIMICOS S/CODIGO DIMERO D TROPONINA I (PROXIMO A IMPLEMENTARSE) HEMATOCRITO ELECTROLITOS (SODIO,POTASIO.CLORO) C/U S/CODIGO PERFIL HEMATOLOGICO LITIO PROTROMBINA, TIEMPO DE O CONSUMO DE LIPASA RECUENTO DE ERITROCITOS, ABSOLUTO FOSFATASA ALCALINA RECUENTO DE LEUCOCITOS, ABSOLUTO GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE EN SANGRE RECUENTO DE LINFOCITOS (ABSOLUTO) CO-OXIMETRIA RECUENTO DE LINFOCITOS PORCENTUAL GLUCOSA RECUENTO DE PLAQUETAS, ABSOLUTO MAGNESIO TROMBOPLASTINA,TIEMPO PARCIAL DE NITROGENO UREICO Y/O UREA PERFIL HEPATICO II.- SANGRE, EXAMENES BIOQUIMICOS TRANSAMINASAS (OXALACETICA,PIRUVICA) C/U ACIDO LACTICO ADENOSINDEAMINASA (Recepción LCR y otros líquidos) V. INMUNOLOGIA ALBUMINA PROTEINA C REACTIVA CUANTI (Nemfelométrica y turbidimétrica) AMILASA AMONIO VI. MICROBIOLOGIA BILIRRUBINA TOTAL GRAM HEMOCULTIVO 03,02,013 BILIRRUBINA TOTAL Y DIRECTA GRAM LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CALCIO ANTICUERPOS VIRALES, DET. DE HIV TEST RAPIDO CALCIO IONICO ANTIGENOS VIRALES, DET. DE ANTIGENO HEPATITIS B TEST RAPIDO CARBOXIHEMOGLOBINA (Co-oximetría) ANTICUERPOS VIRALES HEPATITIS C TEST RAPIDO CETONEMIA CUALITATIVA S/CODIGO CLOSTRIDIUM A Y B COLINESTERASA EN PLASMA CREATININA VIII.- EXAMENES DE EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROS LIQUIDOS CREATINQUINASA CK - MB MIOCARDICA CITOLOGICO C/S TINCION (Examen al fresco, recuento celular y citológico%) CREATINQUINASA CK - TOTAL FISICO-QUIMICO (Incluye aspecto, color, glucosa, proteínas, Pandy) DESHIDROGENASA LACTICA LACTATO EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO CITOLOGICO C/S TINCION (Examen al fresco, recuento celular y citológico%) SECRECION OCULAR, OTICO, NASAL (PEDIATRIA Y NEONATOLOGIA) FISICO-QUIMICO (Incluye aspecto, color, glucosa. Proteínas, Pandy) SECRECION FARINGEA CON DIAGNOSTICO PROBABLE DE DIFTERIA LACTATO EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO UROCULTIVO IX.- EXAMENES DE ORINA RECEPCION MUESTRAS OTRO TIPO DE EXAMENES AMILASA CUANTITATIVA RECEPCION DE MUESTRAS PARA VDRL (Refrigerar) CREATININA CUANTITATIVA RECEPCION DE MUESTRAS DE VIH ACCIDENTES LABORALES CUERPOS CETONICOS (CUALITATIVO) MUESTRAS PARA VIH QUE REQUIERAN ELISA ELECTROLITOS (SODIO,POTASIO,CLORO) C/U PIEL GLUCOSA CUANTITATIVA EN ORINA PUSTULAS S/CODIGO HEMOGLOBINURIA (CUALITATIVO) ESCARAS (excepto ingresos) ORINA, SEDIMENTO CATETER PROTEINURIA CUANTITATIVA EN ORINA EXPECTORACIONES LEUCOCITOS FECALES RECEPCION MUESTRAS BACTERIOLOGICAS C/MEDIO DE TRANSPORTE LOQUIOS COPROCULTIVO UROCULTIVO, EXCEPTO LOS SECTORES ANTES MENCIONADOS BACILOSCOPIA ZIEHL-NEELSEN C/U CONTROL DE PORTADORES CULTIVO KOCH, LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, PLEURAL, ASCITICO, ARTICULAR CONTROLES AMBIENTALES S/CODIGO HANTA VIRUS (DERIVACION AL INSTITUTO DE SALUD PUBLICA) ROTAVIRUS PUS ABSCESO PROFUNDO (HEPATICO, RENAL, ABDOMINAL) SECRECIONES BRONQUIALES Y TRAQUEALES PUS PELVIPERITONITIS SECRECIONES NASALES HERIDA OPERATORIA-EPISIOTOMIA SECRECIONES VAGINALES HEMOCULTIVO (PACIENTES QUE SERAN HOSPITALIZADOS EN HRR) SECRECIONES URETRALES QUEMADURA; ABSCESOS Y FLEGMONES CUTANEOS EXTENSOS MUESTRAS DE PERSONAL

46 Página 46 de 68 ANEXO Nº 3

47 Página 47 de 68 ANEXO Nº 4